SULIT LAMPIRAN B Borang JPA(T)1/02 BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan i) Kali Pertama ii) Tambahan

PERHATIAN: 1 Borang ini hendaklah dii!i dengan lengka" dalam # !alinan 2 Borang ini hendaklah ditai" ata$ dit$li! dengan h$r$% &etak dan !alinan boleh dib$at !e&ara %otoko"i 1. i) ii) iii) i*) 2. i) KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI 'ama 'o Kad Penganalan Ja)atan Alamat Tem"at Bert$ga! ( ( ( (

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA S$ami / I!teri 'ama a) b) 'o Kad Pengenalan Peker+aan / Alamat ,a+ikan (Jika berkaitan)

ii) Anak / Tangg$ngan 'ama a) b) &) d) SULIT Um$r 'o Kad Pengenalan (Jika Berkaitan)

SULIT 3. PENDAPATAN BULANAN Pegawa i) -a+i ii) J$mlah Sem$a Imb$han Teta" ata$ /la$n iii) Se)a .$mah / Kedai i*) 0i*iden ('1atakan) ( ( ., ., ., ., ( ( ., ., ., ., S!a" # I$%e&

*) Lain2lain ('1atakan)

.,

.,

'UMLAH (.

RM ..............................

RM .............................

TANGGUNGAN # ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG # PIN'AMAN Pegawa S!a" # I$%e& J$mlah J$mlah J$mlah J$mlah Pin+aman / Ba1aran Pin+aman / Ba1aran Tangg$ngan B$lanan (.,) Tangg$ngan B$lanan (.,) (.,) (.,) i) Pin+aman ( Per$mahan ii) Pin+aman Kenderaan iii) 3$kai Penda"atan i*) Pin+aman Ko"era!i *) Lain2 lain ('1atakan) ......................... ...... J$mlah : ..................... . ...................... . .................... . ........................ . SULIT ( ( ( (

SULIT ). KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jeni! 4arta Pemilik 4arta 0an 4$b$ngan 0engan Pega)ai (!endiri5 !$ami ata$ i!teri5 anak dan !ebagain1a Alamat 4arta / 'o Penda%taran / 'o Si+il 0an Sebagain1a Tarikh Pemilikan 4arta Bilangan / /kar / Kaki Per!egi / Unit (kala$ .$mah5 n1atakan kel$a!an tanah ta"ak r$mah it$) 'ilai Perolehan 4arta (.,) 3ara 0an 0ari Sia"a 4arta 0i"erolehi5 (di"$!akai5 dibeli5 dihadiahkan dan !ebagain1a) P$n&a2"$n&a Ke)angan Bagi ,emiliki 4arta 0an J$mlahn1a a) Jika Pin+aman5 '1atakan( i) J$mlah Pin+aman ii) In!tit$!i memberi "in+aman iii) Tem"oh ba1aran balik i*) An!$ran b$lanan *) Tarikh an!$ran "ertama b) 4a!il Pel$"$!an 4arta5 '1atakan( i) Jeni! 4arta / Alamat / 'o 0a%tar ii) 4arga J$alan iii) Tarikh L$"$! Keterangan Lain Jika Ada Unt$k Keg$naan .a!mi

6'ote (

Sekiran1a harta ter!eb$t di"erolehi melal$i "$!aka ata$ hadiah5 !ila !ertakan !e!alinan geran ata$ dok$men2dok$men berkaitan !ebagai b$kti7

.. (Tandatangan Pega)ai)

.. (Tandatangan Ket$a Jabaten) SULIT

SULIT *. PENGAKUAN PEGAWAI Sa1a dengan ini mengi!tiharkan !em$a harta 1ang !a1a miliki !erta tangg$ngan dan !egala makl$mat 1ang diberikan adalah benar dan tidak ber&anggah dengan mana2mana "erat$ran Tarikh( ( Tandatangan Pegawai ) +. URUS SETIA Borang "engi!1tiharan harta "ega)ai telah dii!i dengan lengka" dan dikem$kakan $nt$k "ertimbangan Ket$a Jabatan Tarikh( ( Tandatangan Urus Setia ) 'ama ( Ja)atan ( ,. KEPUTUSAN KETUA 'ABATAN Sa1a telah mengambil makl$m ke ata! "eri!1tiharan harta "ega)ai ini mengik$t Perat$ran 105 Perat$ran2Perat$ran Pega)ai A)am (Kelak$an dan Tatatertib) 188# Tarikh( ( Tandatangan Ketua Jabatan ) 'ama ( Ja)atan (

'9TA( Jika "ega)ai dit$karkan ke mana2mana kementerian ata$ +abatan5 $r$! !etia hendaklah mema!tikan !at$ !alinan !em$a borang "eri!1tiharan harta "ega)ai dikem$kakan ke"ada Ket$a Jabatan tem"at "ega)ai dit$karkan

SULIT