PATNIK WYPENIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM

KOLOREM.

01. ZGOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (jeli TAK, wpisa X)

1)

04. Nalepka R

01. Numer NIP (wpisa bez kresek) 03. Numer PESEL 2)

02. Numer REGON

04. Rodzaj dokumentu: jeli dowd osobisty, wpisa 1, jeli paszport - 2

01. Numer PESEL 2)

02. Numer NIP (wpisa bez kresek)

3)

02. Kod oddziau NFZ

02. Kod oddziau NFZ VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAE MIEJSCE POBYTU

08. Symbol pastwa - zagraniczny kod pocztowy (wypeni w przypadku, gdy _ adres jest inny ni polski)

PATNIK WYPENIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IX. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisa, jeli adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na stae miejsce pobytu)

08. Symbol pastwa - zagraniczny kod pocztowy (wypeni w przypadku, gdy adres jest inny ni polski) _ X. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisa, jeli adres do korespondencji jest inny ni adres zameldowania na stae miejsce pobytu lub adres zamieszkania)

08. Symbol pastwa - zagraniczny kod pocztowy (wypeni w przypadku, gdy adres jest inny ni polski) _

XI. OWIADCZENIE PATNIKA SKADEK

XII. OWIADCZENIE OSOBY ZGASZANEJ / ZGOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA

Owiadczam, e dane zawarte w formularzu s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem wiadomy(-ma) odpowiedzialnoci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Owiadczam, e dane zawarte w formularzu s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem wiadomy(-ma) odpowiedzialnoci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

XIII. ADNOTACJE ZUS

1) 2) 3)

W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych naley wypeni formularz ZUS ZIUA. Numer PESEL podaje si, o ile zosta nadany. Dla okrelonego kodu tytuu ubezpieczenia naley wypeni formularz ZUS ZAA.