UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO

Unidad Académica Enfermería No. 2

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
Av. De la Cañada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Juárez Gro.Tel-01(744)446-51-27

GUIA DE VALORACIÓN COMUNITARIA A PARTIR DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON FOLIO____________

_
DATOS GENERALES
Fecha______________Familia_______________________________ Municipio ____________________________Localidad ____________________________Colonia / barrio ________________________Domicilio_____________________________
Manzana ________ Lote____________Unidad medica de 1º nivel_______________No. Integrantes ________ Tipo de familia: Nuclear ( ) extensa ( ) integrada ( ) desintegrada ( )Tel._____________________

INMUNIZACIONES MORBILIDAD TOXICO

Vacunas Detecciones MANIAS
H N I H D C D O O N
B S P D T T E E N T I I O B D U A T D C
C A E P R D P U F A A T C E O T L A R A
G B N T I A M L B O M S N R C B O F
I T P T O U E L A I T I O A G E
N A L I N E T O D O C H C A
E T I N E G A L I O O S
I A Z S I D O L

Seguridad Social
S A A N

Escolaridad
Parentesco

Ocupación
Edo. Civil

Salario
1 2 3 R 1 2 3 R R 1 R

Edad
Sexo
Nombre

PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

VIVIENDA Agua Basura Excretas

residuales
Características
Tipo Piso Paredes Techo Iluminación Higiene Animales Fauna Tipo Abastecimiento Ingesta eliminación

Aguas
nociva combustible
No. dormitorios

Sin tratamiento

Recolección org.
Leña y carbón
departamento

Ras del suelo

Choza o jacal

Fosa séptica o
embotellada

Con drenaje
incineración

Sin drenaje
entubada
vecindad
prestada

cemento

dispersa

En tierra
mosaico

eléctrica

petróleo
material

material
rentada

madera

drenaje
hervida
clorada
lamina

lamina
propia

limpia

letrina
sucia
velas
tierra
otros

otros

otros

otros

otros

pozo
sola

Otros

otros
pipa
gas

gas
no

no
si

si
 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
Unidad Académica Enfermería No. 2
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
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2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO 3. PATRON DE 4. PATRÓN ACTIVIDAD

ELIMINACIÓN / EJERCICIO
SERVICIOS HÁBITOS PREVENCIÓ Actividad recreativa limitaciones Practica
PÚBLICOS HIGIÉNICOS N ALIMENTOS Diario 3 x sem. 1 x sem. Nunca Ingesta diaria de agua por Alteraciones
x semana deporte
ACCIDENTE familia
S Carnes Intestinal urinaria
Medias de Lácteos si no si no
seguridad

De 8 L. O más
Menos de 4 L.
Legumbres y verduras
Frutas Cual cual

De 5 a 7 L.

1 vez

4o+
alcantarillad

2a3
pavimentaci

Baño diario

Aseo bucal
Transporte

Cambio de
alumbrado

Cereales
recreación
Lugares d

no

no

no
Lavado d
Prensa y
colectivo

si

si

si
teléfono

Oleaginosas

difusión
verdes

manos

caries
Áreas

Seno materno

ropa
ón

no
Refrescos

si
o

Comida chatarra Cuantos: Cuantos:

8. PATRON ROL/ RELACIONES

5. PATRON SUEÑO/ DESCANSO 6. PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL 7. PATRON PERCEPCIÓN/ Relación Relación con Problemas con: ¿Algún miembro de la familia se
AUTOCONCEPTO familiar vecinos ha enfermado en el ultimo año?
Problemas de sueño Problemas: Quien toma las Lenguaje ¿La familia ¿Le ¿la familia
decisiones: familiar apoya a satisface tiene Si___ no ____

familiares

Rebeldía
un integrante la interés

cónyuge

ninguno
regular

regular

familia
Si No

buena

buena
cuando cantidad en

Otros
De que:

mala

mala

hijos
Cual: tiene de tiempo comunicarse
comunicación

problemas que la para discutir

coprolalico
restringido

No verbal
o pasa familia problemas?
mentales

auditivos

visuales

amplio
alguna pasa
mama
Papá

otros
hijos
situación junta ?
critica ?
si no si no si no

10. ADAPTACIÓN/ TOLERANCIA Y 11. PATRÓN CREENCIAS Ha muerto algún familiar en el ultimo
9. PATRON SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN ENFRENTAMIENTO AL ESTRES Y VALORES año?
Planificación familiar Trimestre Dificultades Habla de Alteraciones en la salud Problemas: Religión Es importante Influye en su salud Si___ no____
en la temas Ocasionadas por el estrés en su familia
practica de
H. inyectables

¿De que murió?

2do. trimestre

si no
Quirúrgicos o

Alto riesgo

1er. trimestre

3er. trimestre
permanentes

Embarazo

sexual sexualidad
prenatal
ninguno

Control
barrera

económicos
H. orales

con sus _________________________

familiares
hijos

laborales
sociales
¿A que edad?
Si Si Si
No No No si no si no ¿Que las ocasiona? Si Si
_________________________
No No

_____________________________________
Firma y nombre de quien aplico el instrumento