TBC Relaps

Stephen Dharmawan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. r!una Utara no." Ke#on Jeruk Jakarta

B B$ %&'D (U)U '

*.*. )atar Belakan+ Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam (BTA). Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) melalui droplet infeksi. umber infeksi adalah penderita TB paru yang membatukkan dahaknya! dimana pada pemeriksaan hapusan dahak umumnya ditemukan BTA positif. Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menahun! bahkan dapat seumur hidup. etelah seorang terinfeksi kuman tuberkulosis! hampir "#$ penderita secara klinis tidak sakit! hanya didapatkan test tuberkulin positif! %#$ akan sakit. Penderita yang sakit! bila tanpa pengobatan! setelah & tahun! &#$ penderita TB paru akan mati! '&$ sehat dengan pertahanan tubuh yang baik dan '&$ menjadi kronik dan infeksius. (iperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Pada tahun %""&! diperkirakan ada " juta pasien TB baru dan ) juta kematian akibat TB di seluruh dunia. (iperkirakan "&$ kasus TB dan "*$ kematian TB di seluruh dunia terjadi pada negara+negara berkembang. (i ,ndonesia TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. -umlah pasien TB di ,ndonesia merupakan ke+) terbanyak di dunia setelah ,ndia dan .ina dengan jumlah pasien sekitar %#$ dari total jumlah pasien TB di dunia.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Telepon, -.*/-000/11"2 &mail , ntep3sha45hotmail.com '$6 , *-78--/7*/92 Kelompok , C1

*.8. Tu!uan %. '. ). /. &. 0. Mengetahui pemeriksaaan+pemeriksaan yang dilakukan guna mendiagnosa TB Mengetahui epidemiologi dan etiologi TB Mengetahui patogenesis terjadinya TB Mengetahui gejala klinis TB Mengetahui penatalaksanaan dan pencegahaan TB Mengetahui komplikasi dan prognosis TB

B B $$ %em#ahasan
8.*. namnesis Anamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter apabila berhadapan dengan pasien. Anamnesis bertujuan untuk mengambil data berkenaan dengan pasien melalui 1a1ancara bersama pasien maupun keluarga pasien. Anamnesis perlu dilakukan dengan cara+cara khas yang berkaitan dengan penyakit yang bermula dari permasalahan pasien. Anamnesis yang baik akan membantu dokter memperoleh maklumat seperti berikut 2 Penyakit atau kondisi yang mungkin menjadi punca keluhan pasien (kemungkinan diagnosis) Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding) 3aktor+faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi! predileksi dan faktor risiko) 4emungkinan penyebab penyakit (etiologi) 3aktor+faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik! termasuk upaya pengobatan) Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya Bagi pasien yang pertama kali datang ke dokter! pertanyaan yang perlu diajukan adalah data pribadi pasien seperti2 %. 5ama lengkap pasien '. -enis kelamin ). 6mur pasien /. Tempat lahir pasien &. tatus perka1inan
3

0. Agama 7. uku bangsa

*. Alamat ". Pendidikan %#. Pekerjaan %%. 8i1ayat keluarga yang meliputi kakek dan nenek sebelah ayah! kakek dan nenek sebelah ibu! ayah! ibu! saudara kandung dan anak+anak eterusnya adalah pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan pasien% + + + + + + + + + + + Apakah ada keluhan batuk lebih dari ) minggu9 Ada dahak atau tidak 9 Apakah batuk disertai darah9 Terdapat keluhan berat badan menurun drastis! sesak napas dan sakit di dada atau tidak9 Apakah pasien terkena demam9 Apakah demam sudah lebih dari sebulan 9 Apakah terdapat penghuni satu atap atau di tempat berakti:itas sehari+hari yang mengalami gejala yang sama ; merupakan penderita tuberkulosis BTA positif9 Apakah pasien mengalami keringat pada malam hari9 Apakah pasien tidak; turun napsu makan9 Apakah ada ri1ayat penyakit lain yang menyertai ; pernah mengalami penyakit lain seperti diabetes9 Apakah pernah mendapat pengobatan sebelumnya9 Apakah pasien merasa sakit kepala! meriang! nyeri otot9

(an hasil dari anamnesis adalah batuk yang tak kunjung sembuh selama / bulan. Batuk berdahak putih kental dan ) hari lalu ada bercak darah saat batuk. Tidak ada sesak dan nyeri dada. Pasien merasa semakin kurus dalam ) bulan terakhir. Pasien juga sering merasa badannya terasa hangat! hilang timbul selama % bulan terakhir. 8i1ayat pengobatan paru selama 0 bulan! dan dinyatakan sembuh oleh dokter Puskesmas sekitar 7 tahun lalu. 8i1ayat penyakit kencing manis diketahui sejak % tahun lalu. 8i1ayat keluarga dengan penyakit serupa tidak ada.

8.8.

%emeriksaan*70 a. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun terutama pada kasus+kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. (emikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari / cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi! perkusi! dan auskultasi. ecara anamnesis dan pemeriksaan fisik! TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. + Pada pemeriksaan fisik umum! diperiksa 2 tingkat kesadaran pasien! tekanan darah! frekuensi nadi! frekuensi nafas! suhu tubuh. + Pada pemeriksaan fisik khusus paru ; thoraks! diperiksa 2 ,nspeksi ,nspeksi keadaan umum pasien! mungkin ditemukan konjungti:itas mata atau kulit pucat karena anemia! badan kurus! atau berat badan menurun Palpasi Bila sarang penyakit terdapat di dalam sulit untuk dipalpasi karena hantaran getaran;suara yang lebih dari / cm ke dalam paru+paru. Pada limfadenitis tuberkulosa didapatkan pembesaran kelenjar limfe! sering di daerah leher! kadang disertai adanya skrofuloderma. Perkusi Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks. Bila dicurigai ada infiltrat yang agak luas! maka didapatkan perkusi yang redup. Bila terdapat ca:itas yang cukup besar! perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani. Bila TB mengenai pleura ! terjadi efusi pleura! pada perkusi terdengar suara beda. Auskultasi TB paru yang menimbulkan infiltrat yang luas didapatkan auskultasi suara napas bronchial! didapatkan pula suara tambahan seperti ronchi basah! dan amforik.

Tetapi bila infiltrat diliputi oleh penebalan pleura! suara napas menjadi :esikuler lemah. Pada efusi pleura akibat TB paru menimbulkan suara napas yang melemah sampai tidak terdengar sama sekali pada auskultasi toraks. b. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium + Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang+ kadang meragukan! hasilnya tidak sensitif! dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. -umlah limfosit masih di ba1ah normal. <aju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh! jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. <aju endap darah turun ke arah normal lagi. =asil pemeriksaan darah lain juga didapatkan2 Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer >ama globulin meningkat 4adar natrium darah menurun Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. 4riteria positif yang dipakai di ,ndonesia adalah %;%'*. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angka+angka positif palsunya masih besar. Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai yaitu Peroksidase Anti Peroksida (PAP+TB) yang oleh beberapa ahli mendapatkan nilai sensiti:itas dan spesifitasnya cukup tinggi (*&+"&$) tetapi beberapa peneliti lain meragukannya karena mendapatkan angka+ angka yang lebih rendah. PAP+TB masih dipakai tetapi kurang bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB. 6ji serologis lain yang sama dengan PAP+TB adalah uji Mycodot. (i sini dipakai antigen <AM (<ipoarabinomannan) yang dilekatkana pada suatu alat berbentuk sisir plastik. isir ini dicelupkan ke dalam serum

Pemeriksaan tersebut nilainya juga tidak spesifik.

pasien. Antibodi spesifik anti <AM dalam serum akan terdeteksi sebagai perubahan 1arna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan jumlah antibodi. + Pemeriksaan bakteriologis pesimen pemeriksaan bisa berupa dahak! cairan pleura! cairan serebro spinalis! bilasan lambung! urin dan biopsi. ?aktu yang terbaik untuk mengumpulkan sputum adalah segera sesudah bangun di pagi hari sesudah berpuasa! karena sekresi bronkus yang abnormal cenderung tertimbun 1aktu sedang tidur. Pemeriksaan dahak dilakukan ) kali ( P ; e1aktu+Pagi+ e1aktu)! interpretasi pembacaan didasarkan skala ,6AT<( atau bronkhorst. =asil pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya ' dari ) spesimen dahak ditemukan BTA (@). Bila hanya % spesimen positif! perlu pemeriksaan foto thoraks atau lakukan P P ulang. Bila foto thoraks mendukung TB maka P didiagnosis sebagai TB paru BTA (@). Bila foto thoraks tidak mendukung ulang. Bila hasilnya negatif berarti bukan TB. Bila positif berarti TB BTA (@). Bila foto thoraks mendukung TB! P negatif! maka diagnosis adalah TB paru BTA (+) rontgen (@). Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA! diagnosis tuberkulosis sudah dipastikan. elain itu pemeriksaan sputum juga memberikan e:aluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di puskesmas. 4adang+kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama pasien yang tidak pernah batuk atau batuk yang non+ produktif. (alam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum! pasien dianjurkan minum air sebanyak ' liter dan diajarkan refleks natuk. (apat juga menggunakan tambahan obat+obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama '#+)# menit. Bila masih sulit! sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing atau bronchial 1ashing atau BA< (broncho al:eolar la:age). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. =al ini sering dilakukan pada anak+anak karena mereka sulit
7

mengeluarkan dahaknya. mungkin.

putum yang diperiksa hendaknya sesegar

4riteria sputum positif jika sekurang+kurangnya ditemukan ) kuman batang BTA padsa satu sediaan. (engan kata lain diperlukan &.### kuman dari % m< sputum. Pe1arnaan yang biasa digunakan adalah pe1arnaan Tan Thiam =ok (4inyoun+>abbet) atau Aiehl 5eelsen. .ara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah2 Pemeriksaan langsung dengan mikroskop biasa Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pe1arnaan khusus) Pemeriksaan dengan biakan (kultur) Pemeriksaan terhadap resistensi obat elain dilakukan kultur pada sputum! perlu dilakukan juga uji resistensi bakteri M.tuberculosis dengan cara proporsi pada media <o1enstein+ -ensen! dimana dilakukan pengujian menggunakan / OAT lini pertama yaitu ,5=! treptomycin! 8ifampicin! Bthambutol. Pembacaan hasil dilakukan dengan cara membagi jumlah koloni pada media dengan obat dengan jumlah koloni pada media yang bebas obat lalu dikalikan %##. bakteri dianggap sensitif bila hasilnya C%$! sedangkan bila D%$ maka dianggap bakteri resisten terhadap suatu OAT. Pemeriksaan radiologis aat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan keuntungan seperti pada kasus tuberkulosis anak E anak dan tuberkulosis milier. Pada keadaan tersebut! diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada! sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif. <okasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus ba1ah)! tetapi dapat juga mengenai lobus ba1ah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial)

Pada a1al penyakit saat lesi masih merupakan sarang E sarang pneumonia! gambaran radiologis berupa bercak E bercak seperti a1an dan dengan batas E batas+batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. <esi ini dikenal dengan nama tuberkuloma. Pada ka:itas! bayangannya berupa cincin yang mulaEmula berdinding tipis! lama kelamaan dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila terjadi fibrosis! akan tampak bayangan yang bergarisEgaris. Pada kalsifikasi! bayangannya tampak sebagai bercakEbercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru'. TB milier memberikan gambaran berupa bercakEbercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. >ambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis)! massa cairan di bagian ba1ah paru (efusi pleura atau empiema)! bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau pleura (pneumothoraks) Pada satu foto dada seringkali didapatkan bermacam+macam bayangan sekaligus! seperi infiltrat! garisEgaris fibrotik! kalsifikasi! ka:itas (nonsklerotik atau sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema. TB sering memberikan gambaran yang berbedaEbeda! terutama pada gambaran radiologisnya! sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the greatest imitator. >ambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia! mikosis paru! karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. >ambaran ka:itas sering diartikan sebagai abses paru. Pemeriksaan khusus yang kadang E kadang diperlukan adalah bronkografi! yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis.Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah .T scan dan M8,. Pemeriksaan M8, tidak sebaik .T scan! tetapi dapat menge:aluasi proses+ proses dekat apeks paru! tulang belakang! perbatasan dadaEperut. ayatan bisa dibuat trans:ersal! sagital dan koronal

Pada penderita (M perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui tingkat gula darah yang turut berpengaruh kepada pasien TB. Pemeriksaan yang dilakukan yaitu pemeriksaan kadar gula darah! terutama pemeriksaan 4>( se1aktu ; 'PP! 4>( 5;puasa! dan pemeriksaan =bA%c. =asil rujukan 2 4>( puasa 4>( 'PP; se1aktu 4adar =bA%c 2 normal *#+%## mg;d< 2 normal *#+%// mg;d< 2 normal F 0$

8.:.

Dia+nosis a. ?orking (iagnosis% Pada kasus ini diambil 1orking diagnostic adalah Tuberkulosis paru relaps. ,ni dibuktikan dengan pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan selama 0 bulan sampai sembuh dan timbul kembali akibat diabetes yang dideritanya % tahun yang lalu. 4eluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam+macam atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. 4eluhan yang terbanyak adalah2 %. (emam Biasanya subfebril menyerupai demam influenGa. Tetapi kadang+kadang panas badan dapat mencapat /#+/%o.. erangan demam pertama dapat sembuh sebentar tetapi kemudian dapat timbul kemudian. =ilang timbulnya demam influenGa ini menyebabkan pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenGa. 4eadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman yang masuk. '. Batuk+batuk berdarah >ejala ini banyak ditemukkan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkhus! Batuk ini diperlukan untuk membuang produk+produk radang keluar. 4arena terlibatnya bronkhus pada setiap penyakit tidak sama mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu+minggu atau berbulan+bulan peradangan bermula. ifat batuk dimulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif. 4eadaan yang lanjut adalah berupa batuk berdarah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

10

4ebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada ka:itas tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding al:eolus. ). esak napas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. meliputi setengah bagian paru+paru /. 5yeri dada >ejala ini agak jarang ditemukan. 5yeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura se1aktu pasien menarik atau melepaskan napasnya. &. Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. >ejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada napsu makan! badan semakin kurus (berat badan turun)! sakit kepala! meriang! nyeri otot! keringat pada malam hari! dan lain+ lain. >ejala malaise ini semakin lama semakin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. b. (ifferential (iagnostic0!7!* .A paru .A paru dibedakan menjadi small cell dan non small cell (adenocarcinoma! large cell! sHuamous carcinoma). .A paru sering tersembunyi! dan dapat terpajan tanpa adanya gejala sampai .A berkembang lebih jauh. ebanyak 7+ %#$ pasien dengan .A paru merupakan asimptomatik. Manifestasi klinis dari .A paru dibedakan menurut tumor primer! lokasi penyebaran! metastase. Pada (( untuk tuberculosis lebih banyak pada non small cell yang merupakan penyebab dari *&$ .A paru. >ejala klinis2 + .A tumor yang mengobtruksi yang terletak sentral dapat menyebabkan collapse dari seluruh paru dengan ketiadaan suara nafas dari sisi lesi. <esi perifer bisa menyebabkan segmen; lobus collaps! menyebabkan dullness pada perkusi dan atau berkurangnya suara nafas. esak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut yang infiltrasinya sudah

11

Bfusi pleura juga menyebabkan dullness dan berkurangnya suara nafas! tergantung pada besarnya.

,nsufisiensi pernafasan ditandai dengan dyspnoe dan bertambahnya usaha untuk bernafas! retraksi! orthopnea! dan sianosis. Obstruksi saluran udara atas bermanifestasi dengan stridor dan 1heeGing. Obstruksi saluran udara ba1ah dengan suara nafas asimetric! efusi pleura! pneumothoraI! infiltrat. =emoptysis pada .A paru terjadi terutama pada .A dibagian sentral seperti sHuamous cell carcinoma.

(iagnosis pada .A paru berupa! pemeriksaan paru! yaitu melihat massa! meraba massa! perkusi paru yang pekak dan suara nafas yang abnormal. elain itu dapat dilakukan biopsi jaringan! rontgen thoraI! .T+scan! serta tes spirometry untuk mengukur keabnormalan dari pernafasan. =istoplasmosis =istoplasmosis disebabkan oleh =istoplasma capsulatum. ering ditularkan

melalui kotoran unggas (ayam! burung! termasuk kelela1ar). 4ebanyakan indi:idu dengan histoplasmosis adalah asimptomatik. 6mumnya yang mengalami manifestasi klinis adalah pasien dengan immunocompromised atau terekspos inokulum dalam jumlah besar. pesies histoplasma dapat bersifat laten pada granuloma yang sembuh dan dapat relaps! menyebabkan cell+ mediated immunity impairment. Penularan dengan cara inhalasi spora. >ejala klinis berupa timbulnya infiltrat paru dan pembesaran kelenjar hilus! bila terjadi penyebaran hematogen akan masuk ke 8B mirip tuberkulosis. (iagnosis berupa sputum! dengan pulasan giemsa! terlihat sel ragi intraseluler pada suhu )7 derajat. erologi dengan pemeriksaan titer histoplasmin! bila terus menerus meningkat maka positif. Aspergillosis Penyakit Aspergillosis banyak disebabkan oleh Aspergillus fumigatus dan Aspergillus niger! dan yang lebih jarang disebabkan oleh Aspergillus fla:us menyebabkan hepatomegali! splenomegali. >ejala umum seperti demam! batuk! sesak nafas

12

dan Aspergillus cla:atus. Transmisi dari spora fungal ke manusia le1at inhalasi. Aspergillus dapat menyebabkan penyakit dengan spektrum luas pada manusia! dari reaksi hipersensiti:itas sampai direk angioin:asion. Aspergillus secara primer menyerang paru+paru! menyebabkan / sindrom utama! yaitu allergic bronchopulmonary aspergillosis ; ABPA! chronic necrotiGing pulmonary aspergillosis ; .5PA! aspergilloma! dan in:asi:e aspergillosis. 5amun pada pasien dengan imunocompromised! aspergillus dapat menyerang melebihi paru+paru! seperti endophtalmitis! endocarditis! dan abses pada myocardium! ginjal! hati! lien! jaringan lunak! dan tulang. >ejala klinis pada aspergillosis tidak spesifik 2 + Pada ABPA! pasien dapat menderita demam. ?heeGing dapat ditemukan ketika auscultasi dada. Pasien dapat memproduksi mucous plugs ketika batuk. + Pada in:asi:e aspergillosis dan chronic aspergillus pneumonia! pasien demam dan dapat terlihat konsolidasi dari paru. Pasien dapat menderita hemoptysis. Pasien dengan in:asi:e aspergillosis bisa takipnoe dan hipoIemia yang terus memburuk. + + Pasien dengan aspergilloma! sering terjadi hemoptysis. (iagnosis lab 2 Pada ABPA 2 asthma! eosinophilia! skin tes positif untuk A.fumigatus! ,gB diatas %### ,6;d<! infiltrat paru! bronkiektasis sentral! sputum terdeteksi aspergillus. + Pemeriksaan karakter fungi dengan >omori methenamine sil:er stain atau calcufluor atau hasil positif dari sputum! biopsi! atau bronchoal:eolar la:age (BA<) + + Pemeriksaan lain dengan mendeteksi galactomannan! yaitu komponen penting dari dinding aspergillus Pada aspergilloma tidak memberikan banyak karakteristik pada pemeriksaan lab. =asil tes aspergillus precipitin antibody seperti ,g> umumnya positif. (iagnosis radiologi 2 (iagnosis pada aspergillosis 2

13

,n:asi:e aspergillosis! pada pemeriksaan radiografi dada! terlihat nodul soliter atau multiple! lesi ca:itary! atau infiltrat al:eolar yang lokal atau bilateral dan lebih tersebar bersamaan dengan progres dari penyakit.

+ +

=asil .T+scan 2 terdapat halo sign! namun nantinya dapat berbentuk sabit udara di sekitar nodul! indikasi dari ka:itasi. Pada aspergilloma! radiografi dada terlihat massa pada ka:itas! umumnya di lobus atas.

8.9.

%enatalaksanaan*79 2 / Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah untuk menyembuhkan penderita! mencegah

kematian! mencegah relaps! menurunkan penularan ke orang lain! dan mencegah terjadinya resistensi OAT. 6ntuk itu diperlukan OAT yang efektif dengan pengobatan jangka pendek. tandarisasi regimen untuk pengobatan TB didasarkan pada rekomendasi ?=O. Terdapat / populasi kuman TB yaitu2 a. b. c. d. JMetabolically activeK yaitu kuman yang terus tumbuh dalam ka:itas JBasili inside cellK misalnya dalam makrofag JSemi-dorman bacilliK (persistens) KDorman bacilliK

Pengobatan tuberkulosis memerlukan 1aktu yang lama karena sulit untuk membunuh kuman semi dorman. Terdapat ) akti:itas anti tuberkulosis yaitu2 a. b. c. Obat bakterisidal 2 ,5=! 8ifampisin! piraGinamid OAT dengan kemampuan sterilisasi 2 8ifampisin! PAA OAT dengan kemampuan mencegah resistensi 2 8ifampisin dan ,5= sedangkan streptomisin dan etambutol kurang efektif Tabel '.*.%. Obat Anti TB Obat anti TB ,soniaGid (,5=) 8ifampicin (8) PyiraGinamid (A) treptomycin ( ) Btambutol (B) ifat Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakteriostatik Potensi 4uat 4uat <emah <emah <emah (osis mg;kg ,ntermiten )I;minggu 'I;minggu %# %& %# %# )& &# %& %& )# /&

=arian & %# '& %& %&

14

Pengobatan TB terdiri dari ' fase yaitu2 a. 3ase initial atau fase intensif (' bulan) Pada fase ini mumbunuh kuman dengan cepat. (alam 1aktu ' minggu penderita yang infeksius tidak infeksius dan gejala klinis membaik. 4ebanyakan penderita BTA positif akan menjadi negatif dalam 1aktu ' bulan. Pada fase ini sangat penting adanya penga1asan minum obat oleh PMO (Penga1as Minum Obat) b. 3ase lanjutan (/+0 bulan) 3ase ini bertujuan membunuh kuman persister (dorman) dan mencegah relaps. 3ase ini juga perlu adanya PMO. Tabel 8egimen Pengobatan TB 8egimen pengobatan TB 4ategori diagnosa TB , ,, ,,, 3ase inisial (harian atau )I;minggu '=8AB '=8AB ;%=8AB '=8AB 3ase lanjutan (harian atau )I;minggu /=8 atau 0=B setiap hari &=8B /=8 atau 0=B setiap hari

Penderita TB. dibagi menjadi ) kategori yaitu 2 a. 4ategori % (' =8AB @ / =)8)) diberikan untuk 2 + + b. Penderita baru BTA positif Penderita baru BTA negatif ; rontgen positif yang sakit berat dan ekstra paru berat. 4ategori ' (' =8AB ; % =8AB @ & =)8)B)) diberikan untuk 2 + + c. + + 4ambuh (relaps) BTA positif >agal (failure) BTA positif Penderita baru BTA negatif ; rontgen positif Penderita ekstra paru ringan

4ategori ) (' =8AB @ / =)8)) diberikan untuk 2

Bila pemberian kategori % dan ' pada akhir fase a1al ; intensif BTA masih positif! diberikan obat sisipan selama satu bulan setiap hari yaitu % =8AB.

15

Pada pasien yang mengalami resistensi obat OAT! dapat diberikan pengobatan resistensi seperti yang dikeluarkan oleh ?=O 2

8.0.

&tiolo+i82:29 Pada jaringan! Basil tuberkulosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar #!/ I ) cm. Pada medium artifisial! bentuk kokoid dan filamen terlihat dengan bentuk morfologi yang ber:ariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. Mycobacterium tidak dapat diklasifikasikan menjadi gram positif atau gram negatif. -ika sudah di1arnai dengan bahan celup dasar! organisme ini tidak dapat dipudarkan dengan alkohol. Basil tuberkulosis yang sejati ditandai dengan Jtahan asamK yaitu "&$ etil alkohol mengandung )$ asam hidrolkorat (asam+alkohol) dengan cepat menghilangkan semua bakteri kecuali Mycobacterium. ifat tahan asam ini tergantung pada integritas selubung yang terbuat dari lilin. Teknik pe1arnaan Aiehl+5eelsen digunakan untuk mengidentifikasi bakteri tahan asam. Pada sediaan sputum atau potongan jaringan! Mycobacterium dapat ditunjukan dengan fluoresensi kuning+orange setelah pe1arnaan dengan fluorokrom (misalnya auramin dan rodamin) a. =abitat

16

Mycobacterium tuberculosis biasanya terdapat pada manusia yang sakit tuberkulosis. Penularan terjadi melalui jalan pernapasan. b. ifat pertumbuhan Pertumbuhan secara aerob obligat. Bnergi didapat dari oksidasi senya1a karbon yang sederhana. Peningkatan tekanan .O' dapat merangsang pertumbuhan. Akti:itas biokimia tidak khas dan laju pertumbuhannya lebih lambat daripada kebanyakan bakteri serta 1aktu pembelahan sekitar '# jam. cembung! kering! kuning gading. c. (aya tahan (aya tahan kuman Tuberkulosis lebih besar apabila dibandingkan dengan kuman lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel. =ijau malakhit sifat hidrofobik dapat membunuh kuman lain tetapi tidak membunuh Mycobacterium tuberculosis! demikian juga asam dan alkali. (engan fenol &$ memerlukan 1aktu '/ jam untuk membunuh Mycobacterium tuberculosis. Pada sputum kering yang melekat pada debu dapat bertahan hidup *+%# hari. Pengaruh pemanasan daya tahannya sama dengan kuman lainnya! jadi dengan pasteurisasi kuamn ini sudah dapat dibunuh. d. 8eaksi terhadap bahan fisik dan kimia Mycobacterium cenderung lebih resisten terhadap bahan+bahan kimia daripada bakteri lainnya karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhannya yang berkelompok. Bahan celup seperti malakhit hijau atau Gat antibakteri seperti penisilin yang bersifat bakteriostatik terhadap bakteri lain dapat dimasukkan ke dalam medium tanpa menghambat pertumbuhan basil Mycobacterium. Asam dan basa memungkinkan beberapa tuberkel yang terpajan dapat hidup dan digunakan untuk membantu mengeliminasi organisme pengkontaminasi dan untuk JkonsentrasiK spesimen klinis. Bsil tuberkel tahan pengeringan dan dapat hidup untuk 1aktu yang lama pada ssputum yang dikeringkan. e. Lariasi Lariasi dapat muncul pada penampilan koloni! pigmentasi! :irulensi! tmperatur pertumbuhan optimal! dan banyak sifat pertumbuhan atau selular lainnya. f. 4omponen basil tuberkel <emak uhu pertumbuhan optimal )7#.. Pada perbenihan! pertumbuhan tampak setelah '+) minggu. 4oloni

17

Mycobacterium mengandung banyak lemak seperti lemak kompleks! asam lemak! dan lilin. (alam sel! lemak tergabung pada protein dan polisakarida 4omponen lemak ini dianggap yang bertanggung ja1ab terhadap reaksi sel jaringan terhadap kuman tuberkulosis. 3raksi fosfatida menyebabkan reaksi tuberkel dengan kaseosa nekrosis pada jaringan. <emak juga berperanan pada sifat tahan asam. Apabila kuman tuberkulosis dihilangkan dengan eter maka sifat tahan asam ini akan hilang. <emak ini bersifat spesies spesifik. train :irulen dari kuman tuberkulosis membentuk serpentin cord yaitu susunan paralel dari kuman. Pembentukkan cord ini dihubungkan dengan :irulensi. Cord factor ini berfungsi untuk2 Mencegah migrasi leukosit Menyebabkan granuloma kronik (apat menjadi adju:an imunologik Protein Tiap tipe Mycobacterium mengandung beberapa protein yang menimbulakan reaksi tuberkulin. Protein yang terikat pada fraksi lilin dapat membangkitkan sensiti:itas tuberkulin. elain itu jauga merangsang pembentukan bermacam+ macam antibodi. Polisakarida Mycobacterium mengandung bermacam+macam polisakarida. Peranannya dalam patogenitas belum jelas. (apat merangsang timbulnya hipersensiti:itas cepat dan dapat mengganggu beberapa reaksi antigen+antibodi in vitro. 8.". %ato;isiolo+i82:29 4uman yang dorman pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun+tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis de1asa (tuberkulosis post primerM TB pasca primer M TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai "#$. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi! alkohol! penyakit maligna! diabetes! A,( ! gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal+posterior lobus susperior atau inferior). ,n:asinya adalah ke daerah parenkim paru+paru dan tidak ke nodus hiler paru.

18

arang dini mula+mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. (alam )+%# minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel+sel =istiosit dan sel (atia <anghans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh limfosit+limfosit dan berbagai jaringan ikat. Tb pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah kuman! :irulensinya! dan imunitas pasien! sarang dini dapat berubah menjadi2 a. b. (ireabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat arang yang mula+mula meluas! tetapi segera menyembuh dengan serbukan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras sehingga menimbulkan pengkapuran. arang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahny mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi ka:itas. 4a:itas ini mula+mula berdinding tipis! lama+lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan ikat yang besar sehingga menjadi ka:itas sklerotik (kronik). Terjadinya pengkijuan dan ka:itas adalah hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enGim yang diproduksi oleh makrofag dan proses yang berlebihan sitokin dengan T53+nya. Bentuk pengkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. ecara kesehuruhan akan terdapat ) macam sarang yakni2 a. b. c. arang yang sudah sembuh arang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi arang aktif eksudatif arang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna arang yang berada antara aktif dan sembuh arang bentuk ini dapat sembuh spontan tetapi mengingat kemungkinan terjadi eksaserbasi kembali sebaiknya diberikan pengobatan sempurna.

19

8.1.

&pidemiolo+i* Penyakit tuberculosis paru paling banyak terjadi akibat kontak erat dengan penderita. Baik kontak antar anggota keluarga maupun pada petugas kesehatan yang sering sekali terpapar dengan penderita tuberculosis. Biasanya menyerang pada anak+ anak! orangtua! usia produktif yang berstatus giGi rendah atau mereka yang memiliki penyakit imunosupresi (A,( ). <aporan TB dunia oleh ?=O yang terbaru ('##0)! masih menempatkan ,ndonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor ) di dunia setelah ,ndia dan .ina dengan jumlah kasus baru sekitar &)".### dan jumlah kematian sekitar %#%.### per tahun. ur:ei 4esehatan 8umah Tangga ( 48T) tahun %""&! menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardio:askuler dan penyakit saluran pernafasan! dan merupakan nomor % terbesar dalam kelompok penyakit infeksi. Baik di ,ndonesia maupun di dunia! TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. ?alaupun sudah lebih dari seabad sejak penyebabnya ditemukan oleh ilmu1an -erman! 8obert 4och! pada tahun %**'! TB belum dapat diberantas bahkan terus berkembang. (iperkirakan sekitar %;) penduduk dunia telah terinfeksi oleh MTB. Pada tahun %""&! diperkirakan ada " juta pasien TB baru dan ) juta kematian akibat TB diseluruh dunia. (iperkirakan "&$ kasus TB dan "*$ kematian akibat TB didunia! terjadi pada negara+negara berkembang. (emikian juga! kematian 1anita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan! persalinan dan nafas. elain merugikan secara ekonomis! TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial bahkan dikucilkan oleh masyarakat). Munculnya pandemi =,L;A,( di dunia menambah permasalahan TB. 4oinfeksi dengan =,L akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama! kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multi drug resistance M M(8) semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. 4eadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemic TB yang sulit ditangani. Menurut M(> tahun '#%#! angka pre:alensi kasus TB di ,ndonesia mencapai angka '0' per %##.### atau setara dengan &*'.### kasus setiap tahunnya. (eteksi kasus mencapai 70$ dan angka keberhasilan pengobatan (OT 2 lebih dari "%$.

20

8...

Komplikasi* Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi. 4omplikasi yang sering terjadi pada penderita TB umumnya berupa 2 + + + + + + =emoptysis berat (perdarahan dari saluran nafas ba1ah) yang dapet

mengakibatkan kematian karena syok hipo:olemik atau tersumbatnya jalan nafas. 4olaps dari lobus akibat retraksi bronkial. Bronkiektasis dan fibrosis pada paru. Pneumothorak spontan 2 kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak! tulang! persendian! ginjal dll. ,nsufisiensi 4ardio+Pulmoner

Pasien dengan komplikasi berat perlu dira1at inap di rumah sakit.

8./.

%ro+nosis Prognosis penyakit TB berdasarkan seberapa berat penyakit tersebut sudah terdapat

komplikasi! dan pengobatan yang dilakukan. 6mumnya baik bila mengikuti regimen yang berlaku! namun perlu diingat penyakit TB. ini dapat terus relaps selama masih ada kuman yang dormant! jadi prognosis dapat menjadi buruk bila! tidak ditangani dengan semestinya. 8.*-. %ence+ahaan82:29 %. Penga1asan Penderita! 4ontak dan <ingkungan. a. b. c. d. e. Oleh penderita! dapat dilakukan dengan menutup mulut se1aktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus diberikan :aksinasi B.> Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya ,solasi! pemeriksaan kepada orang+orang yang terinfeksi! pengobatan khusus TB. (isinfektan! cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat! perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring! tempat tidur! pakaian)! :entilasi rumah dan sinar matahari yang cukup

21

f.

,munisasi orang+orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang+orang sangat dekat (keluarga! pera1at! dokter! petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan :aksin B.> dan tindak lanjut bagi yang positif tertular

g.

Penyelidikan orang+orang kontak. Tuberculin+test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang bereaksi positif! apabila cara+cara ini negatif! perlu diulang pemeriksaan tiap bulan selama ) bulan! perlu penyelidikan intensif.

'.

Tindakan Pencegahan. a. b. c. d. e. f. g. tatus sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit! seperti kepadatan hunian! dengan meningkatkan pendidikan kesehatan. Tersedia sarana+sarana kedokteran! pemeriksaan pada penderita dan suspect Pengobatan pre:entif! diartikan sebagai tindakan kepera1atan terhadap penyakit inaktif dengan pemberian pengobatan ,5= sebagai pencegahan. Laksinasi B.> Memberantas penyakti TB. pada pemerah air susu dan tukang potong sapi! dan pasteurisasi air susu sapi. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi! seperti para emigrant! orang+orang kontak dengan penderita! petugas dirumah sakit! petugas;guru disekolah! petugas foto rontgen.

22

B B $$$ %&'UTU%
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini disebut sebagai batang tahan asam. Tuberkulosis relaps terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi! alkohol! penyakit maligna! diabetes! A,( ! gagal ginjal. Tuberkulosis relaps ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di resio apeks dan in:asinya ke daerah parenkim paru+paru dan tidak ke nodus hiler paru. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang terdiri atas pemeriksaan laboratorium dan radiologi. >ejala klinis yang sering terjadi adalah demam! batuk+batuk berdarah! sesak napas! nyeri dada! dan gejala malaise. Pengobatan yang dilakukan berdasarkan kategori diagnosa TB

23

D FT R %UST K
%. antoso M. Masalah pengelolaan tbc paru di indonesia.-akarta2 (epartemen Penyakit (alam 3akultas 4edokteran 6kridaN '##0. hlm %+&0. '. (epartemen Penyakit (alam 346,. Buku ajar ilmu penyakit dalam. -ilid ,,, (alam2 Aulkifli A! Asril B! penyunting. Tuberkulosis Paru. Bdisi ke+&. -akarta2 Pusat Penerbitan Penyakit (alamN '##".p. '')#+*. ). taff Pengajar 346,. Buku Ajar Mikrobiologi 4edokteran. (alam2 8obert 6! =arul =! penyunting. 4uman Tahan Asam. Bdisi re:isi. -akarta2 Bina 8upa AkhsaraN '##7.p.''*+". /. -a1ets! Melnick! Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. (alam2 8etna 5B! penyunting. Mikobakterium. Bdisi ke+'). -akarta2 B>.N '##7.p.)'&+*. &. Aie:e (! BltG (8. =bA%c. '0 April '#%%. (iunduh dari http2;;111.nlm.nih.go:;medlineplus;ency;article;##)0/#.htm! %* -uli '#%%. 0. Tan ??! =arris -B. 5on+small cell lung cancer. %0 -uni '#%%. (iunduh dari http2;;emedicine.medscape.com;article;'7""0#+o:er:ie1! %* -uli '#%%.
7. 3ayyaG

-!

.unha

BA.

=istoplasmosis. A. Aspergillosis.

%% 7

-uni -uni

'#%#. '#%%.

(iunduh (iunduh

dari dari

http2;;emedicine.medscape.com;article;'""#&/+o:er:ie1! %* -uli '#%%.

8. =arman

BM!

Mosenifar

http2;;emedicine.medscape.com;article;'"0#&'+o:er:ie1! %* -uli '#%%. ". yahrini =. Tuberkulosis paru resistensi ganda. umatera 6tara 2 (epartemen ,lmu Penyakit (alam 8. .6.P Adam Malik Medan 3akultas 4edokteran 6ni:ersitas umatera 6taraN '##*.

24