UNIVERZITET U SARAJEVU

MEDICINSKI FAKULTET
KATEDRA ZA INTERNU MEDICINU

DIABETES MELLITUS
- seminarski rad -

Mentor:
Prof.dr Hasan uti

Student:
Sasa Rajak

Sarajevo, juni 2010. godine

DIJAGNOZA I KLASIFIKACIJA
Dijagnoza
Diabetes mellitus ili eerna bolest je hronino stanje apsolutnog ili relativnog manjka
inzulina s poljedinim povienjem glukoze u krvi (hiperglikemija). To je najei
metaboliki poremeaj.
Dijagnoza dijabetesa sa izraenim simptomima nije teka. Kada bolesnik ima simptome
koji se mogu pripisati osmotskoj diurezi i kad se ustanovi hiperglikemija, dijagnoza se
lako postavlja. Nacionalna skuptina za prouavanje dijabetesa Nacionalnog instituta za
zdravlje SAD-a donijela je 1979. Godine revidirane kriterije za dijagnozu eerne bolesti
nakon oralnog optereenja glukozom:
1. Natate (preko noi)
Vrijednosti glukoze u venskoj plazmi 7,8 mmol/l (140 mg/dl) u barem dva
razliita mjerenja
2. Nakon oralnog uzimanja 75 g glukoze
Vrijednosti glukoze u venskoj plazmi 11,1 mmol/l (200mg/d) nakon dva sata i u
barem jo jednoj prilici za 2-satnog testa, to znai da je potrebno pribaviti dvije
vrijednosti 11,1 mmol/l (200mg/dl) za postavljanje dijagnoze.

Klasifikacija dijabetesa
Primarni
1. O inzulinu ovisna eerna bolest (IDDM, tip 1)
2. O inzulinu neovisna eerna bolest (NIDDM, tip 2)
a) nepretili NIDDM (tip 1 IDDM u razvoju)
b) pretili NIDDM
c) adultni oblik eerne bolesti u mladoj dobi (MODY)
Sekundarni
1. Bolesti guterae
2. Hormonalne abnormalnosti
3. Induciran lijekovima ili hemikalijama
4. Abnormalnosti inzulinskih receptora
5. Genetski sindromi
6. Ostalo
Primarni podrazumijevaju nepostojanje drugih bolesti, dok se u sekundarnim tipovima
nalaze neka druga stanja koja uzrokuju razvoj sindroma dijabetesa. Ovisnost o inzulinu u
toj klasifikaciji nije jednaka inzulinskoj terapiji. Zapravo, taj izraz znai da je bolesnik u
opasnosti od pojave ketoacidoze zbog manjka inzulina.
Izraz tip 1 obino slui kao sinonim za o inzulinu ovisni dijabetes (IDDM), a izraz tip 2
oznaava o inzulinu neovisni dijabetes (NIDDM).

PATOGENEZA EERNE BOLESTI

Patogeneza insulin ovisne eerne bolesti
U trenutku kad se pojavi inzulin-ovisna eerna bolest veina beta stanica u guterai je
unitena. Proces unitavanja vjerovatno je autoimune prirode.
1. mora biti prisutna genetska prijemljivost za bolest
2. poticaj iz okoline obino pokree procese u genetski prijemljiva pojedinca
3. upalna reakcija u guterai koja se naziva inzulitis. Stanice koje infiltriraju otoie
su monociti/makrofagi i aktivirani T-limfociti
4. promjena ili transformacija betastanice, tako da se ona vie ne prepoznaje kao
vlastita, a imunoloki sistem je vidi kao stranu ili nevlastitu
5. nastanak imunolokoga odgovora. Budui da se sada otoii smatraju
nevlastitima, stvaraju se citotoksina antitijela i djeluju zajedno s celularnim
imunolokim mehanizmima. Krajnji je ishod unitenje beta stanice i pojava
dijabetesa.
Genetika
Iako se inzulin-ovisni dijabetes pojavljuje ee u pojedinim porodicama, mehanizam
nasljeivanja je u Mendelovu smislu nejasan. Vjerovatnoa da se u djeteta razvije
dijabetes tipa 1 kada drugi bliski roak ima tu bolest iznosi 5-10%. HLA istovjetnost
brae i sestara poveava rizik, dok ga neistovjetnost smanjuje.
Dijabetes tipa 1 je bolest u kojoj ima ulogu spolna odreenost: rizik dijabetesa je i do pet
puta vei kad otac ima tu bolest nego kad je ima majka.
Utjecaj okoline
U mnogim sluajevima vanjski factor je virus koji je sposoban inficirati beta stanice.
Porast titra neutralizirajuih antitijela coxsackie virus kroz nekoliko sedmica prije smrti
bolesnika, pokazuje da je zaraza virusom bila nedavna. Pretpostavlja se da virusne
infekcije guterae mogu izazvati dijabetes preko dvaju mehanizama: direktnom upalom
otoia ili pobuivanjem imunolokoga odgovora organizma.
Unitenje beta stanica i razvoj inzulin-ovisnog dijabetesa
Budui da osobe s razvijenim inzulin-ovisnim dijabetesom esto imaju nagli poetak
simptomatske hiperglikemije s poliurijom i/ili ketoacidozom, dugo se je pretpostavljalo
da se unitenje beta stanica dogaa naglo. Sada se vjeruje da u veini sluajeva postoji
polagani gubitak zaliha inzulina, tijekom vie godina.
Izgleda da brojne stanice sudjeluju u napadu na beta stanice; meu njima su prirodne
stanice ubojice, aktivirani citotoksini T-limfociti (CD8) i makrofagi. Unitenje stanice
moe bar djelomino biti posljedica oslobaanje citokina kao to su interleukin 1 (IL-1) i
alfa faktor tumorske nekroze (TNF) iz aktiviranih makrofaga.

Patogeneza insulin neovisne eerne bolesti

Genetika
Iako se bolest javlja u pojedinim porodicama, oblici nasljeivanja nisu poznati, osim
jedne varijante - adultni oblik eerne bolesti u mlaoj dobi. Taj se oblik bolesti obino
javlja s blagom hiperglikemijom u mladih osoba, koje su otporne na ketozu.
etiri vrste dokaza navode na autosomno dominantno nasljeivanje:
1. direktan prijenos kroz tri generacije naen je u preko 20 porodica
2. otkriveno je da omjer dijabetine djece prema nedijabetinoj, kada jedan od
roditelja ima dijabetes, iznosi 1:1
3. oko 90% obaveznih nosilaca ima dijabetes
4. direktan prijenos s mukarca na mukarca iskljuuje X vezano nasljeivanje.
Patofiziologija
Bolesnici s inzulin-neovisnim dijabetesom tipa 2 imaju dva fizioloka poremeaja:
abnormalno luenje inzulina i rezistenciju na inzulin u ciljnom tkivu.
Mogu se prepoznati 3 faze u uobiajenom klinikom toku:
Nivo glukoze u plazmi ostaje normalan unato vidljivoj rezistenciji na inzulin jer
su razine inzulina poviene.
U drugoj fazi se inzulinska rezistencija pogorava; unato poveanja razine
inzulina netolerancija glukoze manifestira se pojavom postprandijalne
hiperglikemije.
U treoj fazi se inzulinska rezistencija ne mijenja, ali se luenje inzulina smanjuje,
to uzrokuje hiperglikemiju i pojavu dijabetesa.
Dakle, poremeaji luenja inzulina i inzulinska rezistencija karakteristini su za inzulinneovisni dijabetes. Primarni poremeaj nalazi se u stanicama koje proizvode inzulin.
Masa beta stanica je nepromijenjena u inzulin-neovisnom dijabetesu tipa 2, suprotno
situaciji u inzulin-ovisnom dijabetesu tipa 1. Populacija je alfa stanica poveana, to
uzrokuje povien omjer alfa naprema beta stanicama. To objanjava suviak glukagona
prema inzulinu, koji karakterizira inzulin-neovisni dijabetes, i to je osobina svih
hiperglikemijskih stanja.

KLINIKA SLIKA
Manifestacije simptomatske eerne bolesti mijenjaju se od bolesnika do bolesnika.
Najee se pojave simptomi hiperglikemije (poliurija, polidipsija, polifagija), ali prvo
zbivanje moe biti akutna metabolika dekompenzacija i nastanak dijabetine kome.
Ponekad je prva neka degenerativna komplikacija, npr. neuropatija, bez simptoma
hiperglikemije. Metaboliki poremeaji u dijabetesu nastaju zbog relativnaog ili
apsolutnog manjka inzulina i relativnog ili apsolutnog vika glukagona.
Dijabetes ovisan o inzulinu
Dijabetes ovisan o inzulinu obino se javlja prije 40. godine. Bolesnici koji bi s obzirom
na dob trebali imati inzulin-neovisni dijabetes tipa 2 obino nisu pretili. Pojava simptoma
moe biti nagla,:
- e,
- pretjerano mokrenje,
- povean apetit i
- gubitak teine.
Dijabetes neovisan o inzulinu
Ta se bolest obino javlja u srednjoj dobi ili kasnije. Tipian bolesnik ima prekomjernu
tjelesnu teinu. Simptomi se javljaju postupnije negoli pri dijabetesu ovisnom o inzulinu.
Dijagnoza se obino postavlja kad se kod takve osobe, koja nema simptome, pri
rutinskom laboratorijskom pregledu otkrije da ima poviene vrijednosti glukoze u plazmi.
Iz razloga koji nisu poznati kod bolesnika s inzulin neovisnim dijabetesom ne dolazi do
ketoacidoze. U dekompenziranu stanju oni su podloni sindromu hiperosmolarne,
neketotine kome.

LIJEENJE
Dijeta
Ukupno potrebna energija za 1 dan procjenjuje se na temelju idealne tjelesne teine, a
zatim se odreuje sadraj ugljikohidrata, masti i bjelanevina i sastavlja prikladna dijeta.
Minimalne potrebe za bjelanevinama iznose oko 0,9 g/kg tjelesne teine na dan.
Predlae se da ugljikohidrati sadre 40-60% ukupnog unosa energije, premda su
predloena uea do 85%. Danas dijabetine dijete stavljaju naglasak na viestruko
nezasiene masti kao antiaterogeno sredstvo.
U bolesnika kojima je potreban inzulin, raspored kalorija je takoer vaan, ako se eli
izbjei hiperglikemija. Tipian obrazac dijete moe biti sastavljen od 20% kalorija koje
se uzimaju za doruak, 35% za ruak, 30% za veeru i 15% za noni obrok. esto su
nuni jutarnji i poslijepodnevni meuobroci.
Inzulin

Inzulin je potreban za lijeenje svih bolesnika s insulin ovisnim dijabetesom i mnogih s

inzulin-neovisnim dijabetesom.
1. Konvencionalna inzulinska terapija
Sastoji se od primjene jedne ili dviju injekcije inzulina srednjeg djelovanja na dan, kao
to je cink inzulin (lente inzulin) ili izofan inzulin (NPHinzulin) sa ili bez dodatka male
koliine inzulina brzoga djelovanja. Odrasli ljudi, normalne teine, mogu poeti s 15-20
jedinica/dan, a pretili bolesnici, zbog inzulinske rezistencije, mogu zapoeti s 25-30
jedinica/dan. Dodatni kratkodjelujui inzulin moe se uzeti prije obroka sa suvinim
kalorijama ili hranom koja obino nije doputena (npr. kad bolesnik sa eernom bolesti
mora jesti na banketu ili kada tinejder izlazi na sastanak s djevojkom).
2. Tehnika multiplih potkonih injekcija inzulina
Najee se koristi srednjodugodjelujuii ili dugodjelujui inzulin naveer u jednoj dozi
te kratkodjelujui inzulin prije svakog obroka. Samokontrola glukoze kod kue je nuna,
ako je cilj vratiti razine glukoze u plazmi na normalu. Jedan pristup poetku terapije je
primjena 25% doze inzulina prethodnog dana u bolesnikovu uobiajenom reimu u
vrijeme odlaska na spavanje, i to srednjodugodjelujueg inzulina (NPH ili lente inzulin),
te 75% kratkodjelujuega inzulina, podijeljenih tako da se 40%, 30% i 30% uzme 30
minuta prije doruka, ruka i veere.
3. Kontinuirana supkutana infuzija inzulina
Koristi malu baterijsku pumpu, pomou koje se inzulin ubrizgava potkono u stijenku
trbuha, obino kroz tanku leptir-iglu promjera 0,4 mm.Na taj se nain inzulin ubrizgava
bazalnom brzinom tijekom dana, uz poveanje doze prije obroka. Prilagodba doze vri se
prema kapilarnim vrijednostima glukoze, na slian nain kao pri viekratnim potkonim
injekcijama. Obino se oko 40% ukupne dnevne doze daje za bazalne potrebe, a ostatak
se daje prije jela.
Oralna hipoglikemizantna sredstva
Inzulin-neovisni dijabetes, koji se ne moe regulirati dijetom, esto dobro reagira na
sulfonilureju. Lijekovi su jednostavni za uporabu i smatraju se sigurnima.
Pripravci sulfonilureje djeluju prvenstveno stimulacijom oslobaanja inzulina iz beta
stanice. Oni mogu poveati broj inzulinskih receptora u ciljnim tkivima i poveavaju
inzulinom posredovanu potronju glukoze, neovisno od poveanog vezanja inzulina,
premda su ti uinci fizioloki nevani. Srednje vrijednosti inzulina u plazmi ne
poveavaju se za vrijeme lijeenja sulfonilurejom, unato znatnom poboljanju srednjih
koncentracija glukoze u plazmi. Hipoglikemija je manje esta kod primjene lijekova koji
se uzimaju oralno nego kod inzulina; no kad se javi, obino je estoka i dugotrajna.
Bigvanidi, metformin i fenformin, oralna su sredstva koja se rabe izvan SAD-a.

KOMPLIKACIJE
AKUTNE METABOLIKE KOMPLIKACIJE
Dijabetina ketoacidoza
esto nastaje nakon prestanka primjene inzulina, ali moe biti posljedica
tjelesnog (npr. infekcija, operacija) ili emocionalnog stresa, unato kontinuirane
inzulinske terapije. U prvome sluaju koncentracija glukagona raste kao
posljedica ukidanja inzulina, dok je pri stresu pokreta oslobaanja glukagona
vjerojatno adrenalin. Uz stimulaciju luenja glukagona adrenalin vjerojatno ometa
oslobaanje malih koliina preostalog inzulina u nekih osoba s inzulin-ovisnim
dijabetesom i koi inzulinom potaknuti prijenos glukoze u periferna tkiva. Ove
hormonalne promjene imaju viestruke uinke. Dva su kritina:
- Potiu maksimalnu glukoneogenezu i smanjuju perifernu utilizaciju glukoze,
pa uzrokuju teku hiperglikemiju
- Aktiviraju proces ketogeneze i tako nastaje metabolika acidoza
Hiperosmolarna koma
Hiperosmolarna, neketotika dijabetina koma je obino komplikacija inzulin
neovisnog dijabetesa. To je sindrom teke dehidracije, nastale zbog trajne
hiperglikemijske diureze u stanju kad bolesnik nije sposoban piti dovoljno vode i
nadoknaditi gubitak mokraom.
KASNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA
Promjene u krvnim ilama
Ateroskleroza se javlja mnogo ee i ranije nego u opoj populaciji. Visoki omjer
LDL/HDL pogoduje aterogenezi, a pri niim razinama HDL-a e povratni prijenos
kolesterola (iz postojeih oteenja) biti otean. Razine lipoproteina (a) su poviene u
inzulin-ovisnom dijabetesu, ali ne i inzulin-neovisnom dijabetesu. Ostali potencijalni
faktori su poveana adhezivnost trombocita, vjerojatno zbog poveane sinteze
tromboksana A2 i smanjene sinteze prostaciklina.
Retinopatija
Oteenja retine se dijele u dvije velike kategorije: jednostavna (pozadinska) i
proliferacijska. Najraniji znak promjene na retini jest poveana propusnost kapilara, to
se vidi prolazom boje u staklovinu nakon injekcije fluoresceina. Slijedi okluzija kapilara
retine, uz kasnije sakularnih i fuziformnih aneurizmi. Takoer dolazi do pojave
7

arteriovenskih spojeva (shuntova). Vaskularna su oteenja popraena proliferacijom

endotela i gubitkom pericita, koji okruuju i podravaju ile.

Dijabetina nefropatija
Bolesti su bubrega glavni uzrok smrti i invalidnosti u dijabetesu. Dijabetina nefropatija
ima dva razliita patoloka oblika, koji mogu ali ne moraju postojati istodobno: difuzni i
nodularni. Prvi, koji je ei, ima zadebljanu bazalnu membranu glomerula i
generalizirano zadebljanje mezangija. Pri nodularnom obliku, na periferiji
glomerularnoga klupka nalaze se velike nakupine PAS-pozitivnog materijala, tzv.
Kimmelstiel-Wilsonove lezije.
Dijabetina nefropatija moe biti funkcionalno tiha dugi period (10- 15 godina). U
poetku su bubrezi obino poveani i u hiperfunkciji (tj. glomerularna filtracija moe biti
40% vea od normalne). Slijedea je faza pojava mikroproteinurije (mikroalbuminurije),
izluivanja albumina u rasponu od 30 do 300 mg/dan. Kad jednom zapone faza
makroproteinurije, dolazi do postupnog smanjivanja bubrene funkcije, s padom
glomerularne filtracije, u prosjeku oko 1 ml/min na mjesec. Obino azotemija poinje 12
godina nakon dijagnoze dijabetesa. Nefrotski se sindrom moe pojaviti prije azotemije.
Arterijska hipertenzija ubrzava napredovanje bolesti bubrega.
Dijabetina neuropatija
Dijabetina neuropatija moe zahvatiti svaki dio ivanoga sistema, uz mogue izuzee
mozga. Najea je klinika slika periferne polineuropatije. Obino je obostrana, a
simptomi su utrnutost, paraestezije, razliite hiperestezije i bol. Osjeaj boli, koji moe
biti dubok i snaan, esto je najjai nou.
Moe se javiti i mononeuropatija, premda je manje esta od polineuropatije.
Karakteristina je iznenadna slabost ake, stopala ili paraliza 3, 4. ili 6. kranijalnog ivca.
Dijabetino stopalo
Poseban je problem u dijabetinih bolesnika razvoj ulkusa na stopalima i donjim
ekstremitetima. Ulkusi nastaju prvenstveno zbog neravnomjerne raspodjele pritiska, kao
posljedica dijabetine neuropatije. Problem se poveava kada doe do iskretanja stopala.
Stvaranje kalusa je prva abnormalnost. Posjekotine i ubodi stranih tijela, kao to su igle i
staklo esti su, a u mekom tkivu moe se nai strano tijelo kojeg bolesnik nije svjestan.