IK-SIS-005/L1

IK-SIS-005/L1

SURAT PERNYATAAN

IK-SIS-005/L1

SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Siswa

...................................................

Nama Siswa

...................................................

Nama Siswa

...................................................

Kelas

...................................................

Kelas

...................................................

Kelas

...................................................

Alamat Rumah :

...................................................

Alamat Rumah :

...................................................

Alamat Rumah :

...................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada:

Hari
Tanggal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada:

Hari
Tanggal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada:

Hari
Tanggal

Senin

Senin

Senin

Selasa

Selasa

Selasa

Rabu

Rabu

Rabu

Kamis

Kamis

Kamis

Jumat

Jumat

Jumat

Sabtu

Sabtu

Sabtu

Saya telah melakukan:

Pelanggaran terlambat masuk sekolah
Pelanggaran tidak seragam sekolah
Ijin pulang sekolah pada jam pelajaran ke ....

Saya telah melakukan:

Pelanggaran terlambat masuk sekolah
Pelanggaran tidak seragam sekolah
Ijin pulang sekolah pada jam pelajaran ke ....

Saya telah melakukan:

Pelanggaran terlambat masuk sekolah
Pelanggaran tidak seragam sekolah
Ijin pulang sekolah pada jam pelajaran ke ....

Dengan alasan sebagai berikut:

....................................................................................
....................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarbenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dengan alasan sebagai berikut:

....................................................................................
....................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarbenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dengan alasan sebagai berikut:

....................................................................................
....................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarbenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Wali
Kelas

Guru Piket

Guru Mapel
Jam ke...

Siswa yang
bersangkutan

Mengetahui
Wali
Kelas

Guru Piket

Guru Mapel
Jam ke...

Siswa yang
bersangkutan

Mengetahui
Wali
Kelas

Guru Piket

Guru Mapel
Jam ke...

Siswa yang
bersangkutan