Penanda Jantung

Phey Liana

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentation Working Dx

Ischemic Discomfort
Acute Coronary Syndrome

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

No ST Elevation NSTEMI Enzim

Tidak meningkat

ST Elevation
Meningkat 2 kali batas normal

Biochem. Marker Final Dx Unstable Angina

Myocardial Infarction NQMI Qw MI

Diagnosis IMA : WHO 1979

Berdasarkan kombinasi dari: 1. Gejala tipikal 2. Gambaran EKG tipikal (injury current, dan/atau gel. Q) 3. Peningkatan enzim, seperti (CK)MB

 Penanda biokimia nekrosis miokardial : Peningkatan tipikal & penurunan gradual (troponin) atau Peningkatan & penurunan cepat CK-MB dengan sedikitnya satu dari : gejala iskemia gel Q patologis pd EKG EKG yg menunjukkan iskemia (ST elevasi atau depresi) intervensi arteri koroner patologi dr IM

Diagnosis IMA : ECS/ACC 2000

Penanda
Jantung

Tabel 1. Karakteristik penanda jantung (cardic marker) yang Ideal Sensitifitas tinggi Spesifisitas tinggi Pelepasan Analitik
Banyak didapat di jaringan jantung Tidak ada di jaringan lain Tidak dapat dideteksi di darah pad a penyakit bukan jantung koroner Cepat dilepaskan di darah (diagnosis dini) Waktu paruh lama di darah (diagnosa lambat) Biaya efektif Waktu pemeriksaan pendek Presisi/teliti Akurat/tepat Bermanfaat dalam pemantauan terapi Teruji oleh penelitian klinik

Klinik

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia 2004;93:63-73

Gamb1. Penanda-penanda biokimia jantung pd SKA berdasarkan fase perubahan dari inflamasi sampai disfungsi miokardium
Apple S.F., et al. Future biomarkers for detection of ischemia & risk stratificaton in acute coronary syndrome. Clinical chemistry.2005;51;810-24

PENANDA JANTUNG
Creatine kinase
Dimer, terdiri dari subunit M dan atau B. Fungsi : regulator produksi fosfat energi tinggi isoenzim : CK-MM , CK-MB, CK-BB CK activity dan CK-MB mass

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

PENANDA JANTUNG
Creatine kinase
Meningkat pararel dengan jejas miokardium Mulai meningkat 4-6 jam setelah jejas, puncaknya 12-36 jam & kembali normal : 3-4 hari Serum CK-MB lebih spesifik kerusakan miokardium dari serum total CK
Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Pengukuran CK-MB
Nilai rujukan isoenzim CK-MB utk AMI: 5 ng/mL Relative Index (RI) CK-MB mass : CK total Nilai rujukan RI ut AMl :2% (Henry),2,5% (Wallach) Nilai rujukan CK total : 60 100 U/L : 40 150 U/L Nilai rujukan CKMB : 24 195 U/L : 24 170 U/L

Henrys Clinical Diagnosis &Management by Laboratory Method, 21st ed, 2007,p.221

Kinetik CKMB setelah AMI

Mioglobin
Protein haem, terletak di sitoplasma sel otot jantung dan otot rangka Konsentrasi di otot jantung 2 kali lebih rendah dibandingkan di otot rangka (2.5 & 4.0 mg/g berat basah jaringan) BM relatif rendah 17kDa

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73 2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Mioglobin
Konsentrasi di plasma meningkat 2-3 jam setelah jejas miokardium, puncak : 6-12 jam, kembali normal : 24 jam deteksi dini insufisiensi ginjal, trauma otot rangka
Reperfusi menyebabkan pencapaian puncak terjadi 4-6 jam lebih awal Batas referensi : : 23-72 g/L : 19-51 g/L
1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73 2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Cardiac Troponin
Protein yg berasal dari tropomiosin Kompleks troponin terdiri dari: TnC, TnI dan TnT Fungsi: Mengatur kontraksi otot rangka dan otot jantung

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35

Subunit troponin
Troponin C : terikat ke kalsium. Troponin I : terikat ke actin, bekerja menghambat interaksi actin miosin. Troponin T : terikat ke tropomiosin, bekerja menempelkan kompleks troponin ke filamen tipis

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Troponino.jpg

http://www.edcenter.sdsu.edu/cso/paper/image005.jpg

Cardiac Troponin
Mulai terdeteksi di plasma: 4-10 jam, puncak: 12-48 jam, tetap abnormal : 4-10 hari Direkomendasikan oleh ESC/ACC, the National Academy of Clinical Biochemistrypenanda tunggal IMA

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35

Troponin
bukan penanda awal nekrosis miokardial nyeri dada periksa : saat MRS, 6-9 jam, 12-24 jam (jika sampel awal negatif) jika troponin kedua negatif (periksa stl 6 jam) bukan MI dapat digunakan utk diagnosis setelah fase akut kadar tetap tinggi meskipun mioglobin & CK-MB normal

Troponin
troponin bersifat khas, tetapi tidak dapat : menunjukkan penyebab kelainan miokard deteksi awal

dianjurkan penanda lain : mioglobin, CK-MB

Troponin
Pada pasien dengan sangkaan

angina yang tidak stabil dan NSTEMI : 1. risiko tinggi jika kadar Troponin meningkat > 0,1 ng/ mL, 2. risiko sedang (intermediate) jika kadar 0,01 0,1 ng/mL, 3. risiko rendah jika kadar Troponin normal.

Troponin
manfaat: Diagnosis IMA Stratifikasi risiko unstable angina Prognosis kerusakan otot jantung Penentu tindakan pengobatan Monitoring reperfusi

Penyakit dengan peningkatan Tn I

Chiu A, Chan WK, Cheng SH, Leung CK, Choi CH. Troponin I, myoglobin, mass concentration of creatine kinase MB in acute myocardial infarction Association of Physicians. 1999.

Tabel 2. Perbandingan cTnT dan cTnI

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35

Gamb 3. grafik penanda jantung di darah setelah serangan gejala

Puncak A, pelepasan dini mioglobin atau CK-MB isoforms stlh IMA; puncak B, cardiac troponin stlh IMA; puncak C, CK-MB stlh IMA; puncak D cardiac troponin stlh unstable angina
Wu H.B. Allan et al. National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice:Recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases.1999:Chlinal chemistry;45:1104-1121

Guidelines for Diagnosis and Management of Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Lea Ann Matura, RN, MS, NP-C

Heart fatty acid binding protein (H-FABP)

Protein relatif kecil 132 residu asam amino, BM=14.5-15 kDa Fungsi: mengangkut asam lemak rantai panjang hidrofobik dari membran sel ke tempat metabolisme intraseluler di mitokondria
1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73 2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Heart fatty acid binding protein (H-FABP)

Konsentrasi H-FABP 2-10 kali lebih tinggi di jantung dibandingkan di otot rangka (0.5 vs 0.05-0.2 mg/g berat basah)

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73 2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

H-FABP
H-FABP dilepaskan ke plasma: 2 jam setelah mendapat serangan gejala, puncak: 4-6 jam & kembali normal: 20 jam Kerusakan otot rangka (mis: injeksi im, electric cardioversion, resusitasi jantung paru)pelepasan H-FABP, mempengaruhi pemeriksaan
Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

H-FABP
Penggunaan H-FABP tunggal untuk diagnosis IMA sulit, disarankan digunakan dengan penanda lain untuk meningkatakan spesifisitas Rasio mioglobin : H-FABP ~5spesifik Rasio mioglobin : H-FABP ~ 21-70 mengindikasikan kerusakan otot rangka
Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Brain Natriuretic Peptide (BNP)

hormon Termasuk kelompok natriuretic peptides (NP). atrial natriuretic peptide (ANP), C-type natriuretic peptide (CNP) dan dendroaspis natriuretic peptide (DNP) dan urodilatin ANP dihasilkan oleh atrium, Pada keadaan patologis disintesis pula pada ventrikel BNP dihasilkan oleh atrium dan ventrikel terutama ventrikel. CNP terutama dihasilkan oleh endothelium vascular

Tsekoura DK, Karavidas AI, Raisakis KG, et al. Brain natriuretic peptide. Hellenic J Cardiol 2003; 44 : 266-70 de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease The Lancet 2003;4 :1-7

Brain Natriuretic Peptide (BNP)

BNP disintesis & disimpan di miosit atrium & ventrikel, terutama berasal dari ventrikel kiri Dilatasi ventrikel pelepasan BNP dari miosit ventrikel peningkatan kecepatan filtrasi glomerulus serta menghambat reabsorbsi sodium natriuresis & diuresis Pemeriksaan ini cukup mudah, cepat, sangat sensitif dan spesifik, serta dapat membantu dalam membedakan gagal jantung dari penyakit pulmonal

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Pre-proBNP (134 asam amino)

Enzim furin protease

miosit

Medical Systems

www.medicalsystems.it/Prodotti/marc_cardiaci_...

Tabel 1. Perbandingan BNP dan NT pro BNP

No BNP 1 Bentuk akif dari pro BNP 2 Terdiri dari 32 asam amino hormon aktif
3 4 Kadar dalam darah tinggi tapi tidak setinggi NT-proBNP Waktu paruh BNP : 20 menit Pemeriksaan BNP dapat terganggu pada pasien dengan natrector (niseretidea)-analog sintetik BNP Stabilitas BNP pada suhu ruang akan menurun setelah 4 jam

NT pro BNP Bentuk inaktif dari pro BNP Terdiri dari 76 asam amino peptida hormon inaktif Kadar dalam darah lebih tinggi dari BNP
Waktu paruh NT-proBNP : 120 menit Pemeriksaan BNP tidak terganggu pada pasien dengan natrector

NT pro BNP relatif stabil selama 48 jam dan ketika disimpan pada suhu 4C dapat stabil selama 6 hari

Tabel 5. Perbedaan antara BNP dan NT pro BNP

Keterangan Ukuran Aktivitas Median plasma normal

BNP 32 aa 77-108) bioaktif 7.4 pg/ml

NT-proBNP (BNP 76 aa (BNP 1-76) inaktif 36.6 pg/ml

Rentang nilai plasma normal

Waktu paruh plasma Waktu yang diperlukan untuk perubahan hemodinamik bermakna

5-50.3 pg/ml
22 menit 2 jam

7-163 pg/ml
120 menit 12 jam

BNP
diagnosis gagal jantung Disfungsi sistolik ventrikel kiri Keadaan disfungsi sistolik, mis: kardiomiopati hipertrofi, stenosis aorta, & kardiomiopati restriksi.

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

<>

www.escardio.org/.../Weber_FP1752/

Perangsangan sekresi ANP dan BNP

ANP dan BNP mekanik neurohormonal

regangan dinding jantung akibat peningkatan volume intravaskular

angiotensin II Endotelinn Norepinefrin, dg Meningkatkan sekresi Natriuretic peptide Dengan berikatan reseptornya

peningkatan tekanan pengisian jantung

(Karena gangguan ekskresi dan retensi cairan) (Retensi cairan)

Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002

Hubungan antara kadar peptida natriuretik dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA

menunjukkan hubungan antara BNP dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA. Kadar peptida natriuretik akan meningkat sesuai dengan tingkat keparahan gagal jantung

Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002

Pemeriksaan lab:
Pengukuran BNP atau pro-BNP dengan cara RIA (radioimmunoassay), IRMA (immunoradiometric assay), FIA (fluoroscence immunoassay), EIA (ezyme immuno assay), ICL (immunochemiluminescent). Bahan : darah EDTA, stabil pada suhu 6 48 jam, pada suhu -200 stabil dalam 3 bulan Kadar pro BNP tidak dipengaruhi irama sirkadian, yang akan meningkat sesuai penambahan usia.

PBPK 2003.Hal 119

Tabel 3. Penanda biokimia jejas jantung

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Tabel 4. Kemungkinan (likelihood) tanda & gejala nyeri dada pada ACS

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern Emerg Med;1(3):223-8

Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial

National Academy of Clinical Biochemistry Menggunakan dua penanda biokimia scr rutin utk diagnosis IMA: 1. Penanda dini (meningkat di darah dlm 6 jam stlh serangan gejala) dan 2. Penanda definitif (meningkat di darah setelah 6-9 jam & satu dg sensitifitas & spesifisitas tinggi utk jejas miokardium, tetap abnormal bbrp hari stlh serangan)
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006: Intern Emerg Med;1(3):223-8

Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial

American College of Emergency Pysicians
Merekomendasikan: Pemeriksaan enzim jantung saat pasien datang, dan mengulangnya dlm interval waktu 6-12 jam (tergantung waktu serangan gejala) sebelum menyingkirkan diagnosis IMA

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006: Intern Emerg Med;1(3):223-8

Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial

Update ACC/AHA :
Kadar normal troponin (atau CK-MB) di IGD,terutama dlm 6 jam serangan nyeri dada, tdk dpt menyingkirkan Infark miokard Pemeriksaan serial di IGD: 3 & 6 jam, dan interval 6-10 jam di RS

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006: Intern Emerg Med;1(3):223-8

Kesimpulan dari Konsensus tsb

1. Penggunaan satu penanda jantung tidak bermanfaat, kecuali mgkn pd pasien yg dtg > 6 jam stlh serangan 2. Pasien yg dtg < 6 jam stlh serangan, tdk dpt disingkirkan hanya dgn satu pemeriksaan penanda jantung 3. 6 jam stlh serangan, satu dari tiga penanda (mioglobin,CK-MB atau troponin) meningkat pd IMA. Penanda tsb disarankan diperiksa 0, 3 & 6 saat di IGD.
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006: Intern Emerg Med;1(3):223-8

TERIMA KASIH

Stratifikasi Risiko

Gamb 4. Kriteria Goldman,flow-chart utk stratifikasi risiko pasien dg nyeri dada. Dikutip dari Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern Emerg Med;1(3):223-8