Bisno et al, pada protap Perkumpulan Penyakit Infeksius Amerika (Infectious Diseases Society of America IDSA), menegaskan bah

h a utnuk mengidentifikasi pasien dengan faringitis !AB"S dipertimbahkan gambaran klinis dan epidemiologisnya# Bila gambaran klinis dan epidemiologis mengarah ke infeksi !AB"S, u$i laboratorium (kultur atau %AD&) harus dilakukan dan, apabila positif, terapi antibekaterial harus diberikan kebapad pasien# !ambar ' menun$ukan bagan rekomendasi oleh Bisno et al pada protap IDSA# Sno et al, pada protap (edokteran )ni*ersitas Amerika (American College of Physicians A+P), menyarankan penggunan nilai +entor untuk mengidentifikasi pasien dengan faringitis !AB"S# Bila nilai +entor , ', u$i mikrobiologik harus dilakukan# Pasien de asa dengan nilai +entor , - harus diterapi tanpa perulu adanya konfirasi mikrobiologis# Bagan yang diusulkan oleh Sno et al pada protap A+P diilustrasikan pada gambar .# Bagaimanapun, masih diperdebatkan apakah pendekatan lan$ut ini akan men$adi terapi berlebih (over treatment) karena hanya /01 dari pasien dengan nilai +entor - benar0benar menderita faringitis streptokokus# !erber et al pada pernyataan ilmiah dari Asosiasi 2antung Amerika ( American Heart Association), menyarankan untuk skrining pasien dengan kriteria klinik dan epidemiologis dan utnuk melakukan %AD& atau kultur tenggorok pada semua pasien berisiko# Pada anak3anak, American Academy of Pediatrics merekomendasikan butuh konfirmasi laboratioum untuk mendiagnosa !AB"S4 Dalam pengambilan keputusan, dibutuhkan spesimen s ab tenggorok, dokter harus memastikan bah a umurnya lebih dari . tahun, adanya tanda klinis dan ge$ala faringitis, epidemiologi komunitas dan musim, termasuk kontak dengan infeksi !AB"S atau adanya keluarga atau prang dengan ri ayat A%5 atau post glomerulonefritis streptokokus# Anak dengan ge$ala atau tanda yang menun$ukan infeksi *iras (cory6a, kon$ungti*itis, sakit tenggorokan, batuk, stomatitis atau diare) tidak boleh diu$i#

7enganggap bah a kebutuhan konfirmasi hasil %AD& negatif, Sno

dan Bisno

menyarankan untuk melakukan kultur tenggorok pada anak, sedangkan pada de asa tidak diperlukan in*erstigasi lebih lan$ut# Sebaliknya, !erber et al menyatakan bah a bila %AD& negatif, kultur tenggorok harus dilakukan baik pada anak ataupun de asa# (beutuhan untuk mengkonfirmasi hasil %AD& yang negatif dengan kultur tenggorok $uga disarankan oleh American Academy of Pediatrics. Sebaliknya, karenya tingginya spesifitias, tidak perlu lagi utnuk mengkonfirmasi hasil u$i %AD& yang positif# &elah dilaporkan sebelumnya bah a %AD& tidak terlalu bermanfaat

dibandingkan dengan indikasinya seperti yang terdapat pada protap Amerika# Studi retrospektif luas di )SA yang diprakarsai oleh 8inder et al termasuk $umlah total -9/: anak dengan faringitis berumur .39; tahun menun$ukan bah a hasil u$i !AB"S hanya <.1 pasien dengan sakit tenggorokan dan diobati antibiotik pada /.1 anak#, melebihi ekspektasi maksimum dari pre*alensi !AB"S# &erdapat perbedaan signifikan pada peresepan antibiotik antara anak dengan u$i !AB"S dan yang tidak = u$i !AB"S berkaitan dengan rendahnya pemeberian antibiotik# Perlu dipertimbangkan bah a di I&Ali, protap regional oelh >milia %omagna menyarankan untuk melakukan %AD& ketika nilai +entor , '# Bila %AD& positif, lalu terapi antibiotik harus dimulai? bila %AD& negatif dan kecurigaan klinis untuk faringitis !AB"S tinggi, kultur tenggorok harus dilakukan# (etika nilai +entor /, langsung lakukan u$i mikrobial# Bagan ini diilustrasikan pada gambar -# Terapi Seperti yang telah di$elaskan sebelumnya, terapi antibiotik tidak selalu rutin direkomendasikan, berdasarkan pre*alensi etiologi dari *irus penyebab faringitis# Bagaimanapun, ketika terapi antimikrobial telah diindikasikan, penting untuk memiolih terapi yang baik# Semua penulis dan protap nasional setu$u untuk menyarankan penisilin sebagai terapi lini pertama, se$ak !AB"S tetap secara global masih sensitif terhadap penisilin# 7eskipun penicilin @ merupakan terapi pilihan, ampicilin atau

amoAicilin masih sama efektif dan, karena rasanya yang lebih enak, men$adi pilihan yang pas utnuk anak3anak# 8ebih lagi, kita harus mengingat bah a suspensi penilisin masih belum tersedian secara komersil pada beberapa negara termasuk Italia, sehingga amoAicilin masih sering diresepkan# !erber et al menyatakan bah a pemebrian segera terapi penicilin $angka pendek pada klinis, mengurangi insidensi sekuel supuratif, risiko transmisi dan mencegah A%5 meskipun diberikan hingga B hari setelah onset a al penyakit# Pilihan terapi dengan dosis dan durasi yang direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics diilustrasikan pada tabel -# Penting untuk diingat bah a macrolids tidak diindikasikan sebagai terapi faringitis, berdasarkan tingginya resistensi terhadap erythromycin diantara !AB"S di )SA dan >ropa# Indikasi penggunaan macrolids pada faringitis berpindah untuk pasien yang alergi dengan antibiotik C3 laktam# Alergi ini harus dibuktikan dengan u$i laboratorioum# Bila hipersensiti*itas pasien terhadap penicilin bukanlah hipersensiti*itas tipe I, cephalosporiun harus dipertimbangkan sebagai pilihan terapi yang baik# Indikasi penggunaan AmoAicilin sekali per hari, dia$ukan oleh !erber et al dan secara luas dilakukan di )SA, tidak diterima secara global# AmoAicilin yang diberikan sekali sehari tidak diterimoa dari Food and Drug Administration (5DA) dan European Medicines Agency (>7>A) untuk profilaksis primer dari A%5# Durasi standar untuk terapi antibiotik ialah 90 hari# &elah dia$ukan utnuk memendekannya men$adi .3< hari sa$a, untuk meningkatkan penyesuaian# %e*ie dari +hochrane pada '0 studi melibatkan se$umlah 9.#90' kasus !AB"S akut telah dipublikasikan di tahun '00B# Penulis membandingkan terapi durasi pendek (.3< hari) untuk antibiotik oral (termasuk semua tipe) dengan terapi berdurasi standar# Ditemukan bah a terapi berdurasi pendek menghasilkan risiko yang lebih rendah untuk kegagaln terapi klinis dan tidak ada perbedaan signifikan pada kegagalan terapi bakteriologikal a al, atau rekurensi klinis lan$ut# Bagaimanapun, risiko kesulurhan dari rekurensi bakteriologis lan$ut men$adi lebih buruk pada

terapi berdurasi pendek, meskipun tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dengan studi dimana a6itromicin dosis rendah telah dieliminasi (90 mgDkg)# Penulis menyimpulkan bah a pemberian $angka pendek ('3< hari) antibiotik orah memilik efisiensi dibandingkan dengan terapi berdurasi standar dalam menerapi pasien dengan faringitis !AB"S akut# Eamun, hasil dari pengamatan ini masih dikritik luas# Shad D# 7engarisba ahi paling tidak dibutuh satu u$i yang sesuai prosedur dan satu meta3analisis tidak termasuk# Selain itu, kebanyakn dari u$i coba ini methodolginya tidak akurat (contoh randomisasi tidak dideskripsikan secara baik, hanya . dari '0 studi yang blinded)# 8ebih lan$utnya A%5 diangggap sebagai hasill tama hanya pada . dari '0 termask studi dari total . peristi a yang telah dicatat sebelumnya (tidak cukup kuat untuk membuat kesimpulan)# 5agalas et al pada meta analysis terbaru pada u$i random (: %+&, 9<0; pasien) menemukan bah a terapi $angka pendek untuk faringitis !AB"S berkaitan dengan kurangnya tingkat eradikasi bakterial# Setela terapi yang adekuat, kultur lan$utan tidak dibutuhkan kecuali terdapat ge$ala ulangan# 5aringitis rekuren mungkin muncul sebagai relaps aau hasi dari paparan baru# Dalam hal relaps, cephalosporin lebih efektif daripada penisilin# Beberapa penulis neyarankan bah a cephalosporin memiliki efektifitas lebih tinggi daripada penicilin pada faringitis !AB"S# Pada meta3analisis dari B %+&, melibatkan '99. pasien de asa denan faringitis !AB"S, +asey dan Pichichero mengindikasikan bah a kecenderungan penyembuhan bakteriologis dan klinis untuk tonsilofaringitis !AB"S pada de asa secara signifikan lebih tinggi setelah 90 hari terapi dengan cephalosporin oral dibandingkan penicilin oral# 7ereka melaporkan bah a terdapat perbedaan absolut pada tingkat kegagalan bakteriologik antara cephalosporin dan penisilin sekitar /,-1# 7ereka $uga memprakasi sebuat meta3analisis untuk %+& cepalosporis dibandingkan dengan penicilin sebagai terapi faringitis !AB"S pada anak3anak# "al ini mengidikasikan bah a kecenderungan bakteriologis dan kegagalan klnis secara

signifikan lebih rendah bila diresepi cephalosporin oral, dibandingkan dengan penisilin oral# &etapi, harus diingat $uga bah a tidak ada protap yang merekomendasikan cephalosporin sebagai terapi pilihan pertama untuk faringitis !AB"S karena tingginya biaya dibandingan penisilin dan risiko resistensi strain# %ekomendasi pada protap terbatas pada pasien dengan hipersensibilitas terhadap C3laktam non tipe3I# Opini penulis dan kesimpulan Diagnosis dan terapi yang tepat untuk faringitis !B"S merupakan kunci utama untuk mencapai pemakaian antibiotik yang tepat dan mencegah sekuel supuratif dan non supuratif# Ditambah, secara bi$aksa kami peraya bah a spesialis anak akan mellkukan paling tidak salah satu u$i micriobiologis (%AD& atau kultur tenggorok) pada suspek faringitis !ABSF untuk membuat diagnosis yang tepat# (ebanyakan %AD& hasilnya keluar dalam aktu beberapa menit dan sensiti*itasnya sangat tigngi# Secar praktis, kami menyarankan bah a %AD& negatif harus dikonfismasi dengna kultur tenggorok hanya bila suspek klinis utnuk faringitis !AB"S tinggi# 5aringitis dengna etiologi bakteri harus mendapatkan terapi antibiotik# Penicilin @ merupakan obat pilihan perama, tetapi suspensi olra tidak tersedia di Italia# AmoAicilan sama efektifnya dan mengambarkan palatabilitas, sehingga dapat digunakan sebagai terapi lini pertama# 7akrolid tidak diindikasikan untuk terapi faringitis !AB"S kecuali dengan pasien yang alergi terhadap penisilin (konfirmasi laboratorium dibutuhkan)# )ntuk kelompok pasien yang diberikan +ephalosporin, menggambarkan alternatif yang baik (tidak dihitung kasus hipersenstifias tipe I terhadap penisilin)# (etidaksesuaian penggunaan makrolid utnuk terapi faringitis !AB"S men$adi sebab uama resistensi strain pada negara bara# "al ini penting untuk digarisba ahi bah a durasi terapi harus paling tidak 90 hari# )ntuk meningkatkan pemenuhan pasien dokter harus men$elaskan pentingnya terapi penh (90 hari) untuk mengeradikasi bakteri meskipun terdapat peningkatan klinis selama -3/ terapi#

Galau tidak ada protap Italia yang tersedia, tetapi kita percaya bah a fundamental untuk menerbitkan pendekatan yang rasional dan seragam sebagai mana$eman utnuk menerapi faringitis !AB"S di seluruh negara#