You are on page 1of 64

RESUME KOMPILASI SKENARIO 3 BLOK 4

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

SKENARIO 3: Aaaghh,,,tidaak,,, teriak Nobita, seorang mahasiswa yang sedang belajar karena tiba-tiba mati lampu. Dengan tergesa-gesa dia menyalakan lilin, tapi sial tangannya terkena api, spontan dia menarik tangannya sebagai refleks untuk melindungi tangannya. Jantungnya berdebar-debar karena terkejut. Setelah lampu menyala, Nobita segera pergi ke warung untuk membeli obat anti nyeri, untuk mengurangi rasa nyeri di tangannya.

TUJUAN BELAJAR

1. Mengetahui antomi dan fisiologi system saraf tepi 2. Mengetahui dan memahami mekanisme reflek 3. Mengetahui dan memahami tentang nyeri

MAPPING
N.CRANIALIS SOMATIK

N.SPINALIS ANATOMI

SIMPATIK SST OTONOM

PARASIMPATIK REFLEKS FISIOLOGI

NYERI

SISTEM SARAF TEPI

1. Anatomi 1.1 Saraf Cranial


No Nama Saraf Komponen Fungsi Tempat keluar dari cranium Lubang-lubang di I. N. olfactorius Sensoris Pengbau lamina cribrosa ossis ethmoidalis II. N. opticus Sensoris Penglihatan Mengangkat palpebra superior, III. N. oculomotorius Motoris memutar bola mata ke atas, bawah dan medial; mengecilkan pupil; dan akomodasi IV. V. N. trochlearis N. trigeminus Cornea, kulit dahi, kulit kepala, Divisi Opthalmicus Sensoris palpebra dan hidung; juga membrana mucosa sinus paranasalis dan cavum nasi Kulit wajah di atas maxilla dan bibir Divisi Maxilaris Sensoris atas; gigi-geligi rahang atas; membrana mucosa hidung, sinus maxillaries, dan palatum Otot-otot pengunyah, m. Divisi Mandibularis Motoris mylohyoideus, venter anterior m. Digastricus, m. tensor veli palatini, dan m. tensor tympani Sensoris Kulit pipi, kulit di atas mandibula, Foramen ovale Foramen rotundum Fissura orbitalis superior Motoris Membantu memutar bola mata ke bawah dan lateral Fissura orbitalis superior Fissura orbitalis superior Canalis opticus

bibir bawah, dan pelipis; gigi-geligi rahang bawah dan articulatio temporomandibularis; membrana mucosa mulut dan dua pertiga anterior lidah VI. N. abduscen Motoris M. rectus lateralis; memutar bola mata ke lateral Otot-otot wajah, pipi, dan kulit kepala; VII . N. facialis Motoris M. stapedius telinga tengah; M. stylohyoideus; dan venter posterior m. Digastrici Sensoris Sekretomot orik parasymph atis VII I. N. vestibulocochl earis N. vestibularis N. cochlearis N. IX. glossopharyng eus Motoris Sensoris Sensoris Posisi dan gerakan kepala Pendengaran M. stylopharyngeus; membantu menelan Sensasi umum dan pengecap dari Sensoris sepertiga posterior lidah dan pharynx; sinus caroticus dan glomus caroticum Sekretomot Glandula saliva parotidea Meatus acusticus internus Pengecap dua pertiga anterior lidah, dasar mulut dan palatum Glandula salivaria submandibularis dan sublingualis, glandula lacrimalis, dan glandula-glandula hidung dan palatum Fissura orbitalis superior Meatus acusticus internus, canalis facialis, foramen stylomastoideum

Foramen jugulare

orik parasymph atis Mm. Constrictor pharyngeus dan otototot intrinsik larynx; otot-otot X. N. vagus Motoris involunter trachea dan bronchus, jantung, tractus digestivus dari pharynx sampai ke flexura lienalis colon; hepar dan pankreas Pengecap dari epiglottis dan vallecula Sensoris dan serabut-serabut aferen dari struktur-struktur di atas XI. N. acessorius Radix cranialis Motoris Otot-otot palatum molle, pharynx, dan larynx M. sternocleidomastoideus dan m. Trapezius Otot-otot lidah yang mengatur bentuk Motoris dan gerakan lidah (kecuali m. palatoglossus) Canalis hypoglossi Foramen jugulare M. sternocleidomastoideus dan m. trapezius Foramen jugulare

Radix spinalis

Motoris

XII .

N. hypoglossus

12 pasang saraf cranial N. Olfactorius Merupakan saraf sensorik yang bekerja pada daerah cavum nasi dan digunakan sebagai penciuman. Saraf ini keluar dari lamina cribosa diantara crista frontalis. Mekanisme penciuman adalah saraf

menghantarkan bau menuju otak dan kemudian diolah lebih lanjut. Akson-akson pada saraf olfaktorius dapat mengalami degenerasi karena neuronnya dapat memberlah. Serat-serat aferen olfaktorius akan bersinap dengan bulbus olfaktorius. Bulbus olfaktorius rute subkortikal

rute talamus kortikal N. Opticus N. opticus atau saraf penglihatan, panjangnya lebih kurang 1,6 inci ( 4 cm ). Saraf ini meninggalkan rongga orbita dengan berjalan melalui canalis opticus bersama dengan a. ophthalmica dan masuk ke dalam rongga otak. Di dalam orbita, saraf ini dibungkus oleh ketiga saraf meningen, yang mengikutinya sampai ke spatium subarachnoideum. Kedua saraf dari kedua sisi kemudian bergabung membentuk chiasma opticum. Disini serabut saaraf yang berasal dari medial retina menyilang garis tengah dan masuk tractus opticus sisi kontralateral. Sedangkan serabut saraf dari belahan lateral retina berjalan ke posterior di dalam tractus opticus di sisi yang sama. Tractus opticus keluar dari sudut posterolateral chiasma opticus dan berjalan ke belakang di sekitar sisi lateral mesencephalon untuk menuju corpus geniculatum lateral. Sebagian kecil saraf, yang berfungsi pada reflex pupil dan reflex mata, tidak menuju corpus genulatum lateral, tetapi menuju ke nucleus pretectalis dan colliculus superior. Dari corpus genulatum laterale, radiato optica melengkung ke belakang menuju cortex visual hemispherium cerebri. N. Occulomotoris o Masuk orbita melalui Fissura Orbitalis Superior (FOS) o Mensarafi otot pergerakan mata (rectus medialis, superior, interior, obliqua inferior dan levator palpebra) o Mengandung serabut saraf parasimpatis N. Trochlearis N. Trochlearis adalah saraf motorik dan merupakan saraf otak paling halus Saraf ini mengurus M. Obliquus superior di dalam orbita. Saraf ini muncul dari permukaan posterior mesencephalon, tepat di bawah colliculus inferior. Kemudian membelok ke depan di sekeliling sisi

lateral pedunculus cerebri. Saraf ini berjalan ke depan di dalam dinding lateral sinus cavernosus, terletak sedikit di bawah N. Oculomotorus. N. Trochlearis masuk ke orbita melalui fissure orbitalis superior. N. Trigeminus o Merupakan saraf cranial terbesar o Teridiri dari saraf motorik dan sensorik o Neuron sensorik membentuk saraf sensorik utama pada wajah, rongga nasal dan rongga oral o Neuron motorik berasal dari pons dan menginervasi otot-otot mastikasi (pengunyah) o Memiliki tiga cabang, yaitu : i. N. Opthalmicus : menginervasi kelopak mata, bola mata, kelenjar air mata, rongga nasal, dan kulit kepala keluar cranii melalui fissura orbitalis superior

ii. N. Maxillaris Menginervasi kulit wajah, rongga oral (gigi, gusi, bibir bagian atas), palatum Keluar cranii melalui foramen rotundum

iii. N. Mandibularis Menginervasi gigi, gusi, bibir bagian bawah, kulit rahang bawah dan area temporal kulit kepala, m.mylohyoid dan m.digastricus venter anterior N. Abduscens Saraf motoris kecil dan mempersarafi m. rectus lateralis bola mata. Sehingga fungsinya adalah untuk memutar bola mata ke posisi lateral. Saraf ini muncul dari permukaan anterior otak, di antara pinggir bawah pons dengan medulla oblongata. Mula-mula saraf ini terletak di dalam

fossa cranii posterior. Kemudian ia membelok dengan tajam ke depan melintasi pinggir superior pars petrosa ossis temporalis. Setelah masuk sinus cavernosus, saraf ini berjalan ke depan bersama a. carotis interna. Masuk ke rongga orbita melalui fisura orbitalis superior. N. Facialis Nervus facialis atau nervus VII merupakan saraf gabungan antara saraf motorik dan saraf sensorik. Saraf ini muncul sebagai dua radix dari permukaan anterior otak belakang di antara pons dan medulla oblongata, radix ini masuk ke Os temporalis dan melalui Meatus Acusticus Internus (MAI). N. Facialis ini mempersarafi otot-otot wajah, pipi, dan kulit kepala; m. Stylohyoideus; venter posterior; m. Digastricus; dan m. Stapedius telinga tengah. Radix sensoris membawa serabut-serabut pengecap dari dua pertiga bagian anterior lidah, dasar mulut, dan palatum. Serabutserabut sekretomotorik parasimpatis mempersarafi glandula

submandibularis dan sublingualis, glandula lacrimalis, dan kelenjarkelenjar hidung serta palatum. N. Vestibulocochlearis Nervus Vestibulocochlearis (VIII, acoustic, atau auditory) nervus adalah saraf sensori yang timbul dari medulla oblongata.nervus ini Memiliki 2 bagian cabang ; cabang vestibular, dan cabang koklearis. o Perikaryon dari serabut2 saraf cabang vestibular terletak di ganglia dekat vestibula dan kanalis semicircular, memiliki reseptor yang secara spesifik mengatur perubahan posisi kepala dan kemudian mengirimkan impulse ke cerebellum yang kemudian mempergunakan informasi tersebut untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. o Perikaryon dari serabut2 saraf cabang koklearis terletak di ganglion koklearis bagian dari telinga bagian dalam yang berperan sebagai pusat reseptor pendengaran. Impuls dihantarkan melewati medulla

oblongata dan otak tengah dalam perjalanannya menuju bagian pusat pengolah informasi pendengaran yakni lobus temporal. N. Glossopharingeus o Merupakan saraf motorik o Mempunyai 3 macam nukleus: Nukleus Motorik Nukleus ini terletak dalam di formatio retikularis medulla oblongata dan dibentuk oleh ujung superior nucleus ambiguss. Nukleus ini menerima serabut2 kortikonuklearis dari kedua hemisfer serebrii. Serabut-serabut ini mempersarafi

m.stylopharyngeus. Nukleus Parasimpatis Nukleus ini disebut juga nukleus salivatorius inferior. Nkleus ini menerima serabut2aferen dari hipotalamus melalui

jaras2desendens. Struktur ini juga memiliki hubungan dengan daerah olfaktori melalui formatio retikularis. Informasi yang berhubungan dengan pengecap juga diterima dari nucleus traktus solitarius dari rongga mulut. Serabut2 eferen postganglionik parasimpatis mencapai ganglion oticum melalui ramus tympanicus, plexus tympanicus,dan n petrosus minor. Serabut2 post ganglionik berjalan menuju glan.parotis. Nukleus sensorik Bagian ini merupakan bagian dari nukleus traktus solitarius. Sensasi pengecap berjalan melalui ak son perifer sel2saraf yang terletak dalam ganglion n.glossopharyngeus. Proc.sentralis sel sel ini bersinaps dengan sel-sel saraf didalm nukleus. Serabut serabut eferen menyilang median dan naik menuju kelompok nuklei

vntralis thalami sisi yang berlawanan, dan juga ke beberapa nuklei di hipotalamus. Dari talamus, akson sel2talamus berjalan menuju capsula interna dan corona radiata, serta berakhir di bagian bawah gyrus post centralis. Informasi mengenai aferen masuk melalui batang otak melalui ganglion superior n.IX, namun berakhir didalam nuclei spinalis nervi trigemini. Impuls-impuls aferen dari sinus carotis

baroreseptor yang terletak di bifurcatio arteri comunis juga berjalan bersama n IX. Keduanya berakhir di nukleus traktus solitarius dan berhubungan dengan nukleus motorius dorsalis n.vagi. reflek sinus caroticus yang melibatkan n IX dan n X membantu regulasi tekanan darah. o Perjalanan N.Glossopharyngeus N IX meinggalkan permukaan anterolateral bagian atas medulla oblongta sbg ragkaian kecil didalam alur antara oliva dan npendunculus cerebrallis inferior. Saraf ini lalu berjalan ke lateral didalam fossa cranii posterior kluar melalui foramen jugulare. Di tempat ini terdapat ganglia sensorik superior dan inferior n IX. Selanjutnya, saraf turun melalui bagian atas leher di ikuti oleh vena jugularis interna dan a. Carotis interna untuk mencapai tepi posterior musculus stylopharyngeus yang dipersyarafinya. Setelah itu, saraf berjalan ke depan diantara m.constricsor pharyngeus superior dan medius untuk bercabang cabang ke membran mukosa faring dan sepertiga lidah posterior. N. Vagus o Merupakan saraf kranial-X o serabut saraf campuran, sensoris dan motoris o Berasal dari sejumlah radix kecil pada daerah lateral medula oblongata

o Distribusi saraf ini turun melalui foramen jugularis, membentuk ganglion superior melalui thorax dan abdomen o Menginervasi serabut sensoris untuk telinga, lidah, faring, laring, esofagus, serta mempercabangkan serabut parasimpatis dan aferen viseral untuk daerah thorax dan abdomen o karena jangkauan saraf ini sangat luas, maka disebut juga sebagai saraf pengembara N. Accesoris Adalah saraf motoris yang terdiri atas radix cranialis dan radix spinalis. Radis cranialis muncul dari permukaan anterior medulla oblongata, diantara oliva dan pendunculus cerebrellaris inferior. Berjalan ke lateral dalam fossa cranii posterior dan bergabung dengan radix spinalis. Radix spinalis berawal dari sel-sel saraf dari collumna grisera anterior. Saraf ini berjalan naik di samping medulla spinalis. Saraf ini berjalan masuk ke cranium melalui foramen magnum. Kemudian membelok ke lateral dan bergabung dengan radix cranialis. Kedua radiks bersatu dan meninggalkan cranium melalui foramen jugulare. Jadi nervus accessorius mengurus gerakan palatum molle, pharynk, dan larynx dan mengendalikan gerakan dua otot besar leher yaitu m.sternocleidomastoideus dan m.trapezius. N. Hypoglossus Berjalan turun di dalam selubung carotis. Sampai di pinggir bawah venter posterior m.digasstricus kemudian belok ke depan, menyilang lengkung A.lingualis, tepat di atas ujung cornu majus ossis hyoideus. Selanjutnya ke depan pada permukaan lateral m.hyoglossus dan permukaan medial m.mylohyoideus. Sarar ini terletak di bawah pars profundus glandula submandibularis, ductus submandibularis dan n. Lingualis. Saraf ini berakhir

dengan lengkung ke atas ke arah ujung lidah dan memberikan cabang-cabang untuk otot. 1.2 Saraf Spinal 31 pasang saraf spinal Macam Saraf spinal keluar dari medulla spinalis pada kolumna vertebralis melalui foramina intravertebralis (lubang pada tulang vertebra). Saraf spinal diberi nama sesuai foramina intravertebralis tempat keluarnya sarf-saraf tersebut. Ada 31 pasang saraf spinal, yakni 8 cervikalis, 12 torakalis, 5 lumbalis, 5 sacral, 1 coxygeus. Semua saraf ini punya jumlah yang sama dengan vertebranya, tapi hanya ada 7 vertebra cervikalis karena C1 keluarnya diantara tulang oksipital dan vertebra cervical. Medulla spinalis berkembang lebih lambat dari pada kolumna vertebra. Medulla spinalis berhenti pada lumbal 1. Radiks dibawah lebih panjang dari pada radiks diatasnya. Daerah cervical atas radius spinalisnya lebih pendek dan berjalan hampir horizontal. Tapi radiks nervi dibawahnya medulla spinalis mebentuk berkas saraf vertical yang disebut cauda equine. Masing-masing saraf spinal dihubungkan dengan medulla spinalis dengan dua radiks, yaitu radiks anterior yang membawa impuls menjauhi susunan SSP (eferen) dan radiks posterior yang membawa ke SSP (aferen). Radiks anterior dan posterior bersatu jadi saraf spinal, sehingga saraf spinal dibentuk dari gabungan serabut motorik dan saraf sensorik. Saat keluar dari foramen intervertebrale, sartaf spinal terbagi jadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus anterior lebih besar dari pada ramus posterior. Ramus posterior berjalan kebelakang disekitar columna verterbralis dan menyarafi otototot dan kulit punggung. Ramus anterior berjalan kedepan dan

menyarafi otot-otot dan kulit di anterolateral dinding tubuh dan semua otot, kulit dan ekskremitas.

Divisi Cabang meningeal kecil masuk kembali ke medulla spinalis melalui foramen sama yang digunakan saraf untuk keluar dan mempersarafi meninges, pembuluh darah medulla spinalis, dan ligament intervertebral. Ramus dorsal (posterior) terdiri dari serabut yang menyebar kea rah posterior untuk mempersarafi otot dan kulit pada bagian belakang kepala, leher, dan pada trunkus di regia saraf spinal. Cabang ventral (anterior) terdiri dari serabut yang mensuplai bagian anterior dan lateral pada trunkus dan anggota gerak. Cabang visceral adalah bagian dari SSO. Cabang ini memilki ramus alba dan ramus grissea yang membentuk hubungan antara medulla spinalis dan ganglia pada trunkus simpatis SSO. Pleksus Pleksus adalah jaring-jaring serabut saraf yang terbentuk dari ramus ventral seluruh saraf spinal, kecuali T1 dan T11 (yang merupakan awal saraf interkostal). Pleksus dibagi 5 yaitu: Pleksus serviks Terbentuk dari ramus ventral keempat saraf serviks pertama (C1,C2,C3,C4) dan sebagian C5. Saraf ini menginervasi otot leher dan kulit kepala, leher serta dada. Saraf terpenting adalah saraf frenik, yang menginervasi

diafragma. Pleksus brakial

Terbentuk dari ramus ventral saraf serviks C5,C6,C7,C8 dan saraf toraks pertama,T1 dengan melibatkan C4 dan T2.

Saraf dari pleksus ini mensuplai lengan atas dan beberapa otot pada leher dan bahu Pleksus lumbal Terbentuk dari ramus saraf lumbal L1,L2,L3 dan L4 dengan bantuan T12.

Saraf dari pleksus ini menginervasi kulit dan otot dinding abdomen,paha, dan genitalia eksternal.

Saraf terbesar adalah saraf femoral yang mensuplai otot fleksor paha dan kulit pada paha anterior,regia panggul, dan tungkai bawah.

Pleksus sakral Terbentuk dari ramus ventral saraf sakral S1, S2 dan S3 serta kontribusi dari L4, L5, dan S4.

Saraf dari pleksus ini menginervasi anggota gerak bawah, bokong, dan regia perineal.

Saraf terbesar adalah saraf skiatik. Pleksus koksiks Terbentuk dari ramus ventral S5 dan saraf spinal koksiks dengan kontribusi dari ramus S4.

Pleksus ini merupakan awal saraf koksiks yang mensuplai regia koksiks.

vvvvv 1.3 Saraf Otonom Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.

Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu. Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan (antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus" bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf sumsum sambung. Tabel Fungsi Saraf Otonom Parasimpatik

Simpatik

mengecilkan pupil menstimulasi aliran ludah memperlambat denyut jantung membesarkan bronkus menstimulasi sekresi kelenjar pencernaan

memperbesar pupil menghambat aliran ludah mempercepat denyut jantung mengecilkan bronkus menghambat sekresi kelenjar pencernaan

mengerutkan kantung kemih

menghambat kontraksi kandung kemih

Saraf Otonom Simpatis Merupakan subdivisi dari saraf otonom Terdapat pada spinal chord pada daerah thorakal dan lumbal Keluar dari torakal dan lumbal menuju ganglion kolateral simpatis mempunyai serabut praganglion yang pendek Untuk serabut postganglion memiliki bentuk yang panjang

Serabut preganglion disebut serabut kolinergik, mengeluarkan neurotransmitter jenis Ach. terletak pada kornus

intermediolateral medula spinalis. Serabut-serabutnya berjalan melewati radiks anterior medula menuju saraf terkait. Serabut postganglion disebut serabut adrenergik, mengeluarkan neurotansmitter jenis norepinefrin. berasal dari salah satu ganglia rantai simpatis atau salah satu ganglia perifer yang berjalan menuju organ tujuan. Ss.simpatis mengontrol organ2viseral secara involunter Ss,simpatis meningkatkan respons-respons yang

mempersiapkan tubuh untuk melakukan aktivitas yang berat dalam menghadapi situasi stres atau darurat. Pembagian segmen serabut saraf simpatis yaitu: Serabut medula spinalis pada segmen T-1 melewati

rantai simpatis naik untuk berakhir di daerah kepala. Serabut medula spinalis pada segmen T-2 berakhir di

daerah leher. Serabut medula spinalis pada segmen dari T-3, T-4, T-

5, T-6 berakhir di daerah thoraks. Serabut medula spinalis pada segmen L-1 dan L-2 ke

daerah tungkai. Parasimpatis Karakteristik Asal serat Praganglion Asal serat pascaganglion Sistem Parasimpatis Otak dan daerah sacral korda spinalis Ganglion terminal (di dalam atau di dekat organ efektor) Panjang dan jenis serat Serat praganglion kolinergik panjang Serat pascaganglion kolinergek pendek

Organ

efektor

yang Otot jantung, otot polos, sebagian besar kelenjar eksokrin dan endokrin untuk Nikotinik, muskarinik

dipersarafi Jenis reseptor

neotransmiter Dominasi Mendominasi dalam situasi yang tenang, rileks; mendorong aktifitas rumah tangganya sendiri Jenis lepas muatan Biasanya lebih melibatkan organ-organ tersendiri dan jarang melepaskan muatan secara missal Serabut-serabut parasimpatis meninggalkan sistem saraf pusat melalui saraf cranial III, VII, IX, dan X. Serabut saraf lainnya meninggalkan dari bagian paling bawah medula spinalis melalui saraf sakral 2 dan 3, kadang 1 dan 4. 75% serabut saraf parasimpatis terdapat pada nervus vagus yang menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke jantung, paru-paru, esofagus, lambung, seluruh usus halus, setengah bagian proksimal kolon, hati, kandung empedu, pankreas, ginjal dan bagian atas ureter. Saraf cranial III menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke sfingter pupil dan otot siliaris mata. Saraf cranial VII menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke kelenjar lakrimalis, nasalis dan submandibularis. Saraf cranial IX menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke kelenjar paroti Serat-serat praganglion simpatis dan parasimpatis menghasilkan neurotransmitter yang sama yaitu asetilkolin, sementara ujung-ujung

pascaganglion berbeda, ujung pascaganglion saraf simpatis menghasilkan norepinefrin yang disebut serat-serat adrenergic, sementara ujung pascaganglion parasimpatis menghasilkan asetilkolin, disebut serat kolinergik.

Keseluruhan organ visceral involunter dipengaruhi oleh saraf otonom simpatis dan parasimpatis bersama-sama, bukan bekerja secara sel satu per satu. Pengecualian: 1. Pembuluh darah yang dipersarafi (arteriol dan vena dipersarafi, arteri dan kapiler tidak) hanya menerima saraf-saraf simpatis. 2. Kelenjar keringat dipersarafi saraf otonom simpatis. 3. kelenjar liur dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis tetapi bekerja tidak secara antagonistic, sama-sama merangsang sekresi air liur hanya komposisi dan bentuk yang berbeda tergantung cabang otonom mana yang dominan.

a. Saraf Simpatis o Merupakan subdivisi dari saraf otonom o Terdapat pada spinal chord pada daerah thorakal dan lumbal o Keluar dari torakal dan lumbal menuju ganglion kolateral simpatis mempunyai serabut praganglion yang pendek o Untuk serabut postganglion memiliki bentuk yang panjang o Serabut preganglion disebut serabut kolinergik, mengeluarkan neurotransmitter jenis Ach. terletak pada kornus

intermediolateral medula spinalis. Serabut-serabutnya berjalan melewati radiks anterior medula menuju saraf terkait. - Serabut postganglion disebut serabut adrenergik, mengeluarkan neurotansmitter jenis norepinefrin. berasal dari salah satu ganglia rantai simpatis atau salah satu ganglia perifer yang berjalan menuju organ tujuan. o Ss.simpatis mengontrol organ2viseral secara involunter o Ss,simpatis meningkatkan respons-respons yang mempersiapkan tubuh unuk melakukan aktivitas yang berat dalam menghadapi situasi stres atau darurat. Pembagian segmen serabut saraf simpatis yaitu - Serabut medula spinalis pada segmen T-1 melewati rantai simpatis naik untuk berakhir di daerah kepala. - Serabut medula spinalis pada segmen T-2 berakhir di daerah leher. - Serabut medula spinalis pada segmen dari T-3, T-4, T-5, T-6 berakhir di daerah thoraks. - Serabut medula spinalis pada segmen T-7, T-8, T-9, T-10, T11 ke arah abdomen. - Serabut medula spinalis pada segmen L-1 dan L-2 ke daerah tungkai.

b. Parasimpatis/Kraniosakral Parasimpatis merupakan sistem sarafotonom yang bekerja dibawah sadar untuk memperthankan fungsi tubuh. Secara histologist, sistem parasimpatis memiliki inti yang berasal dari Medulla dan Mesensephalon, serta dari bagian sacral dari Medulla Spinalis. Serabut-serabut parasimpatis meninggalkan sistem saraf pusat melalui saraf cranial : - Saraf cranial III menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke sfingter pupil dan otot siliaris mata. - Saraf cranial VII menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke kelenjar lakrimalis, nasalis dan submandibularis. - Saraf cranial IX menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke kelenjar parotis

Saraf cranial X menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke ke jantung, paru-paru, esofagus, lambung, seluruh usus halus, setengah bagian proksimal kolon, hati, kandung empedu, pankreas, ginjal dan bagian atas ureter.

Serabut saraf lainnya meninggalkan dari bagian paling bawah medula spinalis melalui saraf sakral 2 dan 3, kadang 1 dan 4. Kemudian serabut saraf ini membentuk saraf Splanknik Pelvis yang akan menginervasi uranius dan usus besar bagian bawah. Mediator kimia dari parasimpatis pada preganglion dan pascaganglion adalah Asetilkolin, dimana mediator ini mudah dinonaktifkan oleh Asetilkolinestrase, sehingga stimulasi parasimpatis punya kerja yang lebih jelas dan terlokalisir daripada sistem saraf simpatis. Kerja dari parasimpatis berlawanan dengan simpatis. Sistem saraf parasimpatis berperan untuk menyimpan dan mengubah energy lewat penurunan frekuensi jantung dan tekanan darah serta stimulasi sakuran cerna.

3. Saraf Aferen ( Saraf Somatik ) Merupakan saraf sadar yang dapat dikontrol sesuai kesadaran kita. Saraf ini menginervasi otot rangka melalui jalur eferen lewat neuron motoris. Badan sel saraf somatik terdapat dalam tanduk vebtral korda spinalis. Aksonnya terjulur ari korda spinalis sampai otot rangka. Terminal aksonnya menghasilkan neurotransmitter berupa asetil kolin yang berfungsi dalam eksitasi serabut otot. Aktivitas motorik otot rangka dalam otak terdapat pada nukleus basal, cerebellum, daerah motoris otak dan batang otak. Saraf somatik terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang saraf spinal. Fungsi utamanya adalah menghantarkan informasi antara kulit, sistem saraf pusat dan otot rangka serta mengatur interaksi tubuh dengan lingkungan luar. Saraf somatik terdiri dari 2 divisi yaitu : 1. Saraf Somatomotorik Neuron yang mencetuskan impuls somatomotorik adalah sel sel di lamina V atau lamina ganglionaris dalam korteks serebri yang biasa disebut sel piramidal. Mengendalikan gerak tubuh manusia melalui pengaturan kerja otot rangka, meliputi sistem UMN (Upper Motor Neuron) dan LMN (Lower Motor Neuron). Saraf ini memiliki 2 lintasan yaitu lintasan piramidal yang

meliputi traktus kortikobularis dan traktus kortikospinalis serta lintasan ekstrapiramidal. 2. Saraf Somatosensorik Saraf-saraf spesifik somatosensorik ialah reseptor kulit, otot dan persendian. Jenis reseptor somatosensorik ada 2 yaitu reseptor somatosensorik umum tak berkapsul dan reseptor somatosensorik umum yang berkapsul. Dalam saraf somatosensorik terdapat 3 bagian sensasi yaitu : a. Sistem eksterosptik Sensasi yang timbul akibat impuls yang berasal dari reseptor bagian luar tubuh. Misalnya rasa tekan, sentuh, suhu, penglihatan, pendengaran, penciuman, dll. b. Sistem interoseptik Sensasi yang timbul akibat impuls yang berasal dari reseptor bagian dalam tubuh. Misalnya rasa lapar, haus, lelah, sakit, dll. c. Sistem propioseptik Sensasi yang memberikan informasi tentang posisi dan pergerakan anggota tubuh. Misalnya duduk, berdiri, berlari.

A. Histologi Sistem saraf tepi, selanjutnya disebut SST, tersusun atas akson- akson yang keluar menuju organ efektor dan diorganisasikan menjadi saraf. Akson SST pada ummnya termielinasi, sehingga terlihat berwarna putih. Organisasi akson-akson saraf tepi menjadi berkas saraf melalui jaringan pengikat . Saraf-saraf tepi terdiri atas serabut-serabut saraf (akson) yang saling berkumpul bersama, dan disatukan melalui jaringan penyambung, sehingga menghasilkan kumpulan serabut saraf, disebut dengan fasikulus. Dalam satu fasikel pada umumnya mengandung persarafan baik sensorik maupun motorik. Beberapa fasikulus membentuk bundel berkas serat saraf. Bundel berkas serat saraf ini diikat olehEpi ne uri um, yakni suatu jaringan ikat yang padat, tidak beraturan, tersusun mayoritas oleh kolagen dan sel-sel fibroblas. Disusun oleh berkas-berkas saraf, yang dipersatukan oleh jaringan ikat.

Kebanyakan saraf tepi nampak putih karena mengandung serabut bermielin,walaupun kebanyakan mengandung juga serabut tak bermielin. Kebanyakan saraf adalah campuran, mengandung serat saraf sensorik (aferen) dan motorik (eferen). Epineurium Menyelimuti beberapa fasikulus yang bersatu membentuk sara f Keseluruhan saraf dikelilingi selubung jaringan ikat yang relatif kuat, yang disebut epineurium. Tersusun dari fibroblas dan serat kolagen yang terutama tersusun secara longitudinal dan sedikit serat elastis. Epineurium berisi pembuluh darah utama (besar) untuk saraf. Di epineurium pula bisa ditemukan pembuluh darah. Ketebalan epineurium bervariasi, paling tebal di daerah dura yang dekat dengan SSP, makin tipis hingga percabangan saraf-saraf ke arah distal. Perineurium adalah selaput pembungkus satu fasikulus yang tersusun atas jaringan ikat padat kolagen yang tersusun secara kosentris, serta sel-sel fibroblas. Di bagian dalam perineurium terdapat pula lapisan sel-sel epiteloid yang direkatkan melalui zonula okludens; serta dikelilingi oleh lamina basal yang menjadikan suatuba rrie r (sawar) materi bagi fasikulus. Di dalam epineurium, serat-serat saraf tergabung membentuk berkas/fasikulus. Masing-masing berkas diselubungi oleh selubung jaringan ikat yang disebut perinerium. Selubung perinerium itu sendiri disusun oleh lapisan-lapisan atau lembaran konsentris terdiri dari sel-sel serupa fibroblas yang gepeng, tiap lapisan setebal 1 sel.

Bila ditelusuri ke sentral, perinerium merupakan lanjutan membran araknoid-pia dari susunan saraf pusat. Fungsi dari perinerium itu sendiri sebagai sawar terhadap keluar masuknya materi dari fasikulus saraf. Endoneurium adalah lapisan terdalam yang mengelilingi satu akson. Lapisan ini tersusun ats jaringan ikat longgar (berupa serat retikuler yang dihasilkan oleh sel Schwann yang bertanggung jawab untuk akson tersebut), sedikit fibroblas, dan serat kolagen. Di daerah distal akson, endoneurium hampir tidak ada lagi, hanya menyisakan sedikit serat retikuler yang menyertai basal lamina sel Schwann Di dalam perinerium terdapat untaian jaringan ikat halus yang meluas sekeliling dan diantara serabut saraf masing-masing, yang disebut endoneurium. Disusun oleh saraf-saraf kolagen dan retikulin halus dan fibroblas panjang dan gepeng. Endoneurium berhubungan erat dengan neurolema, walaupun ia dipisahkan oleh lamina basal yang mengelilingi sel-sel neurolema. Sistem saraf tepi, selanjutnya disebut SST, tersusun atas akson- akson yang keluar menuju organ efektor dan diorganisasikan menjadi saraf. Akson SST pada ummnya termielinasi, sehingga terlihat berwarna putih. Organisasi akson-akson saraf tepi menjadi berkas saraf melalui jaringan pengikat . 1. Ganglia saraf Ganglia adalah struktur lonjong yang mengandung badan sel neuron dan sel glia yang ditunjang oleh jaringan ikat. Ganglia dapat dibedakan menjadi ganglia sensorik dan ganglia otonom. a. Ganglia sensorik Menerima impuls aferen yang menuju SSP. Ganglia sensorik dapat dibedakan pula menjadi ganglia spinalis dan ganglia kranialis. Neuron pada ganglia ini merupakan neuron pseudounipolar yang

meneruskan informasi dari ujung saraf ganglion ke substansi grissea medula spinalis. b. Ganglia otonom Tampak sebagai pelebaran bulat pada saraf otonom. Ganglia otonom mempunyai neuron multipolar.

2. Serabut saraf Serabut sraf terdiri dari akson akson yang dibungkus selubung khusus yang berasal dari sel ektodermal. Pada serabut saraf tepi, sel penyelubungnya adalah Sel Schwann, dan pada serabut saraf pusat sel penyelubungnya adalah Oligodendrosit. Akson berdiameter kecil umumnya tak bermielin sedangkan yang berdiameter besar adalah serabut saraf bermielin. Mielin adalah lapisan penyelubung akson yang disusun oleh lipoprotein dengan unsur lipid yang dapat dihilangkan dengan unsur histologik standar. o Pada serabut bermielin di susunan saraftepi, plasmalema sel Schwann mengitari dan menyelubungi akson. Lapisan-lapisan membran sel penyelubung menyatu dan membentuk mielin, yakni sutu kompleks lipoprotein dengan unsur lipid. Selubung mielin memperlihatkan adanya celah di sepanjang jalannya yang disebut nodus Ranvier. Jarak antara dua nodus disebut internodus yang terdiri atas satus el Schwann. o Serabut saraf tak bermyelin - tidak memiliki selubung myelin - bagian organ (otak dan medulla spinalis) yang sarafnya tak bermyelin disebut substansia grisea/gray matter - Substansia grisea otak berada di sebelah luar, sedangkan pada medulla spinalis berada di dalam 3. Akhiran Saraf Terdapat dua jenis akhiran saraf, yaitu : a. Akhiran saraf eferen Efektor somatic

Mempunyai perikarion yang terletak di dalam : Cornu anterior medula spinalis yang disebut sel tanduk depan Nukleus motoris pada serebrum Dari perikarion ini keluar akson bermyelin dan akson ini berakhir pada efektor dalam otot bergaris. Akhiran saraf eferen disebut motor end plate Efektor autonomik Mempunyai perikarion yang terletak di dalam ganglion otonom Keluar akson yang tidak bermyelin Akson berakhir pada efektor dalam otot polos dari pembuluh darah, visera, kelenjar, rambut dan juga otot jantung.

b. Akhiran saraf aferen Ketika impuls merambat di sepanjang neuron motoris mencapai bagian terminal akson, maka impuls tersebut akan menyebar sesuai cabang akson yang kehilangan serabut mielinnya. Setiap ujung akson akan membentuk taut khusus yang disebut taut neuromuscular (Neuromuscular Junction). Strukturnya mirip seperti sinapsis namun terdapat beberapa perbedaan yaitu: Sinapsis o Merupakan pertautan antara dua neuron Neuromusculair Junction o Merupakan pertautan antara neuron motoris dengan serabut otot rangka. o Efeknya hanya eksitatoris

o Efeknya eksitatoris inhibitoris

bisa maupun

Synaps adalah kontak khusus antar membran dari sel saraf dengan sel saraf yang lain atau sel saraf dengan organ efektor.

Jenis synaps: akso-denritik = synaps antara akson dengan dendrit yang lain akso-somatik = synaps antara akson dengan perikarion yang lain akso-aksonik = synaps antara akson dengan akson yang lain synaps antara akson dengan organ efektor : motor end plate

Reseptor : bagian tubuh yang menerima mengandung akhiran saraf aferen Macam Reseptor:

rangsang dan

Tidak berkapsul/ non capsulated/ akhiran saraf aferen bebas tersebar pada jaringan epitel, jar.otot, jar.ikat dan memebran serosa terdiri atas sabut saraf yang tidak bermyelin becabang-cabang dengan ujung membulat pada epitel kulit disebut : korpuskulum dari Merckel

Berkapsul/ encapsulated korpuskulum dari vater pacini : menerima rangsang getaran dan tekanan, terdapat pada dermis kulit korpuskulum dari meissner : menerima rangsang raba, terletak pada dermal papil dari kulit korpus dari krause : menerima rangsang dingin dan mekanis korpus dari ruffini : menerima rangsang panas dan mekano reseptor neuro muskular spindle : mekano reseptor, pada otot bergaris akhiran saraf aferen pada pancaindra

2. Fisiologi 2.1 Refleks a. Mekanisme Refleks

Pada gerak refleks, impuls melalui jalan pendek atau jalan pintas, yaitu dimulai dari reseptor penerima rangsang, kemudian diteruskan oleh saraf sensori ke pusat saraf, diterima oleh set saraf penghubung (asosiasi) tanpa diolah di dalam otak langsung dikirim tanggapan ke saraf motor untuk disampaikan ke efektor, yaitu otot atau kelenjar. Jalan pintas ini disebut lengkung refleks. Gerak refleks dapat dibedakan atas refleks otak bila saraf penghubung (asosiasi) berada di dalam otak, misalnya, gerak mengedip atau mempersempit pupil bila ada sinar dan refleks sumsum tulang belakang bila set saraf penghubung berada di dalam sumsum tulang belakang misalnya refleks pada lutut. Refleks merupakan respon otomatis terhadap stimulus tertentu yang menjalar pada rute khusus yang disebut dengan lengkung refleks. Lengkung refleks pada semua jenis refleks selalu meliputi jalur: 1. Reseptor : ujung distal dendrite 2. Jalur Aferen : neuron sensorik 3. Pusat : sinaps (dalam substansi grisea) 4. Jalur Eferen : neuron motorik 5. Efektor : otot atau kelenjar yang merespon Mekanisme : Stimulus reseptor membentuk potensial aksi dipancarkan melalui jalur aferen pusat integrasi jalur eferen efektor (otot/kalenjar) Medulla spinalis dan batang otak untuk refleks dasar Pusat integrasi =SSP Otak untuk refleks didapat(diolah untuk mengambil keputusan mengenairespon yang akan diambil)

b. Komponen a. Letak reseptor yang menerima rangsangan:

Refleks

ektroseptif,

timbul

karena

rangsangan

pada

reseptor

permukaan tubuh Refleks interoreseptif (viseroreseptif), timbul karena rangsangan pada alat-alat dalam atau pembuluh darah, misalnya dinding kandung kemih dan lambung. Refleks proreseptif, timbul karena rangsangan pada reseptor otot rangka, tendon, dan sendi untuk keseimbangan sikap. b. Bagian saraf pusat yang terlibat: Refleks spinal, melibatkan neuron di medulla spinalis Refleks bulbar, melibatkan neuron di medulla oblongata Refleks kortikal, melibatkan neuron korteks serebri c. Jenis atau ciri jawaban: Refleks motorik, efektornya berupa otot dengan jawaban berupa relaksasi atau kontraksi otot Refleks sekretorik, efektornya berupa kelenjar dengan jawaban berupa peningkatan atau penurunan sekresi kelenjar Refleks vasomotor, efektornya berupa pembuluh darah dengan jawaban berupa vasodilatasi atau vasokontriksi d. Timbulnya refleks: Refleks tidak bersyarat , refleks yang dibawa sejak lahir, bersifat mantap, tidak pernah berubah, dan dapat ditimbulkan bila ada rangsangan yang cocok, misalnya mengisap jari pada bayi. Refleks bersyarat didapat pertumbuhan berdasar pengalaman hidup, memelukan proses belajar. Mempunyai ciri-ciri: bersifat individual (seseorang memiliki tetapi orang lain belum tentu), tidak mantap (dapat diperkuat dan bisa hilang), dapat timbul oleh berbagai jenis rangsangan pada beberapa jenis reseptor asal disusuli oleh rangsangan bersyarat. e. Jumlah neuron yang terlibat:

Refleks monosinaps melalui satu sinaps dan dua neuron (satu neuron aferen, satu neuron eferen), yang langsung berhubungan pada saraf pusat. contoh: refleks regang Refleks polisinaps melalui beberapa sinaps, terdapat beberapa interneuron yang menghubungkan neuron aferen dengan neuron eferen, semua refleks lebih dari satu sinaps kecuali refleks regang otot c. Macam Gerak Refleks Fisiologi a. Gerak Refleks Monosinaptik Gerak refleks yang hanya melibatkan 1 sinaps saja dalam proses penghantaran sinyal-sinyalnya dan tidak memerlukan persetujuan otak. Misalnya : gerak refleks pada lutut apabila dipukul (knee-jerk), gerak refleks pada kaki yang terkena batu runcing, gerak telapak kaki apabila digores (refleks babinski), dsb. b. Gerak Refleks Polisinaptik Gerak refleks yang melibatkan minimal 2 sinaps dalam proses penghantaran sinyal-sinyalnya. Misalnya : refleks nyeri pada kulit apabila terkena benda panas. Pada refleks ini tangan akan menghindari benda panas terlebih dahulu, baru setelah itu impuls akan diteruskan ke otak lewat traktus kortikospinalis yang nantinya akan diterjemahkan sebagai sensasi nyeri. Patologis Lengkung reflek terdiri dari dua neuron, yaitu satu neuron sensorik yang yang berasal dari reseptor sensorik atau ujung sensorik dan satu neuron motorik yang menyampaikan impuls ke otot atau kelenjar. Namun, biasanya kedua neuron ini tidak saling berhubungan langsung, tetapi

terdapat satu atau lebih neuron internunsial diantara kedua neuron tersebut. Mekanisme seperti ini memungkinkan respon yang tidak bergantung pada puasat-pusat yang lebih tinggi dan sudah cukup untuk

melaksanakankegiatan-kegiatan yang sederhana., seperti menarik diri dari rangsang nyeri. Reflek dapat melibatkan hanya satu tingkat segmental medulla spinalis, atau mungkin juga melibatkan beberapa tingkat. 2.2 Nyeri Teori Teori spesifisitas Teori yang dikemukakan oleh Descartes bahwa nyeri berjalan dari reseptor-reseptor nyeri spesifik melalui jalur neuroanatomik tertentu ke pusat nyeri di otak dan bahwa hubungan antara stimulus dan respon nyeri bersifat langsung dan variabel. Walaupun teori ini merupakan penyederhanaan dari pengetahuan yang sudah ada, namun 2 prinsipnya masih sahih ; 1. reseptor somatosensorik adalah reseptor yang mengalami spesialisasi untuk berespon secara optimal terhadap satu atau lebih tipe stimulus. 2. tujuan perjalanan neuron afferen primer dan jalur ascendens merupakan faktor kritis dalam membedakan sifat stimulus di perifer.

Teori Pola / Penjumlahan Teori yang di cetuskan oleh goldscheider pada tahun 1989 yang menyebutkan bahwa penjumlahan input sensorik kulit di sel-sel tanduk dorsal menimbulkan pola khusus impuls saraf yang memicu nyeri. Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens dari reseptor-reseptor nonspesifik, dan bahwa penjumlahan impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri. Pada tahun 1943, Livingstone mengemukakan sebuah konsep penjumlahan sentral yaitu pada waktu setelah terjadi cidera, akan terbentuk sirkuit-sirkuit serat saraf dalam kelompok interneuron spinal

(reverberating circuit) yang menyebabkan nyeri tetap dapat dilanjutkan tanpa adanya stimulus seperti pada phantom pain. Teori pengontrolan nyeri (Gate control theory) Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor/reseptor nyeri dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007) Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang terapis menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu

pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005). Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan Hearth Rate dan Blood Pressure d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: 1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima) Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran fisioterapi dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien. 2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa) Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat

subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar. Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan fisioterapi untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Fisioterapi harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan fisioterapi untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif. 3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti) Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari fisioterapi, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Fisioterapi

berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang. Teori Endorphin-enkefalin Tubuh kita mempunyai zat antinyeri alami yaitu neuropeptida endorgenic morphin atau biasa disebut endorphin atau endorphin dan enkephalin. Enkefalin diproduksi dalam adrenal yang letaknya di ujung atas dari ginjal sedangkan endorphin dibuat di dalam kelenjar pituitary (pituitary glands) yang letaknya di dasar otak. Keduanya adalah sejenis morfin alam. Selain bekerja di otak dan saraf, keduanya beredar bersama aliran darah. Zat morfin alami ino selalu ada dalam tubuh dengan kadar tertentu. Kadar normal dalam tubuh yang sehat berada di antara kadar minimal dan maksimal. Kadar endorphin yang terlalu rendah akan menimbulkan rasa sakit di bagian tubuhtubuh, sedangkan jika terlalu banyak, tidak ada rasa sakit dengan akibat organ yang rusak tidak terdeteksi sehingga semakin rusak. Endorphin menutupi rasa sakit yang tidak diperlukan. Contohnya jika kita menekankan lengan di meja, seharusnya terasa sakit karena otot lengan beradu dengan meja yang keras. Namun terasa tidak sakit, karena endorphin (dalam kadar normal) yang meniadakan rasa sakit tersebut. Kedua zat antinyeri tersebut dapat dimanipulasi dengan olahraga, terutama endorphin. Olahraga dapat memblok rasa sakit karena telah dibuktikan bahwa olahraga dapat meningkatkan produksi endorphin, memperbanyak sirkulasi, melemaskan otot-otot dan memudahkan tidur nyenyak. Dengan demikian, tubuh menjadi resisten terhadap rasa sakit, mampu bertahan terhadap kelelahan dan sakit kepala yang disebabkan ketegangan. a. Fisiologi Nyeri Tranduksi nyeri Adalah proses rngsangan yang mengganggu sehingga

menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Mekanisme transduksi: Kerusakan sel pembebasan kalium intrasel dan sintesis prostaglandin dan bradikinin prostaglandin menyebabkan peningkatan sensitivitas reseptor terhadap bradikinin stimulus sampai ke reseptor Transmisi nyeri Melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat tranduksi melewati saraf perifer sampai terminal di medula spinalis dan jaringan neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Melibatkan 3 komponen utama: o Saraf perifer, yang menghantarkan impuls dari reseptor ke medula spinalis. o Saraf ascendens, yang meneruskan impuls ke atas, dari medula spinalis ke talamus. o Saraf yang meneruskan impuls dari talamus ke cortex. Mekanisme transmisi: Transduksi serat A- (nyeri cepat) dan serat C (nyeri lambat) medula spinalis di akar dorsal memisah di kornu dorsalis medula spinalis substansi gelatinosa (lamina II dan III) modulasi traktus spinotalamikus

Traktus spinotalamikus

Traktus neospinotalamikus Untuk nyeri cepat Nosiseptor A-

Traktus paleospinotalamikus - Untuk nyeri lambat - Nosiseptor C

Talamus

Otak

Persepsi Modulasi nyeri Proses dimana terjadi interaksi antara system analgesic endogen (endorphin, serotonin, noradrenalin) dengan asupan nyeri yang masuk ke kornus posterior sehingga asupan nyeri dapat ditekan. Jadi merupakan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, pada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal. Modulasi nyeri ditentukan oleh keseimbangan antara aktivitas reseptor penghambat (inhibitory) dan pemacu (excitatory). Persepsi, nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif, walaupun mekanismenya belum jelas. Nyeri dapat berlangsung berjam-jam sampai berhari- hari.Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor telah mengirimkan sinyal pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat kesadaran dan efek. sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel sel yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat segera menghasilkan emosi. Tahap Persepsi ini merupakan tahapan yang amat komplek. Sangat banyak faktor yang mempengaruhinya secara berkaitan.

Ada beberapa tingkat dalam susunan aferen dimana nyeri dapat dikelola atau dapat di modulasi antara lain : a)Tingkat reseptor : Pada tingkat ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer.

Modulasi diperoleh dengan cara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan faktor perangsang reseptor misalnya dengan memperlancar proses pembuangan iritan melalui peredaran darah (peredaran pembuluh darah menjadi lancar sehingga zat-zat penghantar nyeri yaitu Zat mediator inflamasi diantaranya adalah: bradikinin, histamin, katekolamin, sitokinin, lekotrien, prostaglandin dan substansi-P terbawa oleh aliran darah, serta menurunkan aktifitas nosisensorik misalnya dengan pemanasan. b)Tingkat spinal : Pada tingkat ini sasaran modulasi pada substansia gelatinosa dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi impuls nyeri. Berdasarkan teori gerbang kontrol nyeri oleh Melzack dan Wall maka untuk dapat menghilangkan atau mengurangi nyeri, substansia gelatinosa harus diaktifkan sehingga gerbang menutup, untuk dapat menutup gerbang tersebut, perlu ada stimulasi terhadap serabut berdiameter besar (A-beta) dengan rangsang non-reciceptive,Apabila serabut berukuran besar terangsang, SG menjadi aktif dan gerbang menutup, ini berarti bahwa rangsang yang menuju ke pusat melalui Transiting Cell (T-Cell) terhenti atau menurun. Serabut A-beta adalah penghantar rangsang non-nociceptif, misalnya sentuhan, propioceptif. Apabila kelompok berdiameter kecil (A-delta dan C) terangsang, SG menurun aktifitasnya sehingga gerbang membuka. A-delta dan C serabut pembawa rasa nociceptive, sehingga kalau serabut ini terangsang, gerbang akan membuka dan rangsang nyeri diteruskan ke pusat. Pada tingkat ini juga diaktifkan sistem neuron penghambat (inhibitory neuronal sistem) supraspinal dan turun ke sel-sel sensoris (dorsal horn) medulla spinalis interneuronal pool di medulla spinalis sehingga menghambat impulse serabut afferent pembawa nyeri (nociceptive) atau serabut afferent tipe A delta dan C melalui serabut afferent tipe II/III A. cara ini dapat dilakukan misalnya dengan: TENS dan manipulasi yang lembut c)Tingkat Supraspinal : Metode ini dapat menggunakan stimulasi elektris dengan arus frekuensi rendah dan frekuensi menengah (arus interfernsi)). Pada prinsipnya akan merangsang nociceptive untuk pembebasan substance P yang bermanfaat sebagai vasodilatator pembuluh darah perifer sehingga akan terjadi perbaikan sistem

vaskularisasi. Pada tingkat ini kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal gray matter (PAG) di midbrain. PAG mengirim stimulus ke nucleus rache magnus (NRM) yang selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (PHC). NRM akan menghambat aferen A delta. Selain itu NRM juga memacu timbulnya serotonin. PAG juga memodulasi nyeri memalui produksi endorfin di PHC dengan perantaraan NRM. Melalui locus ceruleus (LC) dan medial lateral pada brachial nucleus. PAG juga memodulasi nyeri dengan enkephalin di PHC. Mayer dan Price menemukan bahwa Low frequency high voltage TENS menghasilkan endorphin (endogenous morphine seperti substansia, identik dengan opium). Dengan uraian tersebut, maka modulasi nyeri pada tingkat supraspinal mempunyai 2 kemungkinan mekanisme yang terlibat, yaitu jalur endorphine dan jalur serotonin. d)Tingkat sentral : Pada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan di dalam memodulasi nyeri. Hal ini ditentukan oleh sikap seseorang terhadap nyeri dan emosi yang mengendalikan. Misal seorang tentara yang sedang berperang tidak merasa nyeri yang hebat meskipun menderita luka berat. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri meliputi dua aspek sensoris dan aspek psikologis. Dengan demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis. Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi, pendidikan, sta tus emosional & kultur seseorang. Secara skematik proses modulasi dapat dilihat pada skema dibawah ini. Persepsi nyeri Adalah pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas tranmisi nyeri oleh saraf. Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri

dimana saat individu tersebut sadar akan nyeri yang dialami maka akan terjadi suatu reaksi kompleks Penafsiran oleh system saraf pusat yang diberikan oleh saraf sensorik (aferen).

Penafsiran ini merupakan hasil interaksi system saraf sensorik, informasi kognitif pada korteks serebri dan pengalaman emosional dan persepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan. Fase ini dimulai saat nosiseptor mengirimkan sinyal pada formation reticularis dan thalamus kemudian sensasi tersebut memasuki pusat kesadaran . Sinyal ini dilanjutkan ke system limbic yang mengandung sel sel yang bisa mengatur emosi dan memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi saraf berakhir di pusat otak , individu akan mempresepsikan nyeri. Proses ini berlangsung cepat sehingga suatu stimulus dapat segera menghasilkan emosi. Jalur Nyeri Ascendens Transduksi (aktivasi reseptor) Stimulus nyeri (termal, mekanik, atau kimia) diubah menjadi energi listrik. Rangsangan ini mengirimkan impuls melintasi serat saraf perifer (nociceptor). Mekanisme secara pasti tidak diketahui, Tetapi beberapa interaksi mekanis dan kimiawi diketahui dapat mempengaruhi aktivitas di nociceptors aferen primer pada ujung saraf bebas dari serat aferen primer. Nociceptors ini dapat dibagi menjadiA-delta dan C-fiber Transmisi:

Impuls saraf yang dihasilkan secara demikian dilakukan sepanjang saraf perifer, saraf akar, saraf tulang belakang, batang otak, talamus dan korteks (spinothalamic tracts) yang pada akhirnya mengarah pada kesadaran rasa sakit.

Traktus Spino Thalamical dibagi menjadi 1. Divisi lateral yang berakhir di kelompok nuklir posterior dan ventrobasal nuclei (VPM & VPC). Proyeksi utama berasal dari lamina I & V dengan bidang reseptif terbatas pada satu sisi tubuh; biasanya bagian ekstremitas 2. Divisi medial disebut traktus paleo spinothalamic dan berakhir di pusat lateral nucleusProyeksi utama berasal dari seluruh permukaan tubuh; 3. Proyeksi spino retikuler tampaknya terlibat dalam lamina V, VI, VII, & VIIIdan memiliki bidang perseptif kompleks dari kedua sisi seperti pada traktus paleo spinotalamic.

Persepsi: Seseorang menyadari nyerisomatosensory cortex mengidentifikasi lokasi dan intensitas nyeri Seseorang menguraikan reaksi kompleks- tanggapan fisiologis dan perilaku dirasakan Modulasi: Neurotransmiter inhibisi seperti opioid endogen bekerja untuk

menghambat transmisi rasa sakit Halangan impuls rasa nyeri ini dikenal sebagai modulasi

Descendens Jalur desendens serat eferen merupakan sistem modulasi nyeri atau sistem analgesik. Tiga komponen utamanya, antara lain: a. Substansia Periakuaduktus Grisea b. Nukleus Rafe Magnus c. Kornu dorsalis Medulla Spinalis Sinyal berjalan dari neuron di area periakuaduktus grisea ke nukleus rafe magnus. Selanjutnya, sinyal urutan kedua dijalarkan ke bawah menuju ke kompleks penghambat nyeri di kornu dorsalis medulla spinalis. Di kompleks tersebut, sinyal analgesia dapat menghambat sinyal nyeri sebelum masuk ke otak. Transmitter yang berperan antara lain serotonin dan enkefalin. Serotonin dihasilkan di neuron lokal kornu medulla spinalis yang memicu pengekskresian enkefalin. Enkefalin disekresi di periakuaduktus grisea yang berfungsi untuk menekan sinyal nyeri dan menghambat hantaran pre dan post sinaps pada serabut tipe C dan A-delta. Skala Penilaian Nyeri Skala Wajah Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagis hingga wajah sedih, juga di gunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Penilaian Nyeri berungsi untuk: 1. Mengetahui kausa nyeri dan mencari penanganannya. 2. Memahami pengalaman nyeri pasien.

Skala wajah untuk nyeri

Skala keterangan 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien. 9, 8, 7 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan. 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak. 4 Nyeri seperti kram atau kaku. 3 Nyeri seperti perih atau mules. 2 Nyeri seperti meliiti atau terpukul. 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan 0 Tidak ada nyeri

Salah satu diantara penilaian nyeri, kita melakukan anamnesis kepada pasien untuk mendukung keluhan utama dari nyeri yang dideritanya. Seperti: Karakteristik Nyeri Lokasi Pertanyaan untuk Pasien 1. Dimana terasa nyeri? 2. Apakah nyeri menyebar? 3. Apakah nyeri di permukaan atau di dalam? Cara Awitan 1. Kapan nyeri dimulai 2. Apakah nyeri timbul mendadak atau perlahan? 3. Apakah ada kejadian tertentu yang tampak

menimbulkan nyeri saat nyeri tersebut dimulai? Pola (penentuan waktu, frekuensi, durasi) 1. Kapan nyeri timbul (pagi, siang, malam)? 2. Seberapa sering nyeri timbul? 3. Apakah nyerinya terus-menerus atau hilangtimbul? 4. Seberapa lama nyeri menetap? Faktor yang memperlambat dan mengurangi 1. Apa yang kira-kira memicu nyeri? 2. Apa yang menyebabkan nyeri bertambah parah (misalnya gerakan atau perubahan posisi, batuk atau mengejan, minum atau makan)? 3. Apa yang menyebabkan nyeri berkurang (misalnya beristirahat, tidur, merubah posisi, misalnya berdiri, duduk, berbaring atau membungkuk, makan atau antasid)? Kualitas Seperti apa nyeri terasa (misalnya berdenyut, tumpul, pegal, tajam, seperti tertusuk, perih, seperti terbakar)? Intensitas Seberapa hebat nyerinya (Minta pasien mengukur nyeri menggunakan skala analog visual atau verbal sebelum dan sesudah pengobatan? Gejala terkait Apakah ada masalah lain yang dapat ditimbulkan oleh nyeri (misalnya anoreksia, mual, muntah, insomnia)? Efek pada gaya hidup 1. Apakah nyeri mengganggu aktivitas anda dirumah, pekerjaan atau interaksi sosial normal? 2. Apakah nyeri mengganggu kesehatan hidup

anda (misalnya makan, tidur, aktivitas seksual, menyetir)? Metode untuk mengurangi nyeri 1. Apa yang pernah dapat menolong nyeri anda? 2. Apa yang tidak bermanfaat untuk mengurangi nyeri anda?

Selain itu, kita juga bisa menggunakan penilaian yang lebih formal, seperti Kuisioner Nyeri McGill yang merupakan alat yang sering digunakan untuk menilai nyeri. Alat ini sudah diterjemahkan dalam berbagai bahasa dan dapat digunakan baik dalam lingkup nyeri akut atau kronik, serta untuk riset. Kuisioner ini mengukur dimensi fisiologik dan patologik nyeri dan dibagi menjadi 4 bagian, diantaranya: 1. Pasien menandai lokasi nyeri disebuah gambar tubuh manusia. 2. Pasien memilih 20 kata yang menjelaskan kualitas sensorik, afektif, evaluatif dan kualitas lain dari nyeri. 3. Pasien memilih kata seperti, singkat, berirama atau menetap untuk menjelaskan pola nyeri pada suatu skala 0 sampai 5.

KUISIONER NYERI McGill

Nama pasien:

Tanggal

Jam

PRI: S: ____________A____________E_____________M____________Pri (T)_______PPI_____ (1-10) 1. Berkedip Gemetar Berdenyut Berdetak Diketok 3. Melompat Flashing Sakit Menyentak 5. Menusuk Dibor Ditikam Ditombak 7. Tajam Dipotong Laserasi (11-15) 2. Lelah Letih (16) (17-20) Singkat Sementara Transien Ritmik Periodik Intermiten (1-20) Kontinue Stabil Konstan

4. Mual Tercekik 6. Ketakutan Kengerian

KETERANGAN:

9. Dijepit Ditekan Perih Keram Remuk 11. Ditarik Dipilin

8. Menghukum Letih Lalim Nyeri hebat Membunuh 10. Sulit Tersembunyi

13.

15.

17.

19.

12. Mengganggu Menyulitkan Menyedihkan Intens SKALA ANALOG VISUAL Tidak tertahankan Panas 14. Penyebaran Terbakar Penjalaran Mendidih Penetrasi Menusuk Geli 16. Ketat/Sesak Gatal Mati rasa Smarting Tarikan Tersengat Diperas Dirobek Tumpul 18. Sejuk Nyeri Dingin Sakit sekali Beku Berat Nyeri tekan 20. Mengomel Tegang Muntah Parau Menderita Sekali Pecah Menakutkan Tersiksa

PPI 0 Tidak ada Nyeri 1 Ringan 2 Tidak Nyaman 3 Tertekan

Ambang dan Toleransi Nyeri Titik saat suatu stimulus yang dirasakan sebagai suatu nyeri disebut ambang nyeri. Ambang ini secara minimalis bervariasi dari orang ke orang. Salah satu faktor yang memengaruhi ambang nyeri adalah dominansi perseptual, yang menjelaskan situasi klinis nyeri yang dirasakan di salah satu bagian tubuh mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan di bagian yang lain. Toleransi nyeri mengacu kepada lama atau intensitas nyeri yang masih dapat ditahan oleh pasien, sampai secara eksplisit pasien tersebut mengaku dan mencari pengobatan. Berbeda dengan ambang nyeri, toleransi nyeri lebih besar kemungkinannya bercariasi dari orang ke orang. Respons perilaku pasien terhadap nyeri dipengaruhi oleh kepribadian, status kejiwaan, pengalaman terdahulu, latar belakang sosio-kultural, dan arti nyeri. Faktor yang menurunkan toleransi nyeri antara lain kelelahan, kekurangan tidur, pajanan berulang ke nyeri, rasa cemas, dan ketakutan.

1. Reaksi/Respon a. Respon perilaku/motorik - menghindar dari stimulus, meringis atau menangis, diam menahan, melindungi tempat yang nyeri b. Respon fisiologik Respon Simpatik (pada nyeri akut atau superficial dan merupakan respon homeostatis) peningkatan tekanan darah, peningkatan denyut nadi dan pernafasan, dilatasi pupil, ketegangan otot dan kaku,

dingin pada perifer, sering buang air kecil, kadar gula darah meningkat

Respon Parasimpatik (pada nyeri berat dan menunjukkan bahwa tidak mampu lagi melakukan hemeostatis) - mual dan muntah, penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah, pernafasan cepat dan tidak teratur, lemah

c. Respon Afektif diam tidak berdaya, depresi, marah, takut, tidak punya harapan, tidak punya kekuatan b. Reseptor Nyeri Reseptor nyeri merupakan ujung saraf bebas. Reseptor rasa nyeri yang terdapat di kulit dan jaringan lain, semuanya merupakan ujung saraf bebas. Reseptor ini tersebar luas pada permukaan superfisial kulit dan juga di jaringan dalam tertentu, misalnya periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, dll. Sebagian besar jaringan dalam lainnya hanya sedikit sekali dipersarafi oleh ujung saraf rasa nyeri; namun, setiap kerusakan jaringan yang luas dapat bergabung sehingga pada kebanyakan daerah tersebut akan timbul tipe nyeri pegal yang lambat dan kronik. Ujung saraf penerima dan penyalur rangsangan nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor adalah saraf aferen primer yang menerima dan

menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujung saraf bebas nosiseptor berfungsi sebagai reseptoe yang peka terhadap rangsangan mekanis, suhu, listrik, atau kimiawi yang menimbulkan nyeri. Distribusi nosiseptor bervariasi di seluruh tubuh, dengan jumlah terbesar terdapat di kulit. Nosiseptor terdapat di jaringan subkutis, otot rangka, dan sendi. Serat aferen primer ada bermacam-macam, misalnya saja serat aferen A-alfa dan A-beta, yang berukuran paling besar dan bermielin serta memiliki kecepatan hantaran tertinggi. Namun, serat ini tidak berespons terhadap rangsangan yang menganggu sehingga tidak dapat disebut sebagai

nosiseptor. Sebaliknya, serat aferen primer A-delta dan C bisa digolongkan menjadi nosiseptor. A delta a. Merupakan serabut bermyelin b. Diameternya besar c. Mengirimkan pesan secara cepat d. Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber, dan lokasi nyerinya e. Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll f. Biasanya sering ada pada injury akut C fibers a. Terdistribusi di otot, periusteum dan visera b. Diameter 0.4 1.2 mm c. Daya hantar 0.5 2 m/s (slow conducting) d. Tidak bermielin e. Sensari nyeri menyebar, tumpul dan terbakar f. Penghantar nyeri kronik g. Menstransmisikan rangsang panas, kimia, mekanik kuat h. Nyeri yang timbul sukardilokalisasikan i. struktur nyerinya terdapat pada daerah yang lebih dalam sperti tulang, pembuluh darah, saraf, otot dan jaringan penyangga lain c. Faktor Penyebab Nyeri Fisiologi a. Stimulus Ada 3 jenis stimulus yaitu mekanis,suhu dan kimiawi. Hampir semua stimulus nyeri dapat menyebabkan jaringan cedera atau alergi. Mekanisme nyeri karena alergi:

Stimulus

nyeri

menyebabkan

alergi.Alergi

merangsang

pelepasan bradikinin,dan zat-zat kimia lain yang marangsang nosiseptor.Nosiseptor menstimulasi pelepasan prostaglandin yang nantinya diubah menjadi impuls saraf yang dibawa oleh serabut saraf perifer ke kornu dorsalis di medula spinalis. Setelah itu, impuls saraf dibawa oleh saraf motorik menuju efektor. (impuls saraf juga dibawa ke otak untuk menghasilkan persepsi nyeri). Mekanisme nyeri karena jaringan yang cedera Stimulus nyeri menyebabkan pelepasan prostaglandin yang menyebabkan hiperalgesia(peningkatan sensitivitas serabut saraf). Pelepasan prostaglandin menstimulus pelepasan

bradikinin dan zat-zat kimia. Zat-zat tersebut merangsang serabut saraf.Bradikinin dan zat kimia lain diubah menjadi impuls dan dibawa oleh serabut saraf perifer ke kornu dorsalis pada medula spinalis. Dari medula spinalis, impuls saraf dibawa oleh saraf motorik menuju efektor. (impuls saraf juga dibawa ke otak untuk menghasilkan persepsi nyeri). b. Iskemia Bila aliran darah yang menuju jaringan terhambat dalam waktu beberapa menit saja jaringan sering merasa nyeri sekali. Bila metabolisme jaringan makin cepat rasa nyeri yang timbul semakin cepat pula. c. Spasme Otot Disebabkan karena pengaruh spasme otot yang menekan pembuluh darah dan menyebabkan iskemia. Spasme otot juga meningkatkan kecepatan metabolism dalam jaringan otot, sehingga relative memperberat keadaan iskemia.

Patologi a. Hiperalgesia Adalah suatu keadaan hipersensitif terhadap rasa nyeri,

penyebabnya: Hiperalgesia Primer, yaitu reseptor nyeri itu sendiri yang sangat peka. Contohnya, sensitivitas ekstrem pada kulit yang terbakar kulit Hiperalgesia Sekunder, yaitu adanya fasilitasi penjalaran sensoris. Hal ini terjadi apabila ada jejas di medulla oblongata atau di thalamus b. Herpes Zoster (Shingles) Nyeri yang dialami penderita herpes zoster merupakan nyeri tipe segmental yang biasanya terasa di sepanjang setengah lingkar tubuh yang terserang herpes virus. Nyeri ini disebabkan oleh 2 faktor, antara lain: Herpes virus menginfeksi neuron dalam ganglion radiks dorsalis Sitoplasma neuron membawa herpes virus ke akson perifer neuron sehingga dapat menyebabkan ruam dan kusta di bagian kutaneus. c. Tic Doloureux / Neuralgia Trigeminal / Neuralgia Glossofaringeal Nyerinya seperti tertusuk atau terkena kejutan listrik yang terasa pada bagian wajah yang terkena distribusi saraf kelima atau kesembilan. Nyeri ini biasanya dirasakan bila pasien mengunyah makanan kemudian terkena tonsil di rongga mulutnya. Sensasi nyeri ini dapat diblok dengan operasi pemotongan saraf perifer yang hipersensitif tersebut.

Nyeri karena panas atau dingin yang berlebih: Tingkatan suhu dibedakan oleh paling tidak tiga jenis organ akhir sensoris: reseptor dingin, reseptor hangat dan dua subtipe reseptor nyeri, reseptor nyeri dingin dan reseptor nyeri panas. Dua jenis reseptor nyeri ini hanya dapat dirangsang oleh panas atau dingin dalam derajat yang ekstrim sehingga bertanggung jawab untuk sensasi dingin yang membekukan dan panas yang membakar. Pada daerah sangat dingin hanya serabut nyeri dingin yang terangsang. Pada suhu 10 - 15 derajat celcius impuls nyeri berhenti, tetapi reseptor dingin mulai terangsang. Kemudian, di atas kira kira tigapuluh derajat celcius, reseptor hangat mulai terangsang progesif sedangkan reseptor dingin menjadi mereda ketika suhu empat puluh tiga derajat celcius. Akhirnya sekitar suhu 5 derajat celcius serabut nyeri panas juga terangsang. Sensasi suhu bereaksi mencolok terhadap perubahan suhu di samping dapat bereaksi terhadap suhu yang stabil. ini berarti bahWa bila suhu kulit turun secara aktif, orang merasa jauh lebih dingin daripada bila suhu tersebut tetp pada tingkat yang sama. Sebaliknya jika suhu meningkat secara aktif, orang tersebut merasa jauh ebih hangat daripada yang akan dirasakanya pada suhu yang sama seandainya ia konstan. Pada waktu nyeri terjadi, maka hipotalamus akan memproduksi hormon adrenalin epinefrin. Epinefrin meningkatkan kecepatan denyut jantung dengan mengikat reseptor 1 jantung. Hal ini menyebabkan pasokan energi untuk otot tubuh bertambah sehingga tubuh mendapatkan energi yang cukup untuk melakukan gerak refleks. Selain itu Epinefrin juga menyebabkan vasokonstriksi arteriol umum di kulit, saluran pernafasan, dan ginjal melalui pengaktifan reseptor ., sehingga menyebabkan tampak pucat di wajah. d. Jaringan Peka Terhadap Nyeri

Jaringan yang peka terhadap nyeri : salah satunya saluran empedu, bronki, pleura parietalis, kapsul hati sangat peka terhadap trauma langsung dan peregangan Jaringan yang tidak peka terhadap nyeri : daerah parenkim hati dan alveoli paru e. Terapi Nyeri 1. Farmakologi NSAID Obat analgesic antipiretik serta anti imflamasi nonsteroid merupakan suatu kelompok obat yang heterogen, secara kimia. Obatobat ini ternyata memiliki banyak persamaan dalam efek terapimaupun efek samping. Sebagian besar efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosistesis prostaglandin (PG). Prototip obat golongan ini adalah aspirin Berdasarkan sifak selektifnya terhadap enzim siklooksigenase, NSAID dibagi menjadi: NSAID

COX 1- non selektif Aspirin Indometasin Piroksikam Ibuprofen Naproksen Mekanisme kerja : Asam mefenamat -

COX 2 Preferensial Nimesulid Meloksikam Nabumeton Diklofenak Etodolak COX 2 selektif

COX 3 parasetamol

*Generasi 1 Trauma - selekoksib

Kerusakan membrane sel - rofekoksib


- valdekoksib - parekoksib - eterikoksib

Fosfolipid NSAID Asam arakidonat

COX-1

COX-3 Endoperoksida

COX-2

Tromboksan A2

PGE2M, PGD2, PGF2

Prostaklinin

Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX1 dan COX-2. Kedua isoform tersebut di kode oleh gen yang berbeda. Secara garis besar COX-1 esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. Siklooksigenase semuladiduga diinduksi berbagai stimulus inflamatur, termasuk sitokin, endotoksin dan factor pertumbuhan. Ternyata COX -2 juga mempunyai fungsi fisiologis yaitu di gijal, jaringan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang disitesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi dan poliferasi otot polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti proliferatif. Anti inflamasi nonsteroid yang tidak selektif dinamakan NSAID tradisional. Khusus parasetamol, hambatan biositesis PG hanya terjadi bila lingkungannya rendah kadar peroksid yaitu di hipotalamus. Parasetamol diduga menghambat isoenzim COX-3, suatu variant dari COX-1. COX-3 ini hanya ada di otak. Aspirin sendiri

menghambat dengan mengesetilasi gugus aktif serin 530 dari COX-1. Dosis tunggal aspirin 40 mg sehari cukup untuk menghambat siklooksigenase trombosit manusia selama masa hidup trombosit, yaitu 8-11 hari. Ini berarti pembentukan trombosit kira-kira 10% sehari. Untuk fungsi pembekuan darah 20% aktivitas siklooksigenase mencukupi sehingga pembekuan darah tetap dapat berlangsung. Pada Nyeri: PG hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau inflamasi. Bahwa PG yang

menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi. Jadi PG menimbulkan keadaan hiperalgesia, kemudian mediator kimiawi seperti bradikinin dan histamine merangsangnya dan menimbulkan nyeri yang nyata. Efek Samping NSAID Terhadap saluran cerna, menaikkan sekresi asam lambung dan menurunkan sntesis mucus protektif dalam lambung dan usus, sehingga terjadi distress epigastrium, ulkus, dan perdarahan. Terhadap trombosit, COX 1 menurunkan agregasi trombosit, sehingga darah sukar membeku dan pada COX 2 menaikkan agregasi trombosit, sehingga dikhawatirkan menjadi

penghambatan bahkan termampatnya pembuluh darah. Terhadap ginjal, penurunan prostaglandin dapat terjadi retensi natrium dan air yang menyebabkan edema dan hiperkalemia Obat Obat Otonom 1.Simpatomimetik 1.1 Simpatomimetik langsung 1.1.1 Agonis adenergik katekolamin - Berikatan dengan reseptor adrenergic, tempat mereka menyalakan pembawa pesan ke-2

- Katekolamin : zat kimia dari gugus katekol dan amin (COMT & MAO) merupakan enzim degradatif yang cepat memetabolisme katekolamin, sehingga memperpendek durasi efek katekolamin -Katekolamin secara klinis untuk obati anafilaksis, henti jantung, gagal jantung dn syok. Contoh: norepinefrin, epinefrin & androgen 1.1.2 Agonis adrenergic non katekolamin - Punya paruh waktu serum lebih panjang dari katekolamin karena tidak dimetabolisme oleh COMT & MAO - Kebanyakan simpatomimetik non katekolamin kerja pada 2 dan dipasarkan sebagai bronkodilator / relaksan uterus - Kecuali fenilefrin dan metoksamin merupakan vasopresor 1 poten, dipasarkan sebagai dekongestan hidung. Contoh: metaproterenol, albuterol an bitolterol 1.2 Simpatomimetik tak langsung dan campuran 1.2.1 Simpatomimetik tak langsung : disebabkan pelepasan norepinefrin dari terminal prasinaptik tapi tidak mengikat reseptor adrenergic 1.2.2 Simpatomimetik campuran : menggeser norepinefrin dari terminal prasinaptik dan mengikat reptor adrenergic

2. Bloker adrenergic Neurotransmisi adrenergic dapat di blok dengan: Menurunkan aliran simpatis dari otak Menekan pelepasan norepinefrin dari terminal prasinaptik Memblok reseptor adrenergic pascasinaptik

2.1 Anti adrenergic sentral - Reseptor adrenergic 2 hambat neurotransmisi sinaptis dengan 2 mekanisme - Neuropascasinaptik 2 hambat: a. Neuron simpatis yang keluar dari otak

b. Di terminal saraf prasinaptik, menghambat norepinefrin - Obat2 anti adrenergic sentral, sering untuk obati hipertensi Contoh : klonidin , guanabenz, guanifasin, alfa-metil-DOPA

2.2 Anti adrenergic prasinaptik perifer - Hambat pelepasan norepinefrin dari terminal prasinaptik Contoh : guanadrel dan reserpin , kerjanya mengosongkan norepinefrin dari vesikel prasinaptik. Penggunaan obat ini tidak boleh bersamaan dengan MOA dan simpatomimetik langsung

2.3 Anti adrenergic pascasinaptik 2.3.1 Bloker : antagonis adrenergic bersaing dengan katekolamin untuk menempel di reseptor 1 & 2 - Karena epinefrin dan norepinefrin tidak bisa mengikat reseptor yang ditempati antagonis, kerja katekolamin di reseptor adrenergic dihambat Contoh : fenoksibenzamin, fentolamin, prasozin 2.3.2 Bloker : memblok reseptor 1 dan 2 - Digunakan sebagai obat anti hipertensi tahap pertama - Blok 1 & 2, dapat terjadi bronkospasma Contoh : propanolol, nadolol, tinolol

3. Kolinomimetik 3.1 Agonis kolinergik langsung - Asetilkolin merupakan neurotransmitter pada system saraf parasimpatis, hubungan neuromuscular dan ganglion otonom - Reseptor muskarinik (M) perantarai fungsi asetilkolin di parasinaptik, pascaganglionik dan SSP. - Reseptor nikotinik, ditemukan di ganglia & hubungan neuromuscular

Contoh : Derivate kolin : Ester kolin Derivate alkaloid : alkaloi kolinomimetik dan nikotin 3.2 Penghambat kolinesterase - Kerja asetilkolin dihentikan di celah sinaptik oleh asetilkolinesterase, memotong transmitter pada ikatan ester - Penghambat kolinesterase menurut mekanisme kerja : a. Penghambat ester karbamil b. Edroporium : suatu kolinesterase kompetitif - Penghambat organofosfor : memiliki afinitas sangat tinggi untuk tempat aktif asetilkolinesterase, sekali terikat, zat ini membuat tiak aktif asetilkolinesterase dengan fosfirilasi. Regenerasi lambat, sehingga dosis tunggal DFP menghambat asetilkolinesterase sampai lebih dari satu minggu. - Penghambat kolinesterase biasa digunakan untuk mengobati : a. Glaucoma : bentukan tumor aqueus melebihi aliran keluar, menyebabkan terjadi peningkatan tekanan intraokuler b. Miastenia gravis: penyakit otoimun, yakni antibody berikatan dengan reseptor nikotinik pada hubungan neuromuscular sehingga mencegah degradasi asetilkolin, meningkatkan kemungkinan sisa reseptor akan mengikat asetilkolin

4. Antagonis kolinergik Macam : Bloker muskarinik Bloker ganglion Bloker neuromuscular Ketiganya merupakan antagonis kompetitif, namun dapat diatasi oleh kadar agonis kolinergik yang adekuat

Dosis terapeutik : Antagonis kolinergik tidak berikatan dengan reseptor nikotinik Bloker neuromuscular tidak berikatan dengan reseptor muskarinik Sebaliknya, sebagian besar agonis kolinergik berikatan dengan reseptor muskarinik / nikotinik

4.1 Antagonis muskarinik Contoh : Atropin, suatu alkaloid yang iisolasi dari atropa belladonna dan banyak tanaman lain Atropinmemblok kerja muskarinik dan agonis agonis kolinergik, kerjanya bergantung pada dosis.

4.2 Bloker ganglion - Memblok reseptor nikotinik pada ganglia simpatis dan parasimpatis - Untuk mengobati krisis hipertensi - Bloker ganglion mengurangi efek system apapun yang dominan - Pada individu yang istirahat, control parasimpatik mendominasi semua organ kecuali pembuluh darah dan kelenjar keringat - Bila bloker ganglion diberikan pada orang yang tidak mengalami stress, dapat mengganti dominan parasimpatik, menjadi dominan simpatik Contoh : heksametonium, mekamilamin, trimetefan

4.3 Bloker neuromuscular - Transmisi dan blockade neuromuscular - Akibat blockade, sebabkan paralysis semua otot. Termasuk otot pernafasan, peralatan intubasi dan ventilasi harus dipersiapkan sebelum menyuntikkan bloker neuromuscular. Zat zat pemulih harus tersedia - Non depolarisasi : antagonis murni, bersaing dengan agonis untuk memperebutkan reseptor nikotinik.

- Depolarisasi : agonis berikatan dengan reseptor, diikuti disosiasi lambat, agonis dari reseptor. Contoh : Non depolarisasi : Vekuronium, atrakurium, muakurium Depolarisasi : suksinilkolin

5. Anestesi local - Untuk memblok penghantaran nyeri oeh saraf - Mekanisme kerja: menghambat penghantaran saraf dengan mengurangi permeabilitas membrane neuron terhadap natrium, mencegah influx natrium untuk penghantaran potensial aksi. Contoh : Golongan amida : lidukain , bipuvakain Golongan ester: prokain , kloropokain

2. Non-Farmakologi 1. Terapi dan Modalitas Fisik misalnya pijat, Stimulasi saraf elektris transkutan a. Pijat Pijat merupakan bentuk stimulasi fisik. Dasar stimulasi fisik adalh teori pengendalian gerbang pada transmisi nyeri. Stimulasi kulit akan merangsang serat-serat non-nosiseptif yang berdiameter besar untuk menutup gerbang bagi serat-serat berdiameter kecil yang menghantarkan nyeri sehingga nyeri dapat dikurangi. Stimulasi kulit juga dapat menyebabkan tubuh mengeluarkan endorphin dan neutransmitter lain untuk menghambat nyeri. b. Stimulasi saraf elektris transkutan

Menggunakan unit yang dijalankan baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan , menggetar pada area nyeri 2. Stimulasi kognitif dan perilaku misalnya relaksasi, guided imagery, biofeedback a. Teknik relaksasi Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri b. Imajenasi terbimbing/Guided Imagery Berimajenasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan c. Biofeedback Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologi dan cara untuk melatih control terhadap respo tersebut

KESIMPULAN

Gerak reflek berjalan sangat cepat dan tanggapan terjadi secara otomatis, tanpa adanya kontrol dari otak. Karena impuls saraf hanya melewati medula spinalis, maka gerak yang dihasilkan merupakan gerak otonom (dibawah kesadaran), sehingga reaksi dari gerak refleks tidak terintegrasi. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut. Mekanisme nyeri terbagi menjadi 4, antara lain transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Pada waktu nyeri terjadi, maka hipotalamus akan memproduksi hormon adrenalin epinefrin. Epinefrin meningkatkan kecepatan denyut jantung dengan mengikat reseptor 1 jantung. Hal ini

menyebabkan pasokan energi untuk otot tubuh bertambah sehingga tubuh mendapatkan energi yang cukup untuk melakukan gerak refleks Pemberian obat anti nyeri dimaksudkan untuk mengurangi rasa nyeri pada luka/ aerah yang mengalami nyeri. Obat anti nyeri dapat meredakan nyeri, karena mengandung analgesik (anti nyeri), anti inflamasi (anti peradangan), dan anti piretik (pereda panas).

You might also like