MPM/P12.

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

SIJIL TINGGI PERSEKOLAHAN MALAYSIA (STPM)
DAN
MALAYSIAN UNIVERSITY ENGLISH TEST (MUET)

BORANG PERMOHONAN
PEMERIKSA

(KOD KERTAS DIPOHON)

Kegunaan Pejabat
Tahun
Negeri
Status

Nota: Setelah diisi borang ini selengkapnya, sila kembalikan kepada:

Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia
Persiaran 1, Bandar Baru Selayang
68100 BATU CAVES
Selangor Darul Ehsan
(u.p: Bahagian Pengendalian STPM dan MUET)
No. Tel: 03-6136 9663
No. Faks: 03-6136 7329
11

NAMA PENUH (Seperti dalam Kad Pengenalan dan bagi gelaran sila potong
yang tidak berkenaan)
Dato
Dati
Haja
Enci
Pua
Dr.
Haji
Cik
GELARAN *
NAMA
2

NO KAD PENGENALAN

BARU
3

ALAMAT
PEJABAT
ATAU
SEKOLAH

POSKOD

E-MEL

NO. TEL

NO. FAKS

ALAMAT
RUMAH

POSKOD
NO. TEL

TANDAKAN ()
PROF.

NAMA
JAWATAN

PROF. MADYA
GURU
LAIN-LAIN
TETAP

NAMA
JAWATAN

SEMENTARA
KONTRAK

TANDAKAN ()

JANTINA

LELAKI
PEREMPUAN

E-MEL
NO. TEL BIMBIT

GAJI

KOD GAJI *

VK

GAJI POKOK

RM

DS DG

NOMBOR CUKAI PENDAPATAN

KELULUSAN AKADEMI DAN IKTISAS

NAMA UNIVERSITI
IJAZAH

IJAZAH
PERT
AMA

TAHUN LULUS
BIDANG
PENGKHUSU
SAN
NAMA UNIVERSITI
IJAZAH TERTINGGI

IJAZAH
TERT
INGG
I

BIDANG
PENGKHUSU
SAN
SUB BIDANG

KELULUSAN IKTISAS
(Tandakan )

DIPLOMA
SIJIL
PERGURUAN

9. Pengalaman Mengajar
a) Di Tingkatan 6

Nama Sekolah

Kod Mata
Pelajaran dan
Kod Kertas**

Tingkatan 6
Atas/Rendah

Tempoh
(darihingga)

Subbidang

Tempoh
(darihingga)

b) Di Maktab/Institusi Pengajian Tinggi/Universiti

Nama Maktab/Institusi/Universiti

Bidang

10. Pengalaman Menghadiri Kursus (seminar/latihan) Yang Dianjurkan Oleh Majlis Peperiksaan
Malaysia
Tahun

Kod Kertas **

Jenis Kursus

11. Pengalaman Memeriksa

Jenis Peperiksaan/Ujian #

Status @

12. Mata Pelajaran dan Kertas Yang Boleh Diperiksa

Bil.

13.

Mata Pelajaran **

Kod Kertas

Pengakuan Pemohon
Saya mengakui bahawa butir-butir yang diberi dalam borang ini adalah benar.

_________________________

______________________________

Tarikh

Tandatangan Pemohon

14. Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan/Pengetua

Saya mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, butir-butir yang diberi dalam borang ini
adalah betul. Saya sokong/tidak sokong * permohonan ini.

_________________________

______________________________

Tarikh

Tandatangan Ketua Jabatan/

Pengetua dan Cap Rasmi

Nota :
*
**
#
@

Potong yang tidak berkenaan

Lihat Lampiran A
PMR/SPM/MUET/STPM
Ketua Pemeriksa/Timbalan Ketua Pemeriksa/Ketua Kumpulan/Ketua Pasukan/Pemeriksa
3

Lampiran A
KOD MATA PELAJARAN DAN KOD KERTAS
Kod

Mata Pelajaran

Kod Kertas

800

MUET

2 = Speaking
4 = Writing

900
910
911
912
913
920

Pengajian Am
Bahasa Melayu
Bahasa Cina
Bahasa Tamil
Bahasa Arab
Literature in English

922

Kesusasteraan Melayu

930

Syariah

931

Usuluddin

940

Sejarah

2
2
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

942
944

Geografi
Ekonomi

946

Pengajian Perniagaan

948

Perakaunan

950
954
956
958
960
962
964
966
970

Matematik S
Matematik T
Matematik Lanjutan T
Perkomputeraan
Fizik
Kimia
Biologi
Sains Sukan
Seni Visual

1
1
2
1
2
1
2
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
3
4

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

esei
esei
bahasa,
2 = kesusasteraan
bahasa,
2 = kesusasteraan
bahasa,
2 = kesusasteraan,
3 = lisan
Literature in English 1 (Shakespeare and Other British Writers)
Literature in English 2 (New Literatures in English)
Kesusasteraan Melayu Tradisional
Kesusasteraan Melayu Moden
Fikah dan Usul Fikah
Ayat Ahkam dan Hadis Ahkam
Tauhid dan Mantik
Ulum Al-Quran dan Ulum Al-Hadis
Tamadun Dunia hingga Tahun 1800
Sejarah Malaysia, Asia Tenggara, Asia Selatan, dan Asia Timur
1800 1963
Alam Sekitar Fizikal
2 = Alam Sekitar Manusia
Mikroekonomi
Makroekonomi
Pengajian Perniagaan 1
Pengajian Perniagaan 2
Perakaunan Kewangan
Perakaunan Pengurusan
Matematik Tulen
2 = Matematik Statistik
Matematik Tulen
2 = Matematik Gunaan
Matematik Tulen
2 = Matematik Gunaan
Soalan Pendek dan Soalan Panjang
Struktur dan esei
4 = Ujian Amali Bertulis
Struktur dan esei
4 = Ujian Amali Bertulis
Struktur dan esei
4 = Ujian Amali Bertulis
Struktur dan esei
2 = Struktur dan esei
Apresiasi Seni Visual
Lukisan
Projek Penghasilan Karya
Teori Projek Penghasilan Karya
4