LAMPIRAN I

HALAMAN 1

LAMPIRAN I :

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR : 025/0/1995 TANGGAL: 8 MARET 1995

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU

MASA PENILAIAN : NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. TGL. 01 - 01 - 2011 : : : : : : : : : : : : : s.d. 30 - 06 - 2012

KETERANGAN PERORANGAN
NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT / GOL., RUANG / TMT JABATAN GURU / TMT MASA KERJA GOLONGAN LAMA BARU JENIS GURU TUGAS ALAMAT SEKOLAH RUMAH RATNA YULIANSIH, S.Pd. 19860707 201101 2 015 / PALEMBANG, 07 JULI 1986 WANITA S.1 / A.IV PENATA MUDA , III a / 01 - 01 - 2011 GURU MADYA / 01 - 01 - 2011 00 TAHUN 00 BULAN 01 TAHUN 04 BULAN GURU MATA PELAJARAN MENGAJAR EKONOMI SMAN. 1 Tanjung, Jln. Cemara, Tanjung, Brebes Desa Damarguna, Blok Wage, RT 004 RW 003, Ciledug, Cirebon.

UNSUR YANG DINILAI

NO 1 I 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN a. Pendidikan (PAK III a) 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 2) Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta memperoleh STTPL b. Pendidikan Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan dan memperoleh STTPL JUMLAH II PROSES BELAJAR MENGAJAR a. Proses Belajar Mengajar Selama 2 semester - Semester I & II Tahun Pelajaran 2011/2012 1) Melaksanakan penyusunan program pengajaran selama 2 semester = 4.17 2) Melaksanakan penyajian program pengajaran selama 2 semester = 6.24 3) Melaksanakan evaluasi belajar selama 2 semester = 2.085 4) Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar selama 2 semester = 1.38 100.000 0.000 100.000 0.000 100.000 100.000

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

3

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA 4 BARU 5 JUMLAH 6 LAMA 7 BARU 8 JUMLAH 9

4.170 6.240 2.085 1.380

4.170 6.240 2.085 1.380

LAMPIRAN I

HALAMAN 2

5) Melaksanakan dalam penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan selama 2 semester = 1.38 6) Bonus angka kredit : a) Kelebihan jam mengajar semester I Tp.2011/2012, sejumlah (20 - 18); terhitung 2 b) Kelebihan jam mengajar semester II Tp.2011/2012, sejumlah (20 - 18); terhitung 2 NO

1.380

1.380

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

Perhitungan Bonus Angka Kredit : Jumlah ( = 4 : 18 ) x 3,12 4 0.6933

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

0.693

0.693

7) Melaksanakan dengan bimbingan dalam mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap Akhir (EBTA/EBTANAS) a) Mengawasi EBTA/EBTANAS dilakukan oleh tim sebagai anggota sejumlah 16 jam 0.32 0.320 0.320 (2) Ujian Sekolah tahun 2011/2012 dilakukan oleh tim sebagai anggota sejumlah 16 jam 0.32 100.000 0.320 16.588 0.320 116.588 (1) Ujian Sekolah tahun 2010/2011

JUMLAH UNSUR UTAMA III UNSUR PENUNJANG a. Unsur penunjang proses belajar mengajar b. PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR 1) Pendukung Pendidikan a) Keanggotaan dalam organisasi profesi: sebagai ANGGOTA AKTIF PGRI selama 1 th 4 bln, dr 01-01-2011 sd 30-06-2012 (1,4 x 0,5) JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.7

0.700 0.000 0.700

0.700 0.700

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

116.588

0.700

117.288

LAMPIRAN I

Halaman 3

BAHAN YANG DINILAI

Sesuai dengan Surat Keputusan, Surat Pernyataan, Piagam, dan lain-lain sebagaimana dalam berkas usulan.

Tanjung,

30 Juni 2012

KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANJUNG BREBES

Drs. MASRUKHI, M.Pd. NIP 19621018 198502 1 001

PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT / PROVINSI / KABUPATEN *) Angka Kredit yang disyaratkan Angka yang diperoleh SISA = = = *) Ketua Tim Penilai tgl. Unsur Utama Unsur Penunjang Unsur Utama Unsur Penunjang = = = =

Yang bersangkutan dapat / tidak dapat dipertimbangkan untuk kenaikan pangkat dan jabatannya setingkat lebih tinggi

PERSETUJUAN

LAMPIRAN I

Halaman 3

Keterangan *) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR : 025/0/1995 TANGGAL: 8 MARET 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan, Ruang Jabatan Nama dan Alamat Sekolah menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/Gol., Ruang Jabatan Guru Nama dan Alamat Sekolah Jenis Guru Tugas : : : : : : : RATNA YULIANSIH, S.Pd. 19860707 201101 2 015 PENATA MUDA / III a GURU MADYA SMA N. 1 TANJUNG, Jalan Cemara 1, Tanjung, Kab. Brebes 52254 Telp. (0283) 877721 GURU MATA PELAJARAN MENGAJAR EKONOMI : : : : : Drs. MASRUKHI, M.Pd. 19621018 198502 1 001 PEMBINA, IV/a KEPALA SEKOLAH SMAN. 1 TANJUNG, Jalan Cemara 1, Tanjung, Kab. Brebes 52254 Telp. (0283) 877721

telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar mulai tahun pelajaran 2011/2012 semester 1 sampai dengan tahun pelajaran 2011/2012 semester 2 ( 2 semester )
Semester Ke 1 TP.2011/ 2012 Semester Ke 2 TP.2011/ 2012

NO

KEGIATAN
2 Melaksanakan penyusunan program pengajaran Melaksanakan penyajian program pengajaran

Keterangan

1 1

20 jam

20 jam

3 4 5

Melaksanakan evaluasi belajar Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar Melaksanakan dalam penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, 30 Juni 2012 Kepala SMA Negeri 1 Tanjung

Catatan: Dibuat setiap akhir semester

Drs. MASRUKHI, M.Pd. NIP 19621018 198502 1 001

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR : 025/0/1995 TANGGAL: 8 MARET 1995

PENETAPAN ANGKA KREDIT

BUPATI BREBES
MASA PENILAIAN : TGL. 01 - 01 - 2011 s.d. 30 - 06 - 2012

I
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

KETERANGAN PERORANGAN
NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT / GOL., RUANG / TMT JABATAN GURU / TMT MASA KERJA GOLONGAN JENIS GURU TUGAS ALAMAT SEKOLAH RUMAH LAMA BARU : : : : : : : : : : : : : RATNA YULIANSIH, S.Pd. 19860707 201101 2 015 / PALEMBANG, 07 JULI 1986 WANITA S.1 / A.IV PENATA MUDA , III a / 01 - 01 - 2011 GURU MADYA / 01 - 01 - 2011 00 TAHUN 00 BULAN 01 TAHUN 04 BULAN GURU MATA PELAJARAN MENGAJAR EKONOMI SMAN. 1 Tanjung, Jln. Cemara, Tanjung, Brebes Desa Damarguna, Blok Wage, RT 004 RW 003, Ciledug, Cirebon.

II
1.

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Unsur Utama a. Pendidikan 1) 2) Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar/ijazah Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) b. Proses belajar mengajar/praktik/ bimbingan dan konseling *) c. Pengembangan profesi Jumlah 2. Unsur penunjang proses belajar mengajar/bimbingan *) Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

LAMA

BARU

JUMLAH

III
Kepada Alamat

Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan : : NIP

.. TMT Ditetapkan di Pada tanggal

TEMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada: 1. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Up. Deputi Mutasi Kepegawaian atau Kepala Kantor Wilayah BAKN yang bersangkutan. 2. Kepala Kandep Dikbud Kab. Brebes 3. Sekretaris Tim Penilai Prop. Jateng di Brebes 4. Kepala Sekolah yang bersangkutan

NIP

W 003, Ciledug,

JUMLAH

BERKAS DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

NO. 1 2 3 NO. 1 2 3 4 5 NAMA ARSIP DUPAK (DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU) Lampiran I Keputusan Mendikbud Nomor 025/0/1995 PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PBM dari Kepala Sekolah, Lampiran V Keputusan Mendikbud Nomor 025/0/1995 Konsep PAK, Lampiran III Keputusan Mendikbud Nomor 025/0/1995 NAMA ARSIP Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir Foto copy sah PAK yang lalu Foto copy sah KARPEG Salinan / Foto copy DP3 2 (dua) tahun terakhir Foto copy sah Ijazah/Akta, STTPL, Pengembangan Profesi a) b) Ijazah S.1 Akta IV ADA ADA KETERANGAN KETERANGAN

BUKTI FISIK KBM / SK PEMBAGIAN TUGAS GURU NO. 1. NAMA ARSIP SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru dalm PBM Tahun Pelajaran 2011/2012 semester 1 Lampiran Pembagian Tugas Guru dalam PBM 2. Jadwal Tugas Mengajar Guru dalam PBM KETERANGAN

SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru dalam PBM Tahun Pelajaran 2011/2012 semester 1 Lampiran Pembagian Tugas Guru dalam PBM Jadwal Tugas Mengajar Guru dalam PBM SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru dalam Penyelenggaraan Ujian Sekolah / Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2011/2012 Surat Tugas Kepengawasan Ujian / Jadwal Pengawasan Ujian Surat Tugas sebagai Pelaksana Ujian Praktik Surat Tugas sebagai Pemeriksa Hasil Ujian Sekolah

3.

BERKAS PENDUKUNG NO. 1. NAMA ARSIP Surat Keterangan tentang keanggotaan aktif organisasi profesi PGRI KETERANGAN

2.

SK Kepala Sekolah tentang Penugasan Guru di sekolah sebagai Walikelas / Guru Piket

BUKTI FISIK ANALISIS HASIL EVALUASI DAN PROGRAM PERBAIKAN & PENGAYAAN