Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 1.

Enero-Abril 2014 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Patrn estacional de la infeccin de vas respiratorias inferiores causada por el virus sincitial respiratorio
(Seasonal pattern of lower respiratory tract infection caused by respiratory syncytial virus)
*Donald J. Membreo Vanegas, *Francisco J. Snchez Lpez, *Flix Snchez Largaespada, **Steven Cuadra
*Departamento de Neumologa, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua. ** Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Managua).

RESUMEN Objetivo: determinar si existe un patrn estacional (o tendencia temporal significativa) en cuanto a la ocurrencia de infecciones de vas respiratorias inferiores causadas por el virus sincitial respiratorio (VSR), en pacientes peditricos en los que se les realiz inmunofluorescencia indirecta (IFI). Mtodo: estudio descriptivo, longitudinal, de tendencia temporal, realizado en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, en el periodo Enero-Diciembre 2010. Resultados: de 942 pruebas realizadas adecuadamente en 15 aos, 127 (13.5%) fueron positivas para VSR, 121 (95.3%) correspondi al grupo de 0-4 aos de edad. Los meses que contribuyeron con mayor porcentaje fueron Julio (33.9%), Enero (25.2%) y Agosto (18.9%). Conclusin: Los meses con mayor contribucin de casos positivos fueron Julio y Enero, indicando dos picos anuales. ABSTRACT Objective: To determine whether there is a seasonal pattern (or significant time trend) as to the occurrence of lower respiratory tract infections caused by respiratory syncytial virus (RSV) in pediatric patients who underwent indirect immunofluorescence (IIF). Method: A descriptive, longitudinal study, of temporary trend, conducted at the Hospital Infantil de Nicaragua "Manuel de Jesus Rivera" in the period January to December 2010. Results: Of 942 tests performed adequately in 15 years, 127 (13.5%) were positive for RSV, 121 (95.3%) corresponded to the group of 0-4 years old. The months with the highest percentage contributed were July (33.9%), January (25.2%) and August (18.9%). Conclusion: The months with the highest contribution of positive cases were July and January, indicating two annual peaks.
Membreo DJ, Snchez FJ, Snchez F, Cuadra S. Patrn estacional de la infeccin de vas respiratorias inferiores causada por el virus sincitial respiratorio. Nicaragua Pediatr 2013;1(3):7-12.

Los virus respiratorios son los agentes responsables de la mayora de las Infecciones Respiratorias Agudas, los mismos penetran por va aergena y se replican en el tracto respiratorio. Las infecciones de vas respiratorias inferiores producidas por virus afectan ms frecuentemente a los nios y jvenes que a los adultos. En los nios la causa ms frecuente es el virus sincitial respiratorio (VSR), seguido del adenovirus y virus de la influenza. Los virus respiratorios se transmiten por inhalacin de secreciones aerosolizadas infectadas, o por contacto directo de las vas respiratorias altas con las secreciones infectadas. El VSR es uno de los ms importantes agentes causales de neumonas graves en los nios menores de un ao de edad. La gravedad puede venir condicionada por la neumona producida por el virus mismo o por la presencia de una coinfeccin bacteriana asociada. Es una infeccin estacional (invierno), que con frecuencia se asocia con bronquiolitis y crup. Las infecciones por adenovirus se presentan en cualquier poca del ao. La neumona por adenovirus puede condicionar secuelas pulmonares importantes. A

pesar de la contribucin sustancial de los virus respiratorios a la morbilidad y mortalidad, la epidemiologa de esta afeccin en las regiones tropicales y subtropicales no es tan bien conocida como en otras partes del mundo. En todos los pases es importante contar con un sistema de vigilancia de que permita recolectar datos estandarizados para conocer el comportamiento epidemiolgico de las neumonas virales. MTODOS
TIPO DE ESTUDIO. Descriptivo, longitudinal, de tendencia temporal. LUGAR. Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR), Managua. PERIODO DE ESTUDIO. Enero-Diciembre 2010. UNIDAD DE ANLISIS. La unidad de anlisis la representan cada mes y la sub-unidad de anlisis la representa el caso estudiado. MUESTRA. Se recibieron muestras de 1092 pacientes. De estos no se cont con el dato de edad de 12 pacientes. Del restante de pacientes (N=1080), 131 eran mayores de 15 aos de edad. Por lo que el nmero de paciente 15 fue de 949 pacientes. Se decidi en el estudio incluir a todos los pacien-

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tes atendidos que cumpliesen con los criterios. A partir de este dato se realiz un anlisis de la precisin, manteniendo un nivel de confianza del 95%. Para efectos del anlisis muestral se us el programa Stat Calc de Epi Info 2000 versin 3.2, para una Confianza de 95%. Para observar cambios a lo largo del tiempo se us una Potencia de 80%. CRITERIOS DE INCLUSIN. Todos los pacientes a los que se les tom muestras por aspirado nasal para la realizacin de IFI y la deteccin del virus sincitial respiratorio como agente causal de infeccin de vas respiratorias inferior. CRITERIOS DE EXCLUSIN. 1. Datos incompletos en la base de datos. 2. Edad mayor de 15 aos. RECOLECCIN DE DATOS. La recoleccin de los datos se realiz de fuente secundaria, se obtuvo informacin de la base del servicio de laboratorio y de respiratorio, del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera en relacin a la deteccin y vigilancia de la infecciones de vas respiratorias, en especial causadas por el VSR. Se solicit autorizacin a las autoridades del servicio y del hospital, quienes suministraron una base de datos creada con el programa de vigilancia del MINSA, que luego fue trasformada a una base de Excel y posteriormente exportada a una base en SPSS 17.0. INSTRUMENTO DE RECOLECCIN. La recoleccin de la informacin est conformada por las variables a travs de la creacin de una base de datos y una ficha con las que se cumplieron los objetivos del estudio, con su instructivo de llenado y hoja de codificacin. Se realiz prueba de verificacin de la captura de datos por un especialista en neumologa. La recoleccin de datos fue realizada por el investigador. CREACIN DE LA BASE DE DATOS. La informacin obtenida a travs de la aplicacin de los instrumentos fue introducida en una base de datos utilizando el programa SPSS 17.0 versin para Windows (SPSS Inc. 2008). ANLISIS ESTADSTICO. Estadstica descriptiva:

Se elaboraron tablas de frecuencia (absolutas y porcentajes) de cada una de las variables cualitativas (categricas). Los datos son presentados en forma de tablas de contingencia y grficos de barras. Para variables cuantitativas se determin estadgrafos de tendencia central y de dispersin; las medidas utilizadas estn en dependencia del tipo de distribucin de los valores de la variable (normal o no normal- asimtrica). Normal: Media y desviacin estndar No normal: Mediana, rango Para la evaluacin de la normalidad de la distribucin se elaboraron grficos de histogramas con curvas de normalidad, y se aplic los siguientes test de normalidad: prueba de Kolmogorov-Smirnov, con un nivel de significancia de Lilliefors para probar la normalidad. Las variables cuantitativas estn expresada en grficos de dispersin, y cuando fueron analizadas por grupos, se usaron grficos de caja (cajas y bigotes Boxplot). Estadstica analtica: Para explorar la relacin (correlacin) entre dos variables numricas o cuantitativas se utiliz las pruebas de correlacin de Pearson o Spearman segn convenga y un anlisis de regresin lineal (bivariado). Para estimar la asociacin entre dos variables categricas se utiliz la prueba de chi2 (X2). Para identificar diferencias significativas entre grupos en relacin a una variable numrica o cuantitativa se aplic la prueba de T de Student o la prueba de Mann-Withnay (cuando la variable categrica estaba formada por dos grupos) y el anlisis de varianza de una va (one-way ANOVA) (cuando la variable categrica estaba formada por ms de dos grupos) Se consider que una asociacin o diferencia fue estadsticamente significativa, cuando el valor de p fue <0.05.

RESULTADOS Tendencia mensual durante el 2010 de la deteccin del VSR. En relacin al total de casos positivos, los meses que contribuyeron con mayor porcentaje fueron Julio (33.9%), Agosto (18.9%) y Enero (25.2%). Lo cual in-

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dica dos picos anuales. Sin embargo en Julio se mandaron el mayor nmero de pruebas con 97, y de estos se reportaron positivos 43 para un 33.9%. En Enero se solicitaron 52 pruebas y de estas resultaron positivas 32 (25.75). (Ver Cuadro No. 1). Al realizar la descripcin segn SILAIS (Managua y Masaya), se observ que no se reportaron pruebas positivas para Masaya en Agosto, nicamente en Julio (25%) y en Enero (56%). Para Managua, si se reportaron pruebas positivas en Julio (39.7%), Agosto (33.8%), pero en Enero solo se reportado positivos un 6% en relacin a los casos anuales. Al realizar el Anlisis de Varianza (ANOVA) para la deteccin de cambios significativos a lo largo del ao (cambios estacionales) en relacin a la deteccin de VSR, en casos con infeccin respiratoria en los que se realiz toma de muestra de hisopado farngeo y anlisis para deteccin del VSR en el HIMJR La Mascota, durante el 2010, se observaron diferencias significativas entre los distintos meses, tanto en el anlisis global como en el anlisis por SILAIS (Masaya F= 16.48 y p<0.0001, Managua F= 17.1 y p<0.0001). Posteriormente un anlisis de comparacin mltiple (Post-HOC Mltiple Comparison) para la deteccin de cambios significativos a lo largo del ao (cambios estacionales) en relacin a la deteccin de VSR, nos permiti detectar que perodo (meses del ao) son aquellos que presentan un incremento significativo, tanto en relacin al porcentaje de contribucin a la carga anual de casos positivos, como en relacin al porcentaje de contribucin a la carga mensual de casos detectados positivos en relacin al total de pruebas enviadas en el mes. En este sentido se confirm que para el SILAIS Masaya los picos estadsticamente significativos se observan en enero y julio (p<0.05), y para Managua en Julio y

Agosto (p<0.05), en comparacin a los otros meses del ao. Ahora bien, en relacin a Managua, a pesar que el nmero de casos detectados positivos en Enero en considerablemente menor en comparacin a los meses de Julio y Agosto, aun as en enero se observan un nmero significativamente ms alto en relacin al resto de meses del ao (p<0.05). Diferencias por sexo. En relacin a la deteccin del VSR y su distribucin por sexo, en casos de pacientes peditricos con infeccin respiratoria en los que se realiz toma de muestra de hisopado farngeo y anlisis para deteccin del VSR, se encontr que del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo masculino (n=526), se reportaron positivas 66 (12.5%), y del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo femenino (n=412), se reportaron positivas 60 (14.6%). Al aplicar la prueba de ChiCuadrado, se encontr que esta diferencia no fue estadsticamente significativa (Valor 2.07, GL 3, p=0.55). Al realizar el mismo anlisis por SILAIS se observaron los siguientes resultados. En el casos de Masaya del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo masculino (n=107), se reportaron positivas 25 (23.4%), y del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo femenino (n=84), se reportaron positivas 22 (26.2%). Al aplicar la prueba de Chi-Cuadrado, se encontr que esta diferencia no fue estadsticamente significativa (Valor 1.018, GL 3, p=0.79). En el casos de Managua del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo masculino (n=419), se reportaron positivas 41 (9.8%), y del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo femenino (n=328), se reportaron positivas 38 (11.6%). Al aplicar la prueba

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de Chi-Cuadrado, se encontr que esta diferencia no fue estadsticamente significativa (Valor 1.219, GL 3, p=0.74). Diferencias por edad. En relacin a la deteccin del VSR y su distribucin por grupo de edad, se observ lo siguiente. En total para ambos SILAIS (Masaya y Managua) se enviaron 925 muestras, cuya distribucin por grupo de edad fue la siguiente: de 0-4 692 (74.8%), 5-9 133 (14.4%) y de 10-15 100 (10.8%). Del total de pruebas enviadas resultaron positivas 127. De las 127 pruebas positivas, 121 correspondan al grupo de edad de 0 a 4 aos de edad (95.3%), 4 correspondan al grupo de edad de 5 a 9 aos de edad (3.1%), y 2 correspondan al grupo de edad de 10 a 15 aos de edad (1.6%). Al aplicar la prueba de Chi-Cuadrado, se encontr que estas diferencia por grupo de edad son estadsticamente significativa (Valor 32.76, GL 2, p=<0.0001). Al realizar el anlisis segn SILAIS, se observ que para Masaya de las 48 pruebas positivas, 47 correspondan al grupo de edad de 0 a 4 aos de edad (97.9%), 0 correspondan al grupo de edad de 5 a 9 aos de edad (0%), y 1 correspondan al grupo de edad de 10 a 15 aos de edad (2.1%). Al aplicar la prueba de Chi-Cuadrado, se encontr que estas diferencia por grupo de edad no son estadsticamente significativa pero el valor de p es <0.1 (borderline) (Valor 4.66, GL 2, p=0.097). (Ver Cuadro No. 2). Para Managua de las 79 pruebas positivas, 74 correspondan al grupo de edad de 0 a 4 aos de edad (93.7%), 4 correspondan al grupo de edad de 5 a 9 aos de edad (5.1%), y 1 correspondan al grupo de edad de 10 a 15 aos de edad (1.3%). Al aplicar la prueba de Chi-Cuadrado, se encontr que estas diferencia por grupo de edad son estadsticamente significativa (Valor 22.6, GL 2, p <0.0001). De forma global la media de edad de los casos positivos fue de 1.2, sin embargo la mediana fue de 0.8 aos. Para el SILAIS Masaya la media de edad de los casos positivos fue de 1.14 y la mediana fue de 0.95 aos. Para el SILAIS Managua la media de edad de los casos positivos fue de 1.27 y la mediana fue de 0.6 aos. Infeccin por otros tipos de virus. En relacin a la frecuencia infeccin por otros tipos de agentes virales, en pacientes con infeccin respiratoria en los que se realiz toma de muestra de hisopado farngeo en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera la Mascota, se observ la siguiente distribucin. Del total de muestras en la que se logr realizar la prueba adecuadamente (n=942), se report (a como se describi anteriormente) positiva para VSR en 127 (13.5%), para Influenza A en 61 (6.5%), para Influenza

B en 15 (1.6%), para Influenza A en 61 (6.5%), para Adenovirus en 12 (1.3%), en relacin a parainfluenza 3 en 19 (2%), resultaron negativos 691 (73.4%), y se reporta que no se procesaron 17 (1.8%). (Ver Cuadro 3).

DISCUSIN El VSR es una de las causas principales de infecciones de las vas areas inferiores en nios, especialmente por bronquiolitis y neumona. Nuestro estudi encontr una frecuencia importante de pacientes positivos a VSR, coincidiendo con el trabajo realizado por Noyola y colaboradores en San Luis Potos, donde la frecuencia de VSR constituy 30% de los ingresos hospitalarios por neumona, el principal diagnstico clnico al momento del ingreso en los pacientes con VSR fue bronconeumona, lo cual se explica dado que el VSR puede ser el agente causal de bronquitis, traqueobronquitis y neumona. Adems en el anlisis de la frmula blanca y la radiografa al momento del ingreso en este estudio de Potos encontr que la prematurez (28%) fue el principal factor de riesgo para presentar enfermedad por VSR seguido por infeccin de vas areas recurrente, coincidiendo con el PICNIC Study Group en Canad, donde encontraron factores de riesgo significativos como nacer en la primera parte de la estacin, pequeos para edad gestacional, asistencia a guarderas, ms de dos fumadores en el hogar, hacinamiento, hermanos en edad escolar, incluso el sexo masculino. El rango de edad predominante de nuestro estudio coincide con la literatura, donde se muestra que el VSR causa gran morbilidad en pacientes durante los primeros aos de vida, de estos del 1 al 2% requieren hospitalizacin por bronquiolitis y el 2 a 5% requieren de manejo con ventilacin asistida segn la literatura, adems en el estudio de Bueno Campaa et al en 2008, encontr una frecuencia de VSR del 35.2% en pacientes menores de 6 meses. El estudio de Mujica et al. en 2008 mencionndose que los sntomas predominantes

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fueron dificultad respiratoria en 50%, sibilancias, rinorrea y tos seca en 37%. La estacionalidad del virus, fue en los meses lluviosos picos si lo comparamos con los resultados obtenidos por el Vanderbilt Vaccine Evaluation Clinic donde analizaron la estacionalidad en Estados Unidos encontrando que el VSR tiene una estacionalidad de octubre a mayo con variaciones dependiendo del clima geogrfico donde en climas clidos puede tener una presencia hasta por todo el ao. En la ciudad de Mxico, segn la reunin de consenso para VSR en Amrica Latina, publicado en 2006, se presenta una estacionalidad de agosto a noviembre. CONCLUSIONES 1. La proporcin de casos positivos para VSR en pacientes peditricos con Infeccin de Vas Respiratorias Inferiores en los que se realiz IFI, atendidos en la Sala de Neumologa del HIMJR durante el 2010, fue de 13.5% (n=127). 2. De las 127 pruebas positivas, 121 correspondan al grupo de edad de 0 a 4 aos de edad (95.3%), 4 correspondan al grupo de edad de 5 a 9 aos de edad (3.1%), y 2 correspondan al grupo de edad de 10 a 15 aos de edad (1.6%). Segn SILAIS, se observ que para Masaya de las 48 pruebas positivas, 47 correspondan al grupo de edad de 0 a 4 aos de edad (97.9%), 0 correspondan al grupo de edad de 5 a 9 aos de edad (0%), y 1 correspondan al grupo de edad de 10 a 15 aos de edad (2.1%). Para Managua de las 79 pruebas positivas, 74 correspondan al grupo de edad de 0 a 4 aos de edad (93.7%), 4 correspondan al grupo de edad de 5 a 9 aos de edad (5.1%), y 1 correspondan al grupo de edad de 10 a 15 aos de edad (1.3%). Las diferencias observadas por grupo de edad son estadsticamente significativa tanto de forma global como por SILAIS (p<0.05). De forma global la media de edad de los casos positivos fue de 1.2, sin embargo la mediana fue de 0.8 aos. 3. En relacin a la distribucin por sexo. del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo masculino (n=526), se reportaron positivas 66 (12.5%), y del total de pruebas solicitadas que corresponden al sexo femenino (n=412), se reportaron positivas 60 (14.6%). Esta diferencia no fue estadsticamente significativa (p=0.55). Se observ la misa tendencia al realizar el anlisis por SILAIS. 4) 4. En relacin al total de casos positivos, los meses que contribuyeron con mayor porcentaje fueron Julio (33.9%), Agosto (18.9%) y Enero (25.2%). Lo cual

indica dos picos anuales. Segn SILAIS se observ que no se reportaron pruebas positivas para Masaya en Agosto, nicamente en Julio (25%) y en Enero (56%). Para Managua, si se reportaron pruebas positivas en Julio (39.7%), Agosto (33.8%), pero en Enero solo se reportado positivos un 6% en relacin a los casos anuales. Las pruebas estadsticas detectaron cambios significativos a lo largo del ao (cambios estacionales) en relacin a la deteccin de VSR, tanto en el anlisis global como en el anlisis por SILAIS (Masaya F= 16.48 y p<0.0001, Managua F= 17.1 y p<0.0001). 5. En relacin a los perodos (meses del ao) que presentan un incremento significativo, tanto en relacin al porcentaje de contribucin a la carga anual de casos positivos, como en relacin al porcentaje de contribucin a la carga mensual de casos detectados positivos en relacin al total de pruebas enviadas en el mes, para el SILAIS Masaya los picos estadsticamente significativos se observan en enero y julio (p<0.05), y para Managua en Julio y Agosto (p<0.05), en comparacin a los otros meses del ao. Ahora bien, en relacin a Managua, a pesar que el nmero de casos detectados positivos en Enero en considerablemente menor en comparacin a los meses de Julio y Agosto, aun as en enero se observan un nmero significativamente ms alto en relacin al resto de meses del ao (p<0.05). 6. Del total de muestras en la que se logr realizar la prueba adecuadamente (n=942), se report positiva para VSR en 127 (13.5%), para Influenza A en 61 (6.5%), para Influenza B en 15 (1.6%), para Influenza A en 61 (6.5%), para Adenovirus en 12 (1.3%), en relacin a parainfluenza 3 en 19 (2%), resultaron negativos 691 (73.4%), y se reporta que no se procesaron 17 (1.8%). REFERENCIAS
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