Pneumothorax (Therapy and Complication) TREATMENT Dasar terapi pneumothorax adalah menutup kebocoran, menurunkan resiko komplikasi, dan

menghilangkan ruang yang terbentuk. Pertimbangan dalam melakukan terapi adalah status klinis pasien, penyebab pneumothorax, penyakit lain yang menyertai, riwayat pneumothorax, resiko reccurent, pengalaman serta teknik yang akan digunakan dokter (availabiliy of the treatment option Observation Observasi dilakukan untuk memastikan bahwa apakah kebocoran udara telah tersegel (tidak ada progress pneumothorax lebih lanjut). Treatment ini diaplikasikan pada asymptomatic small unilateral pneumothorax. Adapun protokol nya : 1. Lakukan chest radiography pada 24 jam pertama untuk menilai progresifitas dari pneumothorax 2. Beri oxygen pada pasien. 3. Follow up secara berkala ketika pasien telah keluar rumah sakit Aspiration Prosedur : Gunakan catheter ukuran 16 atau 18 untuk aspirasi setelah melakukan anestesi dengan teknik steril. Catheter dihubungkan dengan stopcock dan syringe. Aspirasi terus dilakukan hingga tidak ada gas yang tersisa untuk di tarik. Setelah tindakan aspirasi lakukan chest radiograph untuk follow up. Bila setelah dilakukan aspirasi tidak menghasilkan apapun, maka tube thoracostomy harus segera dilakukan. Long-Term Aspiration Terapi ini dilakukan untuk mengeluarkan interpleural gas secara terus menerus. Adapun metode ini dilakukan berdasarkan dengan tube thoracostomy. Untuk uncomplicated pneumothorax yang tanpa disertai cairan atau darah dapat menggunakan catheter ukuran 16 hingga 25 untuk mengurangi rasa ketidaknyamanan akibatnya ada selang pada intercostal space. Selang ini dihubungkan dengan pleural drainage system yang terdiri atas 3 chamber. Tube thoracostomy akan mengakibatkan pada penutupan daerah yang bocor. Adanya kebocoran udara terus pada 72 jam setelah terapi menandakan kebocoran tidak akan tertutup dengan terapi ini. Biasanya akan dilakukan tindakan surgical dengan atau tanpa pleurodesis. Pleurodesis Pleurodesis adalah sebuah terapi yang bertujuan untuk menutup lubang dengan cara menmanfaatkan proses inflamasi untuk menghasilkan sebuah fibrois untuk menutup lubang tersebut. Adapun tahapannya : 1. Drainage dari cairan dan gas 2. Setelah gas dan cairan sudah tidak ada lagi, maka dokter akan memasukkan talc (mengandung magnesium hydroxyl cilicate) sebanyak 2-10 g in 100 200 ml normal saline atau 0.5 to 1.0 g of doxycycline in 50 to 100 ml normal saline and 600 mg of minocycline in 50 to 100 ml of normal saline. 3. Setelah itu minta pasien untuk berposisi sesuai arah kebocoran yang akan ditutup. 4. Talc akan memicu terbentuknya fibrosis sehingga akan menutup kebocoran. Terdapat juga mechanical-pleurodesis dengan membuat sebuah insisi pada parietal pleura.

Sehingga setelah itu secara fisiologis akan terbentuk fibrosis yang akan menutup kebocoran. Operative Therapy Dilakukan apabila treatment lain yang less-invasive telah dilakukan namun gagal untuk menutup kebocoran yang terjadi. Memang operative therapy memiliki tingkat kegagalan yang rendah, namun perlu diperhatikan faktor patient discomfort, resiko anestesi general, dan biaya. Thoracoscopy Disebut juga VATS (video-assisted thoracospocic surgery). Prinsipnya sama thocarotomy, namun pada VATS hanya dibutuhkan sedikit tindakan invasive untuk memasukkan kamera. Dan melakukan operasi dengan bantuan kamera. Suggested Guidelines for Therapy Primary Pneumothorax Pasien dengan first-time primary spontaneous pneumothorax yang asymptomatic dilakukan terapi observasi, pemberian oxygen. Sementara pada yang symptomatic dapat dilakukan catheter aspiration. Pasien yang telah menjalani tube thoracostomy dengan complete lung re-espansion dan absence of an air leak dapat dipertimbangkan untuk mendapat treatment pleurodesis dengan agent doxycyline atau talc. Apabila 72 jam setelah terapi masih terdapat kebocoran udara maka harus dilakukan surgical therapy. Secondary Pneumothorax Terapi pada secondary pneumothorax dilakukan berdasarkan apa yang menjadi penyakit penyerta. COPD Pada kasus pneumothorax dengan COPD pasien di terapi dengan long-term aspiration. Pada pasien yang tidak memenuhi kriteria operasi dan telah mengalami reexpansion dan tidak ada lagi kebocoran maka pleurodesis dengan doxycycline dan talc harus dilakukan. Sementara pada pasin COPD yang memenuhi kriteria operasi maka dapat dilakukan thoracoscopy, VATS, atau thoracotomy dan pleurodesis dapat dilakukan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi resiko terjadinya pneumothorax kembali. Cystic Fibrosis Dilakukan pleurodesis dengan tambahan surgical closure pada daerag yang mengalami kebocoran udara. AIDS Sebagai initial treatment dapat dilakukan tube thoracostomy. Pada pasien dengan tidak ada kebocoran udara lagi dan dengan complete lung reexpansion perlu dilakukan talc pleurodesis. Sementara pada pasien yang memenuhi kriteria operasi direkomendasikan untuk melakukan thoracoscopy, talc pleurodesis. Other Conditions Observasi -> Aspirasi -> (No air leak and complete lung reexpansion) Pleurodesis -> (Bila Recurrent) Surgical Thoracostomy COMPLICATIONS Tension Pneumothorax Tension pneumothorax dapat ditemukan bila intrapleural pressure lebih besar dibandingkan atmospheric pada saat expirasi dan inspirasi. Mekanisme : Disrupsi dari visceral atau parietal pleura. Pleural pressure tetap positif ketika proses inspirasi terjadi. Pneumothorax diklasifikasikan berdasarkan etiologi. Ada Spontanous Pneumothorax, namun

yang sering terjadi adalah traumatic pneumothorax dengan mechanical ventilation atau ketika cardiopulmonary resuscitation. Ketika terjadi tension pneumothorax, pasien akan terlihat sakit, severe dyspnea, marked tachycardia, keringat berlebih, dan cyanosis. Pada PE dapat ditemukan hyprotension dan hypoxemia, distended neck veins, tracheal deviasi ke arah yang berlawanan dengan lokasi pneumothorax, subcutaneous emphysema, dan terdapat unilateral chest hyperinlation. BGA akan menunjukkan hypoxemia dan respiratory acidosis. Chest radiograph akan menunjukkan pergeseran mediastinal ke arah contralateral dengan pneumothorax. Ketika pada pasien dilakukan mechanical ventilation, pasien akan mengalami penurunan cardiac output. Pasien dengan hypothesia pneumothorax tidak perlu confirmasi chest radiograph. Large-bore needle di masukkan pada Intercostal space kedua. Jarum dihubungkan dengan syringe yang berisikan sterile saline. Adanya gelembung udara pada cairan dapat dianggap sebagai konfirmasi diagnosis. Setelah itu pasien harus dipersiapkan untuk segera dilakukan tube thoracostomy. Bronchopleural Fistula Bronchopleural fistula adalah adanya jalur antara pleural space dan bronchial tree.Ciri khas dari bronchopleural fistula adalah setelah melakukan tube thoracostomy, akan ditemukan adanya air leak yang secara konstant selama 7-10 hari. Seing ditemukan pada pasien dengan cystic fibrosis dan COPD. Protokol treatment nya adalah ketika ditemukan kebocoran > 4 hari, maka pasien akan dievaluasi untuk dilakukan operasi untuk menutup kebocoran dan pleurodesis juga dilakukan. Pada pasien yang tidak dapat dilakukan operasi, dilakukan injeksi berbagai substansi untuk menutup kebocoran. Seperti fibrin glue, liquid bioadhesive (isobutyl 2-cyanocrylate), sterile gelatin sponge. Re-expansion Pulmonary Edema Re-expansion pulmonary edema (REPE) jarang terjadi namun terjadi pada kondisi dimana terjadi rapid reexpansion of a collapsed lung setelah tube thoracostomy untuk mengeluarkan udara (pneumothorax) atau cairan (pleural effusion) dari pleural space. Ini terjadi akibat reexpansion terlalu cepat sehingga terjadi peningkatan permeabilitas pada pembuluh kapiler pulmonal yang damaged. Manifestasi klinis dari REPE adalah persisten cough dan ada chest pain yang tiba-tiba atau dalam 1 jam setelah tube thoracostomy. Dapat ditemukan juga hypoxemia, tachypnea, tachycardia, dan hypotension. Gejala biasanya muncul pada 24-48 jam.