Sindrom Guillain Barre (SGB)

Pendahuluan Sindrom Guillain Barre (SGB) adalah suatu jenis poliradikuloneuropati yang progresif dan akut dengan gejala kelemahan, parestesia dan hiporefleksia, yang biasanya terjadi setelah suatu febris atau penyakit viral. 1 2 Pada kasus yang berat, kelemahan otot dapat berlanjut menjadi suatu kegagalan pernafasan. Disfungsi otonom yang sangat labil bisa juga terjadi. Sindrom Miller-Fisher adalah suatu varian yang umum dijumpai pada SGB dan terjadi pada ! kasus SGB. Sindrom terdiri dari ataksia, oftalmoplegia dan arefleksia. "nsidensi umur rata #rata mun$ul SGB sekitar %& tahun, 'atio pria dibandingkan dengan (anita ), *).+,%,,- Dengan pun$ak pada umur ) .+ tahun dan & .- tahun serta pun$ak ringan pada pria antara umur +& . & tahun.+

Sedangkan /iastenia Gravis (/G) merupakan suatu penyakit otoimun , dengan gejala kelemahan otot yang berfluktuasi dan membaik bila diberikan obat.obat inhibitor antikholinesterase, dan disebabkan karena adanya defek pada transmisi neuromuskuler,yang disebabkan oleh adanya antibodi terhadap reseptor asetilkholin. 0ira.kira terdapat ). + diantara )&.&&& penduduk yang menderita penyakit 1,2 ini dan (anita dua kali lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria pada umur sebelum %& tahun dan pria dan (anita sama jumlahnya menderita penyakit ini pada umur yang lebih tua. . 1idak ada penyembuhan, namun pengobatan dapat mengurangi gejala. % Pembahasan Sindrom Guillain Barre (SGB) terdapat di berbagai belahan di dunia , insidensinya men$apai &,, .2,% ) kasus per )&&.&&& penduduk pertahun di 3S4, namun dianggap bah(a angka pelaporan frekuensi yang aktual agaknya sekitar ) ! lebih besar dari angka yang dilaporkan.2 'esiko terjadinya penyakit ini sama diseluruh dunia dan diantara semua ras bangsa, ke$uali adanya predileksi musim untuk GBS yang ada hubungannya dengan kampilobakter jejuni di 5ina, yang $enderung terjadi di musim panas. Penyakit ini mempunyai gambaran klinis yang khas berupa suatu defisit neurologis yang bersifat menjalar ke atas ( as$ending) dan biasanya didahului oleh infeksi pernafasan bagian atas atau infeksi gastrointestinal sebelumnya. Penyakit ini juga mempunyai gambaran $airan serebrospinal yang khas dan gambaran 6/G yang berkarakteristik.

Sampai sekitar )& tahun yang lalu SGB dianggap sebagai suatu kesatuan gejala klinis berupa poliradikuloneuropati yang progresif dan akut dengan gejala kelemahan, parastesi dan hiporefleksia yang biasanya terjadi sesudah febris atau penyakit viral . ),2 Pada kasus berat, kelemahan otot dapat berlanjut menjadi suatu kegagalan pernafasan. Disfungsi otonom yang sangat labil juga bisa terjadi. 0elumpuhan maksimal biasanya terjadi setelah 2 minggu setelah permulaan gejala, namun bisa juga terjadi lebih $epat dan mendadak. Pada pasien SGB sering menunjukkan konduksi serabut saraf yang hilang atau melambat. Gangguan pada konduksi saraf ini terjadi karena demielinisasi pada sel akson saraf. Saraf perifer dan radiks saraf merupakan tempat utama terjadinya demielinisasi, namun saraf kranialpun dapat terkena. SGB dianggap terjadi karena suatu respon otoimun, yang di$etuskan oleh suatu penyakit sebelumnya atau beberapa kondisi medis yang lain. Biasanya sel sistem imun hanya menyerang benda asing dan organisme yang menyerang badan, namun pada SGB, sistem imun mulai menyerang sarung mielin yang mengelillingi akson dari banyak saraf perifer, dan kadang.kadang malahan akson juga. Bila sarung mielin terkena, maka saraf tidak bisa mengirim signal se$ara efisien. Pada SGB yang didahului infeksi virus atau bakteri, virus mungkin telah merubah sifat sel, sehingga sistem imun menganggapnya sebagai benda asing. /ungkin juga virus tersebut telah merubah sistem imun sehingga kurang bisa mendiskriminasi sel yang seharusnya dikenal sebagai milik badan sendiri, sehingga limfosit tertentu dan makrofag justru menyerang mielin. 7imfosit.1 yang telah disensitasi berkerja sama dengan limfosit.B untuk membentuk antibodi terhadap komponen sarung mielin yang membantu merusak mielin. Pada kebanyakan pasien, gejala terjadi karena kerusakan pada sarung mielin. Pada sebagian pasien SGB, juga terjadi kerusakan aksonal, yang disebabkan oleh serangan seluler imun yang langsung pada aksonnya sendiri. 1 SGB digambarkan sebagai suatu kumpulan sindrom klinik dengan suatu poliradikuloneuropati yang akut dengan kelumpuhan dan gangguan pada refleks. SGB masih tetap merupakan suatu diagnosis, yang dibuat berdasarkan ri(ayat penyakit dan gejala klinis. 8alaupun se$ara klasik dianggap sebagai suatu demyelinating neuropathy, dengan kelumpuhan yang asenden, namun terdapat berbagai varian klinis yang telah dikenal dalam kepustakaan. Berbagai varian ini mempunyai pattern yang sama dalam hal evolusi, penyembuhan, overlapping gejala dan patogenesis otoimun. 5 Sindrom Miller-Fisher adalah suatu varian yang umum dijumpai pada SGB dan terjadi pada ! kasus SGB. Sindrom terdiri dari ataksia, oftalmoplegia dan arefleksia. 4taksia terutama terlihat se(aktu berjalan dan pada badan, dan ekstremitas tidak begitu terkena. 9ang khas adalah, bah(a kekuatan motorik biasanya masih baik dan perjalanan penyakitnya gradual dan penyembuhan yang sempurna terjadi setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan. 1erdapat hubungan yang erat dengan antibodi antigangliosid dan varian ini. 4ntibodi anti.G:)b yang di trigger oleh strain 5. jejuni tertentu, mempunyai suatu spesifitas dan sensitivitas yang tinggi untuk penyakit ini. 0onsentrasi tinggi dari gangliosid G:)b ditemukan di n okulomotorius, trokhlearis dan abdusens, yang dapat menerangkan hubungan antara antibodi anti.G:)b dengan oftalmoplegia. Pada pungsi lumbal tampak disosiasi sitoalbuminik pada likuor serebrospinalis dan pada 6/G tampak tanda.tanda khas dari suatu proses demielinisasi pada saraf perifer. Prognosis biasanya baik dan imunoterapi dengan plasmaferesis maupun ";"g dapat diberikan pada pasien dengan penyakit yang berat atau yang penyembuhannya lambat. SGB, penyakit ini biasanya mempunyai suatu pattern yang asenden dengan kelumpuhan yang progresif, yang dimulai dari ekstremitas ba(ah, disertai dengan arefleksia. 0elemahan hampir selalu simetris dan harus dipertimbangkan diagnosis yang lain, bila ditemukan kelumpuhan yang asimetris. Sekuele biasanya adalah dalam bidang otonomik atau disfungsi saraf motorik, namun juga bisa dalam bentuk gangguan parestesia dan

gangguan sensibilitas. Parestesia biasanya dimulai pada ujung jari kaki dan meluas keatas dan sentral. seringkali ada nyeri terutama di pinggang ba(ah dan pantat, namun bisa juga di paha dan di pundak. Gangguan pada saraf kranial bisa ditemukan pada % #- ! 1 (+ # &!) 2 kasus, dan bisa terjadi kelemahan muka, disfasia atau disartri. Bisa pula ditemukan varian /iller.<isher dengan oftalmoplegi dan ataksia (2+!) 2 Pada SGB juga bisa tampak gangguan pada tanda.tanda vital yang menandakan adanya suatu disfungsi otonom dan bisa dalam bentuk bradikardia atau takhikardia, hipotensi atau hipertensi, hipotermia atau hipertermia. Disfungsi otonom bisa terjadi pada 2,! pasien dan men$akup sistem simpatik dan parasimpatik. Selain fluktuasi pada denyut jantung, tekanan darah dan suhu, juga bisa terjadi anhidrosis, ileus paralitik, gangguan miksio dan disfungsi pupil. Gangguan saraf kranial bisa terkena pada % # - ! kasus dan urutan dari banyaknya terjadi adalah pada saraf fasial, bulber, mengunyah dan okuler. Berlainan dengan kelemahan ekstremitas yang simetris, maka biasanya kelumpuhan otot muka terjadi se$ara asimetris. Disrefleksia, refleks biasanya menurun atau menghilang pada pasien dengan kelumpuhan. Bila ada kelumpuhan disertai refleks yang normal, harus dipertimbangkan suatu diagnosis alternatif yang lain. =ipotonia, gangguan sensorik, kelumpuhan yang desenden pada varian bulber seperti disfagia, disartri dan mengeluarkan air liur. Paralisis otot pernafasan bisa terjadi pada 2 ! kasus SGB. 3ntuk menegakkan diagnosis biasanya dibuat berdasarkan gejala klinik dan dikonfirmasi dengan tes lain seperti pemeriksaan laboratorium maupun elektrodiagnostik. Pemeriksaan laboratorium berguna untuk menyingkirkan diagnosis lain dan untuk mengakses keadaan fungsional se$ara lebih baik dan untuk menentukan prognosis. Pada pemeriksaan lumbal pungsi, kebanyakan pasien (>&!), tetapi tidak pada semua pasien terjadi peninggian protein likuor (?%&& mg@7) 1 (? & )12 tanpa disertai peninggian sel likuor. Pada (aktu 2%#%A jam 1,6 , likuor bisa masih normal dan setelah satu minggu baru meninggi. 8alaupun disebutkan , bah(a tidak ada peningkatan dalam jumlah sel (kurang dari )& leukosit per $$), namun kadang.kadang pada beberapa pasien bisa naik sedikit. 1,2 Protein likuor yang normal tidak menyingkirkan adanya SGB, sebab pada )& ! kasus protein tetap normal dan peninggian protein likuor baru terlihat sampai ) # 2 minggu setelah permulaan kelumpuhan. Peningkatan sel dalam likuor pasien SGB yang tipikal , meningkatkan kemungkinan adanya 7ymeBs disease, neoplasma, infeksi ="; , meningitis sarkoid dan penyakit.penyakit lain 6. Pemeriksaan antibodi juga dapat dilakukan karena bisa terdapat antibodi terhadap saraf perifer dan sentral. Pasien dengan varian /iller#<isher bisa mempunyai antibodi terhadap G:)b dan pasien.pasien yang menpunyai antibodi terhadap subtipe G/) mempunyai prognosis yang lebih buruk. Pada hasil pungsi lumbal dan analisa $airan otak, pada pasien ini didapatkan peningkatan protein yang $ukup bermakna, sedangkan pemeriksaan antibodi saraf tidak dilakukan karena sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya selain itu terbentur dengan masalah keuangan dari pasien. Pada beberapa literatur dikatakan, bah(a dapat dilakukan pemeriksaan forced vital capasity (FVC), karena pemeriksaan ini juga dianggap dapat menuntun penyusunan terapi. Cika <;5 kurang dari 2& m7@kg, pasien direkomendasikan untuk dira(at di "53, dan bila <;5 D ) m7@kg, pasien dianjurkan untuk diintubasi. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti 6/G dapat membantu menetapkan diagnosis pada SGB, dengan jalan mengukur aktivitas listrik dari otot terhadap respons stimulasi listrik. Cuga akan diukur ke$epatan hantar saraf (0=S @ E5;) sepanjang suatu saraf. 6/G dilakukan dengan elektrode jarum dan 0=S @ E5; diukur dengan menempatkan elektrode tempel pada kulit dan merangsang saraf perifer. Penurunan @ perlambatan pada 0=S @ E5; kadang. kadang baru bisa terlihat setelah 2.+ minggu. Penurunan 0=S sampai hanya 2&! dari

normal, dihubungkan dengan suatu prognosis yang buruk. /enurut guideline Eational "nstitute of Eeurologi$al and 5ommuni$ative Disorders and Stroke (E"EDS)F maka penemuan elektrodiagnostik yang $enderung kearah GBS adalah hilangnya =.refleks, 5/4P sensorik dengan amplitudo rendah atau hilang dan <.(ave yang abnormal. 6 Pemeriksaan 6lektrokardiogram dapat terlihat berbagai kelainan pada 60G, termasuk blok atrioventrikuler (4;.block) derajat 2 dan +, kelainan pada 1. wave, depresi S1, melebarnya :'S dan berbagai gangguan pada ritme jantung Penatalaksanaan pasien SGB seringkali sangat rumit dan pengobatan medis dan pera(atan yang baik sangat mempengaruhi keluaran (outcome). Dalam fase dini yang masih progresif, harus dilakukan observasi yang seksama dan pera(atan di rumah sakit adalah (ajib, juga pada kasus2 yang enteng. 0arena terjadi perbaikan spontan pada kebanyakan kasus, maka penatalaksanaan terutama ditujukan pada pera(atan yang baik dan menghindari komplikasi infeksi sekunder, namun penatalaksanaan tetap rumit dan melelahkan. 8alaupun dalam kepustakaan disebutkan, bah(a hanya 2 jenis terapi ( plasmaferesis dan muno!lobulin) yang se$ara spesifi" dapat mempengaruhi jalannya penyakit, namun terdapat tindakan2 lain yang membantu untuk men$egah terjadinya komplikasi yang sering menyertai penyakit ini.Pengobatan medikamentosa pada saat ini terutama ditujukan pada imunomodulasi. /enurut petunjuk guideline dari American Academy of Neurology (44E), maka pengobatan SGB yang dimulai se$ara dini dalam (aktu 2 # % minggu setelah gejala pertama timbul, dapat memper$epat (aktu penyembuhan. 6 #an$a plasmaferesis (plasma exchange therapy) dan imuno!lobulin in%ra&ena ( ' ! (s ) yang terbukti efektif. 0edua modalitas pengobatan ini telah terbukti dapat memperpendek (aktu penyembuhan sampai & ! , namun harganya mahal dan ada kesukaran dalam $ara memberi dan efektivitas ke 2 regimen pengobatan itu hampir sama dan komparabel. 8alaupun terbukti menurunkan beratnya penyakit dan memperpendek (aktu adanya gejala, namun outcome jangka panjang belum jelas dipengaruhi oleh obat.obatan ini Plasmaferesis (P))* se$ara historis dan case control studies terbukti menurunkan beratnya penyakit dan gejala.gejalanya dan memperpendek durasi SGB, namun efeknya biasanya tidak segera dan tidak dramatis. P6 seringkali digunakan pada anak2 dan pada sindroma /iller <isherF suatu varian SGB, namun belum ada bukti definitif mengenai efektivitas P6 pada ke 2 penyakit ini, namun telah dipakai se$ara luas. P6 sebaiknya diberikan se$epat mungkin pada penderita SGB yang tidak dapat berjalan tanpa bantuan (unable to walk unassisted). Plasma yang akan diganti dalam %. G P6 yang dilakukan dalam jangka (aktu - # )& hari seluruhnya adalah kira.kira 2 & $$@kgbb. =arus dipakai suatu alat dengan pengaliran yang terus.menerus (continuous flow machine), dan $airan pengganti plasma yang dipakai adalah albumin !. Pelaksanaan P6 yang lebih intensif, misalnya setiap hari tidak dianjurkan, P6 biasanya aman dan ditoleransi dengan baik. 3ntuk melakukan P6 dipilih vena perifer yang baik dan bisa juga dilakukan didaerah subklavia. 0omplikasi yang bisa timbul adalah instabilitas otonom, hiperkalsemia dan perdarahan karena faktor pembekuan ikut dihilangkan dan infeksi. muno!lobulin in%ra&ena ( ' G (s) * dipakai untuk memperbaiki aspek klinis dan imunologis dari SGB dan mengurangi produksi otoantibodi dan meningkatkan pelarutan dan penyingkiran kompleks imun. ";"g menetralisir antibodi mielin yang bersirkulasi melalui antibodi anti idiotipik dan men. down-regulate sitokinin pro.inflamatoir termasuk interferon gamma ("E<.gamma). Selain itu juga memblok kaskade komplemen dan mempromosikan terjadinya remielinisasi. Dosis de(asa adalah &,% g@kg@hari selama hari (total 2g selama hari) atau $ara lain dengan pemberian 2g@kg ";"g yang diberikan sekaligus sebagai dosis tunggal. 1 2 dengan pemberian dengan pompa infus (infusion pump), dan bila perlu diulang setelah % minggu, sehingga juga memerlukan beaya yang banyak.

Pemberian ";"G adalah aman dan lebih mudah daripada P6, namun harganya mahal. ";"G berguna di rumah.rumah sakit, dimana tidak ada fasilitas P6. 0ontraindikasi adalah hipersensitivitas terhadap regimen ini dan defisiensi "g4 dan antibodi anti "g6 @ "gG. 1idak ada interaksi dengan obat ini dan sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan. Sebaiknya diperiksa serum "g4 sebelum pemakaian ";"g. =arus diketahui pula, bah(a pemberian ";"g dapat meninggikan viskositas serum dan ada kemungkinan terjadinya kejadian tromboembolik, dan infus tersebut juga meninggikan risiko terjadinya serangan migren, dan bisa terjadi aseptik meningitis ()&!), urtikaria, pruritus atau pete$hiae yang bisa terjadi 2. hari post.infus sampai +& hari. Cuga ada peningkatan risiko terjadinya nekrosis renal tubuler pada manula, dan pada penderita diabetes, juga bila ada penyakit ginjal sebelumnya. Perubahan hasil laboratorium yang ada hubungan dengan infus tersebut adalah peninggian titer antibodi antiviral dan antibakterial selama ) bulan dan bisa terjadi peningkatan 76D sampai sebesar , kali selama 2.+ minggu dan hiponatremia. Carang sekali bisa terjadi reaksi allergi dan hipotensi Plasmaferesis dan "munoglobulin, yang disebut juga terapi spesifik pada SGB perlu dipertimbangkan terutama pada kasus.kasus asenden yang $epat dengan disertai gangguan pernafasan untuk mengurangi (aktu pera(atan di "53. ;isser et al ()>>A) 15 dalam uji kliniknya mengemukakan, bah(a tidak ada perbedaan yang bermakna antara pemberian plasmaferesis dibandingkan dengan ";"g saja atau dengan ";"g yang dikombinasi dengan metilprednisolon, namun the utch !uillain-"arre #tudy !roup 16 mengemukakan hasil uji kliniknya , yang menyatakan bah(a ";"g dalam kombinasi dengan metilprednisolon &, g sehari selama hari lebih efektif daripada terapi tunggal ";"g. 4lbumin dipakai pada plasmaferesis, karena plasma pasien harus diganti dengan suatu substitusi plasma dengan pemberian & m7@kg dan agaknya juga bisa menyingkirkan otoantibodi dan imun kompleks dari serum dan juga menyingkirkan konstituen sitotoksik dari serum . 0ontraindikasi adalah oedema pulmoner dan insufisiensi renal. 1idak ada interaksi dan sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan. 0ortikosteroid tidak lagi direkomendasikan untuk terapi pada SGB.+,, 8alaupun demikian, kortikosteroid yang menurut kepustakaan tidak berguna.Bah(a ada hasil dengan memberikan kombinasi steroid dengan ";"g atau dengan plasmaferesis , masih belum jelas betul, namun karena potensi plasmaferesis untuk meningkatkan produksi antibodi, maka suatu kombinasi pemberian plasmaferesis dengan kortikosteroid dianjurkan. 5ara pemberian adalah dengan dosis tinggi dan diturunkan perlahan.lahan (tapering off) dengan menggunakan prednison atau metilprednisolon, yang efek sampingnya lebih sedikit. 1erdapat berbagai $ara pemberiannya, a.l prednison dapat diberikan dengan dosis a(al ) mg@kg (biasanya ,&.)&& mg@hari untuk orang de(asa). Dosis tinggi dipertahankan sampai adanya perbaikan klinis yang bermakna, lalu selanjutnya pemberian dosis yang sama alternating setiap 2 hari sampai 2 minggu , lalu diturunkan se$ara tapering off dengan dosis )& mg setiap 2 minggu sampai ter$apai dosis )& mg@hari (alternating), lalu diturunkan lagi dengan mg@hari pada hari ke 2 (alternating day) dan akhirnya tidak makan obat pada hari ke 2 , lalu diberikan terapi ) mg@hari setiap 2 hari. 0adang.kadang dipilih metilprednisolon, karena efek samping dikatakan lebih sedikit. /etilprednisolon dapat diberikan dengan dosis && mg sehari selama hari 1+ lalu di tapering off. Prognosis yang buruk dihubungkan dengan progresivitas gejala yang $epat, umur lanjut, ventilasi lama (? )bulan) dan penurunan amplitudo potensial aksi otot yang besar, (yang menandakan adanya gangguan aksonal) pada pemeriksaan neuromuskuler. Pada uji

klinik yang dipublikasikan dinyatakan, bah(a penyembuhan sempurna bisa diharapkan pada & . > ! kasus. Pada anak.anak, outcome SGB lebih baik. Pada /iastenia Gravis (/G) sistem imun menghentikan kerja neurotransmiter dengan jalan memblok atau merusak reseptor di paut saraf.otot ( neuromuscular $unction ), sehingga men$egah otot untuk berkontraksi. 4kibatnya adalah, bah(a akan terjadi kelemahan otot , karena penghambatan dari pesan khemis (chemical messages) ini . Biasanya seorang penderita /G mengalami pemburukan gejala setelah melakukan latihan fisik dan akan merasa lebih baik setelah beristirahat. Penyakit ini bisa menyerang otot.otot mata terlebih dahulu dan kadang.kadang penyakit berlanjut dan menelan , mengunyah dan berbi$ara bisa terganggu. /G jarang menyebabkan kematian, ke$uali bila otot pernafasan terkena. Penyakit ini bervariasi dalam beratnya penyakit dan progresivitas.nya, pada permulaan kelemahan bisa intermiten, dan seringkali gejala pertama adalah menurunnya kelopak mata (ptosis) atau penglihatan dobel, dan pada ) ! penderita /G keluhan mata merupakan keluhan tunggal dan ini disebut ocular myasthenia. Bila kelemahan terjadi se$ara umum, maka disebut generali%ed myasthenia& 1Gejala.gejala bisa disimpulkan sbb* H 0elemahan otot dapat berupa kelopak mata yang menurun dan kelemahan otot (ajah yang menyebabkan pasien /G seperti memakai topeng , karena terlihat datar, tanpa emosi dan tanpa ekspresi H 0elemahan membaik setelah beristirahat dan memburuk setelah aktivitas fisik H Gangguan visus seperti melihat tidak jelas (blurred vision) dan penglihatan dobel (diplopia) , tak mampu menetapkan penglihatan pada suatu titik tertentu (unsteady ga%e) dan ptosis H #lurred speech. H 'asa $apai @ fati'ue setelah aktivitas apa saja, (alaupun ringan. H Gangguan menelan, mengunyah dan batuk yang bisa menyebabkan pasien tersedak H Gangguan pernafasan H Eafas yang pendek H Calan seperti bebek (I(addling like a duckI) karena tidak ada keseimbangan se(aktu berjalan H Gangguan pada paru.paru dan infeksi. Perlu disebutkan bah(a kelelahan yang khronis ( chronic fatigue) , tanpa kelemahan , bukan merupakan gejala /G. .,1)ada pasien ini $uga didapatkan kelemahan pada otot * otot mata+ sering mrasa kelemahan dan $ika beristirahat+ sering merasa kelelahan setelah aktivitas apa sa$a walaupun ringan+ gangguan menelan $ika minum air sehingga pasien men$adi tersedak& Jleh karenanya kami memasukkan ke dalam kriteria miastenia gravis. Prinsip umum pemeriksaan diagnostik pada /G adalah* 'asional* H 0arena timektomi atau imunoterapi se$ara jangka panjang kadang.kadang perlu dilakukan untuk mengobati /G, maka adalah esensial untuk menegakkan diagnosis yang kukuh dan pasti H Suatu diagnosis yang kukuh dan pasti , menghindari pengobatan yang tidak benar dan menghindari efek samping obat pada pasien.pasien yang tidak 11 menderita /G. Pada (aktu melakukan diagnosis, pemeriksaan bisa normal, atau otot.otot menunjukkan kelemahan yang memburuk se$ara progresif, bila otot dipakai. 'efleks dan sensibilitas normal. 0elemahan bisa meliputi lengan , tungkai, otot pernafasan , menelan,

berbi$ara atau kelompok otot mana saja. Jtot muka bisa terkena dan biasanya terkena se$ara dini , termasuk terjadinya ptosis. Se$ara klinis harus dilakukan pemeriksaan motorik dan refleks dan diukur (aktu lamanya bisa melakukan abduksi lengan kedepan dan bisa juga dilakukan dinamometri dari beberapa otot. 5ara.$ara pemeriksaan diagnostik /G yang se$ara tradisional dilakukan adalah* elektrodiagnosis serologis farmakologis 12 Strategi tes diagnostik /G * Sebagai panduan umum maka suatu diagnosis yang kukuh dan pasti berdasarkan atas* ri(ayat penyakit yang khas dan pemeriksaan fisik disertai * 2 tes diagnostik yang positif, terutama yang serologis dan elektrodiagnosis Pemeriksaan diagnostik /G biasanya harus melingkupi kedua tes yaitu* test terhadap serum antibodi 45h' ,epetitive nerve stimulation test 12 6lektrodiagnosis * H 6/G* H 'ES (repetitive nerve stimulation) H Single <iber 6/G, dimana saraf yang mengurus otot di stimulasi se$ara berulang, dan ini terutama dilakukan pada pasien.pasien tertentu, dimana tes.tes lain negatif atau tidak jelas hasilnya Pada pasien ini didapatkan =arvey /asland test (K) dengan S< #6/G abnormal. =asil yang didapatkan pada pemeriksaan elektrodiagnosis sesuai dengan kriteria miastenia. Serta <.(ave $ondu$tion blo$k, sesuai dengan kriteria SGB. 1es 1ensilon (edrofonium) biasanya positif pada kebanyakan kasus, dan mudah dilakukan sebagai bedside test , namun tidak begitu sensitif atau spesifik seperti pemeriksaan serologis maupun neurofisiologis. 1ensilon (edrofonium) memblok enLim yang meme$ah asetilkholin sehingga pada pemberian akan menyebabkan fungsi otot membaik, yang terlihat sebagai membaiknya kekuatan otot sesaat setelah pemberian injeksi i.v. /'" M 51 thoraG seringkali dilakukan untuk diagnosis diferensial dan juga untuk memeriksa adanya kelenjar timus , timoma, maupun hyperplasia timus 12 1es fungsi pulmonal * tes pernafasan 1es diagnostik lain * untuk /G yang tidak dilakukan se$ara rutin pada mayoritas penderita /G adalah* motor point biopsy* H menghitung 45h' pada paut saraf.otot H mengevaluasi transmisi neuromuskuler dengan metode elektrofisiologis se$ara in vitro H pe(arnaan imunositokhemikal ujung saraf otot (motor endplates) utk imunoglobulin dan komplemennya tes gerakan okuler evaluasi genetik defek dari subunit 45h'.12 /G adalah suatu penyakit yang khronis yang tidak ada pengobatannya pada saat ini . 1ujuan pengobatan adalah remisi yang dipertahankan dan yang sempurna, yang didefinisikan sebagai tidak adanya gejala dan tanda.tanda (absent symptoms - signs) pada keadaan tanpa pengobatan. 3ntuk kebanyakan pasien, remisi yang lengkap adalah sesuatu yang mustahil, dan suatu remisi yang parsial lebih merupakan tujuan yang lebih nyata. 1erapi dapat dibagi

dalam + kategori yaitu* obat yang memperbaiki transmisi E/C dan gejala kelemahan, namun tidak mempengaruhi perjalan penyakit, termasuk inhibitor 45h6, prosedur yang mempengaruhi sistem imun untuk jangka (aktu yang terbatas, namun tidak merubah perjalanan alamiah penyakitnya seperti plasmaferesis dan ";"g dan obat.obat dan prosedur yang merubah perjalanan penyakit /G seperti imunosupresan prednison , aLatioprin dan timektomi. 1/ Pada pasien.pasien tertentu, sukar untuk menetapkan apakah suatu regimen terapi efektif, umpamanya bisa ada gejala.gejala yang memburuk, padahal kekuatan tidak berubah, malahan kadangkala membaik. Pada keadaan demikian, perlu memperoleh data yang k(antitatif sebagai perbandingan yang obyektif, yang sebaiknya dilakukan pada saat yang selalu sama pada setiap hari atau pada dosis terakhir dari piridostigmin. 9ang harus di perhatikan dan dibedakan adalah kemungkinan terjadinya suatu miopati steroid pada /G, terutama bila kelemahan bertambah, (alaupun ditambah prednison. 4setilkholin dipe$ah dalam badan oleh enLim yang disebut kholinesterase, dan hal ini dapat di blok oleh obat.obat antikholinesterase seperti piridostigmin. Jbat.obatan ini dapat mengontrol /G pada beberapa pasien, namun pada pasien.pasien lain biasanya juga diperlukan penambahan obat. obatan yang lain. .ransient symptomatic control dapat di$apai dengan pemberian mestinon se$ara oral. /estinon memblok degradasi asetilkholin pada paut saraf.otot (E/C) dan menyebabkan kadar asetilkholin meninggi sehingga terjadi suatu respons otot yang lebih baik terhadap stimulasi saraf . /estinon adalah suatu pengobatan simptomatik yang temporer dan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit /G . 1. 0ebanyakan pasien membutuhkan )2& mg mestinon yang dapat diberikan setiap %. jam Eeostigmin (prostigmin) dapat juga dipakai () &mg@hari) . Propanteline (Pro.Bantin) atau atropin dapat diberikan bila ada efek samping muskarinik Bila terjadi efek samping nikotinik, maka dosis harus dikurangi . 15Jbat.obatan seperti prednisolon dan aLatioprin, yang mensupresi sistem imun seringkali dipakai pada pasien dengan kelemahan yang berat , terutama yang tidak ada timoma atau tidak ada kemajuan setelah timektomi. Bila diperlukan perbaikan yang $epat, misalnya bila ada kelemahan yang berat yang menyebabkan gangguan pada pernafasan atau menelan , maka pasien harus dira(at di rumah sakit untuk dilakukan plasmaferesis ( plasma e/change) yang menghilangkan antibodi dari darah . Pada kebanyakan kasus /G, langkah pertama untuk merubah perjalanan penyakit /G adalah melakukan operasi pengangkatan kelenjar timus (timektomi) . 0elenjar timus terletak dibelakang sternum dan dianggap sebagai suatu pusat latihan (Itraining centerI) untuk sel.sel imun dalam badan. Semua sel yang memproduksi antibody harus mele(ati timus untuk di edukasi untuk memproduksi berbagai antibodi. Pada /G , timus memperbesar kehadiran dan kapasitas produksi antibodi dari sel imun yang memproduksi antibodi terhadap reseptor paut saraf.otot (E/C). 8alaupun peranan kelenjar timus pada /G belum diketahui se$ara pasti , namun beberapa penyelidikan mensugestikan, bah(a suatu timektomi dapat meninggikan kemungkinan terjadinya remisi lebih dari &!. 11 sampai A&!15* Dikatakan bah(a 2 ! pasien yang menjalani timektomi akan mengalami remisi post.timektomi, 2 ! menunjukkan perbaikan yang sedang dan 2 ! menunjukkan perbaikan yang sedikit, sedangkan sisanya tidak ada perubahan pada keadaan klinisnya post.operatif.15 1imektomi juga memfasilitasi kontrol dari gejala /G dengan jalan pengurangan jumlah obat setelah operasi , namun suatu keuntungan dari timektomi belum bisa dilihat sampai , # )A bulan setelah timektomi, namun harus diketahui bah(a timektomi merupakan terapi pilihan pada pasien.pasien berumur D )& thn dan ? , tahun 15 0ortikosteroid memainkan peranan yang penting pada pengobatan /G, karena efektivitasnya dan reliabilitasnya dalam menimbulkan dan mempertahankan remisi yang lama . 0ortikosteroid mempengaruhi sistem imun pada beberapa level yang berlainan, namun

mekanisme kerjanya pada /G belum diketahui se$ara pasti. Prednison adalah obat yang paling sering dipakai sebagai obat oral yang diberikan dengan dosis inisial %& # ,& mg perhari selama + # , minggu lalu diturunkan setelah suatu respons yang baik telah di$apai. Jleh sebab yang tidak diketahui, sebagian besar persentase pasien memburuk kelemahannya, malahan ada yang sampai mengalami krisis setelah pemberian dosis yang tinggi, sehingga pasien.pasien yang mendapatkan dosis )&& mg atau lebih harus di monitor se$ara seksama , mula.mula dalam pera(atan di rumah sakit. Suatu $ara lain adalah pemberian dosis dari rendah dan se$ara perlahan.lahan meninggikannya selama beberapa minggu. 8alaupun terdapat berbagai $ara pemberian prednison dengan dosis tinggi, namun tujuannya adalah sama , yaitu untuk se$epatnya merubah kedalam dosis selang.seling ( alternative day dosing) untuk mengurangi efek samping jangka pendek , yaitu berat badan yang bertambah, hiperglikemi, osteopeni, erosi gaster dan duodenum dan katarak. Dosis yang pasti dan $ara pemberian dari prednison harus di $o$okkan (tailored) pada setiap pasien tergantung kebutuhannya . Suatu pemberian jangka pendek dari 2g metilprednisolon se$ara iv yang disusul dengan infus kedua hari kemudian kadang.kadang efektif untuk menghentikan krisis miastenia, namun belum ada uji klinik yang baik mengenai hal ini.1/ Prednison adalah suatu steroid dan sering dihubungkan dengan berbagai efek samping. Bila terjadi efek samping yang tidak dapat ditoleransi dan kegagalan pengobatan, maka dapat diberikan imunosupresan yang lain , misalnya aLatioprin @ imuran. 6 dan siklofosfamide, dan harus diketahui bah(a obat.obatan ini bisa baru bekerja setelah , # )2 @ A # )2 bulan.15,16 Pemberian inhibitor 45h' tidak selalu menghasilkan suatu remisi dan hasilnya adalah dalam jangka pendek, sehingga seringkali harus dikombinasi dengan imunosupresan. 1erapi "ombinasi den!an s%eroid dan a0a%ioprin dianggap superior, dibandingkan dengan steroid saja dan ada yang merekomendasikan prednisolon dengan dosis rendah, dan dinaikkan se$ara perlahan.lahan sampai dosis maksimum ) mg@kg bb selang sehari (alternating) dan pemberian se$ara selang sehari ini akan men$egah terjadinya efek samping yang berat, terutama osteoporosis. Peninggian dosis steroid yang $epat akan menyebabkan kelemahan yang bertambah dan harus di$egah , ke$uali bila dira(at di rumah sakit. 16 4Latioprin ("muran)telah dipakai pada pasien yang tidak responsif, tidak ada toleransi terhadap obat, atau yang mengalami relaps dengan kortikosteroid dan juga dipakai sebagai suatu obat yang mengurangi dosis steroid (steroid-sparing agent) yang diberikan se$ara bersamaan dengan prednison untuk mengurangi efek samping jangka panjang, namun harus diketahui bah(a aLatioprin kurang efektif sebagai monoterapi dibandingkan dengan prednison. Dosisnya berbeda.beda, dengan tujuan untuk meninggikan mean corpuscular volume atau penurunan leukosit, sedangkan ada juga yang memberikan suatu dosis tetap yang berdasarkan berat badan, biasanya +. mg@kg@hari. Beberapa hal harus diketahui tentang pengobatan dengan aLatioprin yaitu* ). mulai kerjanya lama (long delay of onset of action ) yaitu sampai 2% bulan sebelum terlihat adanya steroid-sparing effect& 2& Selain itu terjadi efek samping pada )&! pasien , dengan gejala.gejala seperti flu, yaitu nausea, febris, menggigil , artralgia atau keluhan G" yang biasanya langsung hilang, bila pengobatan dihentikan. +.Supresi sumsum tulang terjadi pada semua pasien, namun jarang menjadi penyebab penghentian terapi bila dilakukan monitoring dengan baik %.1erdapat suatu kekha(atiran akan adanya peninggian risiko terjadinya kanker , terutama limfoma setelah terapi selama )& # 2& tahun.

0arena efek aLatioprin baru terlihat setelah , # )2 @ A # )2 bulan 16 1( , maka peranan steroid menjadi sangat krusial pada fase ini . Bila aLatioprin mulai bekerja, kadang.kadang malahan lebih dini, maka dapat dilakukan penurunan dosis steroid se$ara perlahan.lahan ( slow tapering off) sampai ter$apai dosis maintenan$e yang paling rendah yang dapat mengontrol gejala.gejalanya /G. Jbat.obatan imunosupresan lain perlu dipertimbangkan pula, bila aLatioprin tidak dapat ditoleransi dengan baik, atau karena tidak ada efeknya. Me%o%re"sa%, si"losporin, si"lofosfamid a%au mi"ofenola% dapat ditambahkan . Si"losporin didapatkan efektif dalam suatu uji klinik yang ke$il terutama sebagai suatu steroid-sparing agent, namun harus diketahui efek sampingnya , yaitu insufisiensi ginjal, hipertensi, nyeri kepala dan hirsutisme. Plasmaferesis dan ' !. 0adang.kadang perlu diberi tambahan (supplementary treatment) dengan plasmaferesis atau ' ! . =arus diketahui, bah(a plasmaferesis merupakan tindakan yang invasif, sedangkan ";"g mempunyai efek samping antara lain renal yang bisa merupakan suatu komplikasi. 16 Plasmaferesis dan ' ! se$ara $epat mempengaruhi sistem imun, namun hanya untuk suatu jangka (aktu yang pendek. Suatu perbandingan antara plasmaferesis dan ";"g menunjukkan suatu efektivitas yang sama, dan mungkin juga harga yang kurang lebih sama, namun perbedaannya terletak pada mekanisme kerjanya, sehingga sebetulnya bisa merupakan suatu terapi yang saling membantu (complementary therapies) pada /G. 1/ Plasmaferesis menghilangkan antibodi, yang dianggap bekerja di N01, namun juga memodulasi sistem imun. 'espons terhadap plasmaferesis terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari dan berguna untuk mengobati atau menghentikan krisis miastenia(0/) , namun diperlukan peralatan yang khusus untuk memisahkan darah dalam berbagai komponen dan diperlukan personalia yang terlatih sehingga tidak tersedia dimana. mana. Biasanya pengobatan dengan plasmaferesis memerlukan % sampai , kali pada hari yang selang.seling. Prosedur ini biasanya ditoleransi dengan baik, namun memerlukan akses vena yang baik. 0ebanyakan komplikasi terjadi karena kateter vena tsb. 1/ ' ! terdiri dari antibodi eksogen yang dikumpulkan ( pooled e/ogenous antibodies) yang didapatkan dari beribu.ribu donor. /ekanismenya belum begitu diketahui, namun antibody eksogen tersebut ber.interaksi pada beberapa tempat yang berlainan , termasuk pengikatan ( binding) pada oto.antibodi pada tempat.tempat antigenik yang idiotipik dan pada sel 1 untuk memodulasi sitem imun. Dosis yang direkomendasi dalam sebulan adalah 2g@kg dibagi dalam dosis selama hari, yang diberikan se$ara perlahan.lahan untuk menghindari efek samping. Dosis ulangan biasanya ) g @ kg selama ) # 2 hari. Dosis yang paling efektif belum ditemukan se$ara pasti, namun half-life dari ";"g adalah sekitar % minggu dan pengulangan pemberian setiap bulan dapat diterima ( reasonable) dengan tujuan untuk mengurangi dosis se$ara perlahan.lahan (slowly tapering) berdasarkan keadaan klinisnya pasien. 'espons terjadi dalam 2.% minggu 1/ =arus diketahui, bah(a /G merupakan penyakit dengan banyak variasi, sehingga pengobatan pasien /G adalah suatu seni dan harus dilakukan se$ara individual. 1erdapat pasien.pasien yang sangat refrakter terhadap pengobatan, yang tetap lemah dan memerlukan berbagai pengobatan untuk mengobati eksaserbasi yang tidak dapat diprediksi terlebih dahulu. Pada situasi yang demikian, maka penemuan dari kombinasi pengobatan yang paling optimum dapat menjadi suatu tantangan. Pada kasus ini tidak diberikan baik ";"G maupun P6, karena kendala keuangan pada pasien , oleh karenanya kami memberikan mestinon. Pro!nosis*

/G yang tidak diobati mempunyai angka kematian 2 # +) !, namun dengan pengobatan saat ini (terutama menghindari eksaserbasi akut) , angka kematian telah menurun menjadi sekitar %! Pada %&! penderita /G hanya mempunyai gejala okuler , namun biasanya menjadi ekstraokuler dalam tahun pertama. Dari pasien.pasien yang hanya menderita jenis okuler /G, hanya ),! yang tetap se$ara eksklusif menderita ocular 0! dalam jangka (aktu 2 tahun. Pada pasien dengan kelemahan umum, pun$ak dari kelemahan maksimal biasanya ter$apai dalam (aktu + tahun pertama . Setengah dari jumlah kematian juga terjadi dalam periode ini. 9ang tetap hidup setelah + tahun pertama, biasanya telah men$apai suatu keadaan steady state atau telah membaik. Pemburukan keadaan setelah + tahun umumnya tidak terjadi <aktor risiko yang penting untuk suatu prognosis yang jelek adalah* umur yang lebih dari %& tahun, menderitanya penyakit belum lama sebelum terjadi progresivitas dan timoma. 1(