Soedarsono Bagian Penyakit Paru F.K Unair-RSU dr.

Soetomo

- Diagnostic approach - Methods of patient supervision

Low-incidence, Low-incidence, high income income high area area

High-incidence, High-incidence, low income income low area area

- Monitoring for response -Treatment regimens

Clinical assesment

Microbiological test

Imaging technique

Diagnosis of TB
Epidemiologic approach

Histopathological test

Gejala Klinis
Insidious Not alarming

Batuk lama ( 3 minggu) Suspek TB

Pemeriksaan fisis
Kurang spesifik Sangat kecil memberi kontribusi diagnosis TB

Pemeriksaan radiologis
Tidak ada tanda radiologis yang patognomonis TB (paru / ekstra paru) Gambaran yang mengarah TB merupakan indikasi perlunya evaluasi mikrobiologis. Sangat sensitif namum tidak spesifik Foto toraks dapat tampak normal :
TB primer Penyakit masih sangat awal Pasien HIV yang imunokompromais

Results of radiographic examination compared with those of sputum smear microscopy (S) and sputum culture (C) in outpatients with clinical signs suggestive of tuberculosis Result of sputum examination

Classification by radiography

No. of patients

S+ C+

SC+ 20 4

S+ C4 1

SC81 291

Tuberculosis (TB) Other abnormal shadows (non-TB) Normal Total

227 304

122 8

1698 2229

130

8 32

10 15

1680 2052

The Tuberculosis Association of India / IUATLD, 1975

Laki 36 th : infiltrat dengan kavitas di kedua lobus superior dg retraksi struktur di daerah tsb. Diagnosis TB dikonfirmasi dengan hapusan mikroskopis dan kultur.

Laki 72 th : diagnosis TB paru berdasarkan gambaran radiologis, pd kenyataannya pasien tidak menderita TB aktif (TB sisa/inaktif)

Wanita 42 th : adenopati hilus kanan dan infiltrasi parahiler diagnosis TB dikonfirmasi dengan kultur

Bayi laki 7 bulan : massa adenopatimediastinal besar yg menyebabkkan kolaps lobus kiri atas. Diagnosis TB ditegakkan dg pem histopatologi dan kultur spesimen biopsi

Laki 49 th : tampak nodul ireguler batas tidak tegas di lob kanan atas. Awalnya didiagnosis Ca bronkogenik, ternyata hasil kultur menegakkan diagnosis TB

Foto menunjukkan massa yang besar di lob sup kanan. Dugaan klinis tumor paru, pemeriksaan patologi dan kultur biopsi transbronkial menegakkan diagnosis TB

Pemeriksaan Histopatologi
Hapusan mikroskopis negatif Penyebaran hematogen TB ekstra paru Suspek malignansi

Biopsi untuk pem histopatologi diperlukan untuk identifikasi granuloma kaseosa & KULTUR !

Pem. mikrobiologis
Hapusan langsung identifikasi BTA : Sederhana & reprodusibel Cepat Murah Specifiti tinggi Dapat menilai drajat penularan Untuk meningkatkan sensitiviti pem BTA 3 x

Tes diagnostik yang ideal:

Sederhana & reprodusibel Cepat Murah sensitiviti dan specifiti tinggi Dapat menilai drajat penularan

Tehnik yang mudah & reprodusibel, cepat, murah

Tes diagnostik yang sangat ideal :

Idem sebelumnya, ditambah kriteria : Tidak dibutuhkan keahlian & sampel yang berlebihan Dapat memberikan data resistensi Dapat membedakan infeksi TB laten dan TB aktif Dapat menilai respons terapi Dapat membedakan M.tb dg MOTT

Kultur

Standar emas untuk diagnosis Follow-up Konfirmasi kesembuhan Indikasi kultur tgt pada : Endemitas penyakit Infrastruktur kesehatan daerah setempat

ALL PULMONARY TB SUSPECTS

Sputum AFB Microscopy
Two or three smears positive Only one smear positive Three smears negative Non-anti TB antibiotics No Improvement Improved

X-ray and medical officers judgment

Repeat AFB

All smears negative One or more smears positive

X-ray and medical officers judgment

Yes TB

No TB

WHO (2003) : Treatment of TB Guidelines for National Programmes

Pendekatan penderita suspek TB paru pada kunjungan medis pertama

Pendekatan penderita suspek TB paru pada kunjungan medis kedua (apabila px masih batuk)

* Tergantung pada fasiliti dan SDM yang ada : bila terbatas bisa langsung treatment (NTP), bila memungkinkan pegambilan spesimen (invasive, mis bronkoskopi, biopsi dll) sebelum terapi dimulai

Induksi sputum

Suatu metode mendapatkan sampel sputum yang sesuai diagnosis & meningkatkan diagnosis dini Induksi sputum (IS) terbukti efektif pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sputum atau pasien dengan hapusan sputum BTA negatif. Handoko (2004) : BTA (+) pada IS dg saline 0,9% lebih tinggi dibanding tanpa IS (62,5% vs 37,5%) Untuk negara pendapatan rendah, metode ini cukup cost-effective

Peranan Bronkosokopi Fiber Optik

Ada 2 kegunaan dalam diagnosis TB
1.

Mendapatkan sampel pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sputum secara spontan Diagnonis cepat (melalui hapusan langsung atau histopatologi)pada pasien-2 yang membutuhkan intervensi / terapi segera, sambil menunggu hasil kultur.

2.

Perkembangan diagnosis laboratoris TB

Biakan
Media agar padat: - Lowenstein Jensen (LJ) - Ogawa Perkembangan baru Media cair : - MGIT - Middlebrook lebih cepat (BACTEC)

Bakteriologi molekuler : Uji PCR Uji LCR

Serologi : Uji ELISA-TB, uji Myco-dot, uji PAP TB, uji TB-Dot (Dot-EIA) Uji
imunokromatografi

(Uji ICT)

Sputum BTA 3 X : - uji saring terdepan, murah, praktis, sens > - pemantauan hasil tx

Biakan dahak : - STANDARD EMAS - uji resistensi - pemantauan hasil tx

E E II K B K M B M T T U T T SS ISSU S S E O I E O R R R N R GN O O T G T A A RA I I D RA D O O B B A L LA
Uji PCR / LCR : - unt. kasus bermasalah - uji resistensi cepat Uji Serologi : - pilihan utama untuk PAUCIBACILLARY TB

Rangkuman diagnosis TB
1. 2.

Pasti : kultur sampel (+), dg identifikasi M.tb Sangat mungkin : sebagai dasar untuk memulai terapi dan mencatatnya sebagai kasus TB menurut kerangka kerja NTP :

Hapusan mikroskopis (+) ( tidak perlu kultur) Nekrosis kaseosa (+) pada pem histopatologi (harus dikultur) Berdasarkan kriteria klinis, radiologis & laboratoris Sampel harus selalu diproses untuk pem hapusan mikroskopis dan kultur

3.

Eksklusi

BEBERAPA ASPEK YANG DITEKANKAN DALAM TERAPI TB SAAT KINI, a.l :

Peranan provider dalam prinsip dasar terapi TB Evidence-based ratings opsi terapi TB Strategi patient-centered care Monitoring respons terapi melalui pemeriksaan mikroskopis Indikasi uji resistensi Rekomendasi WHO/IUATLD untuk menerapkan strategi DOTS dlm kontrol TB di negara2 insidens tinggi-income rendah

PRINSIP DASAR TERAPI TBPERANAN PROVIDER

Pemberian regimen yg appropriate + adekuat & menjamin kelengkapan minum obat

TANGGUNG JAWAB PENDEKATAN

Direct Observe Therapy (DOT)

IDSA/USPHS* Rating System for Treatment Recommendations

Strength of the Recommendation Quality of Supporting Evidence

A. Preferred; should generally be offered B. Alternative; acceptable to offer C. Offer when preferred/ alternative regimens cannot be given D. Should generally not be offered E. Should never be offered

I.

At least one properly randomized trial with clinical endpoints II. Clinical trials that either are not randomized or were conducted in other populations III. Expert opinion

* IDSA-Infectious Diseases Society of America; USPHS-U.S. Public Health Service

(Rated: AI in HIV-negative, AII in HIV-positive patients)

Initial Phase

Treatment of Culture-Positive TB (1)

2 months- INH, RIF, PZA, EMB daily (56 doses, within 8 weeks) Continuation Phase Options: 1) 4 months - INH, RIF daily (126 doses, within 18 weeks) 2) 4 months - INH, RIF twice / week (36 doses, within 18 weeks) 3) 7 months - INH, RIF daily (217 doses, within 31 weeks)* 4) 7 months - INH, RIF twice / week (62 doses, within 31 weeks)*
* Continuation phase increased to 7 months if initial chest x-ray shows cavitation and specimen collected at end of initial phase (2 months) is culture positive

Treatment of Culture-Positive TB (2)

Twice-Weekly Options (Rated: AII for HIV-negative, BII for HIV-positive patients*)
Initial Phase 0.5 months - INH, RIF, PZA, EMB daily (10-14 doses, within 2 weeks) THEN 1.5 months - INH, RIF, PZA, EMB twice / week (12 doses, within 6 weeks) Continuation Phase Options: 1) 4 months - INH, RIF twice / week (36 doses, within 18 weeks) 2) 7 months - INH, RIF twice / week (62 doses, within 31 weeks)
* Regimen rated BII for HIV-positive patients with CD4+ T-lymphocytes cell count >100/l. Not recommended for those with CD4+ T-lymphocytes cell count < 100/l

Treatment of Culture-Positive TB (3)

Thrice-Weekly Options (Rated: BI for HIV-negative, BII for HIV-positive patients)
Initial Phase 2 months - INH, RIF, PZA, EMB 3 times / week (24 doses, within 8 weeks) Continuation Phase Options: 1) 4 months - INH, RIF 3 times / week (54 doses, within 18 weeks) 2) 7 months - INH, RIF 3 times / week (93 doses, within 31 weeks)

Treatment of Culture-Positive TB (4)

Regimens without Pyrazinamide (Rated: CI for HIV-negative, CII for HIV-positive patients)
Initial Phase 2 months - INH, RIF, EMB daily (56 doses, within 8 weeks) Continuation Phase Options: 1) 7 months - INH, RIF daily (217 doses, within 31 weeks) 2) 7 months - INH, RIF twice / week (62 doses, within 31 weeks)*
* Twice weekly dosing is not recommended for persons with CD4+ T-lymphocytes cell count < 100/l

RECOMMENDED TREATMENT REGIMENS FOR EACH DIAGNOSTIC CATEGORY (WHO 2003)

TB DIAGNOSTIC CATEGORY

TB TREATMENT REGIMENS

TB PATIENTS
New smear-positive patients; New smear-negative PTB w/ extensive parenchymal involvement; Severe concomitant HIV disease or severe forms of EPTB Previously treated sputum smear-positive PTB : - relapse; - treatment after interruption; - treatment failured New smear-negative PTB (other than in Categotr I); Less severe forms of EPTB Chronic and MDR-TB cases ( still sputum-positive after supervised re-treatment)

INITIAL PHASE (DAILY OR 3 TIMES WEEKLY)

CONTINUATION PHASE (DAILY OR 3 TIMES WEEKLY)

2 HRZE

4 HR or 6 HE daily

II III IV

2 HRZES/ 1 HRZE

5 HRE 4 HR or 6 HE daily

2 HRZE

Specially designed standardized or individualized regimens are suggested for this category

Private Sector
CLINICAL

Public Health Departments

DOT

PATIENT-CENTERED CARE

DOT

SOCIAL CIRCUMSTANCES

Public Health Departments

Private Sector

WHEN TO MONITOR SPUTUM SMEAR ?

6 month treatment regimen M1 M2 M5 M6

At time of diagnosis At end initial phase

In continuation phase On complete of treatment

PR
1st course chemotherapy

AR

AR

KAPAN PERLU DILAKUKAN UJI RESISTENSI ? m6

m1

m2

m3

m4

m5

NEW CASE

TAI

TREATMENT FAILURE

MDR AR

AR
2nd course chemotherapy

m1

m2

m3

m4

m5

m6

m7

m8

RELAPS

FAILURE OF RETREATMENT / CHRONIC CASE

PR = primary resistance ;AR = Acquired Resistance; MDR = Multi-Drug Resistance

Rekomendasi ATS/CDC/IDSA vs WHO / IUATLD

Rekomendasi ATS/CDC/IDSA tidak harus diasumsikan dapat diimplementasikan disemua keadaan/kondisi epidemiologi & ekonomi Besarnya insidens TB dan sumber daya di suatu area sangat menentukan pendekatan tatalaksana TB yang dipilih.

Rekomendasi ATS/CDC/IDSA vs WHO / IUATLD 2

Target WHO / IUATLD : negara-negara dimana kultur, uji kepekaan & pem radiologis tidak tersedia merata /luas. Rekomendasi WHO / IUATLD : Strategi dalam kontrol TB adalah DOTS (Directly Observed Treatment, Short Course).

FIVE COMPONENTS OF DOTS

1. 2. 3. 4. 5.

Government COMMITMENT to sustained TB control activities Case detection by SPUTUM SMEAR MICROSCOPY among symptomatic patients STANDARDIZED TREATMENT regimen of 6-8 months, with DOT for at least the initial 2 months A regular, uninterrupted SUPPLY OF ALL ESSENTIAL ANTI TB DRUGS A STANDARD RECORDING & REPORTING system that allows assessment of treatment results for each patient & of the TB control program overall

1
KOMITMEN KOMITMEN(DOKTER) (DOKTER)

DIAGNOSIS DIAGNOSISUTAMA UTAMATB TB:: IDENTIFIKASI IDENTIFIKASIKUMAN KUMAN(BTA) (BTA)VIA VIA HAPUSAN HAPUSANDAHAK DAHAKLANGSUNG LANGSUNG

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN OBAT OBAT

PENGOBATAN PENGOBATANJANGKA JANGKAPENDEK PENDEK & &PENGAWASAN PENGAWASANLANGSUNG LANGSUNG

PENCATATAN PENCATATAN& &PELAPORAN PELAPORAN YANG YANGBAKU BAKU

AGENDA RESEARCH PENGOBATAN TB (1)

Obat anti TB baru, diperlukan karena 3 alasan :

1. Menyederhanakan atau memperpendek lama pengobatan TB khususnya untuk kasus yang kuman masih sensitif terhadap obat 2. Menyempurnakan pengobatan penderita MDRTB 3. Pengobatan infeksi TB laten yang lebih efektif dan efisien

Newer Anti-TB drugs

Rifabutin: For patients receiving medications having unacceptable interactions with rifampin (e.g., persons with HIV/AIDS) Rifapentine: Used in once-weekly continuation phase for HIV-negative adults with drug-susceptible noncavitary TB and negative AFB smears at completion of initial phase of treatment New fluoroquinolone (levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin) Nitroimidazopyrans Linezolid

AGENDA RESEARCH PENGOBATAN TB (2) Intervensi lain untuk menyempurnakn efikasi pengobatan Alternafif metode cara pemberian obat &

metode imunodulasi dan imunoterapi Metode yang lebih baik dalam mengidentifikasi & me manage kasuskasus dengan risiko tinggi Fasilitasi penelitian tentang pemberian pengobatan dan penyempurnaan outcome

Rangkuman pendekatan tatalaksana TB berdasarkan WHO/IUATLD & ATS/CDC/IDSA (1)

WHO/IUATLD
Diagnosis, klasifikasi & penilaian respons terapi didasarkan atas pemeriksan SPUTUM BTA Foto toraks direkomendasikan hanya untuk pasien dengan sputum BTA negatif Uji kepekaan terhadap OAT sebelum pengobatan tidak dianjurkan untuk semua kasus TB Evaluasi data awal fungsi organ sebelum pengobatan tidak harus dilakukan

ATS/CDC/IDSA
Diagnosis, klasifikasi & penilaian respons terapi lebih didasarkan atas pemeriksaan KULTUR M.tb Foto toraks merupakan salah satu sarana diagnosis rutin untuk semua kasus TB Uji kepekaan terhadap OAT pada awal pengobatan seharusnya dilakukan pada semua kasus TB Evaluasi data awal fungsi organ sebelum pengobatan, rutin dilakukan pada semua kasus TB

Rangkuman pendekatan tatalaksana TB berdasarkan WHO/IUATLD & ATS/CDC/IDSA (2)

WHO/IUATLD
Monitoring pemeriksaan BTA dilakukan akhir bulan ke 2, 5 dan 6 pengobatan Regimen ditentukan berdasarkan hasil pem. BTA, riwayat pengobatan sebelumnya, berat penyakit kategori I,II, III, IV

ATS/CDC/IDSA
Monitoring pemeriksaan BTA & kultur dilakukan tiap bulan sampai 2 kali pemeriksaan ber turut2 negatif Ada beberapa opsi regimen yg didasarkan kekuatan rekomendasi dan hasil uji klinis sebelumnya

Batasan pengobatan lengkap : Batasan pengobatan lengkap : lebih didasarkan atas lama/waktu lebih didasarkan jumlah dosis obat siklus pengobatan yang telah dijalani yang telah diminum

Rangkuman pendekatan tatalaksana TB berdasarkan WHO/IUATLD & ATS/CDC/IDSA (3) WHO/IUATLD

Batasan gagal pengobatan : didasarkan hasil pemeriksaan BTA dua kali ber-turut2 positif pada akhir pengobatan Batasan relaps : pasien kembali BTA nya positif setelah dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap Pada akhir siklus pengobatan : bila dinyatakan gagal mulai lagi pengobatan dengan kategori II

ATS/CDC/IDSA
Batasan gagal pengobatan : didasarkan hasil kultur yg positif pada akhir bulan ke 4 pengobatan

Batasan relaps : pasien kembali kulturnya positif atau klinis & radiologis menunjukan tanda2 aktif Pada akhir siklus pengobatan : ada kemungkinan diperpanjang 3 bulan lagi untuk kasus2 tertentu