BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI JANTINA : : KUMPULAN UMUR:

R01
Murid Sekolah Rendah

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: I :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : "

1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Angka giliran peperiksaan a am !PSR :

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama I#uBapa / pen$aga : No. Telefon (Pe$a#at) :

No. %P : No. Telefon #im#it :

Sa&a #apa / pen$aga kepa'a pela$ar 'i atas mengesahkan segala keterangan 'i atas a'alah #enar 'an gam#ar ter#aru a'alah #etul. Sa&a $uga mem#enar kan anak / $agaan sa&a 'i'aftarkan se#agai pemain untuk pasukan 'an #ersetu$u mematuhi Perlem#agaan( un'ang)un'ang( peraturan)peraturan( Pekeliling)pekeliling 'an s&arat)s&arat mengenai pertan'ingan ini. Sa&a $uga faham #aha a pihak tuan sentiasa mem#erikan segala penerangan 'an akan mengam#il langkah)langkah keselamatan 'an penga asan &ang 'iperlukan sepan$ang masa ke$ohanan terse#ut. Tan'atangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama *uru Besar/ *uru Penolong %anan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tan'atangan 'an +op Rasmi) Nama No. %P : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. %P : -a atan: Tarikh :

Setiausaha Agung ,SS, Negeri / %etua !nit Sukan Negeri +op Rasmi: Tarikh :