LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT CVA (CerebroVasculerAccident)

Nama Ruang

: Kelompok 14A & 14B : Unit Stroke

KONSEP DASAR A. PENGERTIAN - Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu. - Cerebro Vaskular Accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997) - Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresikublogspot 2008) - Stroke adalah sindorm klinis yang awal timbunya mendadak, proses cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global,yang berlangsung 24 jam/lebih,atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatik. (Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran, hal 17) - Stroke adalah terhentinya aliran darah serebral yang menyebabkan kelainan otak yang permanen (Agenda Gawat Darurat, hal 488) - Berdasarkan etiologi stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu : 1. Serangan iskemik sepintas/ TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam 2. Progresif/ inevolution (stroke yang sedang berkembang) stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari 3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap - Klasifikasi berdasarkan patologi: 1. Stroke haemorhagic: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. 2. Stroke non haemorhagic: dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

B. PATOFISIOLOGI 1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari. Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. 2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. 3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus

wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme. C. TANDA DAN GEJALA Stroke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. 1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) 2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah Bells Palsy 3. Tonus otot lemah atau kaku 4. Menurun atau hilangnya rasa 5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia 6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara) 7. Gangguan persepsi 8. Gangguan status mental Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah : 1. Tekanan darah tinggi 2. Diabetes Melitus 3. Merokok 4. Penyakit arteri carotis dan perifer 5. Atrial Fibrilation 6. Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner, kardiomegali, kardiomyopathy) 7. Transient Ischemic Attack (TIA) 8. Hiperkolesterolemia 9. Sickle Cell Disease 10. Obesitas dan kurang aktivitas 11. Penggunaan alcohol 12. Penggunaan obat obatan terlarang Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah : 1. Usia Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke. 2. Jenis kelamin Laki laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke dibandingkan wanita. 4. Riwayat keluarga 5. Pernah mengalami stroke Ada 3 komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah vasospasme, hidrosefalus, dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini dibutuhkan untuk

Pasien dengan penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10 menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologik iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan disatria (gangguan pada otot bicara ). Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke : Masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilaku Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapat labil; misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas atau kontrol. Toleransi terhadap stress mungkin menurun. Stress kecil pada status pre stroke akan dirasakan sebagai masalah besar setelah mengalami stroke. Keluarga mungkin tidak memahami perubahan perilaku tersebut. korban stroke dapat menggunakan kata-kata kasar pada staff keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka. Peran perawat untuk membantu keluarga untuk memahami perilaku tersebut. dan melakukan modifikasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan, memberikan waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberi umpan balik positif untuk perilaku yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika pasien sedang berusaha untuk belajar kembali suatu ketrampilan. Korban stroke mungkin menunjukkan frustasi yang berlebihan terhadap kekurangan yang dialaminya. Kemungkinan tidak ada defisit yang menyebabkan lebih frustasi pada pasien dan mencoba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien untuk berkomunikasi. Dysphasia dapat berupa dysphasia motorik atau dysphasia sensorik atau keduanya. Jika daerah otak yang mengalami trauma pada atau dekat dengan area brocas kiri, maka memori pola motorik bicara akan terpengaruh. Hal ini menyebabkan timbulnya aphasia motorik, dimana pasien memahami bahasa yang didengar tetapi tidak mampu menggunakannya dengan baik. Dysphasia reseptif biasanya adalah akibat cedera pada area wernickes kiri yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan bahasa yang diucapkan. Akibatnya pasien tidak mampu untuk memahami bahasa yang diucapkan. Adanya kedua dysphasia ekspresif dan dysphasia reseptif disebut sebagai dysphasia global. Penting bagi perawat agar menyampaikan pada keluarga bahwa pasien mengalami dysphasia bukan berarti pasien mengalami kerusakan intelektual. Komunikasi pada beberapa keadaan harus diupayakan untuk dilakukan, yaitu dengan cara menulis, menunjuk, chart alfabeth, atau menggunakan isarat tubuh. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA PASIEN 1. Pola napas tidak efektif : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit

2.

Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral : penurunan sulpai oksigen sebagai akibat dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (NANDA, hal 191) Faktor yang berhubungan : Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Masalah pertukaran Penurunan aliran darah vena atau arteri Karakteristik : Perubahan bicara Perubahan reaksi pupil Kelemahan ekstremitas atau paralysis

Gangguan status mental Kesulitan menelan Perubahan respon motorik Perubahan perilaku 3. Hipertermi : temperatur tubuh meningkat diatas rentang normal (NANDA, hal 95; Domain 11; klas 6) Faktor yang berhubungan : Proses penyakit atau trauma Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringat Karakteristik : Peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal Kejang Kulit kemerahan Peningkatan RR Takhikardi Teraba hangat 4. Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari (NANDA,hal.13;Domain 4;Klas 4) Faktor yang berhubungan : Bed rest atau immobilitas Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Gaya/pola hidup yang menetap Karakteristik : Melaporkan kelemahan secara verbal Nadi abnormal atau perubahan tekanan darah saat beraktivitas Perubahan EKG yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi Ketidaknyamanan saat latihan atau dispnea 5. Kerusakan komunikasi verbal : penurunan, hambatan, ketidakmampuan untuk menerima proses,mengirimkan dan menggunakan bahasa isarat (NANDA, hal. 43) Faktor yang berhubungan : Penurunan sirkulasi ke otak Kerusakan system saraf sentral (SSP) Kerusakan persepsi Karakteristik : Menolak berbicara Disorientasi terhadap orang, tempat, waktu Tidak mampu berbicara banyak Tidak dapat bicara Kesulitan bicara Verbalisasi tidak sempurna Kesulitan mengucapkan kata atau kalimat (aphonia, dyslalia, dysarthria) Kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal (aphasia, dysphasia, apraksia, dysleksia) Dyspnea Kurangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi

Gagap Penurunan penglihatan sebagian atau total Ketidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik Kesulitan mempertahankan pola komunikasi 6. Kerusakan mobilitas fisik : keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh, keterbatasan satu atau lebih pergerakan ekstremitas (NANDA, hal. 117) Faktor yang berhubungan : Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf Intoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya tahan Karakteristik ; Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari Pergerakan tidak terkoordinasi Keterbatasan melakukan ROM Kesulitan dalam merubahan posisi Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret) Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan Pergerakan lambat Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan 7. Sindroma defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting : kerusakan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting secara mandiri (NANDA, hal. 151-154) Faktor yang berhubungan : Kelemahan Kerusakan kognitif atau perceptual Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf Karakteristik : Ketidakmampuan untuk mandi Ketidakmampuan untuk berpakaian Ketidakmampuan untuk makan Ketidakmampuan untuk toileting 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : kekurangan intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, hal. 124) Faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan atau mengabsorbsi nutrisi Karakteristik : Berat badan kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) Kram abdomen Ketidakmampuan menelan makanan Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan Merasa kenyang segera setelah menelan makanan

Tidak tertarik untuk makan Kurang informasi, misinformasi Konjungtiva dan membran mukosa pucat Tonus otot buruk Menolak untuk makan Sakit rongga mulut, inflamasi Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan Kehilangan rambut yang berlebihan Bising usus yang berlebihan PATHWAY

Makanan, Merokok, Hipertensi, Lanjut Usia

Kolesterol dan lemak meningkat di pembuluh darah Penumpukan nikotin di pembuluh darah Tahanan perifer meningkat Elastisitas pembuluh darah menurun

Arteriosklerosis (penyempitan pembuluh darah)

Aliran darah ke otak tersumbat

Aliran darah terganggu Hipertensi/hipotensi Pembuluh darah tersumbat

Hemisfer kiri Shock (kolaps sirkulasi vaskuler) Oklusi pembuluh darah

Penurunan fungsi motorik Kenaikan TIK Pecah/bekuan darah

Gangguan pergerakan tubuh PTIK

Perfusi jaringan turun

Gangguan mobilitas fisik Gangguan perfusi jaringan

Lobus parietalis Lobus temporalis Lobus frontalis Sulit menyusun kata Rangsangan bicara terganggu Hambatan gerak/lumpuh

Gangguan Komunikasi verbal

Kerusakan integritas kulit Defisit perawatan diri

D. TERAPI Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis sebagai berikut: 1. Menstabilkan tanda tanda vital a. memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena) b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi. 2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung 3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk setiap 4 sampai 6 jam. 4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin : a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jam b. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki) 5. Terapi khusus Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA. 1. Pentoxifilin Mempunyai 3 cara kerja: Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus Meningkatkan deformalitas eritrosit Memperbaiki sirkulasi intraselebral 2. Neuroprotektan Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropil Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen - Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan otak Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin - Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan Pengobatan konservatif Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri. Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan

dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang 2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala. 3. kekakuan atau flaksiditas leher. 4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular. 5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit. 6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri. 7. Kemampuan untuk bicara 8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam. 9. Riwayat hipertensi, kebiasaan merokok, kebiasaan makanan dan umur. 1. Identitas Stroke dapat terjadi pada siapapun dan pada usia berapapun tapi 2/3 stroke biasanya terjadi pada usia lebih dari 65 tahun 2. Keluhan utama Penderita stroke biasanya mengalami sakit kepala yang sangat berat,yang tiba-tiba dan adanya penurunan kesadaran serta abnormalitas pada tanda-tanda vital(Kelemahan anggota gerak sebelah badan,bicara pelo,dan tidak dapat berkomunikasi) 3. Riwayat penyakit sekarang Biasanya klien menderita penyakit hipertensi atau DM 4. Riwayat penyakit keluarga Timbul secara mendadak dan disebabkan karena gangguan peredaran darah otak,saat klien melakukan aktivitas biasanya nyeri kepala,mual muntah,bahkan mengalami kelumpuhan separoh badan. 5. Riwayat Psikososial Spiritual Integritas ego, Perasaan tidak berdaya, hilang harapan. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan. Kesulitan berekspresi diri. 6. Pola aktifitas sehari-hari 1) Aktivitas dan istirahat. Data Subyektif: kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. Gangguan penglihatan.

7.

2) Eliminasi Data Subyektif: Inkontinensia, anuria Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik) 3) Makan/ minum Data Subyektif: Nafsu makan hilang. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah. Data obyektif: Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) Obesitas (faktor resiko). Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Kesadaran : Mengalami penurunan kesadaran/lemah Suara : Kadang mengalami gangguan bicara yang sukar di mengerti b. Body system 1. Sistem pernapasan I : Terdapat penapasan cuping hidung P : Menggunakan otot bantu pernapasan P : Sonor A : Terdapat ronchi 2. Sistem kardiovaskuler I : Ictus cordis kadang tampak P : Ictus cordis teraba pada ICS 4-5 P : Redup A : Ada suara tambahan (mur-mur) 3. Sistem integumen Kulit : Klien tampak pucat karena kurang O2 dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit menurun Kuku : Adanya cianosis 4. Sistem eliminasi alvi Biasanya terjadi konstipasi 5. Sistem eliminasi uri Terdapat inkontinesia uri 6. Sistem muskuluskletal Klien biasanya kejan otot/ nyri oto 7. Sistem neurologi a. Pemeriksaan sensori Penglihatan kabur,pendengaran menurun b. Motorik Terjadi kelumpuhan,kelemahan pada salah satu tubuh c. Sensori Neural

Data Subyektif: Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Penglihatan berkurang. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Data obyektif: Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. d. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Data obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul: 1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak 2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis 3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot. 4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak. 5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik 6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif 7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif 8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi 9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan 10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX 1 DIAGNOSA Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH: Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology INTERVENSI Peningkatan perfusi serebral Kaji kesadaran klien Monitor status respirasi Kolaborasi obat-obatan untuk

otak

meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang Status neurology:Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik meningkat, Komunikasi kognitif meningkat, Tanda vital stabil

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan terjadi peningkatan status nutrisi dg KH: Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. Identifikasi kebutuhan nutrisi. Bebas dari tanda malnutrisi.

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria: Level mobilitas: Peningkatan fungsi dan kekuatan otot ROM aktif / pasif meningkat Perubahan pposisi adekuat. Fungsi motorik meningkat. ADL optimal

memepertahankan status hemodinamik. Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD Monitor neurology Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori. Ukur vital sign Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski) kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien Managemen nutrisi Kaji pola makan klien Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c monitor intake nutrisi dan kalori Monitor pemberianmasukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi kaji kebutuhan untukpemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan monitor penurunan dan peningkatan BB monitor intake kalori dan gizi Latihan : gerakan sendi (ROM) Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan Jaga keamanan klien Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif. Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jam, diharapkan kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria: Kemampuan komunikasi: Penggunaan isyarat nonverbal Penggunaan bahasa tulisan,gambar Peningkatan bahasa lisan Komunikasi : kemampuan penerimaan. Kemampuan interprestasi meningkat

Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, self-care optimal dg kriteria : Mandi teratur. Kebersihan badan terjaga kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi

Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan KH: Tidak ada tanda-tanda infeksi status imune klien adekuat

Terapi latihan : kontrol otot Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan Evaluasi fungsi sensorik Berikan privacy klien saat latihan kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan Kolaborasi dengan fisioterapi Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan Mendengar aktif: Kaji kemampuan berkomunikasi Jelaskan tujuan interaksi Perhatikan tanda nonverbal klien Klarifikasi pesan bertanya dan feedback. Hindari barrier/ halangan komunikasi Peningkatan komunikasi: Defisit bicara Libatkan keluarga utk memahami pesan klien Sediakan petunjuk sederhana Perhatikan bicara klien dg cermat Gunakan kata sederhana dan pendek Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. Beri reinforcement positif Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien Self-care assistant. Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari hari Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL Bantu ADL sampai mampu mandiri. Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien. Konrol infeksi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. Pertahankan teknik isolasi. Batasi pengunjung bila

V/S dbn, AL dbn

perlu. Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. Lakukan dresing infus, DCsetiap hari. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Monitor hitung granulosit dan WBC. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. Pertahankan teknik isolasi bila perlu. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadapkemerahan, panas. Dorong istirahat yang cukup. Monitor perubahan tingkatenergi. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi. Laporkan kecurigaan infeksi. Mengajarkan proses penyakit Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan Identifikasi penyebab penyakit Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga danrasional therapy yang diberikan. Berikan dukungan pada

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH: Keluarga menjelaskan tentang penyakit, perlunya peng obatan dan memahami perawatan Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tdk mengalami konstipasi dg KH: Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan

Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status menelan pasien dapat berfungsi

keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Konstipation atau impaction management Monitor tanda dan gejala konstipasi Monitor pergerakan usus,frekuensi, konsistensi Identifikasi diet penyebab konstipasi Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi Mobilisasi bertahab Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan cairan Evaluasi intake makanan dan minuman Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu Mewasdai aspirasi monitor tingkat kesadaran monitor status paru-paru monitor jalan nafas posisikan 30-400 berikan makan / NGT jika memungkinkan hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran siapkan peralatan suksion k/p tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecil-kecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala 30450setelah makan Terapi menelan Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien Berikan privasi Hindari menggunakan sedotan minum Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan Monitor tanda dan gejala aspirasi Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan Monitor BB Berikan perawatan mulut

10

Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH : Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri Klien tidak jatuh

Monitor hidrasi tubuh Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan Cek mulut adakah sisa makanan Berikan makanan yang lunak. Manajemen kejang monitor posisi tidur klien Pertahankan kepatenan jalan nafas Beri oksigen Monitor status neurologi Monitor vital sign Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) Kelola medikasi sesuai order Manajemen lingkungan Identifikasi kebutuhan keamanan klien Jauhkan benda yang membahayakan klien pasang bed plang Sediakan ruang khusus Berikan lingkungan tenang Batasi pengunjung Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta. Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta. Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta. Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK UGM, Yogyakarta. Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta. NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta

http://kumpulanaskep.com/blog/asuhan-keperawatan-stroke-dengan-nanda-noc-nic/