BAB I STATUS PASIEN

A. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Ny. E : 41 th : Perempuan : Islam : Guru : Desa Bumi Agung, Kec. Abung Timur, Lampung Utara

B. Anamnesa Autoanamnesa, 14 Agustus 2012 Keluhan utama : benjolan di bawah telinga kiri

Keluhan tambahan : nyeri, panas

Riwayat penyakit sekarang Sejak 14 hari SMRS os mengeluh sulit menelan. Os mengaku terasa tidak enak pada tenggorokannya. Satu hari kemudian os merasa terdapat benjolan di leher kiri, di bawah daun telinga. Benjolan berukuran sebesar kelereng dan bisa digerakkan tetapi tidak nyeri. Os lalu berobat pada mantri dan diberikan amoxicillin, dexamethasone, dan CTM. Setelah dua hari meminum obat-obat tersebut, os merasa tidak ada perbaikan justru benjolan di leher pasien menjadi semakin membesar. Benjolan tersebut kira-kira berdiameter 8 cm, terasa panas, kemerahan dan nyeri terutama jika menengok ke sebelah kiri. Os lalu mencoba berobat ke puskes dan mendapat pengobatan berupa ciprofloxacin, nonflamin, dan vitamin C. Os merasa ada perbaikan setelah meminum obat-obatan tersebut. Benjolan semakin mengecil, kemerahan tidak ada, panas pada benjolan berkurang, dan nyeri semakin berkurang serta sudah tidak terasa nyeri lagi jika menoleh ke kiri. Os baru pertama kali mengeluh terdapat benjolan seperti ini. Adanya benjolan lain pada tubuh pasien disangkal. Nafsu makan

menurun disertai berat badan menurun disangkal pasien. Batuk lama ataupun riwayat pengobatan hingga berbulan-bulan disangkal pasien. Adanya gigi berlubang disangkal pasien. Riwayat trauma disangkal pasien. Os mengaku sebelumnya sering meminum antibiotik seperti amoxicillin jika sakit tenggorokan. Riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat batuk lama, hipertensi, kencing manis disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan memiliki benjolan seperti penderita. Kedua orang tua pasien memiliki riwayat kencing manis.

C. Pemeriksaan Fisik Status present Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Suhu Pernafasan : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 86 x/menit, reguler, isi cukup : 36,8oC : 20 x/menit

Status Generalis Kepala - Bentuk - Rambut - Mata : bulat, simetris : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+ - Hidung - Mulut - Telinga : bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) : bibir kering, lidah tidak kotor, sianosis (-) : simetris, liang lapang, serumen (-)

Leher - Inspeksi : bentuk tidak simetris, tampak benjolan pada regio colli sinistra di bawah daun telinga, rubor (-) - Palpasi : teraba benjolan pada regio colli sinista di bawah daun telinga, ukuran 6 cm, solid, kenyal, nyeri tekan (+)

Thorak Paru-paru - Inspeksi : pernapasan simetris kanan dan kiri - Palpasi - Perkusi : fremitus taktil kanan = kiri : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

- Auskultasi: suara napas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung - Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat - Palpasi - Perkusi : iktus kordis tidak teraba : batas atas sela iga II parasternal kiri, batas kanan sela iga V midsternal kanan, batas kiri sela iga V midklavikula kiri - Auskultasi: bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen - Inspeksi : datar, simetris - Palpasi - Perkusi : turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani seluruh lapang abdomen, asites (-)

- Auskultasi: bising usus (+) normal

Genitalia Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas - Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalis - Lokasi - Ukuran - Konsistensi - Permukaan - Perlekatan - Ulkus : regio colli sinistra, di bawah daun telinga : diameter 6 cm : solid : rata : mobile : tidak ada

- Tanda-tanda radang: ada - Keluar cairan, pus, darah : tidak ada

D. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Hb LED : 14,9 gr/dl : 60 mm/jam

Leukosit : 12.400 /ul Hitung jenis leukosit Basofil : 0

Eosinofil : 0 Batang : 2 Segmen : 72 Limfosit : 22 Monosit : 4 Trombosit: 419.000 /ul CT BT GDS SGOT SGPT : 10 menit : 1 menit 30 detik : 291 mg/dl : 26 u/l : 28 u/l

Ureum : 17 mg/dl Creatinin: 0,5 mg/dl

2. Pemeriksaan sitologi Dilakukan 2x puncture nodul di regio colli sinistra, diameter 6 cm, solid. Mikroskopis: Tampak infiltrat PMN, materi neksrosis dan kumpulan histiosit.

RESUME

Ny. E, 41 th, mengeluh terdapat benjolan pada leher sisi kiri. 14 hari SMRS os mengeluh sulit menelan. 1 hari kemudian os merasa terdapat benjolan di leher kiri, di bawah daun telinga, uk. sebesar kelereng, dapat digerakkan, nyeri (-). Os lalu berobat dan diberikan amoxicillin, dexamethasone, dan CTM. Setelah 2 hari meminum obat-obat tersebut, benjolan semakin membesar. Benjolan 8 cm, terasa panas, kemerahan dan nyeri. Os lalu lagi dan mendapat pengobatan ciprofloxacin, nonflamin, dan vit C. Benjolan semakin mengecil, kemerahan (-), panas berkurang, dan nyeri berkurang. Riw. sakit yang sama sebelumnya (-), benjolan di tempat lain (-). Nafsu makan menurun, BB menurun (-). Batuk lama ataupun riwayat pengobatan hingga berbulan-bulan (-). Gigi berlubang (-). Riw. trauma (-). Riw. sering minum obat amoxicillin (-). Riw. hipertensi dan kencing manis (-). Riw. kencing manis dalam keluarga (+).

Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, TD 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, RR 20 x/menit. Terdapat benjolan pada regio colli sinistra di bawah daun telinga, diameter 6 cm, konsistensi solid, permukaan rata, mobile, ulkus (-), tanda radang ada tetapi berkurang, tidak ada cairan, pus atau darah yang keluar. Hb 14,9 gr/dl, LED 60 mm/jam, Leukosit 12.400 /ul, Hitung jenis leukosit 0/0/2/72/22/4, trombosit 419.000/ul, CT 10, BT 130, GDS 291 mg/dl.

Diagnosa Klinik: Limfadenitis akut Diagnosa Patologi Anatomi: Limfadenitis granulomatosa disertai infeksi sekunder (abses). DD/ Limfadenitis TB disertai infeksi sekunder.

Pengobatan: Umum: Menjaga kebersihan badan Medikamentosa: Drainase pus jika semakin bernanah. Ciprofloxacin 2 x 500mg Vitamin C 1 x 100mg

Nonflamin 3 x 1 kapsul

Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanationam: bonam