Pemeriksaan Penunjang - Elektrokardiografi (EKG) Gambaran EKG pada angina tidak stabil dan NSTEMI

Pada gambaran EKG normal, gelombang T biasanya positif pada sadapan (lead) I, II, dan V3 sampai dengan V6; terbalik pada sadapan aVR; bervariasi pada sadapan III, aVF, aVL, dan V1; jarang didapatkan terbalik pada V2. Jika terjadi iskemia, gelombang T menjadi terbalik (inversi), simetris, dan biasanya bersifat sementara (saat pasien simptomatik).Bila pada kasus ini tidak didapatkan kerusakan miokardium, sesuai dengan pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin) maupun troponin yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak stabil. Namun jika inversi gelombang T menetap, biasanya didapatkan kenaikan kadar troponin, dan diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak stabil dan NSTEMI disebabkan oleh trombus non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik. Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemia atau NSTEMI.Perubahan gelombang ST dan T yang nonspesifik seperti depresi segmen ST kurang dari 0,5 mm dan gelombang T negative kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia, dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada angina tak stabil 4% mempunyai EKG normal, dan pasa NSTEMI 1-6% EKG juga normal.

http://www.kalbemed.com/Portals/6/31_188Praktis%20Perubahan%20Gambaran%20EKG%20pada %20Sindrom%20Koroner%20Akut.pdf

Gambaran EKG pada STEMI Selama terjadi STEMI, dapat diamati karakteristik perubahan morfologi EKG yang berbedabeda dalam jangka waktu tertentu, diantaranya adalah: 1. Gelombang T hiperakut Pada periode awal terjadinya STEMI, bias didapatkan adanya gelombang T prominen. Gelombang T prominen itu disebut gelombang T hiperakut, yaitu gelombang T yang tingginya lebih dari 6 mm pada sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm pada sadapan prekordial. Gelombang T hiperakut ini merupakan tanda sugestif untuk STEMI dan terjadi dalam 30 menit setelah onset gejala. Namun, gelombang T prominen ini tidak selalu spesifik untuk iskemi. Diagnosis Banding Gelombang T Prominen 1. SKA (biasanya besar dan lebar, disertai nyeri dada dan gejala kardiovaskuler lainnya) 2. Variasi normal (didapatkan pada sadapan prekordial tengah pasien usia muda) 3. Hiperkalemia (biasanya tidak disertai gejala nyeri dada) 4. Perdarahan intrakranial (disertai pemanjangan interval QT dan terdapat gelombang U) 5. Hipertrofi ventrikel kiri 6. LBBB (left bundle branch block)

2. Gambaran awal elevasi segmen ST Jika oklusi terjadi dalam waktu lama dan derajatnya signifikan (menyumbat 90% lumen arteri koroner), gelombang T prominen akan diikuti dengan deviasi segmen ST. Elevasi segmen ST menggambarkan adanya daerah miokardium yang berisiko mengalami kerusakan ireversibel menuju kematian sel (dapat diukur berdasarkan peningkatan kadar troponin) dan lokasinya melibatkan lapisan epikardial. Diagnosis STEMI ditegakkan jika didapatkan elevasi segmen ST minimal 0,1 mV (1 mm) pada sadapan ekstremitas dan lebih dari 0,2 mV (2 mm) pada sadapan prekordia di dua atau lebih sadapan yang bersesuaian. Elevasi segmen ST merupakan gambaran khas infark miokardium akut transmural, tetapi bisa ditemukan pula pada kelainan lain. Pada kebanyakan kasus, untukmembedakan STEMI dari kelainan lain biasanya tidak sulit, cukup dengan memperhatikan gambaran klinisnya. Diagnosis Banding Elevasi Segmen ST Sering SKA Hipertrofi ventrikel kiri Repolarisasi dini jinak LBBB Perikarditis akut Aneurisme ventrikel Hiperkalemia Jarang Miokarditis akut Angina Prinzmetal/spasme koroner Sindrom Brugada Perdarahan subaraknoid Hipotermia 3. Elevasi segmen ST yang khas (berbentuk konveks) Gelombang R mulai menghilang. Pada saatbersamaan, mulai terbentuk gelombang Q patologis. Gelombang Q patologis berhubungan dengan infark transmural yangdisertai dengan adanya fibrosis pada seluruh dinding. Pada 75% pasien, elevasi segmenST yang khas ini terbentuk dalam beberapajam sampai beberapa hari. 4. Inversi gelombang T Bila berlangsung lama dan tidak dilakukan reperfusi arteri koroner, elevasi segmen ST mulai menghilang kembali ke garis isoelektrik. Bersamaan dengan itu, mulai timbul gambaran inversi gelombang T. Gelombang T dapat kembali normal dalam beberapa hari, minggu, atau bulan. 5. Morfologi segmen ST kembali normal Segmen ST biasanya stabil dalam 12 jam, kemudian mengalami resolusi sempurna setelah 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya menghilang sempurna dalam 2 minggu pada 95% kasus infark miokardium inferior dan 40% kasus infark miokardium anterior.Elevasi segmen ST yang menetap setelah 2 minggu berhubungan dengan morbiditas yang lebih tinggi. Jika elevasi segmen ST menetap selama beberapa bulan, perlu dipikirkan kemungkinan adanya aneurisma ventrikel.

http://www.kalbemed.com/Portals/6/31_188Praktis%20Perubahan%20Gambaran%20EKG%20pada %20Sindrom%20Koroner%20Akut.pdf - Ui Latih Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan menunjukkan tanda risiko tinggi perlu pemeriksaan exercise test dengan alat treadmill. Bila hasilnya negatif maka prognosis baik. Sedangkan bila hasilnya positif, lebih-lebih didapatkan depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner, untuk menilai keadaan pembuluh koronernya apakah perlu tindakan revaskularisasi (PCI atau CABG) karena risiko terjadinya komplikasi kardiovaskuler dalam waktu mendatang yang cukup besar.
Treadmill Test atau Treadmill Stress Test disebut juga uji latih beban jantung. Lamanya tes, bila anda muda, sehat, dan rajin berolahraga, bisa mencapai lebih dari 12 menit. Bila Anda telah memiliki penyakit jantung koroner, dalam waktu 1 2 menit biasanya sudah tampak perubahan rekaman EKG (perubahan segmen ST), adanya nyeri dada (angina), pusing, pucat, sesak nafas, penurunan tekanan darah lebih dari 10 mmHg pada saat latihan, atau peningkatan tekanan darah sampai 240 mmHg dan gangguan irama jantung yang mengancam.

http://rumahsakit.unair.ac.id/berita_rumahsakit90.html - Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi tidak memberikan data untuk diagnosis angina tak stabil secara langsung. Tetapi bila tampak adanya ganggual faal ventrikel kiri, adanya insufisiensi mitral dan abnormalitas

gerakan dinding regional jantung, menandakan prognosis kurang baik. Ekokardiografi stress juga dapat membantu menegakkan adanya iskemia miokardium.
Ekokardiografi adalah tes diagnostik yang menggunakan ultrasound untuk membuat gambar dari jantung. Pantulan gelombang suara dari jantung direkam oleh sensor elektronik yang ditempatkan di dada. Sebuah komputer memproses informasi untuk menghasilkan gambar bergerak dua atau tiga dimensi yang menunjukkan kondisi katup jantung dan fungsi jantung. Tes ini dapat digunakan untuk menilai kesehatan katup dan bilik jantung, serta untuk mengukur output jantung. http://kamuskesehatan.com/arti/ekokardiografi/

- Foto rontgen dada (radiografi toraks) Foto rontgen dada sering menunjukkan bentuk jantung yang normal; pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan kadang-kadang tampak adanya kalsifikasi arkus aorta. - Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pektoris. Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark jantung akut sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meningkat kadarnya pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kolesterol, HDL, LDL, trigliserida dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko seperti hiperlipidemia dan/atau diabetes melitus. - Pemeriksaan Angiografi koroner Kateterisasi jantung adalah suatu tindakan minimal invasif dengan memasukkan kateter (selang/pipa plastik) melalui pembuluh darah ke dalam jantung dan pembuluh darah koroner yang memperdarahi jantung. Tujuan dari tindakan kateterisasi ini adalah untuk diagnosis dan sekaligus untuk tindakan terapi bila ditemukan adanya suatu kelainan. Ada dua jenis kateterisasi yaitu : Kateterisasi koroner : kateterisasi yang ditujukan untuk memeriksa pembuluh koroner yang memperdarahi jantung. Kateterisasi penyadapan jantung : kateterisasi yang ditujukan untuk memeriksa tekanan dan kandungan oksigen (saturasi) dalam ruang-ruang jantung.

- Pemeriksaan Enzim Jantung Penanda sel Cedera Jantung Pemeriksaan yang dianjurkan adalah creatinine kinase (CK)MB dan cardiac specific troponin (cTn)T atau cTn I dan dilakukan secara serial. cTn harus digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerkusakan otot skelet, karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB. Pada pasien dengan ST elevasi dan gejala IMA, terapi reperfusi diberikan segera mungkin dan tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Peningkatan nilai enzim diatas 2 kali nilai batas normal menunjukkan ada nekrosis jantung (infark miokard). CKMB : menignkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi jantung, miokarditis, kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB. cTn : ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzi mini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari. Pemeriksaan enzim yang lain yaitu : Mioglobin : dapat dideteksi 1 jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4-8 jam. Creatinine cinase (CK) : meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari. Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark miokard, mencapai puncak 2-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari. Biomarker Molekular untuk Evaluasi Pasien Infark Miokard dengan Elevasi ST Biomarker Rentang waktu untuk Rerata waktu Waktu kembali ke meningkat evaluasi puncak rentang normal

Sering digunakan di praktek klinik CK-MB cTn I cTn T Jarang digunakan di praktek klinik Myoglobin CK-MB tissue isoform CK-MM tissue isoform 3-12 jam 3-12 jam 3-12 jam 24 jam 24 jam 12 jam-2 hari 48-72 jam 5-10 hari 5-14 hari

1-4 jam 2-6 jam 1-6 jam

6-7 jam 18 jam 12 jam

24 hari Tak diketahui 38 jam

DAFTAR PUSTAKA

Myrtha R. (2011). Perubahan Gambaran EKG pada Sindrom Koroner Akut (SKA). Jawa Tengah Sudoyo A.W., Setiyohadi B., dkk. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jakarta