Professional Documents
Culture Documents
NHS
KU : Bicara Pelo An. Terpimpin : Dialami sejak 4 hari yang lalu secara tiba tiba. Demam (+), sakit kepala (+), Mual (-), muntah (). Riw. Penyakit : - Riw. stroke (+), - Riw . HT (+)sejak +- 7 tahun terakhir - Riw. Operasi tyroid +- 16 tahun yang lalu - Riw. Dm (-) - Riw. PJK (-) An. Sistematis : BAB dan BAK dbn An. Pekerjaan : IRT
Toraks :
Pemeriksaan umum
Kesan : sakit sedang Anemi :Kesadaran : compos mentis Ikterus :Gizi : cukup Sianosis : -
- Tensi : 160/100
- Nadi : 80 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt - Suhu : 37,1c
Abdomen :
Jantung :
Pemeriksaan Psikiatri :
Emosi dan effek Proses berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor : : : : : : dbn dbn dbn dbn dbn dbn
Saraf kranial :
- N1 (olfaktorius) - N.II(optikus)
Ketajaman penglihatan Lapangan penglihatan Fundukopi
OS
dbn dbn tdp
N III,IV, VI
- Celah kelopak mata
Ptosis Exoftalmus : :
OD
(-) (-)
OS
(-) (-)
(-)
(-)
bundar/ 3mm isokor (+)/(+) (+)
dbn dbn
Sensibilitas : - N.V1 : dbn, N.V2 : dbn, N.V3 : dbn Motorik : Inspeksi/palp (istirahat/menggigit) : dbn Ref. dagu/ masseter : dbn Ref. cornea : dbn N. Facialis :
Motorik : m.frontalis m.orbik.okuli m.orbik.oris Istirahat (-) (-) dbn Ger.mimik (-) (-) dbn Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : dbn N. VIII
Pendengaran Tes Rinne/Weber Fungsi vestibularis : dbn : dbn : sdn
N.Trigeminus :
- Posisi arkus pharinks : dbn - Refleks telan/muntah : dbn - Pengecap 1/3 bg. Belakang : sdn - Suara : serak (disfonia) - Takhikardi/Brakhikardi : dbn N. XI
N. IX/X
N. XII
-
: dbn : dbn
: : : : :
Leher
Tanda rangsang meninges : - kaku kuduk : (-) - kernigs sign : (+)/(-) Kel. Lymphe : dbn Arteri karotis : palpasi : dbn, auskultasi : dbn Kel. Gondok : dbn Abdomen : Refleks dinding perut : dbn Kolumna vertebralis :
Inspeksi Palpasi Pergerakan Perkusi : normal : nyeri tekan (-) : menurun : nyeri ketok (-)
Ekstremitas
Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Bentuk otot
Superior Kanan
<5 N eutrofi N N N N
Inferior Kiri
3 N eutrofi N N N N
Kanan
Kiri
Babinski (+) Chaddock (+) Gordon (+) Schaefer (+) Openheim (+)
Ekstremitas
Sensibilitas Eksteroseptif o Nyeri o Suhu o Raba Halus Proprioseptif o Rasa sikap o Nyeri dalam Fungsi Kortikal o Rasa diskriminasi o Stereognosi s
Inferior Kiri
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
: (-)
: : : :
Gangguan Keseimbangan
Tes Romberg Gait
Darah : RBC : 3,9 x 106/mm3 HGB : 11,5 g/dL HCT : 34,9 % PLT : 402 x 103/mm3 Kolesterol total : 220 mg/dl Kolesterol HDL : 39,9 mg/dl Kolesterol LDL : 139 mg/dl 2. Urine : 3. Liquor serebrospinal : 1.
Seorang wanita mengeluh kaku untuk berbicara dialami +4 hari yang lalu secara tiba tiba. Pasien ada riwayat tracheostomy 16 tahun yang lalu. Sakit kepala selalu dirasakan sejak 5 thn lalu. Vomiting (-),nausea (-),demam (+), Batuk (+), Riw HT (+) Riw DM(-) Riw PJK (-) GCS = E4M6V5 TD: 160/100 mmHg, N: 80 x/mnt, P: 20 x/mnt, S:37,1oC SSO : BAB BAK Lancar Fkl : dbn RCL : (+)/(+),RCTL:(+)/(+) RM : KK (-).KS (+)/(-) Nn. Cranialis : Pupil isokor, bundar 3mm/isokor, bundar 3mm RF RP P N N K T
N N N + + + <5 3 <5 3 N N N SD N
Diagnosa
Diagnosa Banding
Terapi : first : ABC (must be correct) 1. head up 20 30o 2. ventilasi adekuat. O2 1-2 L/mnt 3. infus : IVFD RL 16 20 tpm Prinsip 5B : 1. Breathing : O2 sungkup 2. Blood : anti trombosit : - ASA dosis rendah 80 325 mg/hari - pentoksifilin : 2 x 400 mg 3. Brain : Neuroprotector : Piracetam / citicholine Neurotopik : Mecobalamin 1 amp/ 24 jam/ IV 4. Bladder : Pasang kateter 5. Bowel : >48 jam : pasang NGT ada gangguan BAB : Dulcolax
: HS Abses cerebri
Prognosa
: Dubia : Dubia
Anjuran
CT Scan Kepala