Klinike manifestacije bolnikih infekcija Mehanizam nastanka infekcija

Klinike karakteristike bolnikih infekcija

Infekcije mokranog sistema

uestalost

Pneumonija
Infekcije hirurkih rana Sepsa

ostalo....

UESTALOST RAZLIITIH BOLNIKIH INFEKCIJA

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Infekcija mokranog sistema najea je IHI u bolnicama gdje ini oko 40% infekcija, ali i u starakim domovima gdje uzrokuje oko 34% infekcija.
U oba sluaja infekcije su najee povezane sa kateterima. U bolnicama je 80-90% IHI mokranog sistema povezano sa upotrebom urinarnih katetera, a dodatnih 5-10% oboljelih drugim genitourinarnim manipulacijama. Mikroorganizmi koji uzrokuju IHI urinarnog sistema razlikuju se s obzirom na nain sticanja infekcije.

Najei uzronici kateterskih bolnikih urinarnih infekcija su gram-negativne bakterije i enterokoki, i to infekcija uzrokovanih bolesnikovom endogenom florom ili mikroorganizmima prenesenim kontaminiranim rukama osoblja.
Jednom kada se kateter postavi, kliniar mora misliti na dva vana koncepta:

-Odravanje kateterskog
drenanog sistema zatvorenim -Odstranjenje katetera to je prije mogue.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Bolesnici mogu razviti teke infekcije (pijelonefritis, sepsa)
Indikacije za primjenu urinarnih katetera:

- Akutna opstrukcija ili retencija - Mjerenje koliine urina u kritinih bolesnika - Perioperativna upotreba (ginekoloki i uroloki zahvati)

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Nozokomijalnim infekcijama urinarnog trakta (NIUT)

smatraju se infekcije koje nastaju najmanje 48 sati po prijemu na bolniko leenje. Od ukupnog broja nozokomijalnih infekcija, ak 4050% ine nozokomijalne infekcije u urologiji. Najei nain nastanka infekcije je ascedentni put kroz uretru pri postavljanju katetera, preko mukuznog sloja koji se stvara izmeu katetera i uretre i preko lumena samog katetera.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Neadekvatna bolnika higijena, nekritina primena

antibiotika, bolesnici visokog rizika, invazivna dijagnostika, kao i metode drenae urina predstavljaju predisponirajue faktore za nastanak NIUT.
Mikroorganizmi koji se javljaju kao uzronici su raznovrsni

i pokazuju visok stepen rezistencije na antibiotike.

Klinike karakteristike NIUT podrazumjevaju dijapazon od

asimptomatske bakteriurije, simptomatske bakteriurije, cistitisa, pijelonefritisa, sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) pa do urosepse sa letalnim ishodom.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Najei razlozi kratkotrajne kateterizacije, jesu

postoperativno praenje hirurkih bolesnika s poremeenom funkcijom mokranog mjehura (nakon urolokih zahvata ili zahvata u podruju male zdjelice), akutna retencija urina iz bilo kojeg razloga, praenje diureze kod teko bolesnih pacijenata (politraume, neurotraume) te specifine vrste terapije.
Dijagnoza IMS-a povezanog s kateterom postavlja se na

temelju klinike slike, simptoma (koji ne moraju biti jasno izraeni), laboratorijskih nalaza te na temelju porasta mikroorganizama u urinokulturi.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Mora da ispunjava najmanje jedan od navedenih kriterija: Kriterij 1: Pacijent ima najmanje jedan od sljedeih znakova i simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka: - Temperaturu (> 38), nagon za mokrenjem, ee mokrenje, dizuriju ili suprapubinu osjetljivost na dodir i pozitivnu urinokulturu tj.10 5 mikroorganizama u 1cm3 urina sa najvie dvije vrste mikroorganizama. Kriterij 2: Pacijent ima najmanje dva od sljedeih znakova i simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka: - Temperaturu (> 38), nagon za mokrenjem, ee mokrenje, dizuriju ili suprapubinu osjetljivost na dodir i najmanje jedan od navedenih nalaza:

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Pozitivan dipstik test za leukocitnu esterazu i/ili nitrate; Piuriju (10 leukocita/mm3 urin ili 3 leukocita u vidnom polju pri velikom uveanju u necentrifugovanom urinu) c) Mikroorganizme u preparatu necentrifugovanog urina, obojenom po Gramu; d) Najmanje dvije urinokulture sa ponovljenom izolacijom istog uropatogena (gram-negativna bakterija ili Staphylococcus saprophyticus) sa 10 kolonija /ml urina uzetog sterilnim kateterom ili suprapubinom aspiracijom 5 e) 10 kolonija uropatogena (gram bakterija ili Staphylococcus saprophyticus) u 1 ml urina kod pacijent tretiranog efektivnom antimikrobnom terapijom za urinarnu infekciju, f) Dijagnozu urinarne infekcije od strane ordinirajueg ljekar; g) Propisanu odgovarajuu terapiju za urinarnu infekciju.
a) b)

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Rizini faktori koji mogu poveati uestalost infekcija povezani

su sa samom kateterizacijom kao invazivnom metodom, trajanjem kateterizacije, kvalitetom njege i osjetljivou domaina.
Uestalost IMS-a nakon jednokratne kateterizacije varira od 1 do

5%, a prema nekim autorima i do 100% kod otvorenih drenanih sistema i kada kateterizacija traje due od 4 dana.
Primjena zatvorenih sistema drenae znaajno je, iako ne

potpuno smanjila rizik od nastanka IMS-a povezanih kateterizacijom.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Najvei broj infekcija mokranog sistema nastaje kao

posljedica invazivnih dijagnostikih, terapijskih i suportivnih zahvata, a najei je razlog kateterizacija mokranog mjehura (IMS povezana sa upotrebom katetera).
Na takve infekcije, koje su najee posljedica kratkotrajne

(17 dana) ili srednje duge (728 dana) kateterizacije, otpada 6668% od svih bolnikih infekcija mokranog sustava i najee su ishodite gram-negativnih bakteriemija u hospitaliziranog bolesnika.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Prema novijim studijama, i dalje vie od 20% bolesnika

kateteriziranih zatvorenim sistemom drenae moe oekivati da e nastupiti infekcija tokom kateterizacije.
nekomplicirane infekcije i kod zdravih ljudi bez rizinih i/ili predisponirajuih faktora prisutne su asimptomatski i spontano se rjeavaju uklanjanjem katetera. imunodeficijencijama razliite etiologije, maligniteta, dijabetesa i drugih bolesti, ali i kod rodilja tokom postporoajnog doba, mogu nastati razliite komplikacije poput cistitisa, pijelonefritisa, prostatitisa, epididimitisa i sepse koja je povezana s poveanim mortalitetom, ali se na sreu javlja samo kod neto vie od 1% bolesnika s IMS-om povezanim s kateterom.

IMS povezane s kateterizacijom ipak su najee jednostavne i

Kod rizinih bolesnika poput osoba starije dobi, osoba s

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

injenica je da nakon 30 dana kateterizacije, kod svih

kateteriziranih bolesnika nalazimo bakteriuriju i piuriju, te se kod takvih bolesnika ne preporuuje rutinsko uzimanje urina za urinokulturu, ve samo kod onih s klinikom slikom infekcije.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Najei uzronici IMS-a povezanog s kateterom jesu E. coli,

Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, P. Aeruginosa te vrste iz roda Enterobacter, Serratia i Candida. Mnogi od tih mikroorganizama dio su endogene crijevne flore te se iz podruja crijeva i rektuma mogu unijeti u podruje mokra nog sistema tokom postavljanja katetera, iz periuretralnog podruja ascendentno putem vanjske strane katetera nakon postavljanja, unutarnjim lumenom katetera iz drenane vreice ili tokom njege putem ruku zdravstvenih radnika. Vrsta izoliranih mikroorganizama moe biti i pokazatelj bolnikog ishodita infekcije jer se mnogi od uropatogena stiu ezogenim putem manipulacijom katetera i/ili pribora za drenau putem ruku zdravstvenih radnika ili putem kontaminiranih otopina ili pribora.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Materijali od kojih su proizvedeni kateteri dovode do

promjene pH to pogoduje adherenciji mikroorganizama i stvaranju hidrofilnog omotaa ili sluzi (slime) na povrini bakterijskih kolonija to dovodi do stvaranja biofilma.
Biofilm titi kolonije od djelovanja antibiotika, omoguuje

perzistiranje infekcije i ishodite je raznih visokorezistentnih bolnikih patogena ija prisutnost produuje hospitalizaciju i moe ugroziti ivot bolesnika.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Najjednostavniji i najbolji postupak u spreavanju

bolnikih IMS-a povezanih s upotrebom katetera jest ne primijeniti urinarni kateter kada god je to mogue ili ga primijeniti u to kraem vremenu.
Prevencija i kontrola IMS-a povezanih s kateterom

kompleksna je i obuhvata niz preventivnih postupaka koji se bez izuzea moraju primjenjivati za svakoga kateteriziranog bolesnika.

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

Mjere prevencije: - dekontaminacija ruku osoblja i ienje
periuretralnog ua prije uvoenja sterilnog katetera - odravanje zatvorenog drenanog sistema - higijena ruku prije i nakon pranjenja urinskih vreica - vreica ne smije stajati na podu niti podignuta iznad visine struka - kateteri se ne bi smjeli rutinski mijenjati

Rana nije otvorena. Gnojni proces je ograniena na potkoni prostor inei fasciju pogodnom za infekciju i dehiscenciju

21

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

Jedna od komplikacija hirurke intervencije jeste infekcija rane. Razumevanje patogeneze i riziko faktora za nastanak infekcija

operativnog mjesta (IOM), nekada zvanih infekcija operativnih rana, se neprestano mjenja. U vrijeme prvih godina moderne hirurgije mnogi pacijenti su umirali zbog sepse. Uprkos zadivljujuem poveanju znanja, IOM su i dalje sastavni dio hirurke profesije, predstavljaju potencijalnu prijetnju za sve operisane pacijente, nastavljaju da doprinose poveanju morbiditeta i mortaliteta i suoavaju zdravstveni sistem sa ogromnim trokovima. IOM predstavljaju na taj nain znaajan javno zdravstveni problem.

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

Centar za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC) u Atlanti, je

jo 1980-tih godina procjenio da IOM godinje direktno i indirektno poveavaju trokove za preko 1 bilion amerikih dolara , dok su ti trokovi krajem prolog vjeka u Velikoj Britaniji procjenjeni na 61 milion funti sterlinga, a u Australiji 240 miliona australijskih dolara

Direktni trokovi povezani sa IOM se procjenjuju na

osnovu broja bolnikih dana na odjeljenju sa medicinskim uslugama, utroenim lijekovima, materijalom za njegu i estim reoperacijama. Evropi, procenjeno je da direktna ekonomska optereenja iznose u prosjeku 325 eura po danu hospitalizacije pacijenta sa IOM

U revijalnom radu o rezultatima studije incidencije IOM u

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

Svuda u svjetu, IOM predstavljaju jednu od tri najee

anatomske lokalizacije bolnikih infekcija. U SAD zauzimaju drugo mjesto, nakon infekcija urinarnog trakata, i javljaju se kod 2-5% operisanih pacijenata, inei oko 20- 25% svih bolnikih infekcija odnosno 14% svih neeljenih reakcija nakon operacije.
U razvijenim zemljama Evrope, IOM se nalaze na

treem mjestu sa ueem od 17,1% (u rasponu od 10,7% u Velikoj Britaniji do 26,2% u vajcarskoj), nakon infekcija urinarnog trakta (28,1%) i infekcija donjeg respiratornog trakta (24,7%), zajedno sa pneumonijama

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

Prema definicijama CDC iz 1998. godine infekcije hirurke rane se definiraju kao:
Povrinske infekcije operativnog mjesta

Dubinske infekcije operativnog mjesta

Infekcije organa ili prostora vezanih za operaciju.

Da bi infekcija bila klasifikovana u jednu od navedenih mora da ispunjava sljedee kriterije:

1. Povrinske infekcije operativnog mjesta- kriterij ukljuenja:

Infekcija se ispoljava u toku 30 dana od operacije i zahvata samo kou i potkono tkivo incizije(reza) i pacijent ima najmanje JEDAN od sljedeih nalaza: - curenje gnoja iz povrinske incizije;

- mikroorganizme izolovane iz kulture sekreta ili tkiva povrinske incizije.

- najmanje jedan od sljedeih znakova infekcije: bol ili osjetljivost na dodir, lokalizovan otok, crvenilo, ili osjeaj toplote - dijagnozu infekcije postavljenu od strane hirurga ili ordinirajueg ljekara

2. Duboka infekcija operativnog mjesta- kriterij ukljuenja:

Infekcija nastaje u toku 30 dana od operacije ako nije ugraen implantat ili u toku godinu dana ako je implantat ugraen i povezan je sa operacijom i zahvata duboka potkona tkiva incizije, kao to su fascije i miine loe i pacijent ima najmanje JEDAN od sljedeih nalaza: - curenje gnoja iz dubokih tkiva incizije; - spontano nastalu dehiscenciju rane ili mu je ranu otvorio hirurg zato to je imao najmanje jedan od sljedeih simptoma ili znakova: povienu tjelesnu temperaturu (38C), likalizovani bol ili osjetljivost na palpaciju, osim ako je kultura incizije negativna; - apsces ili drugi dokaz infekcije utvren direktnim uvidom hirurga u toku ponovne operacije ili histopatolokim ili radiolokim ispitivanjem - dijagnozu postavljenu od strane hirurga ili ordinirajueg ljekara.

3. Infekcija organa/prostora operativnog mjestaukljuuje bilo koji dio tjela, izuzev reza koe, fascija, ili miinih loa koji su otvarani ili je sa njima manipulisano u toku operacije.

Mora da ispunjava sljedee kriterije:

Infekcija nastaje u toku 30 dana od operacije ako nije ugraen implantat, ili do godinu dana ako je implantat ugraen i infekcija je povezana sa operacijom a pacijent ima najmanje JEDAN od sljedeih nalaza :

- curenje gnoja iz drena postavljenog u organ/prostor operativnog mjesta - mikroorganizme izolovane iz kulture sekreta ili tkiva operativnog mjesta - apsces ili drugi dokaz infekcije organa/prostora operativnog mjesta utvren direktnim uvidom hirurga u toku ponovne operacije ili histopatolokim ili radiolokim ispitivanjem - dijagnozu infekcije organa/prostora postavljenu od strane hirurga ili ordinirajueg ljekara

Najei mikroorganizmi, uzronici bolnikih infekcija hirurkog reza su: S. aureus (izolira se u oko 17% svih izolata), S. epidermidis (12%), enterokoki (13%),E. coli (10%),Pseudomonas (8%).

Izvor je infekcije najee sam bolesnik, tj. njegova fizioloka ili steena endogena mikrobioloka flora. Rjee je izvor infekcije osoblje u operacionoj sali ili na odjelu.

Nakon operacije, prilikom previjanja, najee infekcije uzrokuje bolesnikova flora, ali moe doi i do prijenosa infekcije rukama osoblja, predmetima pa i zrakom

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

Rizini faktori povezani s infekcijama kirurkog mjesta: stanje bolesnika: - dob (stariji bolesnici i novoronenad) - pridruena bolest (dijabetes) - pothranjenost ili pretilost, bolesti koe kirurki zahvati: - dugo trajanje operacije - krvarenje i hematomi - oteenje tkiva - lokacije i vrste drenova

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

- neodgovarajua antibiotska profilaksa - neodgovarajua priprema i njega koe - osoblje s konom infekcijom u operacijskoj dvorani - iznimno veliko kretanje osoblja - neodgovarajua venilacija operacijske sale - pribor - neodgovarajua sterilizacija/dezinfekcija - hirurki odjel - produen preoperativni boravak - neodgovarajue tehnike previjanja

Antimikrobna profilaksa
Neprimjenjivanje antimikrobne profilakse danas u

indikovanim operativnim procedurama predstavlja faktor rizika za pojavu IOM, to je dokazano brojnim studijama tokom posljednjih 30 godina. Primjenjivanje antimikrobne profilakse stoga predstavlja obavezni protokol, a primjena placebo-kontrolisanih studija danas se smatra neetikim.
Antimikrobna profilaksa se primjenjuje sa ciljem redukcije

lokalne koncentracije mikroorganizama u operativnom prostoru na nivo koji nee ugroziti odbranu domaina.
Odreivanjem momenta uvoenja antibiotika, adekvatnim

odabirom antibiotika i skraenjem primjene antimikrobne profilakse precizno se definie ova mjera i njen znaaj u smanjenju IOM

Antimikrobna profilaksa
Po pravilu, bira se najmanje toksian a najefikasniji

antibiotik, sa napomenom da antimikrobna profilaksa nije zamjena za primjenu dobre prakse prevencije i kontrole infekcija, dobre pripreme pacijenta, dobro odabrane i dobro izvedene hirurke tehnike, adekvatnih uslova spoljanje sredine i opremljenosti hirurke sale.
Generalno, antimikrobnom profilaksom se smatra

sistemska primjena jedne doze adekvatno odabranog antibiotika u preoperativnom periodu (neposredno prije incizije) kod isto-kontaminiranih operativnih procedura (osim elektivne resekcije kolona) i istih procedura koje ukljuuju implantaciju stranih tjela.

Antimikrobna profilaksa
Za veinu hirurkih procedura, smatra se adekvatnom administracijom antimikrobne profilakse jedna standardna terapijska doza intravenski aplikovanog antibiotika 30 minuta prije incizije, odnosno u vrijeme uvoenja pacijenta u anesteziju. Na ovaj nain, visoka koncentracija antibiotika u plazmi i tkivima se postie u vrjeme incizije, svo vrijeme trajanja operacije i neko vrijeme posle operacije. Dodatna intraoperativna pojedinana doza je potrebna ukoliko se predvia produeno vrijeme procedure (preko 3 sata) ili vei gubitak krvi, preko 1,5 litre. Stopa infekcija IOM se poveava ukoliko se profilaksa da vie od 2 sata preoperativno ili postoperativno

Duina operacije
Rizik od IOM je proporcionalan duini hirurke procedure,

to je u vie navrata dokazano. Cruse i Foord su rezultatima ispitivanja vie desetina hiljada pacijenata sa IOM ustanovili da se rizik od postoperativne infekcije udvostruuje sa svakim satom hirurke intervencije.

Operacije koje su trajale 1 sat ili krae imale su stopu

postoperativnih infekcija rane 1,3%, dok su operacije koje su trajale 3 sata i due bile praene sa IOM u skoro 4% operisanih. multivarijantnu analizu dokazali da je trajanje operacije due od 2 sata, nakon stepena kontaminacije rane, drugi najvaniji i nezavisni prediktivni faktor rizika za IOM.

Haley i saradnici su u svom istraivanju koristei

Hirurka tehnika
Niski standardi po pitanju hirurke tehnike jesu dokazani

intraoperativni faktori rizika za pojavu IOM. Spretnost, iskustvo, znanje i vjetina su zahtevi koje jedan hirurg mora da ispuni kako bi sigurno i efikasno izvrio hirurku proceduru.
Jedan od elemenata dobre hirurke tehnike jeste debridman,

odnosno uklanjanje nekrotinog, gangrenoznog, isheminog i devitaliziranog tkiva i stranog materijala iz rane i oko rane, koji predstavljaju idealnu podlogu za rast bakterija, posebno anaerobnih.
Propusti u adekvatnoj hemostazi, nastanak seroma i hematoma

u svim tipovima hirurgije, u vaskularnoj hirurgiji povreda limnih vorova i limforeja, predstavljaju faktor rizika za nastanak IOM

Preoperativna priprema operativnog polja

Preoperativno uklanjanje dlaka sa operativnog polja
Tokom ranih godina 20. vjeka sa sve veim upoznavanjem

hiruke sepse i antisepse, dlaka na ljudskom tjelu je posmatrana kao izvor patogenih mikroorganizama i stoga se morala ukloniti sa planiranog operativnog polja. Iako mnogi hirurzi nastavljaju sa ovakvom praksom, sve je vie dokaza da uklanjanje dlaka prije mnogih procedura nije neophodno, ak ni u neurohirurgiji glave. Metode uklanjanja dlaka ukljuuju brijanje iletom, brijanje elekrinim brijaem i primjenu depilatorskih krema. Brojna klinika istraivanja su uporeivala efekte primjene nabrojanih tehnika uklanjanja dlaka i veina je pokazala da je rizik za IOM najmanji nakon primjene depilatorske kreme

Brijanje
Brijanje iletom prouzrokuje brojna mikroskopska

oteenja koe koja pogoduju naseljavanju bakterija, a stepen kolonizacije je u pozitivnoj korelaciji sa brojem sati koji protekne od momenta brijanja do incizije. dokazanim faktorom rizika za IOM.

Brojni autori smatraju brijanje no pred operaciju

Elektrini brija ne dolazi u dodir sa koom, ve do koe

ia dlake, to je u kontrolisanim studijama dovelo do smanjenja postoperativnih infekcija rane . Preporuka je da, ako se operativno polje priprema uklanjanjem dlaka, to bude elektrinim brijaem u to krae moguem vremenu prije operativne procedure

Dezinfekcija koe
Preoperativna dezinfekcija koe pacijenta
Preoperativno tuiranje se preporuuje kod elektivnih operacija vee

prije operacije, prije nego jutro prije operacije, i to primjenom tenog sapuna sa efikasnom koncentracijom antiseptika, to mora biti oznaeno na deklaraciji preparata. dopuna kasnijoj preoperativnoj dezinfekciji operativnog polja.

Na ovaj nain se moe redukovati broj bakterija na koi pacijenta, kao Iako ovaj postupak nema naunu potvrdu prevencije IOM i smanjenja

stope IOM, trebalo bi ga primjenjivati, pogotovo ukoliko se zna da pacijent dolazi iz sredine sa visokom prevalencijom kliconotva epidemioloki znaajnim mikroorganizmima kao to je MRSA, vankomicin rezistentni eneterokok (VRE), ili je namjenskim skriningom potvreno kliconotvo navedenih bakterija.

Uzrast pacijenta
Mnoge studije su pokazale da je starija dob (preko 65 godina)

dokazani faktor rizika za pojavu IOM. Oko 11 % svih bolnikih infekcija kod starijih osoba jesu IOM. Mnoge udruene bolesti koje su este u starijem uzrastu, malnutricija i hronina hipoalbuminemija, smanjenje potkonog masnog tkiva te sledstvena hipotermija, jesu prediktivni faktori IOM. IOM kod starijih pacijenata predstavljaju ozbiljniju neeljenu reakciju nego kod mladih pacijenata, poveavajui mortalitet za vie od pet puta i duinu hospitalizacije za dva puta. Kod starijih pacijenata sa ortopedskom hirurkom intervencijom faktor rizika za nastanak IOM ustanovljem multivarijantnom analizom bila je prethodna hospitalizacija u drugoj ustanovi zdravstvene i socijalne zatite

Pridruene bolesti i ASA skor

Neregulisani Diabetes mellitus poveava rizik od IOM,

pogotovo dubokih IOM

Iako mnoge klinike manifestacije dijabetesa nisu

reverzibilne, podaci iz odreenog broja radova ukazuju da perioperativna kontrola i korekcija glukoze u krvi pacijenta moe popraviti imunoloku funkciju i uticati na smanjenje stopa incidencije IOM

Pridruene bolesti i ASA skor

Hronina imunosupresija primjenom steroida ili drugih

imunosupresivnih lijekova preoperativno moe biti faktor rizika za pojavu IOM.

Osim to je poremeen lokalni infalmatorni odgovor kao

poeljan poetak zarastanja rane, kod pacijenata sa preoperativnom hroninom imunosupresijom zbog transplantacije bubrega je rizik za pojavu duboke IOM nakon totalne proteze kuka poveana, ne samo usljed nemogunosti savladavanja minimalnog infektivnog inokuluma u incizionoj rani, ve i zbog lakeg hematogenog irenja uzronika, koji mogu uzrokovati infekcije operativnog prostora i nakon nekoliko godina od operacije

Pridruene bolesti i ASA skor

Gojaznost je vaan faktor rizika za IOM. Utie na usporeno zarastanje rane usljed smanjene

prokrvljenosti i oksigenacije masnog tkiva. ak i vanrednim intraoperativnim snabdjevanjem tkiva kiseonikom, oksigenacija kod gojaznih pacijenata je nia u odnosu na pacijente koji nisu gojazni, stvarajui pogodne okolnosti za razvoj infekcije. U abdominalnoj hirurgiji incidencija IOM kod gojaznih pacijenata iznosi 15%. U ortopediji je rizik od duboke IOM 6,7 puta vei kod gojaznih sa protezom koljena u odnosu na pacijente koji nisu gojazni, dok je 42 puta vea ansa kod gojaznih pacijenata sa totalnom protezom kuka da e razviti duboku IOM

Pridruene bolesti i ASA skor

Puenje cigareta i karcinom plua, hronine obstruktivne bolesti

plua i srana oboljenja su dokazano povezani dogaaji to je objavljeno u mnogobrojnim radovima jo tokom 60-tih godina 20. vjeka. kasnije. Brojni radovi iz klinike prakse su dokumentovali usporeno zarastanje postoperativnih rana a izvedeno je i nekoliko kontrolisanih studija. kao to su nikotin, ugljen monoksid i hidrogen cijanid koje remete normalan proces zarastanja rane.

Meutim, veza izmeu puenja i zarastanja rana se otkrila deceniju

Dim cigareta sadri preko 4000 razliitih materija meu kojima su materije

Nikotin je vazokonstriktor koji smanjuje prokrvljenost tkiva izazivajui

ishemiju i neadekvatan odgovor tkiva na povredu (inciziju). Takoe, nikotin poveava adhezivnost trombocita poveavajui rizik od mikrovaskularne okluzije i opet sledstevene ishemije tkiva.

Pridruene bolesti i ASA skor

Konano, proliferacija crvenih krvnih zrnaca, fibroblasta i

makrofaga je smanjena pod uticajem nikotina. Karbon monoksid ometa transport kiseonika. Hidrogen cijanid inhibira sistem enzima neophodan za oksidativni metabolizam i transport kiseonika na elijskom nivou.

Goldminz i Bennett su ustanovili da se komplikacije nakon

rekonstruktivne hirurgije lica poveavaju sa brojem popuenih cigareta na dan i da je rizik od nekroze renja tkiva signifikantno vii kod pacijenata koji troe jednu i vie paklica cigareta na dan.

Preoperativna apstinencija od puenja cigareta u trajanju

od najmanje 3-4 nedjelje pokazala se kao efikasna mjera prevencije komplikacija zarastanja rane kod pacijenata sa elektivnom hirurgijom glave i vrata

Pridruene bolesti i ASA skor

Udaljene infekcije u momentu operacije predstavljaju

faktor rizika za diseminaciju i pojavu IOM izazvane istim uzronikom. Stoga bi sve fokuse prije operacije trebalo lijeiti s ciljem smanjenja rizika od IOM

Preoperativna hospitalizacija
Duina boravka pacijenta u bolnici je u pozitivnoj

korelaciji sa visinom incidencije IOM jer se boravkom u bolnici daje ansa pacijentu da se kolonizuje bolnikim sojevima bakterija. Savremena hirurgija danas praktikuje da se pripremna faza prije operacije obavi ambulantno ili kod kue pacijenta, a da se prijem u bolnicu izvri na dan operacije ili vee prije operacije

Njega operativnog mjesta

Postoperativna njega operativnog mjesta podrazumjeva

adekvatne naine previjanja rane, koji u prvom redu podrazumjevaju aseptinu tehniku. Previjanje rane vri obueno osoblje prema pisanim protokolima. Primarno zatvorene i u operacionoj sali previjene incizije se ne otvaraju najmanje 48 sati nakon operacije, osim u sluaju sumnje na infekciju. Tokom prvih 48 sati, incizija se zatvara kontinuiranim slojem epitela, tako da nakon tog perioda rjetko dolazi do infekcija i obino su povrinske. Duboke IOM kao i infekcije operativnog prostora stiu se bilo endogeno, bilo egzogeno u operacionoj sali, i prvi znaci infekcije se pojavljuju prije prvog previjanja rane. Izuzetak su operacije sa ugradnjom proteze gde se znaci infekcije mogu pojaviti mjesecima nakom operacije

Previjanje rane
Previjanje rane sve dok se ne uklone avovi se smatra

konzervativnim nainom uvanja rane od infekcije.

U jednoj studiji, iste nekomplikovane rane su 4. dana pa

nadalje ostajale neprevijene i pacijentima je dozvoljeno da se tuiraju na uobiajen nain. Stopa IOM u posmatranoj grupi pacijenata nakon 12 nedelja je iznosila 1% . i isto kontaminiranim ranama, stopa IOM kod pacijenata koji su previjani do uklanjanja hirurkih konaca iznosila je 4,9%, a kod pacijenata koji su imali sterilni zavoj samo 1 dan nakon operacije stopa IOM iznosila je 4,7%, uz ogromnu utedu zavojnog materijala, vremena zaposlenog osoblja i olakano obavljanje line higijene pacijenata

U danskoj studiji koja je obuhvatila 1202 pacijenta sa istim

Stepen kontaminacije operativnog mjesta

1. ista operativna mjesta (rane): mjesta operacije bez inflamacije i prodora u respiratorni, gastrointestinalni, genitalni i urinarni sistem. Radi se o primarno zatvorenim ranama.
2. isto-kontaminisana operativna mjesta (rane): operativna mjesta kod kojih se prodire u respiratorni, digestivni, genitalni ili urinarni sistem pod kontrolom i bez vee (neuobiajene) kontaminacije. 3. Kontaminisana operativna mjesta (rane): ukljuuju otvorene, svjee akcidentalne rane ili operacije sa velikim naruavanjem aseptine tehnike ili masivnim izlivanjem sadraja iz gastrointestinalnog sistema ili prodor u genitourinarni ili bilijarni sistem, uz prisustvo inficiranog urina ili ui. 4. Prljava i inficirana operativna mjesta (rane): ukljuuju stare rane sa devitalizovanim tkivom, stranim tjelima ili fekalnom kontaminacijom, kao i operativna mjesta sa akutnom bakterijskom inflamacijom ili perforisanom utrobom) ili prisutnom gnojnom kolekcijom.

Fiziki status bolesnika prije operacije (ASA skor)

Preoperativni status bolesnika Skor

Zdrava osoba
Bolesnik sa blagim oboljenjem Bolesnik sa tekim oboljenjem koje ga ne onesposobljava Bolesnik sa tekim oboljenjem koje ga onesposobljava i ugroava njegov ivot

ASA * 1
ASA 2

ASA 3

ASA 4

Bolesnik na samrti za koga se ne oekuje da preivi 24 h sa operacijom ili bez nje

ASA 5

*The American Association of Anaesthetists

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

Prevencija:

sterilizacija instrumenata dezinfekcija ruku kirurkog tima i koe operativnog podruja sterilne rukavice ista okolina i odgovarajua ventilacija

BOLNIKE PNEUMONIJE

BOLNIKE PNEUMONIJE
Bolnika pneumonija je upala plua koja nastaje 48-72 sata

nakon hospitalizacije bolesnika. Osobito je esta kod bolesnika u jedinicama intenzivne medicine koji su podvrgnuti razliitim invazivnim zahvatima. Na drugom je mjestu po uestalosti bolnikih infekcija nakon infekcija mokranog sistema.
Bolesnici koji su pod posebnim rizikom razvoja bolnike

pneumonije su: intubirani bolesnici ili oni na mehanikoj ventilaciji, bolesnici s poremeajem svijesti, bolesnici koji aspiriraju eluani sadraj i oni s kroninom opstruktivnom plunom boleu, te stariji od 70 godina.
Lijeenje bolnikih pneumonija zasniva se na primjeni

pravovremene i odgovarajue antibiotske terapije. Prevenciji bolnikih pneumonija, ipak, treba posvetiti najveu panju

BOLNIKE PNEUMONIJE
Bolnika pneumonija heterogeni je pojam s obzirom na uzronike, patogenezu i posljedice. Stoga treba razlikovati nekoliko pojmova. Aspiracijska pneumonija u hospitaliziranih bolesnika s poremeajem svijesti. Najee se radi o starcima ili osobama s poremeenim aktom gutanja ili oslabljenim refleksom kalja. Uzrokovane su obino bakterijama koje su dio orofaringealne flore (anaerobi usne upljine), ali u obzir dolaze (osobito kod due hospitaliziranih) i uobiajeni bolniki patogeni.

BOLNIKE PNEUMONIJE
Pneumonija u hospitaliziranih imunosuprimiranih bolesnika predstavlja najee reaktivaciju intracelularnih mikroorganizama (bakterija, virusa), ali takoer moe biti uzrokovana uobiajenim bolnikim patogenima. Pneumonija u intubiranih bolesnika predstavlja posebni entitet i javlja se najee u jedinicama intenzivne medicine.

Najee je, ali ne iskljuivo, povezana i s mehanikom ventilacijom.

BOLNIKE PNEUMONIJE
Pneumonija je druga najea bolnika infekcija, ini oko 1518% svih bolnikih infekcija. Ujedno je najea infekcija u jedinicama intenzivnog lijeenja.

U SAD-u nozokomijalnu pneumoniju dobije oko 250.000 ljudi godinje ili 1% bolesnika primljenih u bolnicu.

Uestalost nozokomijalnih pneumonija od 4 na 1.000 primljenih bolesnika u ope bolnice, te od 6-10 na 1.000 primljenih bolesnika na univerzitetske bolnice.

Pneumoniju prati visoka smrtnost , u SAD-u umire 23.000 ljudi godinje nakon nozokomijalne pneumonije.

Bolesnici koji dobiju pneumoniju u jedinicama intenzivnog lijeenja umru u 33-55% sluajeva. Tri etvrtine bolesnika kojima je presaena kotana sr umrijet e ako dobije nozokomijalnu pneumoniju.

Procjenjenih 250.000 bolesnika u SAD-u sa nozokomijalnom pneumonijom uzrokuje 1,75 miliona dodatnih dana hospitalizacije i gotovo 1,5 milijardi dolara dodatnih trokova.

BOLNIKE PNEUMONIJE
BP je povezana s visokom smrtnosti. Od svih bolnikih

infekcija ima najviu smrtnost, koja je 33 do 71%. ene imaju vei rizik umiranja od bolnikih pneumonija od mukaraca. Ishod bolesti ovisi o stanju bolesnika, njegovom imunolokom statusu odnosno osnovnoj bolesti, kao i o etiologiji.
Aeruginosa (od 30-75%), citomegalovirusom i polimikrobnih pneumonija.

Smrtni ishod ei je u pneumonija izazvanih s P.

Bolesnici na mehanikoj ventilaciji imaju veu smrtnost od

bolesnika koji samostalno diu. BP moe produiti bolniko lijeenje za 4-9 dana.

BOLNIKE PNEUMONIJE
Bolesnici na kontinuiranoj, mehaniki asistiranoj

ventilaciji imaju 6-21 put vei rizik od akviriranja bolnike pneumonije u usporedbi s bolesnicima koji diu bez respiratora. Rizik nastanka pneumonije povezane s respiratorom poveava se 1% na dan. Ovaj vei rizik dijelom je povezan s mikroorganizmima koji se nalaze u orofarinksu i koji se nalaze na putu prolaska endo trahealnog tubusa prema traheji tokom intubacije, kao i oslabljeni mehanizmi odbrane bolesnika s tekom boleu. Osim toga, bakterije se mogu nakupljati na povrini tubusa tokom vremena i formirati glikokaliks (biofilm) koji titi bakterije od djelovanja antimikrobnih lijekova ili domainovih obrambenih mehanizama.

BOLNIKE PNEUMONIJE
Postoperativna pneumonija je uobiajena hirurka komplikacija Pneumonija povezana s ventilatorom ozbiljna je komplikacija (JIL- intubirani i umjetno ventilirani bolesnici), te pretstavlja vodei uzrok smrti zbog bolnikih infekcija - Endogena ili egzogena infekcija Dijagnostiki kriteriji: temperatura, obino gnojni iskaljaj, znaajne promjene na RTG plua i po mogunosti mikrobioloka dijagnoza iz bronhalne lavae, transtrahealnog aspirata

BOLNIKE PNEUMONIJE
Vie od 25% hospitaliziranih u JIN-u postane kolonizirano

rezistentnim gram-negativnim bacilima u roku 24 sata. Ovo se poveava do 50% unutar 5 dana. Bolnika pneumonija je ea kod pacijenata koji su kolonizirani.
Izvor bakterija je esto vlastita flora gastrointestinalnog

trakta. Rijetko, bolnika pneumonija nastaje hematogenim irenjem ili penetrantnom traumom.

BOLNIKE PNEUMONIJE
U odnosu na mjesto, vrijeme nastajanja u bolnikoj

sredini, te upotrebu endotrahealnih tubusa razlikujemo: - Hospital asociranu pneumoniju-HAP - Ventilator asociranu pneumoniju- VAP - Pneumoniju asociranu sa zdravstvom u irem smisluHCAP

BOLNIKE PNEUMONIJE
Meu njima postoje vrlo jasne epidemioloke, klinike,

mikrobioloke i terapijske razlike.

HAP (hospital asocirana pneumonija) razvija se u

vie od 5% pacijenata hospitaliziranih due od 48 sati, ime se iskljuuje mogua inkubacija bolesti uzrokovana konvencionalnim uzronicima

BOLNIKE PNEUMONIJE
VAP (ventilator asocirana pneumonija) razvija se u

razdoblju od 48 do 72 sata nakon endotrahealne intubacije. Incidenca VAP-a je obino zabiljeena od 15 do>50% i 10 do 20 puta je via nego kod neventiliranih pacijenata, odnosno gotovo 20% svih bolnikih pneumonija deava se kod 1% ventiliranih. Mortalitet od VAP-a je 20-70%

BOLNIKE PNEUMONIJE
HCAP (pneumonija asocirana sa zdravstvom u

irem smislu) ukljuuje sve pacijente koji su hospitalizirani dva ili vie dana, a imali su infekciju unazad do 90 dana, uz naglasak da su u kolektivnom smjetaju kao staraki dom i druga ustanova za dugotrajnu njegu. To se odnosi i na osobe koje su nedavno primale iv antibiotsku terapiju, hemoterapiju, ili su imale tretman rana unutar 30 dana od sadanje infekcije.

KLINIKA POJAVNOST
- Svaka novonastala temperatura-ALARM! - Bolesniku 2 x dnevno mjeriti temperaturu, osobito kod novooperiranih bolesnika Klinike manifestacije: - temperatura - opti simptomi - acidoza, tahikardija, tahipnoa

Etiologija
Etiologija HAP-a i VAP-a zavisi od itavog niza faktora.

Jedan od najznaajnijih je vrijeme javljanja. Rano javljanje HAP-a i VAP-a, unutar prva 4 dana hospitalizacije uzrokuju Streptococcus pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae - konvencionalni uzronici pneumonija, u pravilu antibiotik osjetljivi, to im daje bolju prognozu. Kasno javljanje HAP-a i VAP-a, 5 odnosno 7 i vie dana hospitalizacije, uzrokuju bolniki multirezistentni sojevi kao enterobakterije, P.aeruginosa, Acinetobacter, stafilokoki i povezano je sa poveanim morbiditetom i mortalitetom.

NAIN STICANJA BOLNIKE PNEUMONIJE

RESPIRATORNI (ako bolesnik inhalira aerosol)

OROFARINGEALNI (rukama osoblja ili pri

aspiraciji, ako je koloniziran bolesnikov orofarinks)

GASTRINI (zbog smanjene kiselosti u elucu ili

kolonizacije mikroorganizama pri aspiraciji)

BOLNIKE PNEUMONIJE
Rizini faktori za bolniku pneumoniju:

- stanje bolesnika - teko ope stanje, npr. septiki ok - dob (stariji ili novoronenad) - kirurki zahvat (prsni ko, abdomen) - velike ozljede - postojea kardiopulmonalna bolest - cerebrovaskularni inzult - koma - teki pua - terapija - sedacija - opa anestezija - trahealna inubacija traheotomija, umjetna ventilacija, enteralna prehrana

Rizik od nastanka pneumonije

Rizik od nastanka pneumonije u JIM takoer je povezan s direktnim ulaskom bakterija u donji respiratorni trakt, esto zbog direktnog prolaska bakterija pored balona endotrahealnog tubusa.
Posljednjih godina uestalost pneumonije u intubiranih bolesnika pada zahvaljujui novijim tehnolokim napretcima. Rizini faktori za nastanak pneumonije su, osim mehanike ventilacije, poremeaj svijesti (zbog mogue aspiracije orofaringealnog sekreta i izostanka refleksa kalja), prehrana putem nazogastrine sonde, starija dob, bolesnici s hroninom plunom bolesti, bolesnici nakon operativnog zahvata, primjena antagonistaH2 receptora ili antacida zbog pojaane kolonizacije sluznice eluca gram-negativnim bakterijama iz crijeva, kao i primjena kortikosteroida i antibiotika irokog spektra.

OSNOVNE METODE PREVENCIJE

Identifikacija visokorizinog bolesnika Vjebe dubokog disanja Mobilizacija bolesnika iza operacije ienje dinih puteva Sprjeavanje aspiracije Njega usne upljine Dekontaminacija respiratorne opreme Higijena ruku prije i poslije kontakta s bolesnikom Upotreba rukavica kad se radi s respiratornim sekretom Njega traheostome Odbaciti ili dekontamirati sukcijske katetere Edukacija osoblja

Sepsa (trovanje krvi)

U skladu sa aktuelnim shvatanjima generalizovane infekcije, u

savremenoj medicinskoj terminologiji upotrebljavaju su sljedei pojmovi: Bakterijemija oznaava prisustvo ivih bakterija u krvi, to se dokazuje pozitivnom hemokulturom (pri emu, izuzev eventualnog prolaznog povienja tjelesne temperature, nema drugih znakova generaliozovanog, sistemskog oboljenja); bakterijemija moe biti prolazna (tranzitorna), ali se moe i ponavljati, ak i u pravilnim vremenskim intervalima (intermitentna), izazvana istom ili razliitim bakterijama; Septikemija je sistemska bolest izazvana irenjem mikroorganizama i njihovih toksina krvlju;

Sepsa
Sepsa je iri pojam od septikemije i oznaava sistemski

inflamatorni odgovor (SIRS - "systemic inlammatory response syndrome") izazvan mikroorganizmima, bez obzira da li se oni raznose krvlju (to se najee deava) ili ostaju u lokalnom aritu; Sistemski inflamatorni odgovor je reakcija organizma na razliite, pa i bioloke agense koji ga napadaju, a koji ima najmanje dva od sljedeih klinikih znakova:

Sepsa
oralnu (u usnoj duplji) temperaturu >38C, ili <36C, brzinu disanja > 20/min sranu frekvenciju > 90/min broj leukocita > 12,000/|iL ili < 4,000/|iL, odnosno pojavu > 10% mladih formi Teku sepsu odlikuju jedan ili vie znakova disfunkcije organa (nastalih zbog hipoperfuzije ili hipotenzije), kao to su metabolika acidoza, poremeaj mentalnog stanja, oligurija ili respiratorni distres sindrom; Septika hipotenzija je smanjenje arterijskog krvnog pritiska ispod 90 mmHg, odnosno za 40 mmHg u odnosu na poetnu vrijednost, izazvano iskljuivo imunometabolikim procesima vezanim za sepsu;

Sepsa
Septikf ok (S) je sepsa sa hipotenzijom (art. pritisak <

90 mm Hg, odnosno za 40 mm Hg nii od poetne vrijednosti), koja se ne popravlja.

Refrakterni septiki ok je stanje koji taje vie od 1 asa, bez

povoljnog odgovora na unos tenosti i vazoaktivnih amina;

Septiki ok je teko sistemsko oboljenje, koje karakteriu

hemodinamske promjene i poremeaj funkcije organa. Poznat je odavno, ali je sve uestalija pojava u jedinicama intenzivne njege.

Sepsa
Multiorganska

disfunkcija (multiple organ dysfunction syndrom - MODS) predstavlja poremeaj rada vie organa, koja zahtjeva posebne terapijske mjere da bi se odrala njihova funkcija, odnosno homeostaza.

Sepsa
Kao to se vidi, sepsa je pojam kojim se oznaava sistemsko

(generalizovano) zapaljenjsko oboljenje koje je pokrenula infekcija. Do sepse dolazi zbog diseminacije mikroorganizama (bakterija, gljivica) krvnom strujom, ali i zbog imunsko-metabolikih procesa koji prate infekciju.
Kako se stimulacija imuno-metabolikih zbivanja sa

multisistemskim oteenjem moe odigrati i u tkivima, izvan krvi, prema aktulenim shvatanjima do sistemske inflamacije, odnosno sepse, moe doi i bez prodora mikroorganizma u krv.

Sepsa
Sepsa najee ima akutni, povremeno perakutni, rjee

subakutni ili ak hronian tok. Fizikim pregledom oboljelog mogu se otkriti znaci bolesti na gotovo svim organskim sistemima, meu kojima su najei: znaci oboljenja ishodnog arita sepse (fokusa): lumbalni bol kod bolesti bubrega, lokalizovana osjetljivost trbuha pri postojanju holecistitisa, adneksitisa ili divertikulitisa, "zagnojena" rana na koi; povremeno je teko razluiti primarno arite od sekundarnih, "metastatskih" ognjita sepse (na primjer nalaza na pluima, septike promjene na koi i drugo).

Sepsa
tahipneja (hiperventilacija), uz koju se auskultacijom plua mogu otkriti znaci plune kondenzacije (septike pneumonije) tahikardija, ponekad aritmina srana radnja, uz pojavu funkcionih ili organskih umova, ako je septikim procesom zahvaen valvularni (zalisci) aparat srca; znaci srane insuficijencije takoe mogu biti prisutni u najteim oblicima bolesti. hepatosplenomegalija, uveanje jetre i slezine (meka"septika" slezina), bljedilo, rjee blag ikterus uz promjene na koi koje najee imaju karakter "septikih metastaza" (pustule, bule, ulceracije, nekroze, eritem - zavisno od izazivaa),

Sepsa

petehije i hematomi, vezani za septiko oteenje endotela, trombocitopeniju i koagulopatiju, otok zgloba (topao crven) najee jednog veeg, rjee vie zglobova (septiki artritis), mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svjesti), uz razliite neuroloke ispade i/ili meningealne znake Obino ne postoje svi pobrojani kliniki znaci sepse. Uz povienu tjelesnu temperaturu, tahikardiju i tahipneju ee se sreu splenomegalija i promjene na koi. Dosta su rjee i vrlo zloslutne pojave plunog edema, srane insuficijencije ili afekcije nervnog sistema

Sepsa
Na razvoj sepse posebno treba misliti u bolesnika kod kojih postoji poremeaj anatomske grae organa, odnosno imuni poremeaji koji olakavaju naseljavanje patogenim mikroorganizmima, njihov ulazak u krv i diseminaciju.
Meu tim bolestima vano mjesto zauzimaju tea oboljenja

koe (eritrodermije, pemfigus), sistemske bolesti vezivnog tkiva, kod kojih lako nastaju ulceracije na koi i sluznicima (sistemski eritemski lupus, sklerodermija i druge), hronine bolesti urogenitalih organa, digestivnih organa i plua

Sepsa
Pojam sepse nije ni postojao do kasnih sezdesetih godina

iako su Ijudi do tada umirali od njenih posljedica.

Znaaj sepse najbolje ilustruju statistike analize koje

pokazuju da se u SAD pojavi do 750 000 novih sluajeva godinje i da oko 500 Ijudi svakodnevno umire od sepse. Ona predstavlja jedanaesti vodei uzrok smrti U SAD, a smrtnost oboljelih je 30-35%. karcinom dojke, debelog crjeva, hronine bolesti srca i drugi., sepsa dominira u incidenci, a po mortalitetu je bliska akutnom infarktu miokarda. Naalost, incidenca sepse je u porastu, a svojim rastom prevazilazi i trend rasta populacije

U odnosu na druge vodee uzroke smrti, kao to su

 Kriterijumi za sepsu su, uz kliniki dokaz infekcije, od velike

pomoci u brzoj dijagnostici kada uz pomo termometra, stetoskopa i raspoloive leukocitarne formule moemo odmah podgrijati sumnju i zapoeti lijeenje sepse.

Kriterijumi za dijagnozu sepse su sljedei: 1.

poviena tjelesna temperatura iznad 38 C ili sniena ispod 36 C;

2. srana frekvencija vea od 90/min;

3. tahipneja sa vie od 20 respiracija u minuti ili pC02 manji od 32 mmHg (4.3 kPa);

4. broj leukocita vei od 12000 ili manji od 4 000 ili prisustvo vie od 10% nezrelih oblika neutrofila.

Sepse
S obzirom na ulazno mjesto, sepse se dijele na primarne,

kod kojih je ulazno mjesto nepoznato ili smjeteno intravaskularno, i sekundarne, kod kojih postoji uoljivo infektivno arite iz kojeg je najvjerovatnije dolo do prodora bakterija u krv (infekcije mokranih puteva, npr. pijelonefritis ili akutni prostatitis mogu za posljedicu imati urosepsu).

Sepse
S obzirom na mjesto akviriranja sepse, mogu se podijeliti u domicilne (izvanbolnike) i bolnike sepse. Enterobakterije su uzronici oko treine sepsa akviriranih izvan bolnica. Meu njima daleko najvei broj uzrokuje Escherichia coli. Sepsa izazvana ovim uzronikom najee je sekundarna. Nastaje kao posljedica infekcija mokranih puteva (u oko 60% bolesnika), unih vodova (oko 15% bolesnika) ili intestinalnih infekcija, npr. divertikulitisa (oko 7% bolesnika). U oko 8% bolesnika ulazno je mjesto nepoznato.

 Kod bolnikih sepsi, udio gram negativnih bakterija

(enterobakterija i pseudomonasa) kao uzronika intrahospitalnih sepsa znatno je vei. One su uzronici 5070% sepsa u hospitaliziranih bolesnika. negativni, najee meticilin-rezistentni stafilokoki te kandida. zahvata, zatim u bolesnika s tekim hroninim ili malignim bolestima, esto u terminalnoj fazi bolesti pa je tako sepsa i glavni neposredni uzrok smrti u tih bolesnika. Tako je npr. Pseudomonas glavni uzronik sepse u bolesnika s karcinomom, akutnom mijeloinom leukemijom ili nakon opsenih opeklina, a posebno su ugroeni bolesnici s neutropenijom.

U posljednje vrijeme sve vie ih potiskuju koagulaza-

Javljaju se kao uzronici sepse nakon odrenih hirurkih

 Rana bolnika bakterijemija/sepsa unutar 4 dana od

primitka u bolnicu najei uzronici: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobakteriacee (E.coli, Proteus spp. Klebsiella pneumoniae) ishodite u respiratornom ili genitourinarnom traktu Kasna bolnika bakterijemija/sepsa javljaju se nakon etvrtog dana boravka uzronici su rezistentni mikroorganizmi: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Enterobacter spp. ishodite u respiratornom traktu(posebno umjetna ventilacija)ili urinarnom traktu (urinarni kateter)

 Sepsa ee nastaje u dijabetiara i u oboljelih od ciroze

jetre.
Alkoholizam i narkomanija na vie naina olakavaju

nastanak sepse.
Sepsi su vie podlone i osobe koje imaju razliite

implantate, posebno vjetake srane zaliske, na kojima se nakon bakterijemije mogu zadrati mikroorganizmi i odatle "sekundarno" rasijati.
Intrahospitalna sepsa najee se razvija kod bolesnika koji

ve imaju teka oboljenja ili kod kojih su izvreni opseni hirurki zahvati.

NOVOROENAKA SEPSA I MENINGITIS

U preantibiotskoj eri najei uzronici novoroenake sepse su bila dva Gram pozitivna mikroorganizma : beta hemolitiki streptokok grupe A i S. aureus. Sredinom prolog stoljea (1940.-1960.) gram negativne bakterije, posebno E. coli postaju najei uzronici novoroenake sepse.

Zadnjih tridesetak godina prolog stoljea kao i na poetku novog milenija najei uzronik novoroenake sepse i meningitisa u razvijenim zemljama postaje beta hemolitiki streptokok grupe B (SGB)

Prema najnovijim revidiranim smjernicama iz 2002. godine koje je izdao ameriki CDC 10-30% rodilja kolonizirano je sa SGB (vagina ili rektum). U sluaju da je rodilja kolonizirana sa SGB, 50% novoroenadi je takoer kolonizirano, a 2% ih razvije novoroenaku sepsu.

Intrauterina infekcija fetusa nastaje zbog ascendiranja SGB iz vagine kolonizirane majke koja je obino asimptomatska.

Aspiracija fetusa inficirane amnionske tekuine moe dovesti do pobaaja, neonatalne pneumonije ili sepse

Novoroene se takoe moe zaraziti sa SGB prolaskom kroz poroajni kanal

U 30% novoroenadi sa sepsom mogu se i razviti kliniki znaci gnojnog meningitisa.

Prema istraivanjima iz sedamdesetih godina prolog stoljea smrtnost kao i sekvele uzrokovane sa SGB iznosila je gotovo 25-50%. Zahvaljujui velikom napretku u neonatalnoj skrbi smrtnost zbog SGB novoroenake sepse krajem prolog vijeka iznosila je oko 4%. U novoroenadi sa meningitisom mortalitet jo uvijek iznosi oko 6%, a neuroloke sekvele se razviju u 15 do 30% djece koja su preboljela SGB meningitis.

Prije davanja antibiotika intrapartalno, incidencija invazivne SGB bolesti bila je oko 2-3% na 1.000 ivoroene djece.

CDC je u svojim preporukama prevencije SGB bolesti kod novoroenadi uveo obavezan skrining vaginalne i rektalne kolonizacije SGB izmeu 35. i 37. tjedna gestacije.
Preporuuje se davanje intrapartalne profilakse sa penicilinom ili ampicilinom. (do sada nije dokazana rezistencija SGB na penicilin ili ampicilin)

 Novoroenaka sepsa nastaje aspiracijomi gutanjem

inficirane amnionske tekuine, nakon ega dolazi do diseminacije bakterija putem krvi.
Razlikuje se rana i kasna novoroenaka sepsa. Rana

novoroenaka sepsa obino je teka multisistemska bolest iji se znaci javljaju tokom prvih 7 dana ivota, a povezana je s komplikacijama tokom trudnoe i s visokom smrtnou.

Novoroenaka sepsa
Novoroenaka je sepsa obiljeena visokom smrtnou, a u

onih koji preive sepsu i njene komplikacije (npr. meningitis), mogue su trajne posljedice. I danas 1.600.000 novoroenadi umire svake godine od infekcija, veina u zemljama u razvoju, ali i u razvijenim zemljama incidencija infekcija u novoroeneta je 2.2-8.6/1000 novoroenadi. Od 33 % do 66% novoroenadi primljenih u jedinicu za intenzivno lijeenje novoroenadi otputaju se s dijagnozom infekcije. Zadnjih 30-tak godina mortalitet zbog tekih infekcija u novoroenadi je 20% do 40% i ne smanjuje se usprkos primjeni novih generacija antibiotika i poboljanja neonatalne njege.

Novoroenaka sepsa
Maternalni rizini faktori su vieplodna trudnoa, odravana trudnoa,

korioamnionitis, febrilitet majke i leukocitoza.

Nepovoljni inioci samog poroda su neisti uslovi, prerano prsnue

plodovih ovoja, traumatski porod, asfiksija ploda.

Rizini faktori novoroeneta su nezrelost, niska poroajna teina,

hipoksija, hiperbilirubinemija, hipoglikemija, postojanje priroenih metabolikih bolesti, prisutnost raznih priroenih malformacija, prvenstveno onih s defektima koe, zatim razni defekti imunog sistema.

Neki terapijski postupci takoer disponiraju novoroenakoj sepsi

dugotrajna parenteralna prehrana koja zahtijeva postavljanje centralnih venskih katetera, postavljanje perifernih vena, davanje nekih lijekova

Novoroenaka sepsa
Klinika slika novoroenake sepse je dobro poznata. Brojna

su nastojanja za nalaenjem dijagnostikih postupaka koji bi omoguili to ranije postavljanje dijagnoze. Novoroenaka sepsa se dijeli na ranu i kasnu, od ega 85% ranih novoroenakih sepsi nastupa tokom prvih 24 sata, 5% tokom drugog dana ivota, a ostatak tokom prvog tjedna ivota. Pojava sepse je bra i izraenija kod nedonoene djece. Rana novoroenaka sepsa je povezana s mikroorganizmima koje dijete stie od majke. Transplacentarna infekcija javlja se kroz cerviks ascenzijom mikroorganizama koji koloniziraju majin genitourinarni trakt. Dijete moe dobiti uzronika i tijekom prolaska kroz kolonizirani poroajni kanal

Novoroenaka sepsa
Kasna novoroenaka sepsa se javlja nakon 5. dana ivota, i

potjee iz djetetove okoline. Najei uzronici kasne novoroenake sepse su koagulaza-negativni stafilokoki, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Najea kolonizacija mikroorganizmima je koa, respiratorni trakt, konjuktive, gastrointestinalni trakt i pupak, koji predstavljaju mogua mjesta ulaza i razvoja kasne novoroenake sepse. Vektore predstavljaju vaskularni ili urinarni kateteri, intravenske linije ili kontakti s osobljem koje je kolonizirano mikroorganizmima . Uz ranu novoroenaku sepsu najee se javlja pneumonija dok su meningitisi i/ili bakterijemija ei znaci koji se javljaju uz kasnu novoroenaku sepsu.

Rizini faktori novoroenake sepse

Rizini faktori koji se povezuju s pojavom novoroenake

sepse su: kolonizacija streptokokom grupe B, (osobito ako nije lijeen tijekom poroda), prijevremeno prsnue plodovih ovoja (PROM), dugocurea plodova voda, nedonoenost, korioamnionitis.
Ostali rizini faktori ukljuuju nizak Apgar indeks (>6 u 1. ili

5. minuti), majina temperatura iznad 38,5C, infekcija urinarnog trakta majke, nekontrolirana trudnoa, lo nutritivni status majke, loiji socioekonomski uslovi ivota, ponavljajui pobaaji, majina ovisnost o drogama, niska poroajna teina, teak porod, mekonijska plodova voda i kongenitalne anomalije.

Etiologija
Najei uzronik novoroenake sepse je streptokok grupe B.

Postoji 9 serotipova koji se odreuju prema polisaharidnoj kapsuli organizma. Tipovi I, II i III su uobiajeni uzronici novoroenake infekcije. Tip III se povezuje s infekcijama koje zahvaaju CNS, dok je tip V povezan s razvojem rane novoroenake sepse bez zahvaanja CNS-a.

Tokom trudnoe do 30% ena ima asimptomatsku

kolonizaciju streptokokom grupe B. ene s izrazitom kolonizacijom s hronino pozitivnim kulturama imaju najvei rizik za perinatalnu transmisiju uzronika. Izrazita kolonizacija izmeu 23. i 26. tjedna se povezuje s prijevremenim porodom i niskom poroajnom teinom.

Uestalost
Uestalost streptokokne sepse u nedonoadi poroajne

teine (RM) < 1000 grama je 26 puta vea nego u novoroenadi RM > 2500 grama, a smrtnost im je 30 puta vea. Prijevremena ruptura plodovih ovoja (PROM) povezuje se s nelijeenim infekcijama urinarnog trakta ili poroajnog kanala i uzrokom je prijevremenog poroda, krvarenju iz uterusa tokom trudnoe. Ruptura membrana bez drugih komplikacija vie od 24 sata prije poroda povezana je s 1% poveanom incidencijom novoroenake sepse;

Profilaksa novoroenake sepse

Intrapartalno su antibiotici indicirani za ene s pozitivnom

kulturom BHSB, ene s bakterijurijom tokom trudnoe, one koje su prethodno rodile dijete s BHSB infekcijom, ene s prijeteim prijevremenim poroajem koje e uskoro roditi, one s prijevremenom rupturom plodovih ovoja, one s prsnuem plodovih ovoja u trajanju od najmanje 18 sati, i one s intrapartalnom temperaturom. intrapartalni antibiotici se ne preporuuju, ak i ako je pozitivna kultura BHSB, osim ako postoji neko od visoko rizinih stanja.

Za ene koje e biti podvrgnute planiranom carskom rezu,

Profilaksa novoroenake sepse

Intrapartalna antibiotska profilaksa optimalno se daje 4 ili

vie sati prije poroaja i, ako je mogue, treba je tome vremenski prilagoditi. Nijedan medicinski nuan opstetriki postupak ne bi trebalo odgaati u elji da se dostignu 4 sata profilakse prije poroaja.

Tablica 1. Bolnike infekcije prema uestalosti, produenju dana bolnikog lijeenja, poveanju trokova lijeenja i mogunosti prevencije Bolnike infekcije prema uestalosti(%) Prema produenju dana bolnikog lijeenja(%) Prema poveanju trokova lijeenja(%) Prema mogunosti prevencije(%) Urinarni trakt 45 11 13 38 Kirurka rana 29 57 42 35 Respiratorni trakt(pneumonija)19 24 39 Kirurki bolesnici:27 Internistiki bolesnici:13 Sepsa 2 4 3 35 Ostalo 6 4 3 N/A

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEM

najei uzronici:
* Escherichia coli * Proteus spp. * Klebsiella spp. * Enterococcus spp. * Enterobacter spp. * Candida spp uzroci infekcije: > loe provedena asepsa pri uvoenju katetera > migracija bakterija du vanjske stijenke katetera > otvoreni sistem drenae > prekidi u zatvorenom sistemu drenae

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEM

Mjere predostronosti: - dekontaminacija ruku osoblja i ienje periuretralnog ua prije uvoenja sterilnog katetera - odravanje zatvorenog drenanog sistema - higijena ruku prije i nakon pranjenja urinskih vreica - vreica ne smije stajati na podu niti podignuta iznad visine struka - kateteri se ne bi smjeli rutinski mijenjati

BAKTERIJEMIJA

Prisustvo bakterija u krvi Sepsa etablirano arite Etiologija: G bakterije S. aureus Gljive (neutropenija, limfomi, nakon zraenja) Patogeneza primarno (nije poznato arite) sekundarno (iz poznatog arita)

INFEKCIJE MOKRANOG SISTEMA

- 1 - 3% (prisustvo ur. kat. samo nekoliko dana) - 15 - 30%(nakon petog dana uz trajan kateter) - 25 - 30% svih bolnikih infekcija urotrakta
80% uz urinarni kateter

INFEKCIJE HIRURKIH RANA

Etiologija:

* S. aureus * Streptokok * G-enterobakterije * Anaerobi Znaci infekcije - poviena tjelesna temperatura - lokalno gnojna sekrecija, crvenilo, otok, bolnost - fluktuacija - dehiscencija avova

Sepsa
Sepsa je sistemski odgovor uzrokovan prisutnou patogenih

mikroorganizama ili njihovih toksina, ili oboje, u krvotoku. Tokom sepse, tijelo proizvodi imunoloki odgovor na infekciju ili toksine mikroorganizama, ili oboje. U ranim fazama sepse, imunoloki odgovor moe biti karakteriziran sistemskim upalnim sindromom odgovora (SIRS, od eng. systemic inflammatory response syndrome). U kasnijim fazama sepse, imunoloki sistem moe pojaati odgovor koji rezultira neuravnoteenim stanjem gdje upala nadvladava faktore koji kontroliraju upalni odgovor. To neuravnoteeno upalno stanje uzrokuje curenje krvi iz krvoilnih prostora u intersticijske prostore u tkivima, to rezultira hipotenzijom i hipoperfuzijom organa (teka sepsa ili septiki ok). Hipoperfuzija organa moe rezultirati zatajenjem organa (MODS, od eng. multiple organ dysfuncion syndrome).

 Treba razlikovati sepsu od bakterijemije koja

predstavlja kratkotrajni i tranzitorni prodor uzronika u krv i ne dovodi redovno do metastaza. Nastajanje sepse je vezano za bakterijsku infekciju bez obzira na to, da li se na mjestu infekta stvorilo neko arite ili ne. Da bi sepsa nastala, u veini sluajeva, moralo bi postojati primarno arite. Rijetke su sepse bez primarnog arita, a nastaju samo ako su u pitanju naroito virulentni bakterijski sojevi. Ovakva sepsa se najee javlja nakon uboda iglom.