OPS - Portadilla Informe de Análisis Situacional Sobre Derecho

Informe de anlisis situacional sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental
en Guatemala
Sistema de las Naciones Unidas en Guatemala
Informe del Grupo Tcnico Interagencial de Salud SNU Octubre 2010
www.onu.org.gt www.guatemala.unfpa.org/ www.oacnudh.org.gt/ www.new.paho.org/gut/ www.undp.org.gt www.unaids.org www.unicef.org/guatemala www.wfp.org
Informe de anlisis situacional sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental en Guatemala
Grupo Tcnico Interagencial de Salud SNU
ONUSIDA
ACNUR UNICEF PMA PNUD UNFPA
ONUDD OIT UNESCO OMS BANCO MUNDIAL
PROGRAMA CONJUNTO DE LAS NACIONES UNIDAD SOBRE EL VIH/SIDA
Guatemala, Octubre 2010
ndice
Prefacio ........................................................................................... 5 I Introduccin: Las inequidades en Guatemala ................................ 7 II Determinantes de la salud ........................................................... 9 III Temas de anlisis ...................................................................... 13
Desnutricin........................................................................................................... 13 Salud materna......................................................................................................... 15 Fecundidad y planicacin familiar .................................................................... 16 Salud de la niez y de la adolescencia .............................................................. 17 Salud mental ........................................................................................................... 18 VIH .......................................................................................................................... 20
IV Acceso a los servicios, frmacos y vacunas .............................. 23

Disponibilidad......................................................................................................... 23 Accesibilidad ........................................................................................................... 24 Aceptabilidad .......................................................................................................... 25 Calidad ..................................................................................................................... 26
V Marco institucional ................................................................... 27

Financiamiento ....................................................................................................... 28 Seguimiento de la aplicacin de instrumentos normativos ......................... 29 Justiciabilidad .......................................................................................................... 29
VI Conclusiones ............................................................................. 31 I Anexo-Marco legal nacional e internacional ................................ 35 II Anexo-Organizacin de los servicios del MSPAS por nivel de atencin .................................................................... 37
Prefacio
l Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Sr. Anand Grover, visit Guatemala del 12 al 18 de mayo de 2010. En ocasin de su visita, las agencias del Sistema de Naciones Unidas en Guatemala (SNU) que forman parte del Grupo Tcnico Interagencial de Salud prepararon un informe sobre el estado del goce del derecho a la salud en Guatemala. Este documento es el resultado de ese esfuerzo conjunto, y reeja el anlisis de situacin en cuanto al goce de este derecho realizado por las agencias del SNU que trabajan en el sector y que tienen entre sus objetivos ofrecer insumos de reexin que permitan promover el respeto del derecho de todos los guatemaltecos al ms alto nivel posible de salud fsica y mental. La Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, rmada en 1946 por 61 Estados Miembros, establece: El goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. El derecho a la salud fue reconocido en la Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948 y posteriormente en varios tratados internacionales de derechos humanos, entre los que destaca el Pacto Internacional de Derechos Econmicos y Sociales (PIDESC). El Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (Comit DESC), rgano responsable de vigilar el cumplimiento del PIDESC, as como de su interpretacin, desarroll el contenido
del derecho a la salud a travs de la Observacin General 14 (E/C.12/2000/4), conrmando que ste consiste no slo en el acceso a la atencin mdica, sino tambin a otros determinantes de la salud, y que est estrechamente relacionado con otros derechos como: el derecho a la alimentacin, a la vivienda, al trabajo, a la educacin, a la vida, a la no discriminacin, a la igualdad, a la vida privada y a la informacin, entre otros. Este cuaderno presenta varios indicadores de salud que reejan el estado del goce del derecho a la salud en Guatemala hasta la fecha y abarca no slo los aspectos relacionados al acceso a los servicios de salud, sino tambin a otros determinantes de la salud, que se considera estn estrechamente relacionados. El resultado general es que grandes inequidades caracterizan las relaciones entre la poblacin indgena y la no indgena, entre poblacin rural y urbana, entre hombres y mujeres, y existe discriminacin y exclusin en el acceso a un bien colectivo como es la salud. Estas disparidades sociales que se mantienen y reejan en la poblacin, incidiendo de manera signicativa sobre el goce del derecho a la salud y de los otros derechos humanos relacionados, deberan ser objeto de anlisis y de denicin de estrategias de Estado para cerrar las brechas existentes, de manera que el pas pueda lograr las metas del milenio no slo desde los promedios sino de los grupos poblacionales que en el pas coexisten.
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Las inequidades en Guatemala
I Introduccin
uatemala es un pas de desarrollo humano medio, con poblacin estimada de 14 millones al ao 2010 y una tasa de crecimiento anual de 2.4%, una de las ms altas en Amrica Latina. En Guatemala existen grandes disparidades sociales entre la poblacin indgena y la no indgena, entre poblacin rural y urbana, entre hombres y mujeres1. Segn el Censo Nacional de Poblacin para el ao 2002, 41% de la poblacin declaraba ser indgena2. Con respecto a la desnutricin crnica, los valores de prevalencia entre los indgenas (58.6%) supera dos veces la de los no indgenas (30.6%); la tasa de fecundidad de las mujeres de la poblacin indgena es de 4.5 hijos, mientras la de las mujeres no indgenas es de 3.1 hijos3; el 54.2% de las mujeres no indgenas utiliza anticonceptivos modernos contra el 28.4% de las mujeres indgenas; la tasa de mortalidad infantil es de 34 entre los <1 ao indgena y 27 entre los no indgena; la brecha por etnia en el campo de la educacin es de 2.1 aos de escolaridad4. Aunque Guatemala est clasicado como un pas de renta media, el 51% de la poblacin vive en pobreza, y el 15.7%5 en condiciones de pobreza extre1 Informe 2007/2008 de Desarrollo Humano para Guatemala, PNUD Una Economa al Servicio del Desarrollo Humano. Informe Nacional de Desarrollo Humano (2005) INDH, PNUD, Guatemala. V Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI) 2008/2009. Informe 2007/2008 de Desarrollo Humano para Guatemala, PNUD Una Economa al Servicio del Desarrollo Humano. dem.
ma6. El 41% de las mujeres estaban en situacin de pobreza en 2006, mientras el 71% de la poblacin rural y el 73% de la poblacin indgena fueron considerados pobres. Si vemos la distribucin de la riqueza y del ingreso, el 10% de la poblacin del pas concentra casi la mitad de los ingresos, el 20% de la poblacin con ingresos ms altos capta el 60.2%, mientras que al 20% ms pobre le corresponde solamente el 2.9%. El coeciente de Gini de Guatemala es 0.567, dato que reeja las inequidades que caracterizan al pas. Adems, la condicin de las mujeres en Guatemala est determinada por relaciones sociales, econmicas y modelos culturales que generan desigualdades y exclusin. En el caso de las mujeres indgenas del rea rural, la discriminacin y el racismo multiplican las desventajas y limitan el goce de sus derechos humanos. La persistencia y la incidencia de las inequidades descritas en este informe sugieren que, si bien los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) podran ser logrados como promedio nacional, en muchos territorios y grupos, habr gran rezago en tales logros.
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6 7
Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) 2006. Tanto la CEPAL, el Banco Mundial como el PNUD coinciden en que Guatemala se ubica entre los pases con mayores ndices de desigualdad en el mundo. Disponible en: http://hdrstats.undp.org/en/countries/data_sheets/cty_ds_GTM.html.
II Determinantes de la salud
ACCESO A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
solamente el 45% de los hogares pobres tuvieron alcantarillado y en el 62% de ellos falt deposicin adecuada de desechos.11 Por lo menos 166 municipios depositan sus desechos slidos en barrancos, y el 15% del total de municipios descargan sus desperdicios en los ros. El 35% de la poblacin guatemalteca quema los desechos slidos, 21% utilizan un servicio privado de recoleccin, 16% tiran la basura en cualquier lugar, 14% utiliza el servicio municipal y el resto reciclan o utilizan otras formas de deposicin.12 La recoleccin de los desechos est disponible para el 60% de los desechos domsticos en las zonas urbanas, mientras en las reas rurales slo el 5% es recolectado.13 Las muertes por enfermedades diarreicas y desnutricin, intrnsecamente conectadas con la calidad de agua y saneamiento, ocupan los primeros lugares de todas las causas entre la poblacin de 5 a 49 aos de edad14. Si bien durante la dcada pasada se redujo el gasto pblico en agua y saneamiento (pas de 0.33% en 1986 a 0.05% en 1990 como proporcin del PIB), ha habido en los ltimos aos un aumento considerable de la inversin en el sector, mantenindose alrededor del 0.20% a partir del 2004 (con montos de Q 405.1 y Q 494.7 millones para 2004 y 2005,
n Guatemala hay evidencias de contaminacin del agua supercial y de aguas subterrneas a nivel nacional, lo que implica un impacto negativo en la calidad del agua para consumo humano.8 Del total de los sistemas de agua vigilados en el 2008 utilizando los valores de cloro residual y mediante estudios bacteriolgicos, el 50% y 48%, respectivamente, resultaron contaminados9. En el ao 2006, 79% de los hogares tuvieron acceso a agua entubada. Sin embargo, si se comparan los datos sobre una base geogrca se encuentran considerables diferencias: el porcentaje de hogares con acceso a agua entubada en las reas urbanas fue del 91%, mientras en las reas rurales slo el 64% de la poblacin tuvo acceso a agua entubada. El 54.5% de viviendas tuvieron acceso a drenaje, sin embargo, de este indicador, el 40% se reere a hogares en las reas urbanas y slo el 15% a los hogares en las reas rurales10. En las reas rurales se encontr una cobertura de saneamiento bsico del 72%, y del 52% en las reas urbanas. En las reas rurales 17% de la poblacin no tena acceso a ningn tipo de saneamiento. En 2006,
Situacin de los derechos humanos en Guatemala, Informe Anual Circunstanciado 2008, Procuradura de los Derechos Humanos. 9 Situacin de la Contaminacin en Guatemala, informe del Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales, 2009. 10 ENCOVI 2006.
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ENCOVI 2006. Idem. Censo Nacional 2002. Mortalidad 2007, Instituto Nacional de Estadstica (INE).
respectivamente). Gran parte de esta inversin ha estado a cargo de fondos sociales15.
PATRN ALIMENTARIO
de 9.7%17. Adems se increment de 5,3% a 5,9% la tasa de desempleo en Guatemala, donde el 75% de la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) se encuentra en la economa informal. En 2006 el porcentaje de poblacin viviendo en condiciones de pobreza era del 51%, de este el 15.7% se reere a condiciones de pobreza extrema18. El 72% de las personas pobres viven en las reas rurales del pas, con la concentracin ms alta en las zonas suroccidentales y noroccidentales19. A altos niveles de pobreza corresponde un bajo nivel de educacin, incidiendo sobre la productividad de la mano de obra y la capacidad de generacin de ingresos adecuados. El 71,6% de la poblacin pobre no tiene ningn tipo de escolaridad y el 35,92% son analfabetas20. De las personas que no viven en condiciones de pobreza slo el 19.36% es de origen indgena21. El empleo formal equivale slo al 31% de la PEA (12% agrcola, 15% no agrcola y 4% sector pblico). De ste slo el 22.9% se reere a poblacin pobre. Fenmeno muy importante por sus repercusiones en la economa y la salud de la poblacin es la migracin laboral interna que, en el ao 1999, interes al 27% de la poblacin econmicamente activa. La relacin de dependencia en el pas es de 85 menores de 15 aos y mayores de 64 por 100 personas en edad de trabajar (de 15 a 64 aos), debido al alto porcentaje de poblacin menor de 15 aos, 42%. En general, por cada persona econmicamente activa, hay 2.4 que son dependientes22.
a dieta del guatemalteco se basa en alimentos de origen vegetal, siendo el maz y el frijol la base de la alimentacin, fuente principal de energa, protenas, grasas y carbohidratos. El maz cubre hasta el 60% de las caloras en las dietas de las familias que viven en pobreza extrema. Estos alimentos son pobres en micronutrientes, principalmente en hierro, cido flico y cinc que son minerales esenciales para el crecimiento y funcionamiento del sistema inmunolgico. La estructura del gasto familiar en alimentos, evidencia que los pobres gastan el doble que las familias no pobres en compra de granos bsicos. Asimismo, se observa que una alta proporcin (casi una dcima parte) del gasto para la alimentacin por las familias guatemaltecas se destina a la compra de bebidas alcohlicas.16
POBREZA: EMPLEO Y REMESAS
ebido a la alta dependencia de la economa guatemalteca en su comercio exterior, Guatemala no tard en resentir los efectos de la crisis nanciera internacional al experimentar menores ujos de crdito, inversin extranjera, y la cada en las remesas provenientes de los migrantes. En el 2009 se estim que las remesas familiares que llegan a Guatemala y que representan el 12% del PIB del pas, registraron una cada
15 III Informe de avances ODM, SEGEPLAN 2006. 16 Consumo de Alimentos y Patrones Dietticos de la Poblacin de Guatemala. Estudio basado en datos de la Encuesta de Condiciones de Vida de Guatemala, 2000. Cuaderno de Trabajo, PRESANCA, 2008.
17 Informaciones del Banco de Guatemala. Disponible en: http://www.banguat.gob.gt/default.asp. 18 ENCOVI 2006. 19 Idem. 20 Idem. 21 Idem. 22 Estimaciones basadas en el Censo Nacional 2002.
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ACCESO A INFORMACIN Y EDUCACIN RELACIONADAS CON LA SALUD
salud, en posesin de las autoridades y de los sujetos obligados por esta normativa.Aunque el MSPAS ha iniciado ya la implementacin de esta ley, an falta conformar una ocina especial de informacin pblica en salud. En lo que se reere al acceso a la educacin formal, el alto nivel de pobreza es una barrera a la escolarizacin del pas. El guatemalteco tiene en promedio 5.3 aos de escolaridad25. El analfabetismo autorreportado es del 25%, con una sensible diferencia entre hombres (18%) y mujeres (31%)26. Slo 664 escuelas de un total de 26,752 (2,48%) desarrollaron durante el ao 2009 actividades de prevencin de VIH basadas en aptitudes para la vida en los niveles de primaria y secundaria (0.87% en el nivel primaria; 7.02% en el nivel bsico y, 3.21% en el nivel diversicado27). Si bien el Ministerio de Educacin ha iniciado acciones para encaminar su Estrategia de Educacin de la Sexualidad, se hace necesario que esta estrategia se implemente y que la educacin sexual llegue al aula. La equidad de gnero y la tnica requieren de acciones educativas que incluyan una educacin integral sobre la sexualidad para lograr el objetivo de mejorar la calidad de vida de la poblacin.
l analizar la generacin, diseminacin y uso de informacin estratgica, tanto en materia de prestacin de servicios como de vigilancia epidemiolgica, se observan rezago e ineciencias en un sistema de informacin dbil, fraccionado y excluyente. El Sistema de Informacin Gerencial de Salud (SIGSA), sistema regular de informacin del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), nicamente abarca las acciones del propio ministerio, no incluye la informacin producida por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y las instituciones del sector privado. Asimismo, el anlisis de la informacin recolectada se hace de forma limitada y existe poca utilizacin de la informacin para la toma de decisiones. El sistema de informacin en salud es parte de un sistema ampliado de informacin social y econmica. De esta cuenta, otros sectores tambin producen y recogen informacin relevante para el sistema de salud, por ejemplo, el Instituto Nacional de Estadstica (INE) realiza y apoya los censos y encuestas de base poblacionales ENCOVI, ENIGFAM23, ENSMI que contienen mdulos o preguntas especcas de relevancia para el anlisis de la situacin de salud. Sin embargo, persisten serias dicultades en el pas para acceder a informacin cientca, as como a la compilacin sistemtica de evidencias que deriven en una cultura de anlisis, difusin y uso de esta informacin. Recientemente se aprob la Ley de Acceso a la Informacin Pblica24 que incluye el derecho a solicitar y obtener la informacin pblica, incluida la de
23 Encuesta nacional de ingresos y gastos familiares. 24 Decreto 57-2008, 23 de septiembre 2008.
VIOLENCIA
a violencia social y la inseguridad ciudadana alcanzan niveles de alto riesgo en Guatemala; resaltan la violencia familiar y criminal contra mujeres. Fuera de los pases con conicto armado interno, Guatemala comparte con Honduras y El Salvador los ndices ms elevados de homicidios y violencia.
25 ENCOVI 2006. 26 Inclusin educativa: el camino del futuro. Un desafo para compartir. MINEDUC, Guatemala octubre de 2008. 27 UNGASS 2010, indicador 11 Fuente COEPSIDA.
11
En cuanto a las muertes violentas de mujeres, las cifras han crecido en un 79% durante los ltimos seis aos. Segn estadsticas de la Polica Nacional Civil durante el ao 2003 fueron asesinadas 383 mujeres; en el 2004, 497; en 2005, 517; en 2006, 603; en 2008, 687. En el ao 2009, se report un total de 720 mujeres asesinadas, y en enero 2010 la cifra alcanz a 55 mujeres.28 En 2009 las muertes de mujeres representaron el 11.03% del total de muertes violentas (6,498). Geogrcamente, en el 2009, el departamento de Guatemala fue el ms violento con 341 (47.36%) casos registrados. Le siguieron Escuintla (41), Jalapa (32), San Marcos (29), Chiquimula (29), Petn (28), Huehuetenango (27), Jutiapa (26) e Izabal (21). La cifra ms alta se ubic en los rangos entre 23 a 27 aos (124), le siguieron las edades comprendidas entre 18 y 22 aos (107) y las de 28 a 32 (84).29 El porcentaje de mujeres que en algn momento de su vida han sufrido algn tipo de violencia (verbal, fsica y sexual) es de 45%. Este porcentaje es superior en el rea urbana (46.9%), comparada con el rea rural (38.4%) y en el grupo no indgena (44.7%) comparado con el indgena (38.1%); el porcentaje de las mujeres que han sufrido violencia entre la poblacin sin educacin fue de 37.5% mientras que en la poblacin con educacin secundaria fue de 45.7%30. Estas cifras ponen en evidencia las interrelaciones subyacentes entre las desigualdades en las cuotas de poder que ejercen muchas veces los hombres y que hacen vulnerables a sus parejas. Segn la ENSMI 2008-2009, 10% de las mujeres en el rea urbana reconocen haber sufrido violencia sexual y un 8% de mujeres en el rea rural. Estas mujeres violentadas ejemplican condiciones de vulnerabilidad, en las cuales ser ama de casa se
28 Informe de Supervisin Administrativa Femicidio y violencia contra la mujer, Procuradura de los Derechos Humanos. Guatemala, marzo de 2010. 29 dem. 30 ENSMI 2008-2009.
convierte en un factor de riesgo potencial ante el VIH, dado que tienen una limitada capacidad de maniobra y negociacin de relaciones sexuales plenas, satisfactorias y seguras. La discriminacin y la violencia han continuado afectando a hombres gay, mujeres lesbianas, personas transgnero, transexuales y bisexuales durante la dcada de 1996-2006 y constituyen desafos urgentes en materia de derechos humanos.31 El derecho a la vida y a la integridad fsica de las personas de diversidad sexual, particularmente a las mujeres trans, han sido violados en mltiples ocasiones32. Tan slo durante el perodo de octubre de 2009 a abril de 2010, catorce mujeres trans han sido asesinadas en la ciudad de Guatemala.
31 Los crmenes de odio por identidad sexual (19962006), OASIS 2006. 32 Existen diversos reportes de Crmenes de Odio elaborados por la Asociacin Amigos Contra el Sida, el documental Translatina auspiciado por OPS/ OMS, ONUSIDA y PNUD en 2009, as como casos que han sido tomados ante la justicia penal nacional e interregional por la Organizacin OASIS.
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III Temas de anlisis

DESNUTRICIN
tricin crnica es mayor en las reas rurales en las cuales llega al 51.8% y entre los nios del grupo indgena afecta al 58.6% (contra el 30.6% de los nios no indgenas)36. Desde el punto de vista geogrco, la mayor prevalencia de desnutricin crnica se encuentra en las regiones noroeste y norte con valores, respectivamente, de 64.8% y de 51.1%37. Est demostrado que existe una relacin directa entre el nivel de desnutricin crnica y los niveles de educacin formal de las madres: la desnutricin asciende a 62.9% en los infantes de madre sin educacin formal38. Se ha comprobado que el 54.6% de los escolares de primer grado tenan desnutricin crnica, con una afectacin mayor en las reas rurales (49.7%) que en las reas urbanas (28.3%)39. Actualmente el pas enfrenta una situacin grave en la desnutricin aguda (peso para talla), especialmente en los departamentos del corredor seco40, Quich e Izabal, en los cuales en octubre 2009 se encontr una proporcin de desnutricin aguda del 11% en nios <5 aos y 14% en mujeres en edad reproductiva.41 En enero 2010, en una muestra de los departamentos de Alta Verapaz, Chimaltenango, Huehuetenango, Quetzaltenango, San Marcos, Solol y Suchitepquez se encontr una desnutricin
a prevalencia de la desnutricin crnica, medida sobre la base de talla por edad, es de 43.4%33. De acuerdo a ese promedio, Guatemala se encuentra en el cuarto lugar por desnutricin crnica a nivel mundial y en el primer lugar en Latinoamrica34.
A pesar de los avances en la reduccin de la desnutricin crnica en los ltimos 15 aos, los mismos no muestran un mejoramiento signicativo (tabla 1). Avances en reduccin de la desnutricin en Guatemala35 Ao
1987 1995 1998 2002 2008/09 ODM P/E 8.4 26.6 24 22.7 19.3 4.2 P/T 1.4 3.3 2.5 1.6 0.9 0.7 T/E 30.4 49.7 46.4 49.3 43.4 15.2
Tabla 1 ENSMI 2008/2009
En el pas la distribucin de la desnutricin crnica, que afecta especialmente a los nios <5 aos, conserva el patrn general de inequidades. La desnu-
36 37 38 39
33 ENSMI 2008/2009. 34 Informe UNICEF 2008. 35 ENSMI 1987, 1995, 1998, 2002 y 2008/2009.
ENSMI 2008/2009. dem. dem. Tercer censo nacional de talla, SESAN/MINEDUC, Guatemala 2008. 40 El Progreso, Zacapa, Chiquimula, Jalapa, Jutiapa, Santa Rosa y Baja Verapaz. 41 Primera Valoracin Rpida de Inseguridad Alimentaria y Nutricional, REDHUM, noviembre 2009.
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aguda del 4.8% en nios <5 aos y del 8.4% en las mujeres en edad frtil42. En Guatemala varios determinantes se pueden asociar a la desnutricin crnica: la falta de acceso a tierra, la baja cobertura de proteccin social, el incremento en la importacin de cereales, el salario mnimo insuciente para cubrir la canasta bsica, el limitado acceso de las madres a la educacin formal, prcticas alimentarias ina-decuadas, incluida una baja lactancia materna (solo 55.6% de nias y nios <3 meses recibe lactancia materna exclusiva43) y cambios en los patrones alimentarios, as como un alto nmero de hijos, especialmente en mujeres indgenas y rurales, que afecta no slo a los nios sino tambin a las madres. La desnutricin aguda podra estar asociada entre otros factores a la sequa de mediados de 2009 y primeros meses del ao 2010, a la reduccin de reservas de alimentos, a la disminucin de los ingresos de los jornaleros agrcolas y de las remesas, as como la debilidad de los mecanismos nacionales estructurados para hacer frente a los desastres naturales recurrentes44. La disponibilidad de hierro en la dieta guatemalteca es limitada, caracterstica de las dietas con baja ingesta de alimentos de origen animal y a base de cereales con alto contenido de bra diettica. La deciencia en la ingesta de hierro es particularmente alta en los nios menores de dos aos (43%)45. Este patrn alimentario se traduce en alta prevalencia de anemia. En 2002 se estim que cerca del 40% de los nios guatemaltecos de 6 a 59 meses padecan anemia. La prevalencia es ms alta en el rea rural que en la urbana (41.8% vs. 35.2%), las regiones ms
42 Segunda Valoracin Rpida de Inseguridad Alimentaria y Nutricional, REDHUM, febrero 2010. 43 ENSMI 2008/2009. 44 Declaracin presidencial de estado de calamidad pblica, 8 septiembre 2009. 45 SNU 2003.
afectadas son las de Nororiente (46.3%), Suroccidente (45.5%) y Noroccidente (47.4%) y es ligeramente ms alta entre nios indgenas que entre los nios ladinos (41.9% vs. 38.2%). La educacin post-primaria de la madre est asociada a una menor prevalencia de anemia: 28.9% vs. 41% (nios cuyas madres recibieron ninguna educacin o slo educacin primaria).46 En mujeres en edad frtil (14-49 aos) la prevalencia de anemia se sita entre 22.1% (mujeres gestantes) y 20.2% (mujeres no embarazadas)47. Al igual que en el caso de los nios, las mujeres rurales e indgenas tienen prevalencia de anemia ms alta que las mujeres urbanas o ladinas, aunque la magnitud de la diferencia es mayor por rea geogrca que por categora tnica. Las dos regiones de mayor prevalencia son la Suroccidental y Petn, donde ms de la tercera parte de las mujeres embarazadas padecen anemia. La prevalencia registrada en la Encuesta Nacional de Micronutrientes de 1995 muestra niveles ms altos que los registrados en las ENSMI 2002 (39.1% y 34.9% entre mujeres embarazadas y no embarazadas). Para atender las deciencias nutricionales por micronutrientes Guatemala cuenta con una Ley de Forticacin de Alimentos48, gracias a la cual se obtuvieron resultados exitosos49, excepto en lo que se reere a la forticacin de yodo y or en sal. Guatemala posee un ndice de dientes cariados, perdidos u obturados (CPO) de 5.69, que es alto segn criterios denidos por la OMS ya que la meta es de 3.0 para los 12 aos de edad50.
46 47 48 49
ENSMI 2002. dem. Decreto 44-92, 13 de noviembre 1992. Informe de situacin de alimentos forticados realizado por la Comisin Nacional para la Forticacin, Enriquecimiento y/o Equiparacin de Alimentos (CONAFOR), noviembre 2009. 50 Estudio Epidemiolgico de caries dental y uorosis, 1999-2002; realizado por la Comisin Nacional de Salud Bucal, Guatemala.
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Entre las medidas que el Estado de Guatemala ha venido tomando para mejorar la situacin nutricional se incluyen la creacin y puesta en marcha del Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria Nutricional (SINASAN)51, la Noticacin Obligatoria de casos de desnutricin aguda52 y el reciente diagnstico comunitario de la nutricin para identicar las personas con desnutricin aguda. Estas acciones se complementan con el apoyo de parte de la comunidad internacional en el campo del desarrollo53, as como la ayuda humanitaria54.
parto de mujeres indgenas hasta 70% de las no indgenas57. Los partos son atendidos por mdico o enfermera en mayor porcentaje cuando las mujeres embarazadas pertenecen al grupo no indgena, residen en el rea urbana y cuentan con mayor nivel de educacin. Cuando cuentan con educacin superior la atencin del parto por mdico o enfermera casi llega al 100%. La situacin es totalmente a la inversa cuando las mujeres residen en el rea rural (36.5%), son indgenas (29.5%) y no cuentan con ningn nivel de educacin (25.4%), y son las que menos opcin tienen de ser atendidas durante sus partos por un mdico o enfermera.58 En la prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo (PTMH), aunque ha habido un incremento en la cobertura de 7% en 2006 a 22% en 2009, ste no es suciente, ya que el impacto obtenido en la proporcin de nios VIH positivos nacidos de madres que viven con VIH es nicamente de 3% a 5% (de 33% a 35% sin PTMH a 30%)59. Los porcentajes reejan la inequidad que existe en el acceso a los servicios de salud materna, lo que hace que en Guatemala, ser mujer, indgena, rural y sin educacin aumente el riesgo de morir como consecuencia del proceso de embarazo, parto y postparto.
SALUD MATERNA
uatemala presenta una razn de mortalidad materna para el ao 2000 de 153 x 100,000 nacidos vivos55, la cual es tres veces mayor en mujeres indgenas (211) que en mujeres no indgenas (70); esta es la razn de mortalidad materna ms alta de Centroamrica y est entre las primeras cinco de la regin latinoamericana, lo cual trae consecuencias dramticas para el desarrollo de las familias y las comunidades. Desde 1995 hasta la fecha, la atencin institucional del parto muestra una tendencia creciente, con cifras de 34.3% en 1995, 42.1% en 2002 y 51.2% en 200956. Sin embargo, en esta rea persiste el patrn general de inequidades que caracteriza al pas, con porcentajes que varan desde 36.4% de atencin institucional a nivel rural hasta 76.6% a nivel urbano, y desde 29.2% de asistencia institucional del
51 Decreto 32-2005 y PESAN 2009-2014. 52 Acuerdo ministerial N. 1607-2009. 53 Ventana de combate a la desnutricin Alianza para mejorar la situacin de la infancia, la seguridad alimentaria y la nutricin, implementndose en Totonicapn. 54 CERF-ONU 2009 y Solicitudes de Apoyo Humanitario 2010. 55 Lnea basal de Mortalidad Materna 2000. 56 ENSMI 2008/2009.
57 ENSMI 1995, ENSMI 2002 y ESMI 2008/2009. 58 ENSMI 2008/2009. 59 Informe UNGASS Guatemala 2010.
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FECUNDIDAD Y PLANIFICACIN FAMILIAR
a tasa global de fecundidad para Guatemala para el perodo 2004-2008 es de 3.6 hijos por mujer60. Desde 1987 cuando se public la primera ENSMI, la fecundidad ha disminuido en dos hijos/as a nivel nacional, sin embargo, en todos los grupos de edad en el rea rural persisten mayores niveles de fecundidad comparados con los niveles encontrados en el rea urbana. Las mujeres del rea rural tienen un promedio de 4.2 hijo/as, mientras las del rea urbana tienen un promedio de 2.9 hijo/as. La tasa de fecundidad de las mujeres de grupo indgena es de 4.5 hijos, mientras la de las mujeres no indgenas es de 3.1 hijos. Adems, las mujeres residentes en el rea rural son las que presentan el mayor nivel de fecundidad no deseada61. Considerando que el riesgo obsttrico est asociado al nmero de embarazos, la alta fecundidad es un factor signicativo de riesgo para la salud de las mujeres, especialmente indgenas y rurales. La prevalencia del uso de mtodos anticonceptivos muestra una tendencia ascendente para los aos 1987, 1995, 2002 y 2009, con valores de 23.2%, 31.4%, 43.3% y 54.1%, respectivamente62. Sin embargo, esta tendencia es heterognea, y se encuentran diferencias segn la ubicacin geogrca en la residencia de las mujeres, su nivel de educacin, el grupo tnico al cual pertenecen, el nmero de hijos que hayan tenido y la edad. El aumento en el uso de planicacin familiar es ms alto en las mujeres que tienen un nivel de educacin mayor con 74.4%, comparado con las que no tienen ningn nivel de educacin que es del 39.9%. En las reas rurales el uso actual de mtodos anticonceptivos es del 45.6%, porcentaje que sube a 65.7% en las reas
urbanas. Si se observa la distribucin segn grupo tnico, slo el 40.2% de las mujeres indgenas utiliza mtodos anticonceptivos, contra el 63.3% de las mujeres no indgenas. Las diferencias en el uso de mtodos anticonceptivos modernos son mayores por grupo tnico en donde casi el doble de mujeres del grupo no indgena es la que los utiliza, 54.2%, mientras que slo el 28.4% de las mujeres indgenas utiliza anticonceptivos modernos63, manteniendo una prevalencia de uso de mtodos anticonceptivos naturales. En la ENSMI 2008/2009, el 20.8% de las mujeres en unin se identican con necesidad insatisfecha de planicacin familiar64. Las mujeres en las que se observan los mayores niveles en la necesidad insatisfecha de planicacin familiar son las que tienen el menor nivel de escolaridad 28.7% de las mujeres sin educacin, contra el 11.5% de las mujeres con educacin secundaria , las de grupo indgena 29.6% contra el 15.1% y las que viven en las rea rurales 25.4% contra el 14.7% de las que viven en reas urbanas65. Lo anterior permite observar que en Guatemala el rezago en el acceso a servicios de planicacin familiar, y la educacin sobre los mismos, es uno de los principales factores que condicionan el desarrollo familiar constituyndose en uno de los principales retos a trabajar en los prximos aos. Ciertamente el rezago en la introduccin de la educacin sexual en las escuelas se reconoce como una causa del bajo uso de mtodos anticonceptivos y de baja disminucin de la fecundidad. La Ley de Acceso Universal a los Servicios de Planicacin Familiar y su integracin al Programa de Salud Reproductiva66 garantiza a las familias guatemaltecas
60 ENSMI 2008/2009. 61 dem. 62 dem.
63 64 65 66
dem. dem. dem. Decreto 87-2005, 16 de noviembre 2005.
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el acceso a servicios de educacin para la sexualidad humana en los espacios formales y no formales de sta y a servicios de planicacin familiar incluyendo los insumos y mtodos anticonceptivos sin discriminacin alguna. La ley ordena la creacin de una Comisin Nacional de Abastecimiento de Anticonceptivos (CNAA) encargada de velar que las instancias de gobierno, el IGSS y las organizaciones de sociedad civil que prestan servicios de planicacin familiar, garanticen la educacin sexual y el suministro de anticonceptivos para las personas que en forma individual y voluntaria los soliciten. Sin embargo, no fue sino hasta nales del 2009, cuando se aprob el reglamento de la ley67.
las principales causas de morbilidad y mortalidad en los nios/as <5 aos. La poblacin adolescente y joven (10 a 24 aos) constituye el 33% de la poblacin total del pas. Aunque la tasa especca de fecundidad para este grupo etrio muestra un descenso en relacin con los datos que mostraba la ENSMI anterior (98 por mil mujeres para 2008-2009 contra el 114 del 2002), el porcentaje de embarazos en adolescentes (10-19 aos) corresponde al 20% en relacin al total de nacimientos durante el 2009. El 41% del 67.4% de las mujeres entre 20 y 24 aos que han tenido relaciones sexuales, tuvo su primera relacin sexual antes de los 18 aos. El 44% del 59% de las mujeres entre 20 y 24 aos que han tenido hijos, tuvieron el primer nacimiento antes de los 20 aos y el 24.4% antes de los 18 aos.69 A la fecha no se ha cumplido con lo establecido en el Reglamento de la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planicacin Familiar y su Integracin en el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, respecto a la elaboracin de una estrategia con participacin interinstitucional (IGSS, Ministerio de Educacin, Ministerio de Cultura y Deportes) para asegurar el cumplimiento de provisin de servicios integrales y diferenciados para las y los adolescentes y su acceso a mtodos anticonceptivos. Procesos de auditora social llevados a cabo establecen que existe una falta de acceso para la poblacin adolescente y joven a mtodos anticonceptivos en los servicios de salud, falta de acceso a informacin sobre salud sexual y reproductiva, as como que reportan no recibir una atencin adecuada por la falta de preparacin del personal de salud.70 nicamente el 7% del total
SALUD DE LA NIEZ Y DE LA ADOLESCENCIA
a tasa de mortalidad infantil (nios <1 ao) para el quinquenio 2004-2008 se estima en 30 por mil nacidos vivos, mostrando una tendencia decreciente entre los aos 1987 (73), 1995 (51) y 2002 (39). A pesar de la tendencia decreciente, se evidencian claras diferencias entre las zonas urbanas (25) y rurales (33), as como entre los menores de un ao indgenas (34) y los no indgenas (27)68. Similar tendencia muestra la tasa de mortalidad de la niez (nios <5 aos) la cual se estima en 42 por mil nios de edad, comparado con 110 (1987), 68 (1995) y 53 (2002). Los indicadores de la mortalidad de la niez muestran una relacin inversa entre la tasa de mortalidad y el nivel educativo de las madres (41 si la madre no tiene ningn nivel de educacin, 28 si la madre tiene educacin primaria y 20 si la madre tiene educacin secundaria o ms). La diarrea y las infecciones respiratorias son
67 Acuerdo Gubernativo 279-2009, 27 de octubre de 2009. 68 ENSMI 2008-2009.
69 ENSMI 2002. 70 Luna & Hurtado, Lo que nadie ve, escucha ni habla. El acceso a educacin integral en sexualidad y servicios de salud amigables para jvenes (2009), Guatemala: Incidejoven.
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de centros educativos del nivel bsico reportan impartir educacin sobre VIH, y slo el 3.21% al nivel diversicado.71 Asimismo, los jvenes opinan que las y los docentes evaden la responsabilidad de tratar los temas en el aula, que los padres no orientan a sus hijos aunque deberan hacerlo, que habra que capacitar a los padres de familia y que debera brindarse educacin de la sexualidad en las escuelas desde la niez. Coinciden en armar que corresponde al gobierno la tarea de brindar educacin de la sexualidad a travs de una capacitacin adecuada de las y los docentes en quienes ellos confan72. El 88% de las mujeres entre 15 y 19 aos, con ms de una pareja sexual en el ltimo ao, reporta no haber usado condn en la ltima relacin sexual.73 Este dato es preocupante especialmente si se toma en cuenta que el 33% de los 14,081 casos registrados con sida de enero 1984 a octubre 200974 corresponde al grupo etrio de 20 a 29 aos, lo que sugiere una posible adquisicin del virus en etapa adolescente. Preocupa que el artculo 23 del Decreto 27-2000 especcamente limita el acceso a menores a la prueba de VIH sin el consentimiento escrito de sus padres o responsables legales, limitando el acceso a la prueba para los adolescentes y contraviniendo lo establecido por la Convencin de Derechos del Nio, as como otros instrumentos internacionales raticados por el Estado de Guatemala.
SALUD MENTAL
l 27.8% de los guatemaltecos sufre o ha sufrido alguna vez en su vida de un trastorno de salud mental. Las mayores prevalencias se reportan en los trastornos depresivos y de ansiedad, afectando principalmente al sexo femenino. De todos los afectados, menos del 2% han recibido atencin especializada de sus problemas de salud mental75.
La atencin hospitalaria para trastornos mentales se encuentra centralizada en la ciudad de Guatemala, con un total de tres hospitales psiquitricos para la atencin nacional: el Hospital Nacional de Salud Mental, la Unidad de Salud Mental del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, y un hospital privado. nicamente el 1% del presupuesto nacional en salud es asignado a salud mental y de ste el 96% es destinado al Hospital Nacional de Salud Mental, lo que signica que nicamente el 0.04% del presupuesto total de Salud Pblica se dedica a actividades de prevencin, promocin y rehabilitacin de salud mental. En cuanto a la consulta externa existen 35 establecimientos de salud mental ambulatorios distribuidos en todo el pas, con uno de ellos dedicado exclusivamente a nios y adolescentes.76 La mayor parte de las reas rurales se encuentran totalmente desatendidas y sin acceso geogrco y cultural, a servicios mnimos de salud mental. Los psicofrmacos no estn incluidos en el listado nacional bsico de medicamentos, por lo tanto no estn disponibles en los hospitales, con excepcin
75 Encuesta Nacional de Salud Mental 2009, Informe Preliminar USAC. 76 Actualizacin del Informe Sobre el Sistema de Salud Mental en Guatemala Versin Preliminar, OPS/ OMS 2010.
71 Informe de Progreso UNGASS Guatemala, 2010 72 Luna & Hurtado, Lo que nadie ve, escucha ni habla. El acceso a educacin integral en sexualidad y servicios de salud amigables para jvenes (2009), Guatemala: Incidejoven. 73 ENSMI 2008/2009. 74 Estadsticas noticadas por el Centro Nacional de Epidemiologa.
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del Hospital Nacional de Salud Mental (HNSM). La infraestructura de ese establecimiento est en condiciones precarias: drenajes inservibles, servicios bsicos escasos, instalaciones inapropiadas e insucientes. Adicionalmente, los pacientes ingresados en el hospital, comparten espacio con personas privadas de libertad y sus respectivos custodios que son obligados a permanecer en esas instalaciones por una orden judicial. En el pasado el Hospital Nacional de Salud Mental ha organizado capacitaciones en derechos humanos para su personal, sin embargo esto no es una prctica que se haya institucionalizado.77 Las condiciones sociales de pobreza y violencia imperantes en el pas constituyen dos de los determinantes sociales ms importantes que pueden afectar la salud mental de los habitantes de Guatemala. Adoptar medidas para el disfrute del nivel ms alto posible de salud mental es una obligacin del Estado78. Esta obligacin se refuerza con el principio de derechos humanos en materia de reparaciones establecido por la Asamblea General de Naciones Unidas, segn el cual se debe brindar asistencia mdica, psicolgica y social a las vctimas del conicto armado79. Asimismo, la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), en las sentencias de los casos de Plan de Snchez y de Las Dos Erres, solicita al Estado de Guatemala que asista las necesidades de tratamiento mdico y psicolgico a
las vctimas sobrevivientes de dichas masacres80. El Programa Nacional de Salud Mental del MSPAS desarroll un protocolo para la atencin en salud mental a poblaciones que sufrieron violaciones a los derechos humanos y violencia poltica durante el conicto armado interno (CAI). El protocolo fortalece al recurso humano del sistema de salud en su capacidad de brindar atencin especializada que responde a las particularidades de la poblacin afectada, contribuye al proceso de recuperacin psicosocial de vctimas del CAI y da cumplimiento a la peticin de la CIDH. El SNU apoy el desarrollo de capacidades y la cobertura del PNSM a travs del Programa de Dignicacin y Apoyo Psicosocial a las Vctimas de la Guerra (DIGAP) durante los aos 2002 al 2008. El MSPAS necesita contar con mayores recursos para sostener la cobertura en psicologa social comunitaria en las reas afectadas por el CAI. Treinta y seis aos de conicto armado interno en Guatemala, con ms de 200,000 vctimas evidencian que la necesidad de atencin psicolgica y psicosocial va ms all de los casos de Plan de Snchez y Las Dos Erres, y que se extiende a todas las vctimas y sobrevivientes del conicto armado interno, y de la sociedad en general. En Guatemala, la reparacin psicosocial es una de las cinco medidas de resarcimiento del Programa Nacional de Resarcimiento (PNR)81. La Alta Comisionada de Naciones Unidas para los Derechos Humanos, en su informe del 2009 sobre Guatemala, recomienda avances en la legislacin del PNR que asegure la inclusin de los estndares internacionales en ma-
77 dem. 78 Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, artculo 2 y 12. 79 Principios Fundamentales de justicia para las vctimas de delitos y del abuso de poder. Asamblea General de las Naciones Unidas. Resolucin 40/34, de 29 noviembre 1985.
80 Corte Interamericana de Derechos Humanos. Caso Masacre Plan de Snchez vs. Guatemala (Reparaciones), prrafo 107 y Caso de la Masacre de Las Dos Erres vs. Guatemala. Sentencia de 24 de noviembre de 2009 (Excepcin Preliminar, Fondo, Reparaciones y Costas). Puntos Resolutivos, prrafo 310, punto 16. 81 Reglamento del Programa Nacional de Resarcimiento, Acuerdo Gubernativo 43-2005. Febrero 2005.
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teria de reparacin82, lo cual incluye la reparacin psicosocial. Es necesario desarrollar en el pas polticas pblicas y legislacin enfocadas a la proteccin especca de las personas que sufren trastornos de salud mental. El pas cuenta con recursos y estructuras inadecuadas, faltan leyes y reglamentos que regulen el sector, por ello el derecho a la salud de las personas con trastornos mentales se encuentra sensiblemente vulnerado.
cias persistentemente mayores que el promedio nacional). Se han realizado esfuerzos de planicacin estratgica y de evaluacin, como el Plan Estratgico Nacional para la Prevencin de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), VIH y sida 2006-2011 (PEN) y la Evaluacin de la Respuesta del Sector Salud ante el VIH en Guatemala, realizada en el 2008-2009. Los resultados de esta reejan cmo los problemas del sistema institucional de salud, afectan tanto la capacidad y la efectividad de las intervenciones en reas particularmente sensibles como el VIH y Sida. El 88.8% de las mujeres en edad reproductiva ha odo hablar de sida84. El conocimiento sobre la prueba del VIH es mayor en las mujeres del rea urbana (96.1% contra el 82.7%), que pertenecen al grupo no indgena (97% contra el 75.7% de las indgenas). La proporcin de la poblacin de 15 a 24 aos que tiene conocimientos amplios y correctos sobre el VIH/sida es apenas del 25.04%85. En el pas no se ha desarrollado una poltica de acceso universal y la oferta de pruebas se hace segn un sistema de asignacin de cuotas. Para quienes no pertenezcan a los grupos de mayor riesgo para la adquisicin de VIH no hay oferta gratuita de pruebas. El acceso a servicios de prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de las ITS, debera estar asegurado para la poblacin en general y particularmente en puntos de atencin para poblacin de la diversidad sexual, denida por su actividad sexual, como de alto riesgo para la infeccin por VIH. No obstante, el 22% de los servicios no incluyen el diagnstico y atencin de las ITS.86
84 ENSMI 2008/2009. 85 dem. 86 Programa Nacional de ITS,VIH y Sida, MSPAS, Informe de Acceso Universal 2009.
VIH
e estima que el VIH afecta directamente a 63,465 personas, sin embargo el Centro Nacional de Epidemiologa report 20,488 a octubre 2009, lo cual reeja la invisibilidad en que se desarrollan la mayora de los casos. En el 2006 se estim que nicamente el 1% de las personas que requieren realizarse la prueba, tuvieron acceso a ella. Para 2010, el acceso a la prueba por parte de la poblacin general llega a 12%, contra el 50% que es la meta propuesta.
La transmisin del VIH es predominantemente sexual (94%) y materno infantil (5%). Afecta a la poblacin joven, econmicamente productiva, concentrndose entre los 20 y 40 aos, en hombres (39,008) ms que en las mujeres (24,457)83, y en poblaciones en mayor riesgo (grupos de la diversidad sexual HSH, mujeres trans, gay, y trabajadoras sexuales); jvenes en riesgo social (con prevalen-
82 Ocina del Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Informe de la Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos sobre las Actividades de su Ocina en Guatemala. (A/HRC/13/26/Add.1, pg. 12, prr. 50), 2009. 83 Centro Nacional de Epidemiologa, MSPAS, Ejercicio de Estimaciones y Proyecciones de VIH y Sida, 2009.
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Las coberturas para terapia antirretroviral (TARV) es de 44% en nios (as) y 73% en adultos en 200987. Slo existen 15 servicios que dispensan TARV. El acceso a servicios especializados y a pruebas est concentrado principalmente en la capital. Se han documentado denuncias sobre prohibicin de acceso de nios y nias con VIH a centros escolares.88 Por otra parte, debido al estigma y la discriminacin que sufren las personas que viven con VIH (PVV), en ocasiones estas preeren recibir su atencin fuera de su rea de residencia.89 A pesar de que el PEN contempla estrategias orientadas a la prevencin, a la fecha no se cuenta con un plan operativo que responda al comportamiento de la epidemia y las necesidades especcas de prevencin en los grupos de personas en ms alto riesgo (PEMAR). Del presupuesto nacional anual para VIH, menos del 1% va dirigido a la prevencin en grupos vulnerables.90 Respecto a los servicios de prevencin para PEMAR, en la actualidad hay disponible nicamente un centro de salud para la atencin de personas de la diversidad sexual.91 Las PVV encuestadas en 2008 informaron que los mayores transgresores de sus derechos humanos era el personal de salud y que el derecho ms vulnerado era el derecho a la condencialidad del diagnstico de VIH positivo.92. Por otra parte, ha habido dicultad para institucionalizar en la red de servicios de salud pblica la atencin integral
y diferenciada para las personas de la diversidad sexual.93 El proyecto Intensicacin de las acciones de prevencin y atencin integral en grupos vulnerables y reas prioritarias de Guatemala nanciado por el Fondo Mundial de Lucha Contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, apoyado tambin por las Naciones Unidas, ha contribuido a la respuesta nacional a la epidemia de VIH y sida reduciendo las brechas derivadas de la implementacin del PEN por la insuciencia de recursos nancieros nacionales disponibles para ampliar la cobertura de los servicios de prevencin y tratamiento de ITS, Unidades de Atencin Integral, pruebas de VIH, TARV y PTMH. Los aspectos que actualmente preocupan son la sostenibilidad de las acciones fortalecidas en el marco del proyecto, el traspaso del Receptor Principal Visin Mundial Guatemala a los nuevos Receptores Principales MSPAS e HIVOS94, y la garanta de TARV por parte del MSPAS para los pacientes que cubre el proyecto actualmente.
87 Informe UNGASS 2010. 88 Derechos Humanos y VIH, OPS/OMS Representacin en Panam, noviembre 2007. 89 Informe de Acceso Universal 2009, OPS/OMS. 90 MEGAS, estudio que reeja el nanciamiento de la respuesta nacional en contra del VIH Y sida y el ujo de nanciamiento internacional en Guatemala durante los aos 2004 y 2005. 91 Fuente: SIGSA del MSPAS 92 Lnea de Base del indicador: porcentaje de PVV que reeren que sus derechos humanos han sido respetados.Visin Mundial Guatemala,2008.
93 dem. 94 ONG holandesa en Guatemala que asumir la recepcin de fondos del FMSTM destinados a la sociedad civil y organizaciones de PVV.
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IV Acceso a los servicios, frmacos y vacunas

DISPONIBILIDAD
departamentos del pas. Guatemala (61%), Escuintla y Suchitepquez. Por lo que se reere a los medicamentos, con frecuencia el MSPAS no dispone en su presupuesto de los recursos sucientes para garantizar la provisin de los medicamentos u otros insumos bsicos, lo que impacta negativamente en el presupuesto familiar de los usuarios de los servicios, determinando una cuota importante de gasto de bolsillo. Los costos locales de adquisicin de medicamentos, ARV, insumos anticonceptivos y vacunas son considerablemente mayores que los que se obtienen mediante los mecanismos establecidos al efecto por la OPS/OMS, UNFPA y PNUD a nivel internacional, por ello, en los ltimos aos el gobierno ha garantizado la cobertura y disponibilidad de estos insumos esenciales mediante la compra a travs de dichos organismos. Sin embargo, en virtud de los cambios en la normativa nacional en materia de uso de recursos pblicos a travs de instituciones no gubernamentales, los mecanismos mencionados estn siendo afectados por las limitaciones legales al traslado de recursos del Estado para la compra a travs de las agencias del SNU. Con frecuencia, el MSPAS no dispone de los recursos sucientes para garantizar los medicamentos u otros insumos bsicos a la poblacin rural. Por ejemplo, en el caso de antirretrovirales, el informe de Acceso Universal 2009, documenta rupturas de productos en 14 de los 15 establecimientos en los que se dispensan dichos medicamentos. Las conse-
l MSPAS es el mayor empleador de recurso humano del sector salud; para el ao 2005 report 35,821 empleadores en las diferentes categoras de personal95. En el ao 2005, el MSPAS tena en el primer nivel de atencin 1,244 centros de convergencia comunitarios, 926 puestos de salud, 300 unidades mnimas ubicadas en reas rurales. En el segundo nivel de atencin haba 3 centros de atencin integral materno infantil (CAIMI), 32 centros de salud tipo A, 246 centros de salud tipo B, 16 maternidades cantonales, 3 clnicas perifricas y 32 centros integrados. El tercer nivel contaba con 43 hospitales, de los cuales 2 de referencia nacional, 7 considerados especializados, 8 hospitales regionales, 16 departamentales, 5 distritales y 5 de contingencia. El segundo proveedor de servicios en el pas, el IGSS, presta atencin a trabajadores aliados, esposas e hijos menores de cinco aos, jubilados y pensionados por discapacidad y sobrevivencia. Cuenta con 145 unidades mdicas ubicadas en los 22 departamentos del pas con distinta capacidad de atencin y resolucin. 50% de estas unidades se encuentran en 6 departamentos, correspondiendo a las categoras de: hospitales (23), consultorios (30), unidades integrales (59) y el resto (33), distribuidas en puesto de salud, policlnicas y perifricas. El 74% de la poblacin aliada se encuentra en 3
95 Flores W., 2006.
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cuencias a mediano y largo plazo de esta situacin resultaran de alto impacto en las nanzas pblicas, relacionadas con mayores costos de medicamentos de segunda lnea. Por lo que se reere a las coberturas de vacunacin con los diferentes biolgicos de los nios/as de 12 a 23 meses de edad, el 86.7% de las madres a nivel nacional pudo mostrar el carnet de vacunacin cuando fue entrevistada96. Sin embargo, la cobertura vara entre los tipos de vacunas y entre los diferentes municipios. Las coberturas de vacunacin con BCG (contra la tuberculosis) cubren el 96.7% a nivel nacional, llegando al 100% en unos departamentos97. La cobertura ms baja se registra por la vacuna contra el Sarampin, que es de 77.6% a nivel nacional, pero es an mas baja en la regin metropolitana con 69.9%. Siendo esta la zona de mayor concentracin poblacional del pas, signica un alto riesgo de propagacin del virus en caso de reintroduccin por va de una importacin. En las coberturas de vacunas de dosis mltiples, el caso de la Difteria, Ttano y Tosferina DPT y la polio, los mayores porcentajes se alcanzan con la primera dosis, disminuyen en la segunda y su nivel es an menor en la tercera dosis, en ambas el comportamiento es muy similar. En todas las vacunas el rea rural (74.6%) muestra mejores coberturas en comparacin con el rea urbana (65.5%)98. Al inicio del ao 2010, ha sido introducida la vacuna contra el rotavirus en Guatemala y se espera que otras nuevas vacunas sean incorporadas en el futuro en el esquema nacional de inmunizaciones. La perspectiva de contar con mecanismos nancieros y jurdicos como una Ley de Vacunas que asegure la sostenibilidad nanciera del Programa Nacional de Inmunizaciones es de trascendental importancia.
ACCESIBILIDAD
Accesibilidad fsica: alcance geogrco de todos los sectores de la poblacin
a accesibilidad fsica o geogrca de toda la poblacin est limitada por la oferta insuciente de servicios, de los medios de transporte y por la topografa del pas. La poblacin pobre, rural, dispersa e indgena tiene las peores condiciones de acceso a servicios sanitarios adecuados no solo por las distancias y su poder adquisitivo, sino por la escasa oferta de salud que existe en sus territorios y por la falta de garantas por parte del Estado para su acceso. Hay severas limitaciones al acceso para los adultos mayores, la personas con discapacidad, problemas de salud mental, ocular, bucal y cncer. El MSPAS no dispone de personal suciente para atender a la poblacin rural. La mayora del personal calicado y la tecnologa avanzada estn concentradas en las ciudades y para las poblaciones con mayores recursos. Casi las tres cuartas partes del recurso humano en salud (mdicos, enfermeras y parteras) estn concentradas en los departamentos de Guatemala, Quetzaltenango, Sacatepquez y Escuintla. En tanto que departamentos donde la disponibilidad es menor, como Totonicapn, Solol, Baja Verapaz, Alta Verapaz y Quich, poseen algunos de los indicadores ms pobres de salud del pas. Tanto el MSPAS como el IGSS y el subsector privado, concentran sus recursos humanos en el departamento de Guatemala. Esto a pesar que nicamente el 23% de la poblacin vive en dicho departamento. Esta concentracin hace que la relacin mdico por poblacin sea de uno por cada 348 habitantes, mientras que al otro extremo, por ejemplo, en el departamento de Quich, existe un
96 ENSMI 2008/2009. 97 Santa Rosa, Retalhuleu, Huehuetenango y Baja Verapaz. ENSMI 2008-2009. 98 ENSMI 2008-2009.
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mdico por cada 11,489 habitantes99. El personal de enfermera profesional tiende a ser insuciente y, en algunos departamentos del pas, las especialidades mdicas en el sector pblico son realmente escasas.
La elevada carga que representa el gasto de bolsillo en medicamentos en el gasto de los hogares puede tener relacin con la baja proporcin de personas cubiertas por algn seguro de salud. Desde 2009 la introduccin de gratuidad en la prestacin de servicios pblicos de salud ha aumentado la accesibilidad econmica a los servicios de salud, ya que no se requiere pago de consultas y hospitalizaciones.103
Accesibilidad econmica (asequibilidad)

El Ministerio de Salud dispone de un cuadro bsico de medicamentos y compra tanto de forma central como descentralizada, pero la disponibilidad de los mismos no es constante dependiendo de las capacidades nancieras del Ministerio. Un reciente anlisis100 muestra una clara correlacin entre la exclusin de los servicios de salud y la exclusin de medicamentos, la cual se maniesta en una probabilidad 3,78 y 3,53 veces mayor de ser excluido del acceso a medicamentos cuando existe exclusin o autoexclusin de los servicios de salud. La barrera econmica es un determinante importante de exclusin en el acceso a medicamentos. Ello tiene que ver con la falta de proteccin nanciera de los hogares, la cual se maniesta en el elevado gasto de bolsillo en salud: cerca de la mitad de los hogares entrevistados en 2009 report haber incurrido en gastos de bolsillo para nanciar algn bien o servicio de salud en el mes anterior a la realizacin de la encuesta.101 La compra de medicamentos fue el gasto ms reportado, representando en promedio ms de la mitad del gasto de bolsillo en salud. La farmacia privada sigue siendo la principal fuente de obtencin de los medicamentos102.
ACEPTABILIDAD
n Guatemala, los sistemas de salud no estn diseados para responder a las necesidades de la poblacin indgena, lo que constituye una importante barrera al acceso a la atencin de salud. En su mayora la poblacin indgena no es atendida en su idioma, ni con prcticas aceptadas en su cultura. Para promover esfuerzos que faciliten el dilogo intercultural y acuerdos que permitan una integracin de conocimientos entre el sistema institucional (cultura occidental) y los conocimientos indgenas, as como para fortalecer los sistemas de salud indgena, el MSPAS cre, en noviembre de 2009, la Unidad de Atencin de la Salud de los Pueblos Indgenas e Interculturalidad. Los establecimientos de salud pblicos podran fortalecer sus capacidades para aplicar un enfoque de gnero y multiculturalidad en la provisin de sus servicios. Es muy difcil proteger la privacidad y condencialidad de los pacientes debido a estos problemas, a los que se suman los de infraestructura, y la falta de normas, polticas claras al respecto y procedimientos. Se contina incluyendo bajo la categora epidemiolgica HSH a las mujeres trans, lo cual limita el desarrollo de acciones en prevencin
99 Fuente: Colegio de Mdicos y Cirujanos de Guatemala 2005. 100 Estudio del impacto de la exclusin de la atencin de salud sobre el acceso a medicamentos en Guatemala, 2009. 101 dem. 102 dem.
103 Acuerdo Gubernativo 295-2008.
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y atencin diferenciadas por aspectos de orientacin sexual e identidad de gnero.104
CALIDAD
considerando que el incremento de equipos requerir tambin de ambientes apropiados, sin embargo, se requieren recursos para la construccin y adquisicin de las unidades necesarias para la cadena de fro. Existe falta de personal especializado para la atencin en hospitales, Centros de Atencin Permanente (CAP) y CAIMI, y deciencia en la supervisin y monitoreo en los servicios de salud del I, II y III nivel. Es importante anotar dos aspectos que caracterizan la situacin del recurso humano. Primero, no existe una carrera administrativa dentro del MSPAS y, segundo, la mayora del personal que gestiona el subsistema y tiene poder de decisin, se encuentra bajo los renglones de contrato temporal y por lo regular cambia con cada administracin de gobierno. Guatemala necesita sistematizar procesos e institucionalizarlos, los cuales incluyan la formacin en derechos humanos para el personal de salud.
l personal dedicado a la salud pblica y los medicamentos disponibles dentro del sistema, necesitan un sistema de gestin apegado a estndares de calidad aceptados internacionalmente. En el caso de los medicamentos, Guatemala produce una relevante proporcin de los medicamentos que consume y cuenta con la capacidad para exportar subregionalmente; sin embargo, las normas y prcticas de produccin necesitan equipararse a las del resto de Centroamrica y de la Regin de las Amricas, para que los medicamentos tengan las garantas adecuadas de calidad. Por otro lado, el mantenimiento de los equipos mdicos no est normado, y no siempre se hace de forma rutinaria, por ello resultan disfuncionales desde el punto de vista mdico y cientco, y en algunos casos afectan la calidad del diagnstico y la integridad de las personas. El estado y el funcionamiento de los equipos de refrigeracin para mantener la cadena de fro varan segn departamento, esto debilita la capacidad de almacenamiento en todos los niveles y en relacin a la incorporacin de nuevos biolgicos. En el nivel local se requieren refrigeradores, en el nivel regional almacenes con cmaras frigorcas y en el nacional se necesita ampliar el almacn para la incorporacin de ms cmaras refrigerantes. Con la introduccin de nuevas vacunas, se incrementar de forma importante el volumen de biolgicos que el Programa Nacional de Vacunacin tendr a su cargo, por lo que se est elaborando un proyecto de ampliacin de la capacidad de almacenamiento,
104 PEN 2006-2010, Estrategia Nacional de IEC-CCC.
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V Marco institucional
e cuenta en el pas con un marco legal que desde el nivel constitucional seala el derecho a la salud. Asimismo, Guatemala ha raticado casi todos los instrumentos internacionales que garantizan ese derecho (ver anexo I).
Guatemala no cuenta con una Ley Nacional que organice formalmente el sistema de salud. El Cdigo de Salud dene el sector salud como aquel integrado por el MSPAS, IGSS; los proveedores privados, otros agentes pblicos y privados, incluyendo las ONGs, que realizan acciones tendientes a mejorar la salud de la poblacin. Esta norma legal ordena la coordinacin de las acciones en el Sector Salud y dene que el MSPAS es el ente rector y regulador. Los Acuerdos de Paz y la Ley de Desarrollo Social y Poblacin estipulan que el Sistema Coordinado de Salud debe brindar servicios de salud integrales a toda la poblacin. En este contexto, el subsector pblico de salud constituido principalmente por el MSPAS, est organizado en tres niveles de gestin: uno central, uno intermedio o departamental denominado Direccin de reas de Salud (DAS) y un nivel local o distrital de carcter operativo. En el caso del nivel intermedio, este funciona con cierto grado de desconcentracin, en el que algunos departamentos tienen ms de una unidad de gestin: Guatemala (4), Petn (3) y Quich (3). En lo que respecta a la red de servicios de atencin de salud del MSPAS, esta se organiza en tres niveles de atencin articulados por un sistema de referencia, apoyado por ambulancias que cubren a los pacientes graves (ver anexo II).
La coordinacin del MSPAS en el sector y el desarrollo de la accin intersectorial para la salud siguen estando entre los desafos pendientes para incrementar los niveles de salud de la poblacin. Existen limitaciones para la articulacin con el IGSS, el sector privado y con el sector formador del recurso humano como universidades. En 2008, como parte de la Estrategia Gubernamental de Cohesin Social, se inici el programa de transferencias condicionadas Mi Familia Progresa. Es el programa de Gobierno de combate a la pobreza ms ambicioso desde el punto de vista de su cobertura e impacto y el que cuenta con los mayores recursos para su implementacin. Los objetivos del programa apuntan a transferir recursos nancieros a las familias que demuestren cumplir con las corresponsabilidades en los servicios de educacin y salud. Se pretende, de esa manera, mejorar el acceso a los servicios de salud, nutricin y educacin de las familias beneciadas. Este tipo de estrategias estn orientadas a romper el crculo intergeneracional de la pobreza. El Programa se encuentra en fase de expansin y ha priorizado la construccin del diseo estratgico que le proporcione la denicin ms precisa de sus objetivos, metas cualitativas y cuantitativas, as como la identicacin de acciones programticas e iniciativas legislativas que permitan su institucionalizacin y sostenibilidad a futuro. Parte importante es lo referido al diseo e implementacin de los procesos de planicacin, monitoreo y evaluacin que permitirn transparentar las acciones que se realizan y poner a disposicin de la opinin pblica la informacin que le sea requerida. El SNU est acompaando este proceso
27
facilitando asesora y asistencia tcnica, as como experiencia exitosas en programas similares en la regin latinoamericana.
FINANCIAMIENTO
n lo estructural persiste el problema de la baja recaudacin y tributacin de impuestos (10.4% del PIB en el ao 2009) que limita la disponibilidad de recursos para la ejecucin de polticas pblicas que amplen la cobertura de servicios bsicos. La asignacin presupuestaria para la inversin pblica social ha sido insuciente frente a las necesidades crecientes de la poblacin. Particularmente el presupuesto de salud se ha mantenido en un promedio de 1.2% del PIB en la ltima dcada, uno de los ms bajos del continente, y represent el 18.63% del gasto social para 2008. Esta es una situacin preocupante en un pas de renta media que posee los medios para disminuir los niveles existentes de exclusin social e inequidad. Es importante sealar que el presupuesto en salud se ha destinado en un 88.0% a gastos de funcionamiento que incluyen las remuneraciones al personal y la compra de insumos para la prestacin de los servicios de salud, y solamente el 12.0% para inversin en infraestructura. Los niveles de ejecucin presupuestaria han mostrado una mejora pasando de 91.61% en 1998 a 96.71% en 2008. Como ya se mencion anteriormente, uno de los efectos ms indeseables de la baja inversin pblica en salud es que una proporcin signicativa del verdadero costo de las atenciones y medicamentos necesarios es trasladado al gasto familiar de bolsillo, con lo cual se convierte en una especie de impuesto regresivo e inequitativo. Ms del 60% del gasto en salud del pas procede del bolsillo o presupuesto de las familias y el gasto de las familias a la compra de servicios es proporcionalmente ms alto en las familias ms pobres. Se estima que el
gasto total en salud ascendi a cerca del 6.5% del PIB, de este el 80% fue de gasto privado (equivalente a 4.7% del PIB), siendo la mayor parte destinado a la compra de medicamentos. Si bien el nivel de gasto total en salud del pas se ubica en el rango promedio de gasto de salud de pases con similar nivel socioeconmico, ningn otro pas de la Regin de las Amricas tiene una participacin ms alta de gasto privado en salud como total del gasto en este rubro que Guatemala.105 El presupuesto 2010 del MSPAS asciende a 3,700 millones de quetzales (US$462.5 millones que equivalen a un estimado de Q. 321.68, equivalentes a 40.21 US$ per cpita), del cual se destinan aproximadamente 700 millones de quetzales al pago de las ONGs que participan en el Programa de Extensin de Cobertura. Del resto, el 55% est destinado a los hospitales y el 45% para el funcionamiento de los establecimientos de primero y segundo nivel, la gestin del MSPAS y el desempeo de las funciones de salud pblica. En algunas reas el gasto pblico del MSPAS es menor a 140 quetzales (US$18) per cpita. Se debe considerar los efectos de las rupturas de stocks de ARV en los procesos de generacin de resistencia a los medicamentos, y los efectos econmicos resultantes de los cambios teraputicos requeridos a esquemas de segunda lnea y de rescate que pudiesen llegar a ser 10 veces ms costosos que los esquemas de primera lnea. En este sentido, Guatemala no se ha adherido, aduciendo razones jurdicas, a los esfuerzos y compromisos del resto de pases centroamricanos para abordar en conjunto los desafos que plantea la compra de ARV al mejor costo de mercado y de la mejor calidad.
105 Flores W., 2008.
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Aunque exista un Plan Nacional para la Salud de todas y todos los guatemaltecos106, ste no cuenta con un presupuesto, ni determina las metas de salud para el pas. Las metas nacionales en salud tienden a no ser difundidas, por ejemplo en el caso del ODM 6 (Combatir el VIH/sida, el paludismo y otras enfermedades), a pesar de los compromisos mundiales en torno al logro de Acceso Universal a Servicios de prevencin, atencin, cuidados y apoyo para VIH/sida, al 2010 en Guatemala an se requieren esfuerzos sustantivos para la denicin y consecucin de dichas metas. En Guatemala se hace necesario contar con un proceso ms participativo, inclusivo y trasparente que permita a la poblacin expresar sus necesidades en el proceso de formulacin de las polticas y planes en materia de salud. Si bien en el Plan Nacional se habla del derecho a la salud, esto no se traduce en lineamientos para los niveles operativos o en intervenciones que orienten a los prestadores de los servicios de salud y transversalice el enfoque de derechos humanos.
No hay en el Plan Nacional de Salud indicadores que permitan vigilar su aplicacin, y es nula o muy escasa la participacin de la poblacin en la evaluacin de los resultados logrados. Aunque existen varias organizaciones que se ocupan de efectuar auditora social sobre temas especcos por ejemplo Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR), Red Legal de DDHH , no existen organizaciones de la sociedad civil que hacen auditoria social sobre salud de manera general.
JUSTICIABILIDAD
a falta de efectividad en la aplicacin de las leyes, y en la implementacin de las polticas pblicas, en casos donde se plantea recursos judiciales para la proteccin de los derechos humanos, es preocupante. La impunidad es un grave problema en Guatemala y es muy ilustrativo el anlisis del Relator Especial para el tema de ejecuciones extrajudiciales, arbitrarias o sumarias, que concluye que el ndice de condenas por homicidio en el pas no pasa del 10%.107
SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE INSTRUMENTOS NORMATIVOS
o existe un mecanismo efectivo en el Ministerio de salud que permita hacer auditora del cumplimiento de las obligaciones sealadas en el marco legislativo, reglamentario y normativo. Asimismo, no se da seguimiento al cumplimiento de los convenios internacionales que Guatemala ha raticado.
A pesar de que queda mucho por avanzar, es importante reconocer que el derecho a la salud y el derecho a la seguridad social han sido los derechos humanos de carcter econmico, social y cultural que mayor tratamiento han recibido en la jurisprudencia de la Corte de Constitucionalidad de Guatemala. En el expediente 949-02, la Corte de Constitucionalidad reconoce ampliamente el amparo como instrumento para reclamar la ecacia de los derechos humanos, incluyendo entre ellos, al derecho a la salud por ser un mecanismo de proteccin a la vida. En esta sentencia, la Corte declara con lugar
107 Informe del Relator Especial sobre las ejecuciones extrajudiciales, sumarias o arbitrarias, Philip Alston, misin a Guatemala, UN Doc. A/HRC/4/20/Add.2 para. 42.
106 El plan ahora en vigencia es el Plan Nacional para la Salud de todas y todos los guatemaltecos 2008-2012.
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el amparo fundndose en el derecho a un recurso sencillo, rpido y efectivo conforme a lo dispuesto en el artculo 25 de la Convencin Americana de Derechos Humanos. Salta a la vista la interpretacin pro persona que la Corte emplea al aplicar las normas en adecuada correlacin al precepto constitucional que establece el derecho a la salud fsica y mental como derecho esencial para la proteccin del derecho a la vida y la obligacin del Estado a protegerla sin discriminacin alguna. Destacan casos en los que personas individuales, enfermas renales, o que requieren tratamientos de VIH/sida, han acudido en amparo contra el IGSS, reclamando contra la negativa de dicho instituto de proveerles tratamiento para su enfermedad, argumentando la prdida de su calidad de aliados por circunstancias que les son ajenas; la mayora de ellas, por el impago patronal de las cuotas respectivas al seguro social. En estos casos, la Corte ha protegido el derecho a la salud de dichas personas, ordenando al IGSS la continuidad del tratamiento e incluso, incorporando consideraciones sobre la interdependencia de los derechos humanos. Asimismo, existen precedentes de una intencionalidad protectora del derecho colectivo a la salud a travs del amparo por intereses difusos, y en repetidas ocasiones, la Corte ha apoyado los planteamientos que el Procurador de los Derechos Humanos ha formulado al respecto, de conformidad con lo establecido en el artculo 25 de la Ley de Amparo, Exhibicin Personal y de Constitucionalidad y en el artculo 275 de la Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala. De esa cuenta, algunos de los casos instados por el Procurador de los Derechos Humanos, y cuyo resultado ha sido positivo, son las acciones de amparo emprendidas con ocasin del desabastecimiento de medicamentos en las entidades pblicas del sector salud. Sin embargo, pese a tratarse de medidas regresivas, ni
el Procurador ni la Corte hacen referencia al principio de no regresividad como fundamento de sus argumentos.
30
VI Conclusiones
1. Las grandes inequidades existentes en la sociedad guatemalteca se mantienen y reejan en la salud de la poblacin. Las inequidades en salud son el resultado de exclusin y discriminacin en el acceso a los bienes colectivos y las determinantes que garantizan la salud, entre otras el agua segura, el saneamiento del medio ambiente, la educacin formal y la informacin en salud, la vivienda, las condiciones de trabajo, el entorno saludable y sin violencia, la nutricin, los ingresos familiares y los servicios de salud encargados de prevenir y tratar las enfermedades. Es oportuno hacer una revisin de la situacin de los sectores sociales y de las polticas de lucha a la pobreza, enmarcando las decisiones del Estado en una propuesta de pas o Plan de Desarrollo Nacional que active energas y acciones hacia una meta nacional de redistribucin de la riqueza, reformas en sectores clave como el agrcola y una reforma scal seria que permita una inversin sostenida en los sectores sociales, como salud, educacin, vivienda, entre otros. Es de analizar iniciativas como la de las transferencias condicionadas Cohesin Social porque si son organizadas con transparencia y oferta de calidad de servicios de salud y educacin podran determinar sinergias intersectoriales de mucho impacto. 2. Al buen desarrollo de la gerencia del sector publico de la salud MSPAS la cual en estos ltimos meses ha emprendido acciones sustanciales para la proteccin de la salud pblica en el pas as como para mejorar la gestin misma del sector, es indispensable asociar una inversin en el sector pblico de la salud que corresponda a la entidad de los desafos que Guatemala debe enfrentar. Esto con el n de asegurar un buen equilibrio entre los recursos del pas y las metas de salud establecidas para su poblacin. Hay evidencia que la inversin actual en salud es insuciente para ofrecer a la poblacin guatemalteca el acceso universal de calidad a los servicios de salud. Tal inversin en la actualidad es igual o inferior a un tercio de aquella de otros pases de la regin americana en el mismo rango de ingresos de Guatemala. Asimismo, la fragmentacin del sector (MSPAS e IGSS) crea ineciencias que podran ser superadas con la construccin de un Sistema Nacional de Salud. 3. Hay suciente evidencia que la actual red de servicios de salud no permite un acceso de calidad a los servicios preventivos y curativos a los tres niveles de atencin para la poblacin guatemalteca, especialmente en las reas rurales. Este desequilibrio es ms evidente en los niveles primero y segundo de atencin, en los cuales la capacidad resolutiva de daos a la salud se encuentra seriamente afectada por falta de establecimientos, por escasez de personal calicado y por carencias en el suministro de medicamentos (antirretrovirales VIH, antituberculosos, entre otros). La incapacidad de cumplir con los requisitos del tratamiento una vez iniciado, adems de inuir en los riesgos para la salud de los pacientes, puede determinar resistencias a los medicamentos. Por otra parte, la falta de capacidad de resolucin en
31
los niveles primario y secundario, produce una carga innecesaria en el tercer nivel de atencin hospitales especializados que reciben enfermos y enfermedades de competencia de los niveles inferiores. Estas circunstancias crean una situacin de incomodidad y costos para los pacientes y sus familias, y son causas de ineciencias de los servicios especializados que debido a la sobrecarga de trabajo, atienden principalmente a una demanda bsica de atencin. Adems, es pertinente sealar como elementos de preocupacin la disfuncionalidad de equipamiento mdico en razn a su obsolescencia por antigedad o por falta de mantenimiento. Nuevamente, como antes mencionado, estas debilidades no se deben exclusivamente a la gerencia de la cartera de salud, sino principalmente a la falta de recursos nancieros, y de eciencia en los mecanismos generales de la administracin pblica. 4. El rezago existente en la poblacin guatemalteca en el conocimiento y apropiacin de los derechos sociales como el de la salud, no permite una adecuada interlocucin y negociacin de los usuarios con el Estado, debilitndose la posibilidad de ejercer auditora y veedura sobre los programas y servicios promovidos por l hacia sus ciudadanos. Es necesario implementar acciones en distintos sectores y niveles para que la poblacin consolide sus conocimientos sobre los derechos que les permita actuar como scalizadores, ejerciendo auditora sobre la oferta de servicios del Estado. 5. Para hacer efectivo el derecho a la salud de los pueblos indgenas, se requiere emprender esfuerzos signicativos que permitan facilitar el dilogo poltico entre las instituciones del Estado y las comunidades indgenas, a travs de sus lderes, con el propsito de producir acuerdos sobre polticas y prcticas de salud. Asimismo,
se debera lograr una unin de esfuerzos y de recursos interculturales que permita un mayor alcance de la proteccin social y de los determinantes de la salud, as como a una prestacin de servicios preventivos y curativos de calidad. Entre otras acciones, se torna imprescindible establecer mecanismos que permitan la complementariedad y la colaboracin entre los encargados de formular y normar la implementacin de las polticas pblicas, el personal de los servicios de salud y las comunidades con sus curanderos y terapeutas tradicionales, con vista a asegurar que los servicios institucionales respondan al perl epidemiolgico y sean adecuados al contexto sociocultural de las comunidades indgenas. 6. La condicin de las mujeres en Guatemala est determinada por relaciones sociales, econmicas y modelos culturales que reproducen desigualdades y exclusin. Es de reconocerse el esfuerzo de la Secretara Presidencial de la Mujer (SEPREM) as como de los actores pblicos que con tal instancia han iniciado procesos serios en sus entidades de transversalizacin del enfoque de gnero en sus polticas y programas, con el apoyo de la sociedad civil organizada de mujeres. 7. Un papel fundamental es el logro de las Metas del Milenio como la seguridad alimentaria, la reduccin de la mortalidad infantil y materna, de la infeccin por VIH/sida, lo juega, entre otros determinantes, la escolarizacin y la introduccin de una educacin para la salud en las escuelas. Es necesario para mejorar la salud en Guatemala, apoyar y consolidar toda iniciativa de fortalecimiento de la educacin formal y de salud que permita promover un estilo de vida saludable y los factores protectores de la salud. Los individuos y sus familias tienen que
32
ser empoderados en la identicacin de los factores de riesgo que pueden aumentar su vulnerabilidad y amenazar la salud, as como asesorados sobre estrategias y acciones que protejan la salud. 8. Se debe seguir fortaleciendo los mecanismos que permitan mejorar la participacin de la poblacin en los procesos de denicin de polticas, estrategias y nanciaciones pblicas para los sectores sociales, y en particular para salud. Asimismo, deben fortalecerse sistemas institucionales que permitan el monitoreo de la ejecucin de polticas, estrategias y recursos pblicos para sus usuarios, aplicando sistemas que, entre otros, sancionen las responsabilidades en el no cumplimiento de las normas previstas. 9. Los medicamentos, entre ellos las vacunas, los antirretrovirales y anticonceptivos y en general los insumos de salud deben considerarse un bien pblico. Como tales, el Estado debe garantizar transparencia en los mecanismos de compra y provisin, as como promover y consolidar el uso de mecanismos existentes interpas para la compra y el suministro (Fondo Rotatorio de Vacunas, Fondo Estratgico de Medicamentos, negociaciones centroamericanas de los precios, compras internacionales) de manera que se pueda aprovechar de los precios que posibilitan ahorro en el gasto nacional as como mejoramiento en el acceso de la poblacin. 10. La salud mental es un factor imprescindible para el individuo y la comunidad. La salud mental tiene que ser una prioridad y ser garantizada, puesto que determina un impacto importante en la calidad del bienestar. La lucha a la discriminacin y a cualquier tipo de violencia, as como la disponibilidad para el MSPAS de recursos para promover, prevenir y curar en
el mbito de la salud mental deberan considerarse como elementos clave en las estrategias nacionales para el alcance de la salud individual y colectiva.
33
Marco legal nacional e internacional

Entre los instrumentos internacionales de derechos humanos adoptados por Guatemala, existen numerosos instrumentos que reconocen el derecho humano a la salud: Declaracin Universal de Derechos Humanos (art. 25 (1)); Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (art. 12); Convencin Internacional sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin Racial (art. 5, apartado e, inciso iv); Convencin sobre los Derechos del Nio (art. 24); Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (art. 12), Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (art. 25); Convenio N 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo, y la Convencin Internacional sobre la Proteccin de los Derechos de los Trabajadores Migrantes y sus Familias (arts. 28, 43 (e), 45 (c)). Adems, en el sistema interamericano de derechos humanos, el Protocolo adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de derechos econmicos, sociales y culturales, conocido como el Protocolo de San Salvador, reconoce el derecho a la salud en su artculo 10. El marco jurdico guatemalteco reconoce el derecho a la salud en la Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala, en los artculos 93, 94, 95 y 96, deniendo a la salud como un derecho fundamental del ser humano y un bien pblico. Asimismo, Guatemala ha dado jerarqua constitucional a los instrumentos internacionales de derechos humanos, declarando la preeminencia del derecho internacional sobre el derecho interno (art. 46). Otros instrumentos legales son: Cdigo de Salud (Decreto 90-97), Cdigo de Trabajo (Decreto 1441-61), Ley de Desarrollo Social (Decreto 4201), Cdigo Municipal (Decreto 12-02); Acuerdo sobre Aspectos Socioeconmicos y Situacin Agraria (ASESA); Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planicacin Familiar y su Integracin en el Programa Nacional de Salud Reproductiva (Decreto 87-05).
I Anexo
35
Organizacin de los servicios del MSPAS por nivel de atencin

Primer Nivel: Constituye el primer contacto de la poblacin con la red de servicios de salud, a travs de los establecimientos y acciones comunitarias contempladas en el conjunto de servicios bsicos de salud. Este nivel est constituido a) por los Centros Comunitarios de Salud (cuyos recursos humanos comprenden miembros de la misma comunidad, as como personal del Ministerio), que tienen bajo su rea de responsabilidad programtica a una poblacin menor de mil quinientos habitantes, y los Puestos de Salud (cuyos recursos humanos bsicos son auxiliares de enfermera), que cubren dos mil habitantes como promedio y que sirven de enlace entre la red institucional y el nivel comunitario; por b) el Programa de Extensin de Cobertura (PEC) cuyo proveedor es un conjunto de ONGs contratadas con fondos pblicos que prestan atenciones predominantemente promocionales y preventivas; y por c) los proveedores de medicina tradicional, los cuales no estn reconocidos formalmente en el contexto de ley del sector salud. Segundo Nivel: Desarrolla un conjunto de servicios ampliados de salud dirigidos a las personas referidas por el Primer Nivel de Atencin o aquellas que por demanda espontnea y urgencias acudan a los establecimientos tpicos de este nivel. Comprende la prestacin de servicios de medicina general, laboratorio, rayos x y emergencias, las cua108 Acuerdo Gubernativo No. 115-99, Guatemala, 24 de febrero de 1999.
II Anexo
108
tro especialidades mdicas bsicas (ciruga general, ginecologa y obstetricia, pediatra general y medicina interna); la subespecialidad de traumatologa y ortopedia y salud mental, as como el desarrollo de acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin segn normas. Los establecimientos tpicos de este nivel son los centros de salud (alrededor de 327), ubicados casi siempre en las cabeceras municipales, centros de atencin materno-infantil y hospitales generales. Recientemente, en algunos de estos centros, se han incluido la atencin de partos y hospitalizacin peditrica de corta duracin. Tercer Nivel: Desarrolla servicios de salud de alta complejidad dirigidos a la solucin de los problemas de las personas que son referidas por los establecimientos de los niveles de atencin I y II, o que acuden a los establecimientos de este nivel en forma espontnea o por razones de urgencia. Brinda un conjunto de acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de acuerdo a los programas y servicios desarrollados en cada establecimiento, dentro de las cuales se mencionan las cuatro especialidades bsicas; las subespecialidades derivadas de las mismas; salud mental y otras especialidades que se determine desarrollar en cada establecimiento de acuerdo a criterios de poblacin, territorio, epidemiolgicos y econmicos. Los establecimientos tpicos que brindan atencin en este nivel son los hospitales regionales, hospitales nacionales y hospitales especializados de referencia nacional (43 hospitales).
37

OPS - Portadilla Informe de Análisis Situacional Sobre Derecho

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Informe de anlisis situacional sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental

Sistema de las Naciones Unidas en Guatemala

Informe del Grupo Tcnico Interagencial de Salud SNU Octubre 2010

www.onu.org.gt www.guatemala.unfpa.org/ www.oacnudh.org.gt/ www.new.paho.org/gut/ www.undp.org.gt www.unaids.org www.unicef.org/guatemala www.wfp.org

ACNUR UNICEF PMA PNUD UNFPA

ONUDD OIT UNESCO OMS BANCO MUNDIAL

PROGRAMA CONJUNTO DE LAS NACIONES UNIDAD SOBRE EL VIH/SIDA

Guatemala, Octubre 2010

IV Acceso a los servicios, frmacos y vacunas .............................. 23

V Marco institucional ................................................................... 27

Las inequidades en Guatemala

respectivamente). Gran parte de esta inversin ha estado a cargo de fondos sociales15.

POBREZA: EMPLEO Y REMESAS

ACCESO A INFORMACIN Y EDUCACIN RELACIONADAS CON LA SALUD

III Temas de anlisis

Tabla 1 ENSMI 2008/2009

FECUNDIDAD Y PLANIFICACIN FAMILIAR

60 ENSMI 2008/2009. 61 dem. 62 dem.

dem. dem. dem. Decreto 87-2005, 16 de noviembre 2005.

SALUD DE LA NIEZ Y DE LA ADOLESCENCIA

67 Acuerdo Gubernativo 279-2009, 27 de octubre de 2009. 68 ENSMI 2008-2009.

IV Acceso a los servicios, frmacos y vacunas

95 Flores W., 2006.

Accesibilidad econmica (asequibilidad)

103 Acuerdo Gubernativo 295-2008.

y atencin diferenciadas por aspectos de orientacin sexual e identidad de gnero.104

104 PEN 2006-2010, Estrategia Nacional de IEC-CCC.

105 Flores W., 2008.

SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE INSTRUMENTOS NORMATIVOS

Marco legal nacional e internacional

Organizacin de los servicios del MSPAS por nivel de atencin

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