Hipoglikemia Canadian Diabetes Association Praktek Komite Ahli Pedoman Klinis

Dale Clayton MHSC, MD, FRCPC Vincent Woo MD, FRCPC Jean-Franois Yale MD, CSPQ, FRCPC

Pesan Kunci

Hal ini penting untuk mencegah, mengenali dan mengobati episode hipoglikemik sekunder untuk penggunaan insulin atau insulin secretagogues.

Tujuan pengobatan untuk hipoglikemia adalah untuk mendeteksi dan mengobati glukosa (BG) tingkat darah rendah segera dengan menggunakan intervensi yang menyediakan kenaikan tercepat di BG ke tingkat yang aman, untuk menghilangkan risiko cedera dan untuk meringankan gejala dengan cepat.

Hal ini penting untuk menghindari overtreatment, karena hal ini dapat mengakibatkan Rebound hiperglikemia dan berat badan.

Pengantar

Obat-induced hypoglycemia merupakan kendala utama bagi individu berusaha untuk mencapai target glikemik. Hipoglikemia bisa parah dan mengakibatkan kebingungan, koma atau kejang, membutuhkan bantuan dari orang lain. Risiko yang signifikan hipoglikemia sering memerlukan tujuan glikemik kurang ketat. Frekuensi dan tingkat keparahan hipoglikemia berdampak negatif terhadap kualitas hidup (1) dan mempromosikan ketakutan hipoglikemia masa depan (2,3). Ketakutan ini dikaitkan dengan penurunan perawatan diri dan miskin kontrol glukosa (4-6). Dengan demikian, penting untuk mencegah, mengenali dan mengobati episode hipoglikemik sekunder untuk penggunaan insulin atau insulin secretagogues (lihat Farmakoterapi dalam Diabetes Tipe 1, hal. S56, dan Manajemen farmakologis dari Diabetes Tipe 2, hal. S61, untuk diskusi lebih lanjut obat-induced hypoglycemia).

Definisi Hipoglikemia

Hipoglikemia didefinisikan oleh 1) perkembangan gejala otonom atau neuroglycopenic (Tabel 1), 2) tingkat glukosa plasma rendah (<4.0 mmol / L untuk pasien yang diobati dengan insulin atau secretagogue insulin), dan 3) gejala menanggapi administrasi karbohidrat (7). Tingkat keparahan hipoglikemia didefinisikan oleh manifestasi klinis (Tabel 2).

Komplikasi Hipoglikemia Parah

Resiko jangka pendek hipoglikemia meliputi situasi berbahaya yang dapat timbul ketika seorang individu hipoglikemik, apakah di rumah atau di tempat kerja (misalnya mengemudi, mengoperasikan mesin). Selain itu, koma berkepanjangan kadang-kadang dikaitkan dengan gejala neurologis transien, seperti paresis, kejang dan ensefalopati. Potensi komplikasi jangka panjang hipoglikemia parah adalah gangguan intelektual ringan dan permanen gejala sisa neurologis, seperti hemiparesis dan disfungsi pontine. Yang terakhir ini jarang terjadi dan telah dilaporkan hanya dalam studi kasus.

Hipoglikemia berulang dapat mengganggu kemampuan individu untuk merasakan hipoglikemia berikutnya (8,9). Tanggapan counterregulatory neurohormonal hipoglikemia dapat menjadi tumpul, namun, ini berpotensi reversibel (lihat Farmakoterapi dalam Diabetes Tipe 1, p S56.).

Studi retrospektif telah menyatakan adanya hubungan antara hipoglikemia berat sering ( 5 episode sejak diagnosis) dan penurunan kinerja intelektual. Perubahan ini kecil tapi, tergantung pada pekerjaan individu, bisa secara klinis bermakna. Studi prospektif pada diabetes tipe 1 belum menemukan hubungan antara terapi insulin intensif dan fungsi kognitif (10-12). Sebuah meta-analisis menyimpulkan bahwa menurunkan kinerja kognitif pada orang dengan diabetes tipe 1 tampaknya dikaitkan dengan adanya komplikasi mikrovaskuler tapi tidak dengan terjadinya episode hipoglikemik berat atau dengan kontrol metabolik yang buruk (13). Tidak seperti pasien dengan diabetes tipe 1, orang-orang dengan diabetes tipe 2 dan hipoglikemia berat sebelumnya yang memerlukan presentasi ke rumah sakit mengalami peningkatan risiko demensia berikutnya (14).

Tabel 1 Gejala hipoglikemia Neurogenic (otonom) Neuroglycopenic Gemetaran

Palpitasi Berkeringat Kegelisahan Kelaparan Mual Kesemutan Kesulitan berkonsentrasi Kebingungan Kelemahan Kantuk Perubahan visi Kesulitan berbicara Sakit kepala Pusing Pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan didirikan, atau sangat tinggi risiko, penyakit kardiovaskular, hipoglikemia simptomatik (<2,8 mmol / L) dikaitkan dengan peningkatan mortalitas (15). Mekanisme peningkatan ini tidak pasti, namun hipoglikemia akut proinflamasi (16) dan dapat mempengaruhi konduksi jantung (depolarisasi, perpanjangan QT). Efek ini, bagaimanapun, mungkin terkait dengan nada simpatik daripada glukosa per se (17,18).

Tabel 2 Keparahan hipoglikemia PG, glukosa plasma. Ringan: Gejala otonom hadir. Individu mampu mengobati diri sendiri. Sedang: Gejala otonom dan neuroglycopenic hadir. Individu mampu mengobati diri sendiri. Parah: individu membutuhkan bantuan orang lain. Tidak sadar mungkin terjadi. PG biasanya <2,8 mmol / L.

Faktor risiko utama untuk hipoglikemia berat pada pasien dengan diabetes tipe 1 meliputi episode sebelumnya dari hipoglikemia berat (19-21), saat hemoglobin terglikosilasi rendah (A1C) (<6,0%) (20,2224), hipoglikemia (25) , durasi panjang diabetes (23,26), neuropati otonom (27), remaja (28) dan anakanak usia prasekolah dapat mendeteksi dan / atau mengobati hipoglikemia ringan pada mereka sendiri. Faktor risiko hipoglikemia pada pasien dengan diabetes tipe 2 termasuk usia lanjut (29), gangguan kognitif parah (30), melek kesehatan yang buruk (31), kerawanan pangan (32), peningkatan A1C (29,33), hipoglikemia (34) , durasi terapi insulin, gangguan ginjal dan neuropati (33). Pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular mapan (CVD) atau usia> 54 tahun dan 2 faktor risiko CVD, risiko hipoglikemia juga meningkat jenis kelamin perempuan (29). Pasien berisiko tinggi untuk hipoglikemia berat harus diberitahu tentang risiko mereka dan menasihati, bersama dengan orang lain yang signifikan mereka, untuk mencegah dan mengobati hipoglikemia (termasuk penggunaan glukagon), mencegah mengemudi dan kecelakaan industri melalui swa-monitor glukosa darah (BG) dan mengambil tindakan pencegahan yang tepat sebelum aktivitas, dan mendokumentasikan pembacaan BG diambil selama jam tidur. Individu mungkin harus memiliki regimen insulin mereka disesuaikan dengan tepat untuk menurunkan risiko mereka. Faktor risiko hipoglikemia berat tercantum dalam Tabel 3.

Pengobatan Hipoglikemia

Tujuan pengobatan untuk hipoglikemia adalah untuk mendeteksi dan mengobati tingkat glukosa darah yang rendah segera dengan menggunakan intervensi yang menyediakan kenaikan tercepat di BG ke tingkat yang aman, untuk menghilangkan risiko cedera dan untuk meringankan gejala dengan cepat. Hal ini juga penting untuk menghindari overtreatment karena ini dapat mengakibatkan Rebound hiperglikemia dan berat badan.

Tabel 3 Faktor risiko hipoglikemia berat A1C, hemoglobin terglikosilasi Sebelum episode hipoglikemia berat Saat A1C rendah (<6,0%) Hipoglikemia > Panjang durasi terapi insulin Neuropati otonom Status ekonomi rendah

Kerawanan pangan Melek kesehatan rendah Gangguan kognitif Masa remaja Anak usia prasekolah dapat mendeteksi dan / atau mengobati hipoglikemia ringan pada mereka sendiri Bukti menunjukkan bahwa 15 g glukosa (monosakarida) yang dibutuhkan untuk menghasilkan peningkatan BG sekitar 2,1 mmol / L dalam waktu 20 menit, dengan bantuan gejala yang memadai bagi kebanyakan orang (Tabel 4) (35-39). Hal ini belum diteliti dengan baik pada pasien dengan gastropati. Dosis glukosa oral 20 g akan menghasilkan peningkatan BG sekitar 3,6 mmol / L pada 45 menit (36,37). Pilihan lain, seperti susu dan jus jeruk, lebih lambat untuk meningkatkan kadar glukosa darah dan memberikan bantuan gejala (36,37). Glukosa gel cukup lambat (<1,0 mmol / L meningkat pada 20 menit) dan harus ditelan untuk memiliki pengaruh yang signifikan (35,40). Pasien yang memakai inhibitor alphaglucosidase (acarbose) harus menggunakan glukosa (dekstrosa) tablet (41) atau, jika tidak tersedia, susu atau madu untuk mengobati hipoglikemia. Glukagon 1 mg diberikan subkutan atau intramuskular menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam BG (3,0-12,0 mmol / L) dalam waktu 60 menit (42). Efeknya terganggu pada individu yang telah mengkonsumsi lebih dari 2 standar miras dalam beberapa jam sebelumnya atau pada mereka yang memiliki penyakit hati lanjut (43,44).

Tabel 4 Contoh 15 g karbohidrat untuk pengobatan ringan sampai sedang hipoglikemia 15 g glukosa dalam bentuk tablet glukosa 15 mL (3 sendok teh) atau 3 paket gula meja terlarut dalam air 175 mL (3/4 cangkir) jus atau minuman ringan biasa 6 penyelamat (1 = 2,5 g karbohidrat) 15 mL (1 sendok makan) madu Hipoglikemia dan mengemudi

Individu dengan diabetes adalah kelompok heterogen, dan risiko kecelakaan kendaraan bermotor dan pelanggaran mengemudi dapat hanya sedikit meningkat atau meningkat tajam (risiko relatif [RR] 1,043,24) (45). Faktor-faktor termasuk usia, tingkat A1C, tingkat kesadaran hipoglikemik, mil didorong, adanya komplikasi dan banyak lainnya.

Kemajuan dalam pengobatan, teknologi medis dan self-monitoring telah meningkatkan kemampuan pasien dengan diabetes untuk mengontrol penyakit mereka dan mengoperasikan kendaraan bermotor dengan aman. Kebugaran pasien untuk mendorong harus dinilai secara individual. Individu dengan diabetes harus didorong untuk mengambil peran aktif dalam menilai kemampuan mereka untuk menggerakkan. Pasien harus memiliki informasi mengenai penghindaran, pengakuan dan intervensi terapi yang tepat untuk hipoglikemia. Driver dengan diabetes harus dinilai untuk kemungkinan komplikasi, termasuk penyakit mata, neuropati (otonom, sensorik, motorik), penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular. Secara umum, pasien dianggap cocok untuk mengemudi jika dia atau dia sehat secara medis, memiliki pengetahuan tentang cara mengontrol kadar glukosa darah dan mampu menghindari episode hipoglikemik parah.

Rekomendasi

Ringan sampai sedang hipoglikemia harus ditangani oleh konsumsi oral 15 g karbohidrat, sebaiknya sebagai glukosa atau sukrosa tablet atau solusi. Ini lebih baik dari pada jus jeruk dan glukosa gel [Kelas B, Lantai 2 (35)]. Pasien harus menguji BG dalam 15 menit dan kembali memperlakukan dengan yang lain 15 g karbohidrat jika tingkat BG tetap <4.0 mmol / L [Kelas D, Konsensus]. Catatan: ini tidak berlaku bagi anak. Lihat Type 1 Diabetes pada Anak dan Remaja, hlm. S153, dan Tipe 2 Diabetes pada Anak dan Remaja, hlm. S163, untuk pilihan pengobatan pada anak-anak.

Hipoglikemia berat pada orang yang sadar harus ditangani oleh konsumsi oral 20 g karbohidrat, sebaiknya sebagai tablet glukosa atau setara. BG harus diuji ulang dalam 15 menit dan kemudian kembali lagi diobati dengan 15 g glukosa jika tingkat BG tetap <4.0 mmol / L [Kelas D, konsensus].

Hipoglikemia berat pada individu sadar

Dengan tidak adanya akses IV: 1 mg glukagon harus diberikan subkutan atau intramuskular. Pengasuh atau orang dukungan harus memanggil layanan darurat dan episode harus didiskusikan dengan tim kesehatan diabetes sesegera mungkin [Kelas D, konsensus].

Dengan akses IV: 10-25 g (20-50 cc D50W) glukosa harus diberikan secara intravena selama 1-3 menit [Kelas D, konsensus].

Bagi individu yang berisiko hipoglikemia berat, orang dukungan harus diajarkan bagaimana mengelola glukagon melalui suntikan [Kelas D, konsensus].

Setelah hipoglikemia telah terbalik, orang tersebut harus memiliki makanan biasa atau makanan ringan yang jatuh tempo pada saat itu hari untuk mencegah hipoglikemia berulang. Jika makan adalah> 1 jam pergi, snack (termasuk 15 g karbohidrat dan sumber protein) harus dikonsumsi [Kelas D, konsensus].

Pasien yang menerima agen antihiperglikemik yang dapat menyebabkan hipoglikemia harus diberi konseling tentang strategi untuk pencegahan, pengenalan dan pengobatan hipoglikemia yang berhubungan dengan mengemudi dan dibuat sadar peraturan mengemudi provinsi [Kelas D, konsensus].

Singkatan: BG, glukosa darah.

Pedoman Lain yang Relevan

Target untuk Glikemik Control, p. S31

Pemantauan Glikemik Control, p. S35

Farmakoterapi dalam Diabetes Tipe 1, hal. S56

Manajemen farmakologis Diabetes Tipe 2, hal. S61

Type 1 Diabetes pada Anak dan Remaja, hlm. S153

Diabetes tipe 2 pada Anak dan Remaja, hlm. S163

Diabetes dan Kehamilan, p. S168

Diabetes pada Lansia, p. S184

Situs Terkait

Begg IS, Yale J-F, Houlden RL, et al. Pedoman praktek klinis Canadian Diabetes Association untuk diabetes dan swasta dan komersial mengemudi. Bisa J Diabetes. 2003; 27:128-140. Tersedia di sini. Diakses April 30, 2012.

Referensi

F. Alvarez-Guisasola D.D. Yin G. Nocea Asosiasi gejala hipoglikemik dengan pasien penilaian kualitas kesehatan yang berhubungan dengan negara mereka hidup: Sebuah studi cross sectional Kesehatan Qual Hidup Hasil 8, 2010 86 T. Anderbro S. Amsberg U. Adamson Takut hipoglikemia pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1 Diabet Med 27, 2010 1151 1158 M. Belendez A. Hernandez-Mijares Keyakinan tentang insulin sebagai prediktor takut hipoglikemia kronis Illn 5 2009 250 256 K. Barnard S. Thomas P. Royle Takut hipoglikemia pada orang tua dari anak-anak dengan diabetes tipe 1: a tinjauan sistematik BMC Pediatr 10 2010 50 A.M. Di Battista T.A. 1 diabetes Hart L. Greco J. Gloizer Ketik kalangan remaja: diabetes berkurang perawatan diri yang disebabkan oleh ketakutan sosial dan ketakutan hipoglikemia Diabetes Educ 35 2009 465 475 A. Haugstvedt T. Wentzel-Larsen M. Graue Takut hipoglikemia pada ibu dan ayah dari anak-anak dengan diabetes tipe 1 berhubungan dengan kontrol glikemik yang buruk dan tekanan emosional orangtua: studi berbasis populasi Diabet Med 27 2010 72 78

D.A. Hepburn Gejala hipoglikemia B.M. Frier B.M. Fisher Hipoglikemia dan Diabetes: Clinical and Fisiologis Aspek 1993 Edward Arnold London, UK 93 103 S.N. Davis S. Mann V.J. Briscoe Efek terapi intensif dan yg hipoglikemia pada tanggapan counterregulatory untuk hipoglikemia pada diabetes tipe 2 Diabetes 58 2009 701 709 Diabetes Research pada Anak Jaringan (DirecNet) Kelompok Studi E. Tsalikian W. Tamborlane D. Xing menumpulkan respon hormon counterregulatory hipoglikemia pada anak-anak dan remaja dengan terkendali dengan baik diabetes tipe 1 Diabetes Perawatan 32 2009 1954 1959 Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial Penelitian Efek Kelompok terapi diabetes intensif pada fungsi neuropsikologi pada orang dewasa di Diabetes Control and Complication Trial Ann Intern Med 124 1996 379 388 P. Reichard M. Pihl Kematian dan efek samping pengobatan selama jangka panjang intensif pengobatan insulin konvensional di Stockholm Diabetes Intervensi Studi Diabetes 43 1994 313 317 Diabetes Control and Complication Trial / Epidemiologi Intervensi Diabetes dan Komplikasi Studi Research Group AM Jacobson G. Musen C.M. Ryan efek jangka panjang dari diabetes dan pengobatan pada fungsi kognitif N Engl J Med 356 2007 1842 1852 Diterbitkan erratum muncul dalam N Engl J Med. 2009; 361:1914 A.M. Merek G.J. Biessels E.H. de Haan Efek diabetes type1 dari pada kinerja kognitif: meta-analisis Diabetes Perawatan 28, 2005 726 735 R.A. Whitmer A.J. Karter K. Yaffe episode hipoglikemik dan risiko demensia pada pasien yang lebih tua dengan diabetes mellitus tipe 2 JAMA 301 15, 2009 1565 1572 D.E. Obligasi M.E. Miller R.M. Bergenstal Hubungan antara gejala, hipoglikemia parah dan kematian pada diabetes tipe 2: analisis epidemiologi retrospektif dari studi ACCORD BMJ 340 2010 b4909 R.J. Wright D.E. Newby D. Stirling Efek akut hipoglikemia insulin-induced pada indeks peradangan: mekanisme diduga untuk penyakit pembuluh darah dalam diabetes memberatkan Diabetes Perawatan 33 2010 1591 1597 M.L. Koivikko M. Karsikas P.I. Salmela Efek hipoglikemia terkontrol pada repolarisation jantung pada pasien dengan diabetes tipe 1 Diabetologia 51 2008 426 435 Kubiak A. Wittig C. Koll pemantauan glukosa kontinyu T. mengungkapkan asosiasi kadar glukosa dengan interval QT panjang Diabetes Technol Ther 12 2010 283 286 Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial Research Group Efek samping dan hubungan mereka dengan rejimen pengobatan di Diabetes Control and Complication Trial Diabetes Perawatan 18 1995 1415 1427 Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial Research Group Hipoglikemia di Diabetes Control and Complication Trial Diabetes 46 1997 271 286

I. Muhlhauser H. Overmann R. faktor Bender Risiko hipoglikemia berat pada pasien dewasa dengan diabetes tipe I: sebuah studi berbasis populasi prospektif Diabetologia 41 1998 1274 1282 DCCT Research Group Epidemiologi hipoglikemia berat di Diabetes Control and Complication Trial Am J Med 90 1991 450 459 E.A. Davis B. Keating G.C. Byrne Hipoglikemia: kejadian dan prediktor klinis dalam sampel berdasarkan populasi besar anak-anak dan remaja dengan IDDM Diabetes Perawatan 20 1997 22 25 M. Egger G. Davey Smith C. Stettler Risiko efek samping pengobatan intensif pada diabetes mellitus tergantung insulin: meta-analisis Diabet Med 14 1997 919 928 A.E. Emas K.M. MacLeod B.M. Frier Frekuensi hipoglikemia berat pada pasien dengan diabetes tipe I dengan kesadaran gangguan hipoglikemia Diabetes Care 17 1994 697 703 M. mokan A. Mitrakou T. Veneman Hipoglikemia ketidaksadaran di IDDM Diabetes Perawatan 17 1994 1397 1403 C. Meyer R. Grossmann A. Mitrakou Efek neuropati otonom pada counterregulation dan kesadaran hipoglikemia pada pasien diabetes tipe 1 Diabetes Perawatan 21 1998 1960 1966 Diabetes Control and Complication Trial Research Group Efek pengobatan diabetes intensif pada pengembangan dan perkembangan komplikasi jangka panjang pada remaja dengan-diabetes mellitus tergantung insulin: Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial J Pediatr 125 1994 177 188 M.E. Miller D.E. Obligasi H.C. Gerstein Efek dari karakteristik dasar, pendekatan pengobatan glikemia, dan konsentrasi hemoglobin terglikasi pada risiko hipoglikemia parah: post hoc analisis epidemiologi dari studi ACCORD BMJ 340 2010 b5444 B.E. de Galan S. Zoungas J. Chalmers fungsi kognitif dan risiko penyakit kardiovaskular dan hipoglikemia pada pasien dengan diabetes tipe 2: Aksi di Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron Modified Rilis Controlled Evaluasi (ADVANCE) percobaan Diabetologia 52 2009 2328 2336 U. Sarkar A.J. Karter J.Y. Liu Hipoglikemia adalah lebih umum di antara pasien diabetes tipe 2 dengan melek kesehatan terbatas: Studi Diabetes California Utara (JARAK) J Gen Intern Med 25, 2010 962 968 Diterbitkan erratum muncul di J Gen Intern Med. 2010; 25:1258 H.K. Seligman T.C. Davis D. Schillinger M.S. Serigala Kerawanan pangan dikaitkan dengan hipoglikemia dan miskin diabetes pengelolaan diri dalam sampel berpenghasilan rendah dengan diabetes J Kesehatan Miskin Terlayani 21 2010 1227 1233 T.M. Davis S.G. Brown I.G. Jacobs Penentu hipoglikemia berat komplikasi diabetes tipe 2: Fremantle diabetes studi J Clin Endocrinol Metab 95 2010 2240 2247 J.E. Schopman J. Geddes B.M. Frier Prevalensi gangguan kesadaran hipoglikemia dan frekuensi hipoglikemia pada insulin-diperlakukan diabetes tipe 2 Diabetes Res Clin Pract 87 2010 64 68

G. Slama P.Y. Traynard N. Desplanque Pencarian untuk pengobatan dioptimalkan hipoglikemia. Karbohidrat dalam bentuk tablet, solusi, atau gel untuk koreksi reaksi insulin Arch Intern Med 150 1990 589 593 B.V. Wiethop P.E. Cryer Alanin dan terbutalin dalam pengobatan hipoglikemia pada IDDM Diabetes Perawatan 16 1993 1131 1136 R.G. Brodows C. Williams JM Amatruda Pengobatan reaksi insulin pada penderita diabetes JAMA 252 1984 3378 3381 Masalah khusus J.S. Skyler Manajemen Medis tipe 1 Diabetes 3rd ed. 1998 American Diabetes Association Alexandria, VA 134 143 Canadian Diabetes Association Peran gula diet diabetes mellitus Beta Rilis 15 1991 117 123 R.R. Gunning A.J. Garber bioaktivitas glukosa instan. Kegagalan penyerapan melalui mukosa mulut JAMA 240 1978 1611 1612 Glucobay (acarbose) [monografi produk] 2007 Bayer Inc Toronto, ON P.E. Cryer J.N. Fisher H. Shamoon Hipoglikemia. Perawatan Diabetes 17 1994 734 755 Glukagon [produk monografi] 2007 Eli Lilly Canada Inc Toronto, ON GlucaGen (glukagon) [monografi produk] 2002 Novo Nordisk Bagsvaerd, Denmark A. Kagan G. Hashemi N. Korner-Bitensky Diabetes dan kebugaran untuk mendorong: review sistematis bukti dengan fokus pada tua driver Kanada J Diabetes 34 2010 233 242 Direproduksi dengan izin dari Journal Kanada Diabetes 2013 Diabetes Association Kanada. Untuk mengutip artikel ini, silakan lihat Untuk kutipan.