Ilustrasi kasus

TYPHUS ABDOMINALIS

oleh : Wiji Hastuti G99121049

KEPANITERAAN KLINIK UPF / LABORATORIUM FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2014

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Typhus abdominalis adalah suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi yang menyerang manusia khususnya pada saluran cerna yaitu pada usus halus yang masuk melalui makanan atau minuman yang tercemar dan ditandai dengan gejala demam lebih dari satu minggu, gangguan pada pencernaan dan lebih diperburuk dengan gangguan kesadaran.

B. EPIDEMIOLOGI Typhus abdominalis termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-undang Nomor 6 tahun 1962 tentang wabah. Walaupun tercantum dalam undang-undang wabah dan wajib dilaporkan, namun data yang lengkap belum ada, sehingga gambaran epidemiologinya belum diketahui secara pasti. Di Indonesia, jarang dijumpai secara epidemic, tapi lebih sering bersifat sporadic, terpencar-pencar di suatu daerah dan jarang menimbulkan lebih dari satu kasus pada orang-orang serumah. Sumber penularan biasanya tidak dapat ditemukan. Ada 2 sumber penularan Salmonella typhi yaitu pasien dengan tifoid dan carrier. Di daerah endemic, tranmisi terjadi melalui air yang tercemar dan makanan yang tercemar oleh carrier yang merupakan sumber penularn yang paling sering di daerah non endemik 5.

C. ETIOLOGI Salmonella adalah basil gram negative, tidak berkapsul, hampir selalu motil dengan menggunakan flagella peritrikosa, yang menimbulkan dua atau lebih bentuk antigen H. Kuman ini meragikan glukosa, sehingga terbentuk dasar asam dan cekungan basa pada agar menghasilkan H2S beri gula tripel ( TSI ). Umumnya

yang dapat terdeteksi sebagai produk reaksi hitam dan

berfungsi awal untuk membedakan isolate dari Shigella, yang juga menimbulkan

reaksi TSI basa / asam. Salmonella typhi penyebab utama demam tifoid atau typhus abdominalis. Beberapa salmonella sangat mudah beradaptasi pada manusia seperti S.typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B. sementara sebagian besar spesies beradaptasi pada hewan dan tidak menyebabkan kesakitan pada manusia. Yang lain menginfeksi baik manusia dan hewan tingkat rendah, sehingga menyebabkan gastroenteritis atau yang lebih jarang infeksi terlokalisir, atau septikemik6.

D. PATOFISIOLOGI Kuman S. typhi masuk tubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque Payeri di ileum terminalis yang hipertropi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Kuman S.typhi kemudian menembus lamina propia masuk aliran limfe mesenterial, dan mencapai kelenjar limfe mesenterial, yang juga mengalami hipertropi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini, S.typhi masuk aliran darah melalui ductus thoracicus. Kuman-kuman S.typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. S.typhi bersarang di plaque Payeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain system retikuloendotelial. Semua disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan endotoksemia. Tapi kemudian berdasar penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada typhus abdominalis. Endotoksin S.typhi berperan pada patogenesis, karena membantu terjadinya proses inflamasi local pada jaringan tempat S.typhi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena S.typhi dan endotoksinya merangsang sintesis dan penglepasan zat pirogen olek leucosis pada jaringan yang meradang5. Proses perkembangan S. Typhi didalam tubuh dijlaskan dalam bagan berikut.

E. MANIFESTASI KLINIS Masa tunas berlangsung 10 14 hari. Gejala-gejala yang timbul bervariasi. Selain itu, gambaran penyakit bervariasi dari penyakit ringan yang asimptomatis sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian. Minggu pertama, keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, epistaksis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan meningkat. Dalam minggu kedua, gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relative, lidah khas ( kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor ), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis, roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia5.

F. DIAGNOSIS Biakan darah positif memastikan typhus abdominalis, tapi biakan darah negative tidak menyingkirkan typhus abdominalis. Biakan feces positif menyokong diagnosis klinis typhus abdominalis5. Biakan feces ini, 75% positif pada minggu ketiga. Diagnosis serologis kurang dapat diandalkan dibandingkan biakan. Sebagian besar pasien dapat mempunyai antibody terhadap antigen O, H, dan Vi ( tes widal ). Jika tidak mendapatkan imunisasi yang baru, titer antibody terhadap antigen O ( > 1/ 640 ) adalah sugestif, tapi tidak spesifik selama salmonella serogrup. Peninggian antibody empat kali lipat pada sediaan berpasangan adalah criteria yang baik, untuk memastikan diagnosis typhus abdominalis selama 2 sampai 3 minggu5,6. Jadi pemeriksaan widal dinyatakan positif apabila : Titer O widal I 1/ 320 atau Titer O widal II naik 4 kali atau lebih dibandingkan titer O widal I atau Titer O widal I ( - ) tapi titer O widal II ( + ) berapapun angkanya

Sedangkan pemeriksaan penunjang lainnya : Darah perifer lengkap : leucopenia, limfositosis, aneosinofilia Biakan empedu : tumbuh koloni Salmonella typhi9

G.

DIAGNOSIS BANDING Infeksi virus Malaria3,9

H.

TERAPI 1. Bed rest total, sampai 7 hari bebas panas3. Maksudnya untuk mencegah terjadinya komplikasi yakni perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien dilakukan secara bertahap, sesuai dengan kekuatan pasien 5. 2. Diet saring TKTP rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas panas lalu ganti bubur kasar , dan setelah 7 hari ganti dengan nasi 3. Pemberian bubur saring bertujuan untuk menghindari komplikasi perdarahan usus / perforasi usus, karena ada pendapat bahwa usus perlu diistirahatkan5. 3. Antibiotik Terapi antibiotik merupakan inti dari farmakoterapi dan harus dimulai jika bukti klinis mendukung gambaran typhus abdominalis 2. Sejak tahun 1960, telah muncul strain S.typhii yang resisten terhadap kloramfenicol dan pada tahun 1989, strain S. typhii Multi Drugs Resistance (MDR) yang kebal terhadap Kloramfenikol amoxicillin dan cotrimoxazol muncul dan menyebar di anak benua India dan beberapa negara di Asia Tenggara. Untuk kasus typhus MDR ini maka obat pilihan utamanya adalah Flouoroquinolone dan Cepholosporin generasi ketiga karena kemanjuran serta rendahnya angka kasus relaps dan carrier 2. Kloramphenicol terutama digunakan pada daerah-daerah dimana strain lokal masih sensitif 1,2. Pada kasus Typhus Abdominalis MDR pada anak, karena penggunaan quinolone tidak dianjurkan, maka cephalosporine generasi ke tiga menjadi pilihan utama 2.

a. Kloramfenikol Obat yang dipilih sebagai antibiotik pada demam tifoid adalah Kloramfenikol dimana obat ini bekerja dengan cara berikatan dengan subunit ribosom 50 S bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesa protein 2. Efektif untuk bakteri gram positif dan negatif
2,7

, namun jika ada antibiotik lain yang lebih aman, dianjurkan untuk tidak

menggunakan kloramfenikol 7. Saat ini terutama digunakan untuk demam typhoid, infeksi Salmonella yang lain, serta H. influenzae 7. Resorpsi dari usus lengkap dan cepat, dengan BA 75-90%. Distribusi ke jaringan rongga, dan cairan tubuh, kecuali empedu, baik sekali. Kadar dalam LCS tinggi sekali. PP kurang dari 50%, plasma-t -nya rata-rata 3 jam. Dalam hati, 90% dirombak menjadi glukoronid inaktif 8. Ekskresi melalui ginjal dalam bentuk inaktif dan hanya 10% dalam bentuk utuh 7. Perbaikan klinis tampak pada hari kedua dan panas mulai turun pada hari ke 3-5 2,4. Diberikan secara peroral kecuali pasien mengeluh mual atau diare, dimana dapat diberikan per IV. Pemberian per IM haruslah dihindari karena menyebabkan penurunan panas yang lambat serta kadar obat dalam darah kurang memuaskan2. Efek samping lain yang umum terjadi adalah gangguan lambung usus, neuropati optis dan perifer, radang lidah dan mulut 8. Efek samping yang lebih berat yaitu reaksi hematologik berupa depresi sumsum tulang yang reversibel dan anemia aplastik yang irreversibel 8. Angka kejadian reaksi hematologik ini adalah 1: 24.000-50.000 7. Interaksi dengan obat lain : 1. Barbiturat : dapat menyebabkan peningkatan kadar serum barbiturat sedang kadar serum kloramfenikol menurun sehingga mengakibatkan toksisitas
2

di samping itu juga memperpendek waktu paruh

kloramfenikol 8. 2. Sulfonil urea : hipoglikemia.

3. Rifampisin : kadar serum kloramfenikol turun. 4. Antikoagulan : peningkatan efek dari antikoagulan. 5.Hydantoin : meningkatkan kadar serum hydantoin. Penggunaan pada ibu hamil (terutama pada trimester III (aterm atau dalam persalinan)) dan menyusui tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sindrom Grey Baby
8

. Sedang untuk ibu hamil

Trimester I dan II dapat diberikan 3. Grey Baby Syndrome juga dapat terjadi pada pemberian kloramfenikol pada bayi prematur yang mendapat dosis tinggi. Dosis maksimal untuk bayi kurang dari 1 bulan adalah 25 mg/kgBB/hari 7. b. Tiamfenikol ( Urfamycin ) Dosis dan efektivitas sama dengan kloramfenikol5. Kelebihan :Angka Carrier lebih sedikit pada bakteri yang sensitif Keurangan : Perbaikan klinis lebih lambat. Kasus relaps lebih banyak. c. Cotrimoxazol ( Trimetroprim dan Sulfametoksazol ) Dosis untuk orang dewasa adalah 2 x 480 mg sehari, digunakan sampai 2 minggu bebas demam5. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis dari asam dihidrofolik. Sama efektif seperti kloramfenikol dalam penurunan panas dan pencegahan relaps. Kelebihan :Dapat digunakan pada pasien yang alergi terhadap

Kloramfenikol Thiamphenicol, dan golongan Penicillin Kekurangan : d. Amoxicillin Dosis yang dianjurkan berkisar 50 150 mg / kgBB sehari, digunakan sampai 2 minggu bebas demam5. Menghasilkan aktivitas bakterisidal pada bakteri yang sensitif. Kurang efektif dibandingkan dengan Kloramfenikol dalam menurunkan panas dan kasus relaps. Angka Carrier lebih sedikit dibandingkan antibiotik lain pada bakteri yang sensitif. Perbaikan klinis lebih lambat

Kelebihan

:Angka Carrier lebih sedikit pada bakteri yang benar-

benar sensitif Kekurangan :Perbaikan klinis lebih lambat. Kasus relaps lebih

banyak.

4. Simptomatik Antipiretik: Paracetamol dengan dosis 3x 500-1000mg sehari

I.

PROGNOSIS Terapi yang cocok, terutama jika pasien perlu dirawat secara medis pada stadium dini, sangat berhasil. Angka kematian dibawah 1%, dan hanya sedikit penyulit yang terjadi6.

10

BAB II ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama : Sdr. A : 26 tahun : Laki-laki : Swasta : Surakarta : Islam

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Badan panas 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak kurang lebih 3 hari SMRS, badan penderita panas. Panas dirasakan naik turun, dan naik terutama pada malam hari, sampai menggigil. Penderita meminum obat penurun panas (panadol) dan panasnya sempat turun tapi naik lagi setelah beberapa jam minum obat. Kepala penderita juga pusing terutama saat badan panas. Penderita mengeluhkan nyeri perut dan mual,tetapi tidak muntah, nafsu makan berkurang dan badan terasa lemah. Sudah 4 hari ini penderita tidak BAB. BAK tidak ada keluhan. Dalam keseharian, pasien sering membeli makanan di pinggiran jalan untuk makan siang di kantornya. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat mondok karena penyakit serupa ( - ) Rawayat alergi obat, makanan, udara dingin (- )

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa ( - ) Riwayat alergi (- )

11

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : T : 120 / 70 mmHg Rr : 24 x / mnt N : 88 x / mnt 3. Mata 4. Telinga 5. Hidung 6. Mulut : CA ( -/- ), SI ( -/- ) : pendengaran baik, NT tragus ( -/- ), secret ( -/- ) : NCH ( -/- ), secret ( -/- ), epistaksis ( -/- ) : bibir kering ( - ), mucosa pucat ( -), lidah kotor ( + ), tepi lidah hiperemi ( + ), tremor ( + ) 7. Tenggorokan : tonsil hiperemi ( -/- ), faring hiperemi ( -/- ) 8. Leher 9. Thorax Cor : I : Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak kuat angkat P: Batas jantung kesan tidak melebar A: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) Pulmo : I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P : Sonor / sonor A : Suara dasar vesikuler ( +/+ ), suara tambahan ( -/- ) 10. Abdomen : I : Dinding perut sejajar dinding dada P : Supel, nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tak teraba P : Tymphani A : bising usus (+) normal 11. Ekstremitas : Oedem Akral dingin : JVP tidak menigkat S : 38,30 C

12

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah Rutin Hb Hct : 11,9 g/dl : 38 % Gol darah Ur Cr :A : 15 : 0,7

Leukosit: 6000 g/dL Eritrosit: 4.30.000 g/dL Widal Test Titer O S. typhi S. paratyphi 1 / 320 1 / 160 Titer H 1 / 400 1 / 160

E.

DIAGNOSIS Typhus Abdominalis

F.

PENATALAKSANAAN 1. Non Medikamentosa 2. Bed rest total sampai 7 hari bebas panas (mobilsasi bertahap dari duduk sampai pulih kekuatan) Diet TKTP lunak, rendah serat sampai 7 hari bebas panas. Kemudian diganti bubur kasar setelah 7 hari diganti nasi Kompres air hangat

Medikamentosa Infus NaCl 0,9% Kloramfenikol 4 x 500mg drug of choice Thypoid Pamol 3x500 mg Demam Ranitidin injeksi Mual

13

Penulisan Resep dr. Titis RS Sehat Selalu Telp : 0271 - 123456 SIP : 09166998164710

R/

Infus Natrium Chlorida 0,9% fl Cum infuse set Abocath no 20 Three way Simm

No II No I No I No I

R /

Kloramfenikol tab mg 500 S 4 dd tab I

No LVI

R/

Pamol tab mg 500 S prn (1-3) dd tab I

No. XV

R/

Ranitidin inj amp Cum spuit cc 3 Simm

No. V No. V

Pro : Sdr. A (26 th )

14

BAB III PEMBAHASAN

A. Tindakan Umum Tujuan pengobatan adalah untuk membasmi infeksi, mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi 2. Untuk membasmi infeksi dan mencegah komplikasi, maka pemberian antibiotika yang tepat adalah hal yang terpenting dan menjadi inti farmakoterapi terhadap typhus abdominalis. Antibiotik diberikan secara empiris bila bukti-bukti klinis menyokong diagnosa typhus abdominalis2. Untuk mengurangi morbiditas, pemberian glukokortikoid

(Dexamethasone) dapat diberikan pada pasien yang mengalami demam toksemik yang berat 1,3. Pemberian harus dengan indikasi dan dosis yang tepat karena dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus 3. Pemberian asam salisilat dan antipiretik lain tidak dianjurkan kaena dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus
4

disamping memang tidak banyak berguna 3. Untuk mengurangi

demam dapat dilakukan kompres dengan air hangat3 .

B. Terapi Antibiotik Terapi antibiotik merupakan inti dari farmakoterapi dan harus dimulai jika bukti klinis mendukung gambaran typhus abdominalis2. Sejak tahun 1960, telah muncul strain S.typhii yang resisten terhadap kloramfenicol dan pada tahun 1989, strain S. typhii Multi Drugs Resistance (MDR) yang kebal terhadap Chloramphenicol, Amoxicillin dan Cotrimoxazol muncul dan menyebar di anak benua India dan beberapa negara di Asia Tenggara. Untuk kasus typhus MDR ini maka obat pilihan utamanya adalah

Flouoroquinolone dan Cepholosporin generasi ketiga karena kemanjuran serta rendahnya angka kasus relaps dan carrier2. Kloramphenicol terutama digunakan pada daerah-daerah dimana strain lokal masih sensitif
1,2

. Pada kasus typhus abdominalis MDR pada anak, karena

15

penggunaan quinolone tidak dianjurkan, maka cephalosporine generasi ketiga menjadi pilihan utama 2.

C. Pembahasan Obat Obat yang dipilih sebagai antibiotik pada kasus di atas adalah Chloramphenicol, dimana obat ini bekerja dengan cara berikatan dengan subunit ribosom 50 S bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesa protein 2. Efektif untuk bakteri gram positif dan negatif 2, namun jika ada antibiotik lain yang lebih aman, dianjurkan untuk tidak menggunakan kloramfenikol. Saat ini terutama digunakan untuk demam typhoid, infeksi Salmonella yang lain, serta H. influenzae. Resorpsi dari usus lengkap dan cepat, dengan BA 75-90%. Distribusi ke jaringan rongga, dan cairan tubuh, kecuali empedu, baik sekali. Kadar dalam LCS tinggi sekali. PP kurang dari 50%, plasma-t -nya rata-rata 3 jam. Dalam hati, 90% dirombak menjadi glukoronid inaktif 8. Ekskresi melalui ginjal dalam bentuk inaktif dan hanya 10% dalam bentuk utuh 7. Perbaikan klinis tampak pada hari kedua dan panas mulai turun pada hari ke 3-5
2,4

. Diberikan secara peroral kecuali pasien mengeluh mual atau diare,

dimana dapat diberikan per IV (intra venous). Pemberian per IM (intra muscular) haruslah dihindari karena menyebabkan penurunan panas yang lambat serta kadar obat dalam darah kurang memuaskan2. Efek samping lain yang umum terjadi adalah gangguan lambung usus, neuropati optis dan perifer, radang lidah dan mulut. Efek samping yang lebih berat yaitu reaksi hematologik berupa depresi sumsum tulang yang reversibel dan anemia aplastik yang ireversibel 8. Angka kejadian reaksi hematologik ini adalah 1: 24.000-50.000 7. Interaksi dengan obat lain : 1. Barbiturat : dapat menyebabkan peningkatan kadar serum barbiturat sedang kadar serum kloramfenikol menurun sehingga mengakibatkan toksisitas samping itu juga memperpendek waktu paruh kloramfenikol.
2

di

16

2. Sulfonil urea : hipoglikemia. 3. Rifampisin : kadar serum kloramfenikol turun. 4. Antikoagulan : peningkatan efek dari antikoagulan. 5. Hydantoin : meningkatkan kadar serum hydantoin. Penggunaan pada ibu hamil (terutama pada trimester III (aterm atau dalam persalinan) dan menyusui tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sindrom grey baby. Sedang untuk ibu hamil Trimester I dan II dapat diberikan 3. Grey Baby Syndrome juga dapat terjadi pada pemberian kloramfenikol pada bayi prematur yang mendapat dosis tinggi. Dosis maksimal untuk bayi kurang dari 1 bulan adalah 25 mg/kgBB/hari 7.

D. Alasan pemilihan Kloramfenikol untuk kasus ini 1. Diharapkan adanya perbaikan keadaan klinis yang lebih cepat dibandingkan jika diberikan antibiotik lain (Amoxicillin, Amphicillin, Kotrimoxazol). 2. Harga lebih murah dibanding golongan Quinolon dan Cephalosporin generasi ketiga. 3. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya tanda kerusakan hepar. 4. Dapat diberikan peroral. 5. Masih merupakan obat pilihan utama untuk typhus abdominalis di Indonesia. Pada pasien ini harus dilakukan pemantauan darah rutin (Hb, HCt, AL, AT). Jika terdapat penurunan dapat diganti dengan obat antibiotik lain.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Butterton, JR., Calderwood, SB., Acute Infectious Diarrheal Disease and

Bacterial Food Poisoning. In Harrison Principles of Internal Medicine 15Ed, McGraw- Hill, 2002: 83

2. Corales, R., Typhoid Fever , www.emedicine.com, 2004 3. Gunawan, GS. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Departemen
Farmakologi dan Terpeutik Fakultas Kedokteran-Universitas Indonesia Jakarta

4. Hermawan, AG. Bed Side Teaching Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-2.
Yayasan Kesuma Islam Kedokteran. Surakarta. 1999

5. Hermawan, AG., Sumandjar, T., Penanganan penderita Demam Tifoid

Dewasa Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Dalam: Protap IPD-FK UNS RSUD Dr. Moewardi, SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNS- RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 2004 : 115-116

6. Juwono, R. Demam Tifoid. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
I. Edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1999 : 435-441

7. Keusch, GT. Salmonellosis. Dalam : Harrison Prinsip-prinsip Ilmu

Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 1999 : 755-758

8. Setiabudy, I., Kunadi, R., Antimikroba. Dalam Farmakologi dan Terapi

Edisi Ke-4, Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1995 : 651- 653

9. Tjay, TH., Rahardja, K., Obat- Obat Penting: Khasiat, Penggunaan , dan
Efek- Efek Sampingnya Edisi ke- 5. Jakarta: PT Elex Media Komputindo. 2001: 64-82

10.Zulkarnain, I., Nelwan, RHH., Pohan, GT., Demam Tifoid. Dalam :

Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2001 : 256-259