SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jurusan Angkatan NRP Status

:
: : : : Peserta Seleksi Mahkamah Mahasiswa ITS 2014

dengan ini menyatakan tidak akan merangkap jabatan apapun di organisasi mahasiswa manapun yang ada di Keluarga Mahasiswa ITS apabila telah dilantik menjadi anggota Mahkamah Mahasiswa ITS 2014. Selanjutnya apabila diketahui dan t erbukti saya merangkap jabatan di organisasi lain dalam lingkup KM ITS selain Mahkamah Mahasiswa ITS, maka saya siap mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai peraturan perundang -undangan yang berlaku di Keluarga Mahasiswa ITS.

Demikian surat pernyata an ini saya buat dengan sebenar -benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun .

Surabaya, ..... Februari 2014 Yang Membuat Pernyataan

................................................ NRP.