Fisiologa Cardiovascular

Taller de EKG

Caractersticas Electrofisiolgicas
Teora del Dipolo

Excitabilidad Refractariedad Automatismo

Conduccin

I. Polaridad de la membrana

Variacin de actividad electrica

Propiedades :
Selectividad Diferencia de concentraciones de iones Fuerza electrostatica

I. Polaridad de la membrana

La clula en reposo (-90mv) tiene una polaridad: Por dentro : CARGA NEGATIVA Por fuera : CARGA POSITIVA

Medicin del potencial de membrana con un galvanmetro

I. Polaridad de la membrana
Valores normales SODIO CLORO (+) (-) POTASIO (+) Proteina (-)

Extracelular
135-145 mEq/l 3.5-4.5 mEq/l 100-108 mEq/l 5 mEq/l

Intracelular
10 mEq/l 140-150 mEq/l 4 meq/l 40 mEq/l

La polaridad de la membrana esta dado por los iones y su concentracin

Par intracelular: Proteina-K Par extracelular: Na-CL La membrana es selectiva, permite pasivamente la salida de potasio. Esto har que por dentro se cargue negativo

K+

I. Polaridad de la membrana
El potasio debera seguir saliendo para igualar su concentracin intra y extracelular. PERO NO OCURRE
Para mantener la polaridad en el (caso que el potasio siga saliendo) tambin debera salir el anin proteico, al cual esta unido el potasio
LA PROTEINA (ANION PROTEICO) NO SALE DE LA CELULA, ES MUY GRANDE

Protena Sodio Potasio

II. Excitabilidad de la fibra cardiaca

Los miocardiocitos generan un potencial a partir de un estimulo. En la generacin del potencial estn involucrados canales y movimiento de iones ESTIMULO RESPUESTA

-90

POTENCIAL DE ACCION

Tipos Potenciales de accin

Potenciales de respuesta lenta

Los dems son Potenciales de respuesta rpida

Potencial de accin de rpta rpida

Posee 5 fases:
Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Potencial de accin de rpta lenta

Posee 3 fases:
Fase 0 Fase 3 Fase 4
3
4 0

Fase 1, 2 y 3 practicamente son la misma curva. NO EXISTE MESETA

Potencial de accin de rpta rpida

Fase de despolarizacion rapida

FASE 0

1. La clula en reposo abre los canales RAPIDOS DE SODIO. 2. Esta entrada vuelve positivo el interior celular 3. Al ocurrir esto la clula pierde afinidad por el potasio

Na+

La clula pasa de -90mv a +20/+30 mv

Potencial de accin de rpta rpida

Fase de repolarizacion rapida K+ FASE 1

1. La clula despolarizada deja salir potasio 2. Esta fase se inicia cuando se cierran los canales rapidos de sodio

3. Es una respuesta a la entrada de sodio

La clula pasa de +20 a casi 0

Potencial de accin de rpta rpida

Fase de Meseta K+ FASE 2 Ca++

1. La clula despolarizada deja salir potasio 2. Esta vez el potasio sale por canales lentos (Tipo L) 3. El mantenimiento de voltaje se da por que ingresan cargas positivas ( Calcio)

Mantenimiento
CALCIO CONTRACCION

Potencial de accin de rpta rpida

Fase de repolarizacion lenta

FASE 3

K+

1. Se inicia al cerrarse los canales de calcio. 2. El potasio sigue saliendo por los canales lentos. 3. El potasio sale por 3 tipos de canales, mas importante= canal lento

La clula va recuperando poco a poco su polaridad

Potencial de accin de rpta rpida

Fase de repolarizacion rapida

FASE 4

1. La celula recupero su polaridad 2. Sin embargo al faltar potasio dentro de la celula, se activa la bomba sodio-potasio.

3 Na+

2 K+

La clula se mantiene en -90mv

Potencial de accin de respuesta LENTA

Fase 0

Se abren los canales lentos de calcio. Y el voltaje sube a 0-5 mv. 0

Fase 3 Sale potasio continuamente a traves de canales lentos. Fase 4 Entra sodio por medio de los canales LENTOS de sodio. Tambin entra calcio por canales lentos 4 3

Clula en reposo 60 mv

III. Refractariedad del Miocito

absoluto

Intervalo de tiempo, durante en cual un impulso cardiaco normal no puede re excitar una zona ya excitada de msculo cardiaco
Los miocitos cardiaco no pueden ser estimulados en todo momento sino se tendria extrasistoles

Periodo refractario absoluto Periodo refractario Relativo

Periodo refractario Absoluto

En este periodo la clula muscular cardiaca no responde a estmulos, no importando su intensidad
1 2 3 4 0 0 3 4

Potencial de respuesta rpida

Potencial de respuesta lenta

El periodo refractario absoluto abarca desde la fase 0 hasta la mitad de la fase 3 (-50 mv), cuando la clula se va re polarizando .

Periodo refractario Relativo

En este periodo la clula muscular cardiaca puede responder a estmulos de mayor intensidad a lo normal
1 1 2 3 3 4 0 0 1 2 3 3 44

Potencial de respuesta rpida

Potencial de respuesta lenta

El periodo refractario relativo abarca desde la mitad de la fase 3 y termina en la fase 4. En esta respuesta los canales de sodio se abren en diferentes proporciones

Potencial de respuesta rpida

Miocito auricular Miocito ventricular Fibras de purkinje Haz de his

Nodulo SA Nodulo AV

Potencial de respuesta lenta

IV. Automatismo cardiaco

El corazn no requiere del sistema nervioso para latir. Produce su propio impulso , esto dado por el sistema nodal:
Nodos o ndulos Fibras de conduccin

Sistema nodal

Haz de Kent
El haz de Kent es una va de conduccin anormal accesoria entre las aurculas y los ventrculos del corazn. Los problemas surgen cuando esta va crea un circuito elctrico que evita el ndulo AV. El ndulo AV tiene la propiedad de disminuir la velocidad de los impulsos elctricos, mientras que la va que se establece travs del haz de Kent no.

Cuando se realiza una conexin elctrica anormal a travs de este haz, se produce la taquiarritmia

Figure. A, hnells depiction of an accessory bundle in the left atrioventricular groove.2 Reprinted with permission from Blackwell Publishing.

Ho S Y Circulation 2008;117:1502-1504

Copyright American Heart Association

Ndulo sinusal / SA / Keith-flack

Endocardio

Tejido del nodo SA

Arteria del nodulo sinusal

Ndulo sinusal / SA / Keith-flack

Formado por miocitos especializados:Clulas marcapasos/clulas P
Mantiene una frecuencia cardiaca de 60-100 latidos por minuto

Mide aproximadamente 20 x 4 mm. Variable

Marcapasos del corazn

Tractos internodales
Conecta el nodo SA con el nodo AV
Trasmiten el potencial de accion a una velocidad de 1 m/s

Viajan por el endocardio

Anterior : Bachman Medio: Wenckebach Posterior: Thorel

Ndulo AV / Ndulo Aschoff-Tawara

Formado tambin por miocitos especializados: Clulas marcapasos
Permite el pasaje del impulso a los ventriculos Mantiene una frecuencia cardiaca de 40-60 latidos por minuto ( cuando es marcapaso) Mide aproximadamente 3x8 mm.
Conduce impulso a 0.05 m/seg

Tiene un retardo de 0,1s respecto al nodo SA

Haz de his y fibras de Purkinje

El Haz de His conecta el Nodo AV con las fibras de Purkinje
El Haz de His da 2 ramas: izquierda y derecha de fibra de purkinje El Haz de His mide de 2-3 cm Las fibras de Purkinje conducen a 3-5 m/s

El potencial viaja a traves del SUBENDOCARDIO

El potencial va de endocardio a epicardio a una velocidad de 0.5-1 m/s

Fibra de purkinje

SA

60-100 latidos/m

SA
SI este falla

AV

40-60 latidos/m

Rol de Marcapaso

SA

AV

30-40 latidos/m

SI los 2 nodos fallan

Modulacin del sistema de conduccin

Simptico
Sistema de conduccin del corazn
Ndulo SA Ndulo AV Haz de his Fibras de Purkinje Fibras internodales

Parasimpatico

Sistema nervioso
Sistema nervioso perifrico
Sistema nervioso autnomo Sistema nervioso somtico

Sistema nervioso central Plexos cardiacos

Simpatico

Ganglios cardiacos Nervio vago

Parasimpatico

MODULA ACTIVIDAD CARDIACA

Sistema nervioso
Sistema nervioso perifrico
Sistema nervioso autnomo

Sistema nervioso central

Simpatico

NORADRENALINA

Receptor Beta 1

Parasimpatico

ACETILCOLINA

Receptor muscarinico

V. Conduccin de miocito a miocito

Ndulo SA

Corriente

Ndulo AV

Miocito

Miocito

Miocito

Conduccin en la misma fibra

Una clula cardiaca puede estimular a otra q le sigue. Esta despolarizacin es de manera progresiva

Conduccin de miocito a miocito

La despolarizacin es progresiva e unidirecional en las fibras cardiacas. Se establece un flujo ionico intra y extracelular El exterior de una zona activada es negativo ya que el sodio entro.

Miocito

Miocito

Miocito

Miocito

Cmo se conduce esta despolarizacin/activacion?

GRACIAS A LAS UNIONES GAP

Electrocardiograma
Un electrocardiograma (ECG) es un examen que registra la actividad elctrica del corazn. Para obtener un Ekg , necesitamos un electrocardiografo, electrodos y papel de registro
Un ECG detecta: Dao al corazn Palpitacin del corazon (frecuencia y anomalias) Los efectos de frmacos o dispositivos utilizados para controlar el corazn (como un marcapasos) El tamao y posicin de las cmaras del corazn

Calibracin estndar-> 10mm/mV x 25mm/S

Cada cuadrado mide un milmetro

10 mm= 1mv
25 mm= 1 segundo

Cada cuadradito representa : 0,1mv ( eje vertical) 0.04 segundos (eje horizontal)

El registro se hace en un rollo de papel milimetrado TERMOSENSIBLE. Se registra magnitud elctrica que enva el corazn en un tiempo.

Elementos de un electrocardiograma

En un electrocardiograma normal encontramos: Ondas positivas Ondas negativas Segmentos Intervalos

Ondas: P, Q, R, S, T, U Segmentos: (PQ o PR) y ST Intervalos: PR, QRS, QT y ST

Las ondas representan despolarizacin y otras re polarizacin. Sin embargo una onda positiva no necesariamente es una despolarizacin.

Ondas
Positiva
+
Cuando una onda de despolarizacin se dirige hacia el electrodo positivo , se registra una onda positiva.

Onda de despolarizacin

Tambien cuando una de repolarizacion se aleja del polo positivo

Negativa

Se registra ondas negativas cuando la onda de repolarizacion se diriga al electrodo positivo

Onda de repolarizacin Onda de despolarizacin Tambin se registra si la onda de despolarizacin se aleja del polo positivo

ONDA P

Corresponde a la despolarizacin auricular

Primera onda positiva

Impulso generado en el nodo SA La onda se propaga a traves de las aurculas.

Esta onda va de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de atrs hacia adelante

Esta onda debe durar menos de 0,1 s y es redondeada

Segmento PQ o PR
Llegada de potencial al nodo AV

La conduccin se retrasa 0,1s

Segmento PQ

Hay derivaciones en las que no aparece la onda Q, entonces se le llamara segmento PR

ONDA Q

Corresponde a la despolarizacin del septum ventricular

+
Se puede ver en las derivaciones I, aVL, V4, V5 y V6. El vector de despolarizacion esta dirigido hacia la derecha y abajo

Pertenece al complejo QRS. Aun sin su aparicin , se sigue nombrando QRS al complejo de despolarizacin ventricular

ONDA R

Corresponde a la despolarizacin de las paredes ventriculares

+
El vector de despolarizacion esta dirigido hacia abajo, izquierda y atras.

La despolarizacion se dirige al polo positivo

ONDA S

Corresponde a la despolarizacin de la bases(partes altas)

+
En esta onda se finaliza el registro de la despolarizacin ventricular El vector de despolarizacion esta dirigido hacia arriba y derecha

Complejo QRS
Onda Q Onda R Onda S
Un complejo QRS normal tiene una duracin entre 0.06 y 0.10 s y un voltaje no mayor de 3,5 mV.

Complejo QRS: Despolarizacin ventricular Los 3 vectores ventriculares dan como resultante un vector dirigido hacia abajo , a la izquierda y hacia adelante Tienden a ser muy angostas y en forma de pico, en vez de redondeadas.

Segmento ST
Despus de la contraccin ventricular, no se genera mas corriente, no hay mas fenmenos elctricos. A esto se le conoce como segmento ST

ONDA T

Corresponde a la Repolarizacin ventricular

Durante la repolarizacin no hay actividad mecnica pero si hay actividad elctrica
Ventrculo se repolariza de afuera hacia adentro Esto se debe a la relativa isquemia del endocardio durante la contraccin ventricular que hace que la re polarizacin comience en el epicardio y vaya hacia endocardio, en vez de al contrario, que sera lo esperado

Onda Ta
Esta onda es invisible, esta enmascarada dentro del complejo QRS, corresponde a la repolarizacin auricular

SECUENCIA DEL PROCESO DE DEPOLARIZACIN CARDACA Y SU RELACIN CON EL ECG

Potencial de accin de un miocito ventricular

1.FENOMENO ELECTRICO 2.FENOMENO MECANICO

El miocito ventricular(ventriculo) se despolariza luego de que viene el potencial (QRS)

Electrocardiograma

El segmento ST coincide con el ingreso de calcio ( necesario para contraccin

SISTOLE

Tejido Fibroso NO permite el paso de corriente

Anillos y tejido fibroso

SI existe conduccion electrica de la auricula al ventriculo por otro lugar que no sea sea las Nodo AV con haz de his, eso es patologico!

Figure. A, hnells depiction of an accessory bundle in the left atrioventricular groove.2 Reprinted with permission from Blackwell Publishing.

ONDA DELTA

Segmento PQ, inexistente o casi inexistente

Ho S Y Circulation 2008;117:1502-1504

Copyright American Heart Association

DEPOLARIZACIN AURICULAR ONDA P

DEPOLARIZACIN SEPTAL PRIMER VECTOR VENTRICULAR

DEPOLARIZACION DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR

DEPOLARIZACIN DE AMBOS VENTRCULOS SEGUNDO VECTOR VENTRICULAR

DEPOLARIZACIN BASAL TERCER VECTOR VENTRICULAR

REPOLARIZACIN VENTRICULAR ONDA T

Derivaciones (12)

4 Electrodos

Miembros/Plano frontal (6)

Precordiales/plano horizontal (6)

6 Electrodos

Unipolares (3)

Bipolares (3)

4+6= total 10 electrodos

Derivaciones Unipolares
Electrodos: Rojo Brazo derecho Amarillo Brazo izquierdo Negro Pierna derecha Verde Pierna izquierda

Estas derivaciones son registradas en las extremidades

Se obtendrn las derivaciones: aVR: B.Derecho aVL: B.Izquierdo aVF: P.Izquierda Derivacin negativa

Se coloca en mun si la extremidad esta amputada

Para obtener la derivacion deseada, el electrocardiogrado le da a la extremidad la polaridad positiva y a las demas ,negativa.

Derivaciones Bipolares
Se obtendrn las derivaciones: I: B izquierdo (-), B derecho (+) II: B izquierdo (-), P.Izquierda (+) III: B derecho (-), P.Izquierda (+)

Derivaciones resultantes de 2 electrodos

Triangulo de einthoven

Derivaciones precordiales

V1: 4to espacio intercostal, derechaesternon

V2: 4to espacio intercostal, izquierdaesternon V3: Entre V2 y V4 V4: 5to espacio intercostal a nivel de lnea media clavicular V5: 5to espacio intercostal y lnea axilar anterior V6: 5to espacio intercostal y lnea axilar media

Derivaciones precordiales
La terminal positiva esta conectada a los electrodos conectados en los 6 puntos.
La terminal negativa se forma por la union de las extremidades

Las derivaciones se vuelven mas positivas mientras mas estn a la izquierda

En V1 y V2 los complejos QRS son negativos

Yen dextrocardia?

Precordiales

V1R 4 espacio intercostal en el borde izquierdo del esternn V2R 4 espacio intercostal en el borde derecho del esternn V3R Entre V2 y V4 V4R 5 espacio intercostal en la lnea medioclavicular derecha V5R 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior derecha V6R 5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar derecha.

Unipolares y Bipolares

Electrodo Rojo

Electrodo Amarillo

Los electrodos de los miembros superiores se invierten.

Los electrodos AVF (verde) y tierra ; no se modifican

Si solo presentar cambios en las derivaciones de los miembros y, en las precordiales fueran normales, estaramos ante un error tcnico en la colocacin de los electrodos de los miembros superiores, y se descartara la dextrocardia

Ritmo

Frecuencia

Intervalo PR

REpolarizacion

COMPLEJO QRS

EJE

Valores normales

Onda P: su altura no debe superar los 2,5 mm y su anchura los 0,10 seg. Suele ser redondeada y simtrica. Complejo QRS: su anchura es inferior a 0,10 seg y la altura de la R no es superior a 25 mm en las derivaciones V5 y V6, ni a 20 mm en I ni a 15 mm en aVL. Por otra parte, la onda Q no suele superar el 25% de la R siguiente, aunque hay excepciones, sobre todo en III, aVL y aVF, y debe ser estrecha (menor de 0,04 seg). Onda T: en el adulto es positiva en todas las derivaciones menos en aVR. A menudo es tambin negativa o aplanada en V1; en III y aVF la onda T puede ser aplanada o incluso negativa. En el nio es normal que la onda T sea negativa en las precordiales derechas (repolarizacin infantil). Intervalo PR: en el adulto es de 0,12-0,20 seg (hasta 0,22 seg en el anciano).

Eje cardiaco
Se determina mediante la suma de vectores de despolarizacin ventricular que dan lugar al complejo QRS, denominado vector QRS medio. El valor normal del eje puede oscilar entre + 105 a 30

Eje normal

Embarazo O personas pcnicas

Infarto en VD

Determinacin del eje cardiaco

El EJE ELCTRICO CARDIACO, que es la direccin general de la despolarizacin que recorre el corazn y estimula las fibras, haciendo que se contraigan.

QRS: Q=-1 R=+5 S=-2 :+2

QRS: Q=-0.5 R=+6 S=-2.5 :+3

Sumatoria de ondas Resultado QRS

Eje en rango normal

Calculo de la frecuencia cardiaca

Se mide cuantos intervalos RR hay en 6 segundos, y se multiplica x 10. Generalmente la la maquina calcula la frecuencia. R-R

Ritmo
Sinusal
- Se ve una onda P antes de cada complejo QRS en la mayora de las derivaciones. - La onda P va seguida de un complejo QRS (intervalo PR normal 0,12 seg. en el adulto). - La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR, teniendo en cuenta un eje elctrico cardiaco normal. - La frecuencia cardiaca del ritmo sinusal normal debe estar entre: 60 - 100 ciclos - La distancia entre R y R de los ciclos cardiacos debe ser regular

No Sinusal, ectopico

Artefactos, Mal trazado

Mala manipulacin, Mala colocacin de electrodos, mala toma a tierra u electrocardigrafo descompuesto