OLEH MIRA SUSANTI NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pe a!i"an Mana#emen $epe%a&a!an Di RSUD d%' Rasidin Padan(

PENDOKUMENTASIAN TASIAN PENDOKUMEN ASUHANKEPERAWATAN KEPERAWATAN ASUHAN

SubPokok PokokBahasan Bahasan:: Sub

Pengertian Pendokumentasian Pengertian Pendokumentasian Keperawatan Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Tujuan Pendokumentasian Hal-Hal Yang Perlu DiperhatikanDalam Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Pendokumentasian Pendokumentasian Tekhnik Pencatatan Tekhnik Pencatatan Tahapan Pendokumentasian Tahapan Pendokumentasian Faktor-Faktor Yang Menghambat Faktor-Faktor Yang Menghambat Pendokumentasian Pendokumentasian MentodaPendokumentasian Pendokumentasian Mentoda

Disampaikan pada Pe a!i"an Mana#emen $epe%a&a!an Di RSUD d%' Rasidin Padan(

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

2

A.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan D)k*men!asi kepe%a&a!an me%*pakan "a +an( !idak dapa! dipisa"kan da am pe aksanaan as*"an kepe%a&a!an' D)k*men!asi kepe%a&a!an me%*pakan ,*k!i !e%!* is da%i ke(ia!an +an( !e a" di ak*kan ) e" pe%a&a! -P%i"a%#). 1//0 da am Ha%i+a!i. 20012' D)k*men!asi kepe%a&a!an men((am,a%kan keadaan pe%kem,an(an pasien. men3a!a! as*"an kepe%a&a!an +an( !e a" di,e%ikan. dan men3a!a! %i&a+a! kese"a!an *n!*k masa +an( akan da!an(' D)k*men!asi kepe%a&a!an ada a" in4)%masi !e%!* is !en!an( s!a!*s dan

pe%kem,an(an k)ndisi k ien se%!a sem*a ke(ia!an as*"an kepe%a&a!an +an( di ak*kan ) e" pe%a&a! -5is,a3". 1//1. 6a%peni!). 1//12' Pend)k*men!asian me%*pakan ap)%an se3a%a !e%!* is a!a* ,en!*k !e!ap ainn+a +an( men+a#ikan 4ak!a +an( )!en!ik dan ,ena% da%i s*a!* ke#adian !indakan. pe%n+a!aan !%ansaksi a!a* p%)sed*%' Pe ap)%an me%*pakan Pem,i3a%aan a!a* !* isan in4)%masi di an!a%a s!a4 pem,e%i pe%a&a!an dan men(k)n4i%masikan in4)%masi !e%!en!* pada ke )mp)k k ien +an( ,e%"*,*n(an den(an kepe%a&a!an Pen3a!a!an ada a" ,a(ian +( pen!in( da am as*"an kepe%a&a!an' Pen3a!a!an men#adi media k)m*nikasi +an( e4ek!i4 an!a% p%)4esi da am sa!* !im pe a+anan kese"a!an' Pen3a!a!an as*"an kepe%a&a!an ,*kan sekeda% men* iskan ses*a!* da am em,a% pen3a!a!an !e!api se,e *m pen3a!a!an !e%se,*!. "a%*s diana isa apa +an( "a%*s di3a!a!. ,a(aimana pen+*s*nan ka ima!. dan dimana !iap !* isan !e%se,*! di e!akkan -R*,en4e s 7 S3"e44e%. 1/// da am Ha%i+a!i. 20012 . 1' Tu!uan Pen"okumentasian Men(k)m*nikasikan da!a k ien ke sem*a an(()!a !im kese"a!an se"in((a !idak !e%#adi da!a +an( !*mpan( !indi". ,e%* an( dan kesen#an(an da am mem,e%ikan as*"an kepe%a&a!an' 2' Mem,e%ikan ,*k!i8,*k!i *n!*k !*#*an e9a *asi "asi imp emen!asi as*"an kepe%a&a!an -a*di! kepe%a&a!an2' Se ain i!* mem,an!* adminis!%a!)% men(e9a *asi p%es!asi ke%#a ka%+a&an se%!a dipakai *n!*k ak%edi!asi ins!i!*si'

3'

Mem,e%i #aminan kepada mas+a%aka! !en!an( in(k*p dan m*!* pe a+anan kepe%a&a!an dan mem,*k!ikan peke%#aan pe%a&a!an se%!a menin(ka!kan !an((*n( (*(a! pe%a&a!'

4' 0'

Se,a(ai s*m,e% da!a *n!*k me ak*kan pene i!ian' Se,a(ai 3a!a!an !e!ap *n!*k d)k*men!asi +an( sa" dan *n!*k !*#*an 4inansia . pen3a!a!an ini mem,an!* da am !indakan "*k*m dan *n!*k me+akinkan ,a"&a !indakan. ),a!. !e%api !e a" di,e%ikan dan di"*,*n(kan den(an pem,a+a%an

:' 1' pen(adi an;"*k*m #.

Men#amin ke an#*!an pe%a&a!an di masa menda!an( se"*n((a k ien mendapa!kan pe a+anan +an( !epa! Men+ediakan ,*k!i *n!*k kepen!in(an p%)ses

Man$aat "an Pentingn%a Dokumentasi Keperawatan D)k*men!asi $epe%a&a!an memp*n+ai makna +an( pen!in( di i"a! da%i ,e%,a(ai aspek : 1' H*k*m Sem*a 3a!a!an !en!an( in4)%masi k ien me%*pakan d)k*men!asi +an( %esmi +an( ,e%ni ai "*k*m' Bi a !e%#adi s*a!* masa a" +an( ,e%"*,*n(an den(an p%)4esi kepe%a&a!an. dimana pe%a&a! se,a(ai pem,e%i #asa dan k ien se,a(ai pen((*na #asa maka d)k*men!asi san(a! dipe% *kan' D)k*men!asi dapa! di#adikan ,a%an( ,*k!i di pen(adi an' O e" ka%ena i!* da!a di iden!i4ikasi se3a%a en(kap. #e as dan ),#ek!i4 dan di!anda!an(ani ) e" pe%a&a!. nama #e as. !an((a . pe% *n+a pen* isan den(an #e as a(a% !idak menim,* kan sa a" in!e%p%e!asi' 2' <aminan M*!* Pen3a!a!an da!a k ien +an( en(kap dan ak*%a!. akan mem,e%ikan kem*da"an ,a(i pe%a&a! da am mem,an!* men+e esaikan masa a" k ien' Dan *n!*kSe ain i!* *n!*k men(e!a"*i se#a*" mana masa a" k ien dapa! dia!asi dan se,e%apa #a*" masa a" ,a%* dapa! di iden!i4ikasi dan di m)ni!)% me a *i 3a!a!an +an( ak*%a!. "a ini akan mem,an!* menin(ka!kan m*!* kepe%a&a!an' 3' $)m*nikasi D)k*men!asi kepe%a&a!an me%*pakan a a! pe%ekam !e%"adap masa a" +an( ,e%kai!an den(an k ien' Pe%a&a! a!a* !ena(a kese"a!an ain akan ,isa me i"a!

3a!a!an +an( ada dan se,a(ai a a! k)m*nikasi +an( di#adikan ped)man da am as*"an kepe%a&a!an 4' $e*an(an D)k*men!asi dapa! men#adi a3*an pe%!im,an(an ,ia+a pe%a&a!an k ien. den(an d)k*men!asi pe%a&a!an dini ai !indakan kepe%a&a!an +an( di,e%ikan ses*ai den(an !in(ka! ke!e%(an!*n(an k ien' 0' Pendidikan D)k*men!asi kepe%a&a!an ,e%isi %i&a+a! pe%kem,an(an k ien da%i mas*k %*ma" saki! sampai den(an pasien p* an(' Pe%kem,an(an pasien me%*pakan ,a"an pem,e a#a%an +an( e4ek!i4 ,a(i ma"asis&a a!a* p%)4esi kepe%a&a!an' :' Pene i!ian Da!a +an( !e%dapa! da am d)k*men!asi kepe%a&a!an men(and*n( in4)%masi +an( dapa! men#adi ,a"an a!a* ),+ek %ise! dan pen(em,an(an p%)4esi kepe%a&a!an' 1' Ak%edi!asi Me a *i d)k*men!asi kepe%a&a!an di i"a! se#a*" mana pe%an dan 4*n(si kepe%a&a!an' Tin(ka! ke,e%"asi an pem,e%ian as*"an kepe%a&a!an (*na pem,inaan dan pen(em,an(an e,i" an#*!' Pend)k*men!asian +an( p%)4esi)na akan menin(ka!kan m*!* pe a+anan kepe%a&a!an' D. Ha&'(a& %ang per&u "iper(atikan "a&am pen"okumentasian 1' Isi, In4)%masi +an( di!* is "a%*s en(kap . ak*%a!. #e as. men(and*n( 4ak!a -),+ek!i42 dan !idak men((*nakan is!i a" a!a* sin(ka!an +an( !idak *m*m' Benar. dimana in4)%masi men(enai k ien dan !indakan +an( di,e%ikan "a%*s a" 4ak!*a ' 6a!a!an "a%*s ,e%isi desk%ipsi. in4)%masi +an( ),#ek!i4 da%i apa8apa +an( pe%a&a! i"a!ses*ai den(an pen(ama!an pe%a&a!. ,*kan ,e%*pa pena4si%an'. den(a%. %asa dan 3i*m -Be(e%s)n. 1/==2 2' Waktu, D)k*men!asikan &ak!* se!iap me ak*kan in!e%9ensi kepe%a&a!an' Up to Date, ap)%an +an( !e% am,a! me%*pakan s*a!* ke a aian +an( se%i*s dan men+e,a, ke am,a!an *n!*k mem,e%ikan s*a!* !indakan' Misa n+a kesa a"an da am me ap)%kan pen*%*nan !ekanan da%a" dapa! mempe% am,a! pem,e%ian ),a! +an( dipe% *kan' Se3a%a e(a . ke am,a!an da%i pe ap)%an dapa!

diin!e%p%e!asikan se,a(ai ke a aian' $ke(ia!an *n!*k men(k)m*nikasikan "a ini men3ak*p : a' Tanda !anda 9i!a (Vital sign) ,' Pena!a aksanaan medis 3' Pe%siapan di ak*kan !es dia(n)s!ik !es! dan pem,eda"an d' Pe%*,a"an s!a!*s e' >ak!* mas*k. pinda". p* an( a!a* kema!ian k ien 4' Pena!a aksanaan *n!*k pe%*,a"an s!a!*s +an( !i,a8!i,a' 3' Format , ?*nakan 4)%ma! +an( !e a" ada ses*ai den(an ke,i#aksanaan ins!i!*si pe a+anan kese"a!an 4' Kerahasiaan, k)m*nikasi +an( %a"asia ada a" in4)%masi +an( di,e%ikan ) e" sese)%an( kepada )%an( ain +an( dipe%3a+a dan me%a"asiakan ,a"&a ,e,e%apa in4)%masi i!* !idak akan di*n(kapkan' Pasien memp*n+ai "ak m)%a dan e(a *n!*k memas!ikan ,a"&a in4)%masi +an( ada da am 3a!a!an kese"a!ann+a !e%#a(a ke%a"asiaann+a' 0' Akontabilitas, Be%ikan nama dan !anda !an(an se!iap me ak*kan in!e%9ensi kepe%a&a!an' #an(an men((*nakan pen("ap*s a!a* !ip8e@ ,i a me ak*kan kesa a"an da am pen* isan' :' Penyimpanan, E. 1' Teknik Pen)atatan Di!* is den(an !in!a. dapa! di,a3a den(an #e as. ,i a !e%#adi kesa a"an #an(an di"ap*s !e!api di3)%e!. !* is pe%,aikan dia!asn+a se%!a ,e%i !anda !an(an +an( me%e9isi 2' 3' 4' 0' :' 1' Men* is nama k ien dan !an((a pada se!iap em,a%an 3a!a!an pe%a&a!an 6a!a! Men3a!a! ke(ia!an se(e%a se!e a" me ak*kann+a 6a!a! Men3a!a! den(an !epa! ,a(aimana. ,i amana dan dimana !indakan di ak*kan. apa %esp)n k ien Se a * mem,e%i !andaMenanda!a !an(ani a!a* dan men* iskan nama #e as se!e a" men+e esaikan men* iskan pada 3a!a!an !en!an( s*a!* ke(ia!an Mem,edakan ),se%9asi dan in!e%p%e!asi <an(an menin((a kan k) )m k)s)n(. ,e%i !anda !an(an #ika !idak ada +an( pe% * di!* is

=' /' 10'

Pe%(*nakan is!i a";sim,) +an( !e a" disepaka!i Hinda%i ka!a8ka!a +an( !idak dapa! di!*ka% sepe%!i n)%ma . ,aik. #e ek. ne(a!i4. ka%ena se!iap pem,a3a akan mem,e%i ni ai +an( ,e%,eda Me%*pakan pen* isan ),+ek!i4 da%i k ien. ,e%s*m,e% da%i apa +an( di i"a!. diden(a%. di,a*. dan di%asakan dan ,*kan me%*pakan pe%sepsi a!a* kesimp* an pe%a&a!

*. 1'

Ta(apan Pen"okumentasian Pen(ka#ian 5)%ma! pen(ka#ian kepe%a&a!an ,e%isikan pen(ka#ian a&a pe%a&a! !e%"adap k ien +an( ,a%* mas*k ke %*an(an' Pen(ka#ian di,*a! ,e%dasa%kan &a&an3a%a an(s*n( k ien dan ke *a%(a se%!a peme%iksaan 4isik hea to toe' 5)%ma! pen(ka#ian diisi da am ,en!*k na%asi dan a!a* !he!k list" Pen(ka#ian mem,e%ikan da!a dasa% da am men+*s*n %en3ana as*"an' 5)%ma! diiisi den(an da!a men!a" ,*kan "asi ana isa a!a* kesimp* an' 2' Pe%en3anaan Pe%en3anaan di,*a! ) e" ke!*a !im ,e%dasa%kan "asi ana isa da!a pasien' 5)%ma! +an( diisi da am ,en!*k k) )m' Ren3ana kepe%a&a!an +an( di,*a! men(a3* pada s!anda% %en3ana kepe%a&a!an dan mem*a! dia(n)sa kepe%a&a!an. !*#*an. k%i!e%ia e9a *asi. dan in!e%9ensi kepe%a&a!an 3' Imp emen!asi dan E9a *asi Me%*pakan pen3a!a!an !en!an( sem*a !indakan kepe%a&a!an -mandi%i ma*p*n k) a,)%a!i42 dan ak!i9i!as +an( di ak*kan *n!*k dan ,e%sama k ien' Tidak "an+a men* iskan !indakan +an( di ak*kan !e!api #*(a %esp)n k ien !e%"adap in!e%9ensi +an( di ak*kan. se"in((a saa! men* iskan imp emen!asi #*(a me ak*kan e9a *asi 4' 6a!a!an Pe%kem,an(an 5)%ma! 3a!a!an pe%kem,an(an kepe%a&a!an ,e%isikan in4)%masi !en!an( 3a!a!an pe%kem,an(an k)ndisi kese"a!an k ien se!iap "a%i ,e%dasakan %en3ana kepe%a&a!an +an( !e a" di,*a!' 5)%ma!n+a da am Ben!*k SOAP dan ,e%isi na%asi' Se3a%a na%asi. pen* isan dia&a i den(an dia(n)sa kepe%a&a!an. di en(kapi den(an pe%n+a!aan s*,+ek!i4 dan ),+ek!i4. se%!a pe%en3anaan e,i" an#*!'

5)%ma! SOAP !e%di%i da%i: # ( #ubyekti$) & (&byekti$) A (Analisa) P (Peren!anaan) +. 1' % Keluhan klien an atau keluarga % Apa yg iamati, i engar, isentuh, i!ium, iukur % Kesimpulan pera'at tentang kon isi klien % (in akan yg itetapkan untuk menyelesaikan masalah

*aktor'$aktor %ang meng(am,at pen"okumentasian $*%an(n+a pema"aman !en!an( dasa%8dasa% d)k*men!asi kepe%a&a!an se"in((a pen* isan d)k*men!asi !idak men(a3* pada s!anda% +an( di!e!apkan dan ak"i%n+a d)k*men!asi kepe%a&a!an !idak en(kap 2' kepe%a&a!an 3' 4' k*an!i!as 0' :' 5)%ma! +an( !e%sedia k*%an( memadai $e!e%,a!asan &ak!* ka%ena pe%a&a! ,an+ak men(e%#akan peke%#aan n)n kepe%a&a!an misa n+a men(am,i da%a". men(an!a% pasien dan peke%#aan n)n kepe%a&a!an ainn+a' D)k*men!asi kepe%a&a!an !idak dian((ap se,a(ai sa a" sa!* 4ak!)% penen!* k*a i!as pe a+anan kepe%a&a!an $e!e%,a!asan !ena(a ,aik da%i se(i k*a i!as ma*p*n $*%an(n+a kesada%an !en!an( pen!in(n+a d)k*men!asi

H.

Meto"a Pen"okumentasian 1' Man*a den(an men((*nakan 4)%ma! pend)k*men!asian. dan men((*nakan p%insip pend)k*men!asian +an( ,ena% 2' Pend)k*men!asian den(an k)mp*!e%isasi

DA*TAR PUSTAKA 6a%peni!) L'<'. -1//12' N*%sin( 3a%e p ans and d)3*men!a!i)n' <B Lippin3)!! 3)mp' P"i ade p"ia 5is,a3" T'5'. -1//12' D)3*men!a!in( 3a%e: !"e 3)mm*ni3a!i)n. !"e n*%sin( p%)3ess snd d)3*men!a!i)n s!anda%ds. 5'A. Da9is 6)mp' P"i ade p"ia

Ha%i+a!i. R%'T' -20012' O9e%9ie& Sis!em In4)%masi Mana#emen. <aka%!a: D$$D 5I$8 UI. Tidak Dip*, ikasikan