Este es un ejemplo inventado, pero ilustra el punto: El mismo evento inicial puede tener diferentes resultados y con diferente

severidad, estos resultados dependen completamente del estado del sistema.

ACCIDENTE: Un trabajador montado en un andamio a 5 metros de altura, se

encontraba realizando labores de pintura y fortuitamente se desmaya.

FRECUENCIA DE EVENTOS Y SEVERIDAD.

El trabajador, se balancea y cae acostado pero sale del andamio. El trabajador, se balancea pero no cae por que estaba equipado, con los implementos de trabajo.

El trabajador, se marea provoco lesiones serias

balancea y cae del andamio golpeando a otro

trabajador, en la cabeza afortunadamente ambos tenan cascos, y no les

El trabajador se marea y cae del andamio por que no tena el equipo de proteccin correcto golpeando a otro trabajador, que estaba en descanso y se aba quitado su equipo de proteccin.

En el ejemplo anterior, podemos observar que la causa de la severidad alta o baja desencadenada por el mismo evento, pueden no tener relacin alguna. Esto contrasta con el punto de vista de muc os profesionales de la seguridad que promueven que la causa raz es la misma para un evento con severidades diferentes. ! ora podemos entender, que para limitar la ocurrencia de eventos de alg"n tipo de severidad es necesario corregir, propician el inicio de dic os eventos. #omando como base este mismo estudio sobre seguridad laboral, podemos deducir en $mbitos de calidad, que en nuestro entorno est$n ocurriendo eventos no graves que se quedan sin atacar puesto que nos enfocamos a aquellos que consideramos graves, porque provocan: %aros de lnea, embarques perdidos, quejas de clientes. comportamientos y condiciones que

EVENTOS DE CONSECUENCIAS MENOS SERIAS.

&os eventos que tienen consecuencias serias son aquellos que evidentemente no fuimos capaces de prevenir, por tal razn a ora movilizan un n"mero amplio de recursos en busca de una solucin. Es com"n que durante un an$lisis surjan m"ltiples eventos que no son la causa del evento que nos ocupa, o que tienen consecuencias menos serias. Estos eventos no deben ser pasados por alto. 'on un indicador claro de que tenemos fallas en nuestro sistema que no fueron consideradas o que cremos menos severas.

Un gran n"mero de eventos con consecuencias menos serias pueden desencadenar en una mayor. (ay que actuar sobre ellos. )ue acer con ellos* +o es recomendable simplemente olvidarlos. #arde o temprano nos alcanzaran, priorizar es recomendable, planificar actividades que nos ayuden a eliminarlas nos evitara problemas posteriores y nos ayudara a continuar trabajando en el evento que nos ocupa.

APLICACIN DE LA REGLA DEL POR QUE?

El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este m,todo. %artimos de un postulado. EL DESMAYO DE UN AYUDANTE DE PINTURA. (Descri i!"s e# $r" #e!%&. '.& P"r ()e se *es!%+" e# ,r% %-%*"r? %or que estaba sometido a -ambios dr$sticos de altura e intenso olor de pintura. ..& P"r ()e es,% % s"!e,i*" % C%! i"s *r/s,ic"s *e %#,)r% e i0,e0s" "#"r *e $i0,)r%? %or que tena temor a las alturas y la pintura estaba en da.ada. 1.& P"r ()e ,e02% ,e!"r % #%s %#,)r%s? %or que el trabajador no estaba capacitado. 3.& P"r ()e e# ,r% %-%*"r 0" es,% % c%$%ci,%*"? %or que /esconoca de la normativa. 4.& P"r ()e Desc"0"c2% *e #% 0"r!%,i5%? %or que tenia desconocimiento del riesgo por falta de equipo de trabajo. Y %s2 e0c"0,r%!"s #% c%)s% r%26.

TENGO CONTROL SO7RE LA CAUSA RA89?

'i la respuesta es si, entonces pregunta. 0%orque* 1#ena desconocimiento del riesgo por falta de equipo de trabajo.2 P"r ()e ,e0i% *esc"0"ci!ie0," *e# ries:" $"r ;%#,% *e e()i$" *e ,r% %-"? %or que no se le dio la correcta instruccin de parte de sus empleadores Evidentemente, este ejemplo podra seguir con m$s preguntas. Esto sera correcto, ya que el 3cinco3 en la t,cnica de los 3-inco %orqu,3 no es fijo, sino m$s bien una incitacin a acer varias iteraciones para encontrar la causa raz.