STATUS NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

I. Identitas Pasien

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Suku Status erka!inan eker"aan

: Tn. B : Laki-laki : 55 tahun : Tembong : Islam : Sunda : Sudah menikah : Buruh

Tanggal #emeriksaan : $% &ktober $'()

II. Anamnesa (aut dan a!! namnesis" Ke!u#an Utama N*eri ke#ala

Ke!u#an tam$a#an Ri%a&at Pen&a'it Se'a(an) asien mengeluh n*eri ke#ala se"ak ( hari *ang lalu. N*eri dirasakan di bagian belakang ke#ala. N*eri ke#ala dirasakan terus menerus. N*eri ke#ala bertambah hebat ketika #asien menggerakkan ke#alan*a. N*eri ke#ala tidak disertai #erasaan ber#utar dan tidak disertai

demam. N*eri ke#ala tidak disertai #englihatan ganda+ rasa baal di anggota gerak+ atau#un telinga berdengung. asien ( hari sebelum masuk rumah sakit mengalami ke,elakaan lalu lintas+ ter"atuh dari motor. Sehingga ke#ala #asien terbentur as#al dan men*ebabkan kulit ke#ala #asien robek di bagian ke#ala belakang. ada saat setelah ke"adian #asien sem#at tidak sadarkan diri selama lebih kurang (5 menit namun #asien masih da#at mengingat ke"adiann*a. asien mengalami ke,elakaan di Jakarta+ setelah ke,elakaan #asien diba!a ke rumah sakit di Jakarta dan telah dilakukan tindakan #en"ahitan luka di ke#ala. Setelah itu #asien minta #indah untuk dira!at di Kuningan. asien "uga mengaku setelah sadar+ #asien sem#at muntah seban*ak ( kali dan men*em#rot. -untah tidak disertai darah. Sekarang #asien masih merasakan mual. asien "uga mengaku lehern*a terasa berat. Kedua tangan dan kaki masih da#at digerakkan+ #asien mengaku tidak ada ke"ang setelah ke,elakaan tersebut. Buang air ke,il lan,ar.

Ri%a&at Pen&a'it Da#u!u asien belum #ernah mengalami keluhan se#erti ini sebelumn*a.

Ri%a&at Pen&a'it Ke!ua()a Keluarga mengaku tidak ada *ang mengalami hal *ang seru#a dengan #asien. Ri%a&at Ha$ituasi asien "arang berolahraga. III. Peme(i'saan Fisi' (di!a'u'an tan))a! *+ O't $e( *,-." Status Gene(a!is
2

(. Keadaan Umum $. Kesada(an .. Vita! si)n Te'anan da(a# Nadi Res0i(asi Su#u

/ Tam#ak Sakit Sedang : .om#os mentis

/ ()'/%' mm0g / %' 1/menit / $$ 1/menit / )23 .

1. Ke0a!a Bentuk 4ambut 5a"ah : normo,he#al : hitam : simetris : #u#il bulat isokor )mm+ hematom #al#ebra 6-/-7 edema kelo#ak mata 6-/-7+ .A 6-/-7+ SI 6-/-7+ e1o#thalmus 6-/-7+ endo#thalmus 6-/-7+ #tosis 6-/-7+ re8lek ,aha*a direk indrek 69/97 Telinga 0idung : normal+ tes #endengaran tidak dilakukan : #erna8asan ,u#ing hidung 6-/-7 : bibir kering 6-7+ lidah simetris tidak men*im#ang ke satu sisi+ eutro8i lidah 2. Le#e( Je"as tidak ada

-ata

-ulut/lidah

 3. T# (a' Pu!m

embesaran kelen"ar tidak ada

Ins#eksi al#asi erkusi Auskultasi

: dinding dada simetris+ gerakan dada simetris+ retraksi dinding dada 6-/-7 : :okal 8remitus de1tra ; sinistra : sonor di kedua la#ang #aru : ronkhi 6-/-7+ !hee<ing 6-/-7

4antun) erkusi Auskultasi Ins#eksi : tidak tam#ak #ulsasi i,tus ,ordis al#asi : teraba di sela iga = ( ,m lateral garis midkla:ikula sinistra : batas "antung tidak membesar : bun*i "antung (-$ reguler+ gallo# 6-7+ murmur 6-7

5. A$d men Ins#eksi : dinding abdomen datar al#asi : tidak ada n*eri tekan+ su#el+ he#ar

lien tidak teraba membesar erkusi Auskultasi : Tim#ani : bising usus 697 normal

+. An )enita! Tidak dilakukan #emeriksaan

6. E'st(emitas Su#erior In8erior : atro#i otot 6-/-7+ akral hangat+ edema 6-/-7 : atro#i otot 6-/-7+ akral hangat+ edema 6-/-7

Status ! 'a!is At regio o,,i#italis: :ulnus la,eratum ukuran 515 6#ost he,ting7. Status neu( ! )i' Menin)ea! si)n Kaku kuduk Brud<inski I Brud<inski II Brud<inski III Kernig sign Lase>ue sign : ositi8 : negati8 : negati8 : negati8 : negati8 : negati8

N. 7(ania!es Ne(8us I O!9a't (ius Normal Ne(8us II O0ti'us Keta"aman #englihatan 6:isus7 La#ang #andang ?undusko#i : normal : normal : tidak dilakukan
5

Ne(8us III O'u! m t (ius tosis @erakan bola mata keatas dalam @erakan bola mata medial @erakan bola mata keba!ah luar u#il : 6-/-7 : 69/97 normal : 69/97 normal : 69/97 normal : ukuran A 6)mm/)mm7+ bentuk A bulat+ isokor 4e8. .aha*a direk 4e8. .aha*a indirek Bi#lo#ia Ne(8us IV T( :#!ea(is @erak bola mata ke ba!ah dalam Strabismus di:ergen Bi#lo#ia Ne(8us V T(i)eminus 4e8lek kornea Sensibilitas o#thalmik Sensibilitas ma1illa Sensibiltas mandibula : tidak dilakukan : normal : normal : normal : tidak ada de:iasi : 6-7
6

: 69/97 normal : 69/97 normal : 6-/-7

: 69/97 normal : 6-/-7 : 6-/-7

-embuka mulut 6de:iasi rahang ba!ah7 Ja! re8lek

Ne(8us VI A$dusens @erak bola mata ke lateral Strabismus kon:ergen Bi#lo#ia Ne(8us VII Fasia!is Kerutan dahi -engangkat alis -eme"amkan mata -en*eringai : 697 simetris : 69/97 simetris : 69/97 simetris : simetris : normal : 69/97 normal : 6-/-7 : 6-/-7

Ba*a ke,a# Sensasi rasa $/) anterior lidah

Ne(8us VIII Vesti$u! : :#!ea(is -endengar suara berbisik Tes rinne Tes 5eber Tes S,h!aba,h Ne(8us I; G! ss 0#a(&n)ea! Arkus 8aring : simetris+ tidak tertarik ke satu sisi U:ula Sensasi (/) #osterior lidah Ne(8us ; 8a)us
7

: normal 69/97 : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: di tengah : normal

Bisatria 4e8lek gag -enelan Ne(8us ;II a::es (ius

: 6-7 : tidak dilakukan : normal

-emalingkan ke#ala : normal -engangkat bahu Tro8i otot bahu Ne(8us ;II H&0 )! ssus Sika# lidah Artikulasi Tremor lidah -en"ulurkan lidah Tro8i otot lidah : simetris+ men,ong 6-7 : normal : 6-7 : 697 simetris : eutro8i : normal : 6-7

Sistem m t (i' E<t(emitas su0e(i ( / N*eri tekan Kontur otot Tonus otot : 6-/-7 : eutro8i 69/97 : normal 69/97

Kekuatan otot 6gerakan akti87: 65/57 E'st(emitas in9e(i ( /

8

N*eri tekan Kontur otot Tonus otot

: 6-/-7 : eutro8i 69/97 : normal 6 9/97

Kekuatan otot 6gerakan akti87: 65/57 Ge(a'an in8 !unte( / Tremor Bistonia S#asme Ti, ?asikulasi Sistem sens (i' Sensibilitas : rasa n*eri+ raba rasa suhu Re9!e' 9isi ! )is Re9!e' da!am ( 9isi ! )is" 4e8lek bi,e#s 4e8lek tri,e#s 4e8lek brakhioradialis 4e8lek #atella :6n/n7 :6n/n7 :6n/n7 :6n/n7
9

: 6-7 : 6-7 : 6-7 : 6-7 : 6-7

: normal kiri ; kanan : tidak dilakukan

4e8lek tendon a,hilles Re9!e' su0e9i:ia!is 4e8lek kornea

:6n/n7

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

4e8lek dinding #erut su#er8i,ialis 4e8lek kremaster 4e8lek anus su#er8i,ialis Re9!e' 0at ! )is 4e8lek Babinski .haddo,k @ordon &##enheim @onda S,hae8er 0o88man trommer Fun)si 'eseim$an)an dan ' Tes romberg Bisdiakokinesia Telun"uk C hidung Jari "ari :6-/-7 :6-/-7 :6-/-7 :6-/-7 :6-/-7 :6-/-7 : 6 - / -7 (dinasi

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

10

Tumit C lutut 4ebound #henomenon Fun)si 8e)etati9 -iksi Be8ekasi : 697 normal : 697 normal

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

Fun)si !u#u( Bahasa : baik

&rientasi : baik -emori Dmosi : baik : baik

IV.

Peme(i'saan Penun=an) Laboratorium 6$2 C (' C $'()7 0b 0t Leukosit Trombosit BT : ($+2 gr/dl : )2+E F : %.G''/mm) : $').'''/mm) : $ menit
11

.T @ol. Barah @lukosa Se!aktu S@&T S@ T Ureum Kreatinin Na K .l

: ) menit :A : $$E mg/dl : )) U/l : EH U/l : )) : '+GH mg/dl : ()E : H+' : (()

.T S,an ada #emeriksaan .T s,an ke#ala #otongan a1ial tan#a kontras dengan ketebalan irisan (' mm dida#atkan :

12

Kesan: erdarahan Subara,hnoid di 8ossa #osterior

13

V.

Resume Anamnesa/ asien mengeluh n*eri ke#ala se"ak ( hari *ang lalu. N*eri

dirasakan di bagian belakang ke#ala. N*eri ke#ala dirasakan terus menerus. N*eri ke#ala bertambah hebat ketika #asien menggerakkan ke#alan*a. asien ( hari sebelum masuk rumah sakit mengalami ke,elakaan lalu lintas+ ter"atuh dari motor. Sehingga ke#ala #asien terbentur as#al dan men*ebabkan kulit ke#ala #asien robek di bagian ke#ala belakang. (5 menit namun #asien masih da#at mengingat ke"adiann*a. men*em#rot. Peme(i'saan Fisi'/ -eningeal sign: kaku kuduk 697.
14

ada

saat setelah ke"adian #asien sem#at tidak sadarkan diri selama lebih kurang asien "uga mengaku setelah sadar+ #asien sem#at muntah seban*ak ( kali dan

Status ! 'a!is/ At regio o,,i#italis: :ulnus la,eratum ukuran 515 6#ost he,ting7. Peme(i'saan 0enun=an)/ 7T S:an/ erdarahan Subara,hnoid.

VI. Dia)n sa Biagnosa klinis Biagnosa to#is Biagnosa etiologi : .e#halgia+ =omitus+ Kaku kuduk : erdarahan Subara,hnoid di ?ossa osterior : erdarahan Subara,hnoid et ,ausa .edera Ke#ala Berat

VII. Penata!a'sanaan Medi'ament sa Ketorola, $ 1 ( am# I= -anitol $'F H 1 ($5 gr Nimoto#I 6Nimodi#ine7 5 1 ( tablet

N n medi'ament sa Tirah baring ke#ala ditinggikan )' dera"at

VIII. P( )n sis Juo ad :itam : dubia ad bonam

15

Juo ad 8un,tionam

: dubia ad bonam

16

DISKUSI ada saat #emeriksaan+ #asien mengeluh n*eri ke#ala se"ak ( hari *ang lalu *ang dirasakan terus menerus di bagian belakang ke#ala. Sakit ke#ala berden*ut dan tidak disertai kelemahan badan dan anggota gerak serta #erasaan ber#utar. asien "uga mengeluh sem#at tidak sadarkan diri selama (5 manit asien "uga sem#at muntah *ang men*em#rot seban*ak (

setelah ke,elakaan. kali.

@ambaran klasik adalah keluhan tiba-tiba n*eri ke#ala berat+ sering digambarkan oleh #asien sebagai Kn*eri ke#ala *ang #aling berat dalam kehidu#ann*aK. Sering disertai mual+ muntah+ 8oto8obia+ dan ge"ala neurologis akut 8okal mau#un global+ misaln*a timbuln*a bangkitan+ #erubahan memori atau #erubahan kemam#uan konsentrasi+ dan "uga meningismus. asien mungkin akan mengalami #enurunan kesadaran setelah ke"adian+ baik sesaat karena adan*a #eningkatan tekanan intrakranial atau ire:ersibel #ada kasus-kasus #arah.( ada #emeriksaan 8isik dida#atkan luka robek #ada ke#ala #asien dan #ada #emeriksaan rangsang meningeal+ terda#at kaku kuduk #ada #asien ini. emeriksaan 8isik ,ermat #ada kasus-kasus n*eri ke#ala sangat #enting untuk men*ingkirkan #en*ebab lain n*eri ke#ala+ termasuk glaukoma+ sinusitis+ atau arteritis tem#oralis. Kaku kuduk di"um#ai #ada sekitar 2'F kasus. Aneurisma di daerah #ersim#angan antara arteri komunikans #osterior dan arteri karotis interna da#at men*ebabkan #aresis N. III+ *aitu gerak bola mata terbatas+ dilatasi #u#il+ dan/atau de:iasi in8erolateral. Aneurisma di sinus ka:ernosus *ang luas da#at men*ebabkan #aresis N. =I. emeriksaan 8undusko#i da#at mem#erlihatkan

17

adan*a #erdarahan retina atau edema #a#il karena #eningkatan tekanan intrakranial.$ ada #emeriksaan #enun"ang dilakukan #emeriksaan .T scan dida#atkan #erdarahan #ada subara,hnoid. emeriksaan computed tomography 6.T7 non

kontras adalah #ilihan utama karena sensiti:itasn*a tinggi dan mam#u menentukan lokasi #erdarahan lebih akuratA sensiti:itasn*a mendekati (''F "ika dilakukan dalam ($ "am #ertama setelah serangan+ teta#i akan turun 5'F #ada ( minggu setelah serangan. Bengan demikian+ #emeriksaan CT scan harus dilakukan sesegera mungkin. Bibandingkan dengan magnetic resonance imaging 6-4I7+ CT scan unggul karena bia*an*a lebih murah+ aksesn*a lebih mudah+ dan inter#retasin*a lebih mudah.) Tu"uan mana"emen umum *ang #ertama adalah identi8ikasi sumber #endarahan dengan kemungkinan bisa diinter:ensi dengan #embedahan atau tindakan intra:askuler lain. Kedua adalah mana"emen kom#likasi. Jalan na#as harus di"amin aman dan #emantauan in:asi8 terhada# central venous pressure dan/atau pulmonary artery pressure+ se#erti "uga terhada# tekanan darah arteri+ harus terus dilakukan. Untuk men,egah #eningkatan tekanan intrakranial+ mani#ulasi #asien harus dilakukan se,ara hati-hati dan #elan-#elanA da#at diberikan analgesik dan #asien harus istirahat total. Setelah itu+ tu"uan utama mana"emen adalah #en,egahan #erdarahan ulang+ #en,egahan dan #engendalian :asos#asme+ serta mana"emen kom#likasi medis dan neurologis lainn*a. ada #asien ini diberikan analgesik *aitu ketorola, $1( am#ul.

18

Analgesik sering kali di#erlukanA obat-obat narkotika da#at diberikan berdasarkan indikasi. Bua 8aktor #enting *ang dihubungkan dengan luaran buruk adalah hi#erglikemia dan hi#ertermiaA karena itu+ keduan*a harus segera dikoreksi. ro8i laksis terhada# trombosis :ena dalam 6deep vein thrombosis7

harus dilakukan segera dengan #eralatan kom#resi8 sekuensialA he#arin subkutan da#at diberikan setelah dilakukan #enatalaksanaan terhada# aneurisma. Calcium channel blocker da#at mengurangi risiko kom#likasi iskemik+ direkomendasikan nimodi#in oral.H Nimodi#in adalah suatu calcium channel blocker *ang harus diberikan se,e#atn*a dalam !aktu H hari setelah diagnosis ditegakkan. emberian se,ara in8us da#at dilan"utkan dengan #emberian nimodi#in tablet #er oral. 5 Sehingga #ada #asien ini diberikan Nimoto#I 6nimodi#in7 51( tablet. -anitol da#at mengurangi tekanan ruang subaraknoid dengan

men,i#takan gradien osmotik antara .SS didalam ruang subaraknoid dan #lasmaA tidak untuk #emakaian "angka #an"ang Bosis de!asa : A!aln*a menilai ke,uku#an 8ungsi gin"al dengan memasukkan dosis #er,obaan sebesar $'' mg/kg BB i.: selama )-5 menit 6harus menghasilkan urin sekurang-kurangn*a )'-5' mL/"am urin selama $-) "am7 (+5-$ g/kg BB sebagai larutan $'F 62+5-(' mL/kg BB7 atau larutan (5F 6('-() mL/kg BB7 i.: selama setidakn*a )' menit. ada #asien ini telah diberikan manitol H1($5gr dri#.

19

PERDARAHAN SU>ARA7HNOID
A. Penda#u!uan erdarahan subaraknoid adalah salah satu kedaruratan neurologis *ang disebabkan oleh #e,ahn*a #embuluh darah di ruang subaraknoid. Ke"adian #erdarahan subaraknoid berkisar antara $(.''' hingga )).''' orang #er tahun di Amerika Serikat. -ortalitasn*a kurang lebih 5'F #ada )' hari #ertama se"ak saat serangan+ dan #asien *ang bisa bertahan hidu# keban*akan akan menderita de8i sit neurologis *ang bisa meneta#. erdarahan subaraknoid adalah salah satu "enis #atologi stroke *ang sering di"um#ai #ada usia dekade kelima atau keenam+ dengan #un,ak insidens #ada usia sekitar 55 tahun untuk laki-laki dan E' tahun untuk #erem#uanA lebih sering di"um#ai #ada #erem#uan dengan rasio ):$.(+E >. De9inisi erdarahan subaraknoid adalah salah satu kedaruratan neurologis *ang disebabkan oleh #e,ahn*a #embuluh darah di ruang subaraknoid.( 7. Eti ! )ierdarahan subara,hnoid se,ara s#ontan sering berkaitan dengan #e,ahn*a aneurisma 6%5F7+ kerusakan dinding arteri #ada otak. Trauma dan ,edera iatrogenik selama #embedahan Aneurisma serebral dan mal8ormasi arterio:enosa erdarahan #erimesense8alik dan #erluasan #erdarahan intraserebral =askulitis en*ebab hematologik 6BI.+ hemo8ilia+ #ur#ura trombotik trombosito#enik7 Tumor susunan sara8 #usat Biseksi arterial

20

D. Pat 9isi ! )i+ Aneurisma meru#akan luka *ang *ang disebabkan karena tekanan hemodinami, #ada dinding arteri #er,abangan dan #erlekukan. Sa,,ular atau bi"i aneurisma dis#esi8ikasikan untuk arteri intra,ranial karena dindingn*a kehilangan suatu sela#ut ti#is bagian luar dan mengandung 8aktor ad:entitia *ang membantu #embentukan aneurisma. Suatu bagian tambahan *ang tidak didukung dalam ruang subara,hnoid. Aneurisma keban*akan dihasilkan dari terminal #embagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari ,abang utama bagian anterior #embagi dari lingkaran !ilis. Selama $5 tahun John 0o#kins mem#ela"ari oto#si terhada# ($5 #asien bah!a #e,ah atau tidakn*a aneurisma dihubungkan dengan hi#ertensi+ ,erebral athero,lerosis+ bentuk saluran #ada lingkaran !ilis+ sakit ke#ala+ hi#ertensi #ada kehamilan+ kebiasaan menggunakan obat #ereda n*eri+ dan ri!a*at stroke dalam keluarga *ang semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular. E. Ge=a!a K!inis @ambaran klasik adalah keluhan tiba-tiba n*eri ke#ala berat+ sering digambarkan oleh #asien sebagai Kn*eri ke#ala *ang #aling berat dalam kehidu#ann*aK. Sering disertai mual+ muntah+ 8oto8obia+ dan ge"ala neurologis akut 8okal mau#un global+ misaln*a timbuln*a bangkitan+ #erubahan memori atau #erubahan kemam#uan konsentrasi+ dan "uga meningismus. asien mungkin akan mengalami #enurunan kesadaran setelah ke"adian+ baik sesaat karena adan*a #eningkatan tekanan intrakranial atau ire:ersibel #ada kasus-kasus #arah.( emeriksaan 8isik ,ermat #ada kasus-kasus n*eri ke#ala sangat #enting untuk men*ingkirkan #en*ebab lain n*eri ke#ala+ termasuk glaukoma+ sinusitis+ atau arteritis tem#oralis. Kaku kuduk di"um#ai #ada sekitar 2'F kasus. Aneurisma di daerah #ersim#angan antara arteri komunikans #osterior dan arteri karotis interna da#at men*ebabkan #aresis N. III+ *aitu gerak bola mata terbatas+ dilatasi #u#il+ dan/atau de:iasi
21

in8erolateral. Aneurisma di sinus ka:ernosus *ang luas da#at men*ebabkan #aresis N. =I. emeriksaan 8undusko#i da#at mem#erlihatkan adan*a #erdarahan retina atau edema #a#il karena #eningkatan tekanan intrakranial.$ Tabel (. Skala 0unt dan 0ess

F. Peme(i'saan Penun=an) Pen:it(aan emeriksaan computed tomography 6.T7 non kontras adalah #ilihan utama karena sensiti:itasn*a tinggi dan mam#u menentukan lokasi #erdarahan lebih akuratA sensiti:itasn*a mendekati (''F "ika dilakukan dalam ($ "am #ertama setelah serangan+ teta#i akan turun 5'F #ada ( minggu setelah serangan. Bengan demikian+ #emeriksaan CT scan harus dilakukan sesegera mungkin. Bibandingkan dengan magnetic resonance imaging 6-4I7+ CT scan unggul karena bia*an*a lebih murah+ aksesn*a lebih mudah+ dan inter#retasin*a lebih mudah.) Pun)si Lum$a! Jika hasil #emeriksaan CT scan ke#ala negati8+ langkah diagnostik selan"utn*a adalah #ungsi lumbal. emeriksaan #ungsi lumbal sangat #enting untuk men*ingkirkan diagnosis banding. Bebera#a temuan #ungsi lumbal *ang mendukung diagnosis #erdarahan subaraknoid adalah adan*a eritrosit+ #eningkatan tekanan saat #embukaan+ dan/ atau 1antokromia. Jumlah eritrosit meningkat+ bahkan #erdarahan ke,il kurang dari '+) mL akan men*ebabkan nilai sekitar ('.''' sel/ mL. Lantokromia adalah
22

!arna kuning *ang mem#erlihatkan adan*a degradasi #roduk eritrosit+ terutama oksihemoglobin dan bilirubin di ,airan serebros#inal.% G. Penata!a'sanaan5 1. era!atan #ra-rumah sakit -enilai #rosedur AB. Triase dan #indahkan #asien dengan tingkat kesadaran berubah atau #emeriksaan neurologis abnormal ke #usat medis terdekat *ang memiliki .T s,an dan bedah sara8. Idealn*a+ diarahkan untuk men,egah sedasi #ada #asien ini.

2. era!atan de#artemen emergensi ada #asien *ang diduga dengan SA grade I atau II+ #era!atan

de#artemen emergensi dibatasi #ada diagnosa dan tera#i su#orti8. - Identi8ikasi a!al n*eri ke#ala sentinel meru#akan kun,i untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. enggunaan sedasi dengan bi"aksana. emergensi dan #antau status neurologis #asien. ada #asien dengan SA grade III+ I=+ atau = 6misal+ #emeriksaan neurologis berubah7+ #era!atan de#artemen emergensi lebih luas. - -enilai #rosedur AB. - Intubasi endotrakeal #ada #asien melindungi dari as#irasi *ang disebabkan oleh re8leks #roteksi saluran na8as *ang tertekan. - 0indari hi#er:entilasi berlebihan atau hi#er:entilasi *ang tidak men,uku#i. Target #.&$ adalah )'-)5 mm0g untuk mengurangi #eningkatan - .egah sedasi TIK. 0i#er:entilasi *ang berlebihan mungkin #emeriksaan membaha*akan daerah *ang mengalami :asos#asme. berlebihan+ men*ebabkan neurologis serial men"adi lebih sulit dan telah dila#orkan meningkatkan TIK se,ara langsung. Jika disangka ter"adin*a herniasi+ da#at dilakukan inter:ensi diba!ah ini : - Amankan akses intra:ena selama meneta# di de#artemen

23

- @unakan agen osmotik+ se#erti mannitol+ *ang mengurangi TIK sebesar 5'F dalam )' menit+ #un,akn*a setelah G' menir+ dan berakhir dalam H "am. - Biuretik loo#+ se#erti 8urosemid+ "uga menurunkan TIK tan#a meningkatkan serum osmolalitas. - Tera#i steroid intra:ena untuk mengontrol edema otak adalah kontro:ersial dan ditentang. -onitoring - A!asi akti:itas "antung+ oksimetri+ tekanan darah otomatis+ dan .&$ tidal-akhir+ ketika dia#likasikan. enga!asan .&$ tidal-akhir #ada #asien *ang diintubasi memungkinkan klinisi menghindari hi#er:entilasi berlebihan atau tidak men,uku#i. Target #.&$ adalah )'-)5 mm0g untuk mengurangi #eningkatan TIK. enga!asan lini arteri in:asi8 ketika berurusan dengan tekanan darah *ang labil 6sering #ada SA tingkat tinggi7. &bat antihi#ertensi - Agen anti hi#ertensi sebelumn*a telah dian"urkan untuk tekanan darah sistolik M (E' mm0g atau tekanan darah diastolik M G' mm0g. - Jaga tekanan darah sistolik dalam rentang G'-(H' mm0g sebelum #engobatan aneurisma+ kemudian biarkan hi#ertensi untuk mem#ertahankan tekanan darah sistolik N $'' mm0g. - =aso#resor da#at diindikasikan untuk mem#ertahankan tekanan darah sistolik melebihi ($' mm0gA hal ini men,egah kerusakan SS #ada #enumbra iskemik dari :asos#asme reakti8 *ang terlihat #ada SA. Tera#i ad"unti8 - Sediakan oksigen tambahan untuk semua #asien dengan ,a,at SS . - Tinggikan ke#ala setinggi )'O untuk memudahkan drainase :ena:ena intrakranial. - .airan dan hidrasi
24

ertahankan eu:olemia 6.= + 5-% mm0g7A "ika ada :asosa#sme serebral+ #ertahankan hi#er:olemia 6.= %-($ mm0g+ atau .5 ($-(E mm0g7

- Jangan sam#ai #asien o:er hidrasi karena da#at meningkatkan resiko hidros8alus asien dengan SA "uga mengalami hi#onatremia dengan terbuangn*a garam dari otak - Serum glukosa: #ertahankan #ada le:el %'-($' mg/dLA gunakan bolus atau in8us insulin "ika dibutuhkan. - Suhu tubuh #usat: "aga agar teta# )2+$O.A berikan asetamino8en 6)$5-E5' mg #er oral setia# H-E "am7 dan gunakan alat #endingin "ika dibutuhkan. - -emberikan antiemetik untuk mual atau muntah. - Berikan sedasi dengan hati-hati untuk men,egah #en*elubungan #emeriksaan neurologis+ *ang da#at membaha*akan hasil temuan. Bagaimana#un+ ,egah #eningkatan TIK sehubungan dengan agitasi luas dari n*eri dan ketidakn*amanan. Tera#i Ke"ang enggunaan anti kon:ulsan sebagai #ro8ilaksis tidak dengan segera men,egah ke"ang setelah SA+ ta#i gunakanlah anti kon:ulsan #ada #asien *ang memang ke"ang atau "ika #raktek lokal menginginkan #enggunaan rutin. - -ulailah dengan anti kon:ulsan *ang tidak merubah tingkat kesadaran 6misal+ a!aln*a 8enitoin+ barbiturat atau ben<odia<e#in han*a untuk menghentikan ke"ang akti87. Kalsium antagonis untuk mengurangi tingkat ke#arahan :asos#asme otak enggunaann*a *ang bi"ak #enting karena resiko kenaikan hi#otensi #rimer atau sekunder. - -edikasi ker"a-singkat direkomendasikanA diskusikan inter:ensi ini dengan ahli bedah.

25

Statin - Statin da#at mem#erbaiki reakti:itas :asomotor serebral melalui mekanisme kolesterol-de#enden dan kolesterol-inde#enden. enggunaann*a masih kontro:ersial+ namun $ studi ke,il ,uku# men"an"ikan. engobatan akut dengan statin mem#erbaiki :asos#asme serebral dan mengurangi :asos#asme sehubungan dengan de8isit iskemik tertunda.

-agnesium er,obaan baru saat ini sedang menge:aluasi #eran magnesium sul8at untuk men,egah iskemik serebral tertunda. -agnesium adalah agen neuro#rotekti8 *ang bertindak sebagai antagonis rese#tor-N-BA dan #enghambat kanal kalsium. Studi dua 8ase telah menun"ukkan e8ek *ang berman8aat+ dan #er,obaan 8ase ketiga sedang berlangsung.

enggunaan anti 8ibrinolitik+ se#erti asam aminoka#roat e#silon+ meru#akan kontro:ersi - Anti ulang. - La#oran lainn*a mem#eringatkan #engurangan e8ek :asos#asme dan meningkatkan kemun,ulan hidrose8alus. Biskusikan dengan ahli bedah sara8 tentang #enggunaann*a. 8ibrinolitik se,ara kom#etiti8 menghambat akti:asi #lasminogen dan telah dila#orkan mengurangi insiden #erdarahan

Brainase :entrikular emergensi oleh ahli bedah sara8 mungkin #enting.

H. K m0!i'asi 0idrose8alus da#at terbentuk dalam $H "am #ertama karena obstruksi aliran .SS dalam sistem :entrikular oleh gum#alan darah. erdarahan ulang #ada SA mun,ul #ada $'F #asien dalam $ minggu #ertama. un,ak insidenn*a mun,ul sehari setelah SA. Ini mungkin berasal dari lisis gum#alan aneurisma. =asos#asme dari kontraksi otot #olos arteri meru#akan simtomatis #ada )EF #asien.
26

 Be8isit neurologis dari #un,ak iskemik serebral #ada hari H-($. Bis8ungsi hi#otalamus men*ebabkan stimulasi sim#atetik berlebihan+ *ang da#at men*ebabkan iskemik miokard atau menurunkan tekanan darah labil. 0i#onatremia da#at mun,ul sebagai hasil #embuangan garam serebral. As#irasi #neumonia dan kom#likasi lainn*a da#at mun,ul. Bis8ungsi sistole :entrikel kiri: dis8ungsi sistole :entrikel kiri #ada orang dengan SA dihubungkan dengan #er8usi miokard normal dan iner:asi/#ersara8an sim#atetik abnormal. Temuan ini di"elaskan oleh #ele#asan berlebihan nore#ine8rin dari ner:us sim#atetik miokard+ *ang da#at merusak miosit dan u"ung sara8.2 I. P( )n sis -un,uln*a de8isit kogniti8+ bahkan #ada keban*akan #asien *ang diangga# memiliki hasil akhir *ang baik. Lebih dari (/) *ang selamat dari SA memiliki de8isit neurologis ma*or. ?aktor *ang mem#engaruhi angka morbiditas dan mortalitas adalah sebagai berikut: Beratn*a #erdarahan Bera"at :asos#asme serebral -u,uln*a #erdarahan ulang Lokasi #erdarahan Usia dan kesehatan keseluruhan #asien

Kemun,ulan kondisi komorbid dan sumber dari rumah sakit 6misal in8eksi+ in8ark miokard7 Angka ketahanan hidu# dihubungkan dengan tingkatan SA saat

mun,uln*a. La#oran menggambarkan angka ketahanan hidu# 2'F untuk grade I+ E'F untuk grade II+ 5'F untuk grade III+ H'F untuk grade I= dan ('F untuk grade =.2

27