Abdomen Akut Nyeri Abdomen Akut Gawat Abdomen

Londung B Sitorus SMF Bedah 2/12/2014 RSUD Kota Tangerang

Definisi : Nyeri Abdomen Akut (Acute Abdominal Pain)

Akut abdomen adalah keadaan yang memerlukan

keputusan segera (FD Moore, 1977) Haruskah menjalani operasi? Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi? Istilah lain: Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997): keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut (Nyhus, Vitello, Condon, 1995)

Kenapa, Bagaimana, Bagian Mana Terdapatnya Nyeri Akut Abdomen itu ?

Nyeri Visceral Nyeri Somatik Nyeri Bias (Refered Pain) Nyeri Iskaemik (Visceral atau Somatik)

Anatomi luar Abdomen

Anterior: 9 regio

epigastrium hipokondrium ki/ka umbilikal lumbar ki/ka hipogastrium/suprapubis inguinal ki/ka kuadran ki/ka atas kuadran ki/ka bawah

Pembagian lain: 4 regio

Anatomi dinding abdomen

Lokasi normal viscera abdomen

Saluran Cerna

Lokasi Nyeri Akut pada abdomen

Anatomi persarafan

Anatomi persarafan

Vaskularisasi Viscera Abdomen

CNS
Cranial

Dorsal motor nucleus of vagus

Vagus Nerve

GIT
Parasympathetic division

Celiac Ganglion

Sacral

Pelvic Nerve

Anatomi Organ Genitalia Wanita

Nyeri viseral, dan Nyeri parietal

Proses digesti, sekresi, absorbsi, & motilitas

Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?

Pasien dengan nyeri abdomen akut:

keluhan baru saja terjadi penyebab belum diketahui harus segera didiagnosis dan terapi

mencegah mortalitas atau morbiditas berat

Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?

Kasus kegawatan yang banyak ditemukan sehari-hari Memerlukan keputusan segera dalam diagnosis dan

terapinya
Memerlukan perhatian dokter secara sungguh-

sungguh

Patologi

Nyeri abdomen oleh sebab extra peritoneal

Kardiotorasik Urologi Vaskular Lain-lain

Mengapa Tindakan harus segera?

Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal

Semua perdarahan masif: Aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk aorta / vena cava / cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah

Tiap jam berharga, keterlambatan terapi

morbiditas dan mortalitas sangat meningkat

Perforasi ulkus peptikum, perforasi tifus, intususepsi pada anak, emboli mesenterium

Keterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan

mortalitas

hernia inkarserata, obstruksi usus, apendisitis

Morbiditas dan Mortalitas Nyeri Abdomen Akut

Obstruksi usus Gangguan keseimbangan cairan

Perforasi Saluran Cerna

Infeksi Perdarahan Iskemi Sepsis

Peritonitis
Shock septik

Shock hipovolemik Perforasi Peritonitis

Nyeri Abdomen Akut

Sebagian besar dapat didiagnosis secara klinik tanpa

mempergunakan alat-alat canggih

Anamnesis yang cermat dan terarah Pemeriksaan fisik yang teliti dan rasional Pemeriksaan penunjang yang beralasan

(berdasarkan indikasi yang tepat)

Contoh Kasus
Pria 40 tahun, nyeri perut kanan bawah, diberi

analgetik spasmolitik, keluhan berkurang Hari ke 4 nyeri hebat, panas badan tinggi, tandatanda peritonitis Menjalani operasi laparotomi appendektomi dengan tanda-tanda abses appendiks Pasca bedah terjadi sepsis yang tidak berrespon dengan antibiotika dan perawatan intensif Penderita meninggal setelah 20 hari perawatan di ICU

 Para dokter sering mempergunakan

obat-obatan yg tidak diketahui cara bekerjanya, untuk penyakit yg tidak diketahuinya, dan ditujukan kepada pasien yg sama sekali tidak dikenalnya Voltaire

HERE LIES

R.I.P I TOLD YOU I WAS SICK

Nyeri abdomen atas

Ulkus gaster atau duodenum Kolesistitis, kolangitis

Pankreatitis
Apendisitis (dini) Hepatitis atau abses hepar Extra abdomen

Pleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraks Pericarditis, Infark miokard, angina Pielonefritis, kolik renal

Nyeri abdomen tengah

Apendisitis (dini) Obstruksi usus halus atau gangren

Pankreatitis
Gastroenteritis Emboli mesenterium/thrombosis Diseksi aorta Adenitis mesenterik Divertikulitis sigmoid (dini)

Nyeri abdomen bawah

Obstruksi kolon atau gangren Apendisitis

Adenitis mesenterik
Divertikulitis Abses piosalping yang pecah Torsio tuboovarian Kehamilan ektopik

Nyeri Abdomen pada Kelompok tertentu

Nyeri abdomen akut pada anak

apendisitis akut

Nyeri abdomen akut pada orang tua

perforasi tumor obstruksi usus oleh tumor

Nyeri abdomen akut pada wanita hamil

kehamilan ektopik terganggu

Onset Nyeri
Nyeri sangat tiba-tiba

Onset Nyeri
Nyeri gradual

Sifat dan Intensitas Nyeri

A

A. Nyeri Sakit Gigi C. Nyeri Kolik dan Awal Radang Organ Berrongga

Sifat dan Intensitas Nyeri

Kolik Intermiten

pada awal obstruksi organ berongga

Sifat dan Intensitas Nyeri

Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeri

Pada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi

Muntah pada akut abdomen

Disebabkan oleh

Inflamasi lokal peritoneum atau viscera abdomen Obstruksi (mekanik atau paralitik) pada saluran cerna atau saluran empedu / saluran kemih Iritasi sistim saraf pusat

Sepsis dan Septic Shock

LIRS = Localized inflammatory response syndrome SIRS = Systemic inflammatory response syndrome

demam, takikardi, takipneu atau hiperventilasi, dan leukositosis Sepsis = SIRS + bukti adanya infeksi Severe Sepsis = Sepsis + disfungsi organ Septic Shock = Sepsis + hipoperfusi Prognosis LIRS dengan terapi adekuat jauh lebih baik daripada SIRS

Colonization & Proliferation of Microorganism

Cascade of mediators
Complement activation

Endotoxin Macrophage stimulation Tumor necrosis factor Interleukins

White cell aggregation Organ ischemia Cellular injury Release of oxygen-free radicals

Fever & catabolism

Tanda-tanda Sepsis Intraabdominal

Demam, nausea, vomitus, takikardi, takipneu Nyeri abdomen

Tanda-tanda peritoneal
Tanda-tanda dehidrasi Leukositosis Dapat menjadi syok septik dan gagal organ multipel

Multiple organ failure syndrome (MOFS)

Initiating event Infection Inflammation Dead tissue Perfusion deficit Acute lung injury ARDS

Isolated organ failure

Disease manifestations Coagulopathy Encephalopathy

Multiple organ failure

Period of stable hypermetabolism

Period of stable hypermetabolism

Progressive, rapid MOFS and death

Recovery

Recovery

Progressive, rapid MOFS and death

 Harus dibiasakan memulai dgn hal hal yg paling

penting dahulu dan yg paling mudah dikenal

Harus dibiasakan untuk bisa menilai apa yg dapat kita

lihat, rasakan, dan dengarkan, dan selanjutnya kita dapat memahami dan melakukan sesuatu dgn tepat Hippocrates, Aphorisms

Anamnesis
60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari anamnesis

yang baik dan teliti

Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan diagnosis 10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari

pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi

Proses Anamnesis
Keluhan Utama Epidemiologi Perjalanan Penyakit Penyakit terdahulu

Riwayat keluarga & perkawinan

Reaksi psikologik Kehamilan & Menstruasi

Anamnesis: 3 fase Riwayat obat/alergi Introduksi Keluhan spontan KESIMPULAN Pertanyaan terarah & Penyakit keluarga spesifik
Usia & Gender Sosial-ekonomi Pendidikan

The Diagnostic Process

HISTORY Patient perception of symptoms Patient description of symptoms Physician perception Physician interpretation of symptoms

LABORATORY FINDINGS

SYNTHESIS RECORDING

PHYSICAL EXAM

DECISION

Anamnesis
Check and Re-check

Apakah Anamnesis Memuaskan? ANAMNESIS YANG BAIK dapat menegakkan Diagnosis kemungkinan Kemungkinan Etiologi Stadium Penyakit / Komplikasi Diagnosis Banding

Keluhan Utama Nyeri Abdomen Akut

Posisi Vomitus Dalam atau superfisial Yg meringankan / memberatkan Eksaserbasi Durasi Radiasi Lokasi Onset

NYERI

Progresi Migrasi

Sifat

Intensitas

Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen Akut

Raut muka: relaks / cemas / kesakitan Dehidrasi / shock / hipoperfusi Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Kesadaran: baik / menurun

Inspeksi Awal

Sakit ringan / sedang / berat

Respirasi: baik / dangkal Suhu: febris / hipotermi

Gerakan tubuh: diam / gelisah Simultan dengan Anamnesis

Selalu Korelasi dengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

Distensi abdomen: gas/cairan usus karena ileus paralitik atau obstruksi Pelebaran vena: penyakit liver Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi Cullens sign, Grey Turners sign: pankreatitis

Selalu Korelasi dengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik
Auskultasi

Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada bising usus Perkusi Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati (terutama pada anak) Palpasi Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Selalu Korelasi dengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik
Cara Palpasi

Telapak Jari Ujung Jari Telapak Jari Kanan - Kiri Bimanual Tekanan Dalam Tekanan Ringan Point of Maximum Tenderness?

Pemeriksaan Fisik
Rovsings sign Obturator sign

Psoas sign

Pemeriksaan Fisik
Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Pemeriksaan dasar / base line Selektif atas indikasi Radiologi Polos Kontras Ultrasonografi Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Laparoskopi

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi : foto 3 posisi

toraks tegak abdomen tegak abdomen datar Bila perlu abdomen lateral dekubitus Hati-hati pada wanita hamil !!!

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi

Penyakit Khusus Penyebab Nyeri Abdomen Akut

Pertimbangan Epidemiologi Pasca Abortus Pasca Bedah Trauma Daerah Tropik Trimester III Trimester II Anak Neonatus Dewasa Muda Usia Tua Wanita potensi hamil Trimester I

Penyakit Khusus

Tips Abdomen Akut

Berlangsung > 6 jam: Kasus Bedah !!!

Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi

Tidak hilang dengan morfin: iskemi Peka thd Bahaya Mengancam -

Sense of Crisis

Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama

Peritonitis Akut

Perforasi ulkus duodeni

Derajat Iritasi Peritoneum

oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975) Cairan Lambung Berat Isi Usus Halus

Iritasi Ringan

Crn Pankreas

Empedu

Urine

Nanah

Darah

Perdarahan saluran cerna

Pankreatitis

Apendisitis akut

Intususepsi

Volvulus sigmoid

Trombosis mesenterika

Ileus obstruksi

Kelainan Obstetri & Ginekologi Penyebab Nyeri Abdomen Akut

Obstetri
Kehamilan Ektopik
Kehamilan Abdominal Ruptura Uteri Mola Destruen

Ginekologi
Ruptura Kista Ovarium
Torsi Kista, Mioma Ruptura Abses Perforasi Uterus

Organ Pecah
Isi Organ
Pus Material : sebum mekoneum

Darah

Nyeri Abdomen pada Obstetri & Ginekologi

Abdomen Akut

Iskemi
Strangulasi

Regangan
Torsi

Terapi Umum Nyeri Abdomen Akut

A. Sebelum intervensi bedah

1. Terapi Cairan 2. Antibiotika 3. Bila perlu: bantuan nafas mekanik, obat-obatan kardiovaskular (inotropik, vasopresor) B. Pengelolaan Definitif 1. Operasi: Membuang sumber sepsis 2. Drainase perkutan abses dan koleksi cairan C. Perawatan Pasca Bedah

Kesimpulan
Nyeri abdomen akut:

Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen) Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh kecepatan penanganan Perlu pengetahuan yang luas, mencakup anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman klinis multidisiplin Perlu teliti, waspada, peka terhadap perkembangan dari waktu ke waktu, mampu menggunakan rasio setepat mungkin

A Good Diagnostician

is not Born,
but is Developed