STATUS PASIEN I.

Identitas
Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Stastus Pernikahan Pendidikan : Tn. B : 37 tahun : Laki-laki : Islam : Tidak bekerja : Sleman, Yogyakarta : Belum menikah : SMA

II.

Keluhan Utama Mengamuk

III.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sepuluh tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat menyukai seorang wanita tapi pasien tidak berani untuk mengutarakan perasaannya sehingga wanita yang disukai menikah dengan orang lain. Sejak itu, pasien mencurigai laki-laki yang mendekati dia sebagai orang yang telah merebut ceweknya. Pasien mulai terjadi perubahan tingkah laku seperti pasien menjadi suka marah-marah, memecahkan kaca jendela, suka ketawa dan bicara sendiri. Sejak itu pasien menjadi tidak mau makan, mandi, dan tidur, kerjaannya hanya tertawa sendiri dan mondar-mandir. Oleh ayah pasien dibawa ke rumah sakit jiwa Pakem Yogyakarta. Pasien di opname selama 2 bulan. Setelah opname pertama kali, pasien kontrol dan berobat rutin di puskesmas. Kegiatan sehari-hari setelah opname, pasien bekerja membantu bapaknya disawah. Lima tahun sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien meninggal karena sakit stroke. Keadaan setelah ibu pasien meninggal, pasien dapat menerima keadaan tersebut. Empat tahun sebelum masuk rumah sakit, ayah pasien menikah kembali dengan wanita lain dimana wanita tersebut membawa anak kandungnya. Pasien menerima ayahnya menikah dengan wanita tersebut sehingga mereka tinggal bersama. Empat bulan sebelum masuk rumah sakit, keterangan dari adik pasien, pasien bertengkar dengan ibu tirinya masalah pasien tidak bekerja karena pasien

merupakan

anak

pertama

yang

seharusnya

dapat

menopang

kehidupan

keluarganya. Menurut adik pasien, ibu tiri pasien cenderung pilih kasih terhadap anaknya. Apapun masalah yang di keluarga pasien, pasti yang disalahkan pasien. Karena masalah tersebut, pasien kabur dari rumah selama tiga bulan. Pasien ditemukan oleh tetangganya di daerah terminal condong catur dengan kondisi pasien yang berantakan, baju yang dikenakan kumel, tertawa dan bicara sendiri. Oleh tetangga pasien, pasien diantarkan ke rumah pasien, sampai dirumah pasien dimarahi oleh ibu tirinya karena telah memalukan keluarganya dengan kondisi pasien seperti itu. Pasien dikurung dalam rumah tanpa ada yang mengetahuinya. Selama pasien kabur dari rumah, pasien tidak kontrol dan minum obat. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien marah-marah sampai pasien memecahkan kaca tetangganya, merusak barang-barang yang ada dirumah, pasien tampak ketakutan seperti ada yang mengejarnya. Selama itu, pasien tidak pernah mandi dan tidur, kerjaan pasien hanya bicara dan tertawa sendiri, pasien suka mondar-mandir di lingkungan rumahnya. Keterangan dari adik pasien bahwa pasien sering berteriak dan mengaku ada yang membisikinya bahwa dia akan dibunuh. Pasien sering berteriak dan mengaku bahwa ada hantu yang mengejar-ngejar dia. Kemudian setelah itu ayah dan adik pasien mengantarkan pasien ke rumah sakit jiwa di Yogya, karena rumah sakit tersebut penuh sehingga keluarga pasien mengajak pasien ke klaten. Selama perjalanan ke Klaten pasien dalam posisi terikat karena pasien ingin melompat dari mobil terbuka. Sesampainya di rumah sakit jiwa, pasien memberontak untuk masuk ke dalam IGD rumah sakit dan lari keluar dari rumah sakit tapi pasien tertangkap oleh keluarganya. Autoanamnesis dengan pasien sangat sulit, pasien hanya tertawa dan hanya menjawab pertanyaan apabila ditanya nama dan asalnya.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat satu kali di RSJ Grasia Yogyakarta 10 tahun yang lalu. Tidak didapatkan adanya riwayat trauma kepala, kejang, asma, dan alkohol.

V.

Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal

Selama ibu pasien mengandung pasien sering kontrol rutin di puskesmas. Pasien lahir dengan berat badan 2.850 gram, tidak ada gangguan selama proses melahirkan. Asfiksia, sianosis, dan ikterik tidak ada. 2. Riwayat masa kanak-kanak awal Pasien tidak mendapatkan ASI dan susu formula, pasien hanya minum air teh atau air gula. Pertama kali pasien dapat berbicara yaitu pada usia 18 bulan dan dapat berjalan pada usia 22 bulan. 3. Masa kanak-kanak pertengahan akhir Pasien seorang pendiam, ketika dirinya dinakali oleh temannya.Pasien cenderung jarang berinteraksi dengan keluarganya. Terakhir pasien mengompol, pada usia 6 tahun dan pasien sering mengemut jari tangan jempolnya. Pasien tidak pernah tinggal kelas selama SD.

VI.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah kandung, adik kandung, adik tiri dan ibu tirinya. Hubungan pasien dengan adik dan ibu tirinya tidak baik, mereka sering bertengkar mengenai masalah ekonomi dan pekerjaan keluarga. Adik perempuan pasien sudah menikah dan tinggal bersama suaminya sedangkan adik lelaki pasien dengan pendidikan terakhir SD bekerja sebagai petani.

VII.

Situasi Sekarang Saat ini pasien dirawat di RSJ Soedjarwadi. Pasien sudah dipindahkan ke bangsal perkasa.

VIII.

Persepsi pasien tentang dirinya Pasien sangat sulit dimintai keterangan. Pasien hanya menjawab pertanyaan dengan tersenyum-senyum saja.

IX.

Status Mental (pemeriksaan dilakukan pada 16-05-2013 pukul 08.00)

1. Keadaan Umum Tampak seorang laki-laki usia 37 tahun sesuai dengan umur, perawatan diri jelek. Pasien memakai baju dan celana yang kotor, badan pasien sangat kotor dengan rambut panjang. Kuku pasien berwarna hitam panjang. 2. Kesadaran a. Kualitatif b. Kuantitatif 3. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang : jelek, tidak dapat membedakan siang, dan malam : jelek, tidak tau dimana tempat dia berada sekarang : jelek, tidak mengenal ayah kandungnya : Baik : Compos Mentis

4. Sikap dan Tingkah Laku a. Sikap : Non-Kooperatif

b. Tingkah laku : Hiperaktif 5. Kognitif a. Daya Konsentrasi b. Daya Ingat c. Pikiran Abstrak d. Bentuk Pikir 7. Isi Pikir a. Pengalaman mistik : (-) b. Fantasi : (-) : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

c. Fobia

: (-)

d. Obsesi kompulsi : (-) e. Kompulsi f. Waham i. Waham kebesaran : (-) ii. Waham diancam iii. Waham curiga iv. Waham kejar : (+)merasa akan dibunuh : (-) : (+) merasa dikejar hantu : (-)

v. Waham tidak berguna : (-) 8. Progresi Pikir a. Kontinuitas pikiran i. Neologisme ii. irelevan iii. Logore iv. Bloking v. Muthisme vi. Aphasia vii. Megical thinking viii. Ekolali 9. Afek a. Afek b. Mood 10. Hubungan Jiwa hubungan jiwa : Sulit 11. Perhatian susah ditarik, susah dicantum 12. Persepsi a. Halusinasi i. Auditori ii. Visual : (+) : (-) : (-) : normal : berubah (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

iii. Ilusi

iv. Depersonalisasi v. Derealisasi 13. Insight Jelek

: (-) : (-)

X.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Vital Sign a. TD : 110/70 mmHg : 20 kali/menit : 100 kali/menit : Afebris : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Compos Mentis, kesan gizi kurang

b. Respiratory c. Nadi d. Suhu 3. Cerebrospinal 4. Kardiovaskular 5. Respirasi 6. Digesti 7. Urogenital 8. Integumentum 9. Muskuloskeletal

XI.

Resume
Sepuluh tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien menyukai seorang wanita tapi pasien tidak berani untuk menguntarakan perasaannya sehingga wanita yang disukai menikah dengan orang lain. Sejak itu, pasien mencurigai laki-laki yang mendekati dia sebagai orang yang telah merebut ceweknya. Pasien mulai terjadi perubahan tingkah laku seperti pasien menjadi suka marah-marah, memecahkan kaca jendela, suka ketawa dan bicara sendiri. Sejak itu pasien menjadi tidak mau makan, mandi, dan tidur, kerjaannya hanya tertawa sendiri dan mondar-mandir. Oleh ayah pasien dibawa ke rumah sakit jiwa Pakem Yogyakarta. Pasien di opname selama 2 bulan. Setelah opname pertama kali, pasien kontrol dan berobat rutin di puskesmas. Kegiatan sehari-hari setelah opname, pasien bekerja membantu bapaknya disawah.

Lima tahun sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien meninggal karena sakit stroke. Keadaan setelah ibu pasien meninggal, pasien menerima keadaan tersebut. Empat tahun sebelum masuk rumah sakit, ayah pasien menikah kembali dengan wanita lain dimana wanita tersebut membawa anak kandungnya. Pasien menerima ayahnya menikah dengan wanita tersebut sehingga mereka tinggal bersama. Empat bulan sebelum masuk rumah sakit, keterangan dari adik pasien, pasien bertengkar dengan ibu tirinya masalah pasien tidak bekerja karena pasien merupakan anak pertama yang seharusnya dapat menompang kehidupan keluarganya dan ibu tiri pasien pilih kasih terhadap anaknya. Apapun masalah yang di keluarga pasien, pasti yang disalahkan pasien. Karena masalah tersebut, pasien kabur dari rumah selama tiga bulan. Pasien ditemukan oleh tetangganya di daerah terminal dengan kondisi pasien yang berantakan, baju yang dikenakan kumel, tertawa dan bicara sendiri. Oleh tetangga pasien, pasien diantarkan ke rumah pasien, sampai dirumah pasien dimarahi oleh ibu tirinya karena telah memalukan keluarganya dengan kondisi pasien seperti itu. Pasien dikurung dalam rumah tanpa ada yang mengetahuinya. Selama pasien kabur dari rumah, pasien tidak kontrol dan minum obat.

XII.

Diagnosis Banding 1. Skizofrenia Paranoid (F.20.0) Memenuhi kriteria umum skizofrenia dan terdapat waham curiga, serta halusinasi auditorik.

XIII.

Diagnosis Multi-Axial 1. Axis I : Skizofrenia Paranoid (F.20.0) 2. Axis II : Ciri kepribadian paranoid 3. Axis III : Belum ditemukan 4. Axis IV : Masalah keluarga 5. Axis V : Gejala sedang, disabilitas sedang

XIV.

Terapi 1. Terapi pasien gaduh gelisah di IGD : Dilakukan pengikatan tangan dan kaki untuk memfikasi pasien Injeksi IM Diazepam 5mg

2. Medikamentosa : Haloperidol Trihexilphenidil Clorpromazid : 2x1,5mg : 2x2mg : 1x100mg

XV.

Prognosis Hal yang memperberat prognosis: 1. Onset usia muda 2. Ada riwayat gangguan jiwa 3. Ciri kepribadian paranoid 4. Masalah dengan keluarga Hal yang memperingan prognosis: 1. Mau minum obat 2. Tidak ada retardasi mental Prognosis : Ad sanam Ad fungsionam Ad vitam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam