1

UTHM/PP/UPS-05 (BM)/2013

BORANG PERMOHONAN )A*ATAN PENS+ARAH SAMBI(AN ,AKU(TI/PUSAT Fakulti Pendidikan Teknik & okasional
* Sila kemukakan borang permohonan ini terus ke pihak fakulti/pusat

PERINGATAN KEPADA PEMOHON Salinan Sijil-Sijil Kelayakan Akademik yang telah disahkan hendaklah dilampirkan bersama-sama borang ini PANDUAN MENGISI BORANG Bahagian A : Diisi oleh Pemohon Bahagian B : Diisi oleh Majikan Asal Bahagian C : Kelulusan oleh Dekan Sila sediakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi Bahagian A Dii!i "#$h %$&"h"n 1' MAK(UMAT AM

AMBA! B"!#K#!A$ PASP%!& 'A$ &"!K($(

Sila jika anda staf UTHM

Sta+ #&*M $o Sta+ : 222..22

$ama penuh )*uru+ Besar, : $ama -ain )Jika Ada, : TIADA elaran : 0antina : ENCIK LELAKI

AHMAD BIN ZAINAL

$o. Kad Pengenalan / $o Pasport : &arikh -ahir : 14 NOVEMBER 2013

711114-05-5001 Agama : ISLAM

Bangsa : MELAYU 1arganegara : MALAYSIA

&empat -ahir : GEMAS, NEGERI SEMBILAN $egara : MALAYSIA

Alamat &etap : IPG KAMPUS TEMENGGONG IBRAHIM, LN! DATIN HALIMAH, "0350 OHOR BAHRU "mel :ahzeck@yahoo.com.my $o. &ele+on )!umah, : 07-25#531" $o K1SP )Jika ada, : TIADA )Pejabat, : 07-23#47"" )*/P, : 01$-720331"

$o Cukai Pendapatan :SG0475074"0$0

0arak #&*M dari tempat tinggal : 5KM kilometer 2' KE(U(USAN

2' KE(U(USAN

a, #ni3ersiti / Kolej / Politeknik

Na&a In!-i-.!i

Tah.n Da4i Hingga

Si/i#/Di%#"&a/ I/a0ah

K$#a!/ K$%./ian/ 1GPA

Bi2ang P$ng3h.!.!an !Sila nyatakan dalam "M & "#$

P$ngi3-i4a5an )PA +a/Ti2a3

#&M #PM (P&(

4556 4555 7885

4559 4556 7884

MAS&"! BAC*"-%! D(P-%MA

6.:6 6.49 6.85

SA($S )*!D, SA($S P"!&A$(A$ K"MA*(!A$ *(D#P )SA($S P"!&A$(A$,

'A 'A 'A

3' BIDANG KEPAKARAN i, ii, Bidang Kepakaran Sub Bidang Kepakaran : SA($S P"!&A$(A$ P"MBA$ #$A$ S#MB"! MA$#S(A : B(%-% ( &"K$(K ; <%KAS(%$A-

6' KE(A+AKAN PRO,ESIONA(

N" K$ah#ian Bi2ang P$ng3h.!.!an P$4ing3a(An-a4a7ang!a/ Da#a& N$ga4a) S-a-.! K$ah#ian Ta4i3h Ta&a-

Na&a In!-i-.- P4"5$!i"na#

5' BUTIR-BUTIR MATA PE(A)ARAN +ANG AKAN DIA)AR

Kursus/ Kod Kursus= i, BIO(OGI ii, KH E(EKTI, iii, 222222222222.. i3, 222222222222.. Diploma/ (ja>ah/ (ntegrasi I)A8AH I)A8AH 2222222222222222 2222222222222222 Masa 5 )AM/5 INTERAKSI 3 )AM/5 INTERAKSI 222222.. 222222.. ?akulti/ Pusat ,PT9 ,PT9 222222. 222222.

% Sila &e'hu&un( den(an Fakulti yan( &e'kaitan untuk menyemak kesesuaian &idan( ku'sus yan( akan diaja'

:' PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya mengaku baha@a : a, Saya pernah/ tidak pernah= disabitkan atas tuduhan jenayah atau dihukum oleh mana-mana mahkamah b, Saya bukan seorang penagih dadah/ saya seorang bekas penagih dadah= Saya mengaku segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya bersetuju sekiranya maklumat ini didapati palsuA permohonan ini akan terbatal dan jika saya telah berkhidmatA perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta.

&arikh : 22222222222..
%Sila )oton( mana yan( tidak &e'kenaan

&andatangan : 2222222222222....

Bahagian B Dii!i "#$h Ma/i3an A!a# ()i3a ;a#"n 7.3an S-a5 UTHM) Ma3#.&a- )a<a-an (.a4

0a@atan Semasa Pemohon : 222222222222222222222222222222222222.. $ama Majikan : 2222222222222222222222222.. $o. &el : 22222222222... Alamat Majikan : 22222222222222222222222222222222222222222... 22222222222222222222222222222222222222222... 22222222222222222222222222222222222222222... &ara+ Majikan : = S@asta/ Badan Berkanun/ Kerajaan Persekutuan/ Kerajaan $egeri

&andatangan $ama Pega@ai $o. Kad Pengenalan &arikh

: 2222222222222222222.. : 2222222222222222222.. : 2222222222222222222.. : 2222222222222222222..

Cop !asmi Majika n

%Sila )oton( mana yan( tidak &e'kenaan

Bahagian 1 K$#.#.!an O#$h D$3an/ K$-.a P.!aUNTUK TINDAKAN UTHM SAHA)A

U(ASAN

================================== ==================================

TARIKH TEMUDUGA KEPUTUSAN

====================== Berjaya/ Simpanan/ agal

TANDATANGAN ================' NAMA )A*ATAN TARIKH ================' ================' ================'

Cop !asmi ?akulti/ Pusat

P$#an-i3an Dan S>a4a--S>a4a- Ba>a4an Bagi S>a4ahan A3a2$&i3 Sa&7i#an T$4-a3#.3 K$%a2a P$4a-.4an B$4i3.- -

a,

Bayaran Syarahan Akademik Sambilan hanya layak dibayar kepada Pensyarah Sambilan yang dilantik untuk menyampaikan syarahan akademik dalam sesuatu bidang pengajian kepada pelajar.

b,

Pelantikan Pensyarah Sambilan hendaklah dilantik dari kalangan Pensyarah -uar yang berkelayakan. -antikan juga boleh dibuat dari kalangan pega@ai sektor a@am yang mempunyai kelulusan akademik yang diperlukan dengan syarat syarahan akademik disampaikan di luar @aktu pejabat dan tidak menjejaskan tugas hakiki pega@ai berkenaan.

c,

Pensyarah -uar/ pega@ai yang dilantik sebagai Pensyarah Sambilan perlu mendapat kelulusan daripada Ketua 0abatan masing-masing dan mereka juga dikehendaki mengemukakan laporan kepada Ketua 0abatan berhubung dengan bayaran Syarah Akademik Sambilan yang diterima.

d,

1ujud kekosongan ja@atan pensyarah atau penyandang ja@atan pensyarah berkenaan meninggalkan tugas bagi suatu tempoh yang panjang seperti cuti sabatikalA cuti bersalinA cuti haji dan cuti belajar.

e,

0a@atan pensyarah yang kosong atau penyandangnya meninggalkan tugas bagi tempoh yang berpanjangan dan tidak ditanggung kerja oleh Pensyarah Sambilan yang dilantik atau pensyarah lain.

+,

&ugas sebagai Pensyarah Sambilan adalah tugas tambahan selain daripada tugas hakiki ja@atannya.