Case Report Session Pembimbing dr. victor Eliezer sp.

J OLEH Sari Fitri Hidayanti Sri Ayu Ningtyas

BABI PENDAHULUAN Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV) mengombinasikan dua konsep diagnostik menjadi diagnosis gangguan psikotik singkat (brief psychotic disorder).

Gangguan psikotik akut (singkat) adalah gangguan yang berlangsung kurang dari satu bulan tetapi sekurangnya satu hari; gejala mungkin memenuhi atau tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia. Sebagian masalah di Amerika Serikat adalah seringnya perubahan kriteria diagnostik yang terjadi selama lebih dari 15 tahun terakhir.

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal Lahir/ Umur: Jambi / 04-03-1972 / 41 Tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Bangsa : Indonesia Suku : Jambi Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (Guru) Alamat : RT. 16, No. 74 Lrg. Kebun Jeruk, Solok Sipin Kec. Telanai Pura, Kota Jambi Pernah masuk RS dengan keluhan : Belum pernah sama atau berbeda

KETERANGAN DARI ALLO/INFORMAN Nama : Tn. Muhammad Zainudin Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 47 Tahun Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Alamat dan telepon : RT. 16, No. 74 Lrg. Kebun Jeruk, Solok Sipin Kec. Telanai Pura, Kota Jambi (085368956856) Hubungan dengan Pasien : Suami pasien Keakraban dengan Pasien : Dekat Sudah berapa lama kenal pasien : Sejak 20 tahun yang lalu Kesan pemeriksa/dokter terhadap : Dapat dipercaya keterangan yang diberikan

ANAMNESIS Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari : Pasien sendiri (autoanamnesis) : Tidak Informan (alloanamnesis) : Ya 1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan: Keluarga 2. Sebab utama pasien dibawa keluarganya ke Poli Jiwa RSJD Kota Jambi: Tidak bisa tidur, tidak mau makan dan tidak mau berbicara dengan siapapun tanpa alasan yang jelas. 3.Keluhan utama pasien dan telah berlangsung selama: Sulit dinilai (pasien tidak mau diajak berkomunikasi)

Riwayat perjalanan penyakit pasien sekarang - Menurut keterangan dari keluarga (Suami dan kakak kandung pasien), sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh tidak tidur baik pada pagi hari, siang maupun malam hari. Pasien tampak seperti orang yang gelisah dan menghindar jika bertemu dengan orang lain tanpa sebab yang jelas. Pasien juga tidak mau makan dan tidak mau berbicara baik kepada keluarga maupun dengan orang lain. - Sejak 3 hari yang lalu, pasien tampak senyum senyum sendiri, suka melawan, mengamuk tanpa sebab yang jelas, tidak mau bicara sama sekali. Jika seseorang bertanya kepadanya mengenai sesuatu hal, pasien tidak menjawab pertanyaan hanya diam saja. Menurut pengakuan keluarga pasien sering mendengar bisikanbisikan yang mengancam jiwa pasien tetapi jika ditanya apa isi ancamannya pasien diam saja tidak mau menjelaskannya.

Riwayat perjalanan penyakit pasien sekarang

Menurut keterangan dari keluarga (Suami dan kakak kandung pasien), sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh tidak tidur baik pada pagi hari, siang maupun malam hari. Pasien tampak seperti orang yang gelisah dan menghindar jika bertemu dengan orang lain tanpa sebab yang jelas. Pasien juga tidak mau makan dan tidak mau berbicara baik kepada keluarga maupun dengan orang lain. Sejak 3 hari yang lalu, pasien tampak senyum senyum sendiri, suka melawan, mengamuk tanpa sebab yang jelas, tidak mau bicara sama sekali. Jika seseorang bertanya kepadanya mengenai sesuatu hal, pasien tidak menjawab pertanyaan hanya diam saja.

Menurut pengakuan keluarga pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang mengancam jiwa pasien tetapi jika ditanya apa isi ancamannya pasien diam saja tidak mau menjelaskannya. Bisikan tersebut terdengar terutama pada malam hari ketika pasien ingin tidur. Semenjak sakit pasien selalu menghindar jika bertemu teman-temannya baik di tempat kerja maupun di lingkungan tempat tinggalnya.

Pasien seperti sudah tidak mau mengurus dirinya sendiri, jika tidak disuruh makan ataupun mandi oleh keluarganya maka pasien tidak akan makan atau mandi. Jika telah disuruh, maka pasien akan mengerjakannya.
Pasien masih bisa makan dan mandi sendiri, namun dalam melakukan kegiatan seharihari lainnya, pasien sudah tidak melakukannya seperti biasanya (pasien mengalami penurunan fungsi dalam aktivitas sehari-hari). Pasien lebih suka berada di kamar, menyendiri dan enggan berkumpul bersama keluarga yang lainnya.

Menurut keterangan yang didapat, 1 bulan yang lalu pasien mengalami penyakit kulit di pipinya. Pada kedua pipinya muncul seperti bintik-bintik kecil kemerahan yang kemudian bergabung menjadi satu dengan ukuran sebesar telur ayam. Menurut pengakuan pasien kepada keluarganya bintik bintik kemerahan tersebut terasa gatal dan panas.
Kemudian 5 hari setelah munculnya penyakit kulit di pipi pasien setelah itu kedua mata pasien menjadi merah seperti darah tanpa sebab yang jelas, tetapi tidak sakit, hanya terasa panas saja.

Kemudian oleh keluarganya pasien dibawa berobat ke seorang Ustad dan dari ustad tersebut dikatakan bahwa pasien harus dirukiyah. Setelah di rukiyah dan diberi obat berupa air putih, beberapa hari kemudian kedua mata pasien tidak merah lagi, tetapi kedua pipi pasien masih merah akibat penyakit kulit tersebut.
Sebelum keadaan pasien menjadi parah 3 hari terakhir, pasien masih bisa masuk kerja dan berinteraksi dengan teman-teman dan keluarganya.

Menurut penuturan keluarga, pasien sempat bertengkar dengan tetangga sebelah rumahnya tetapi keluarganya tidak mengetahui penyebab pertengkarannya. Sebelumnya hubungan pasien dengan tetangganya selalu baik-baik saja.
Pengobatan dalam bentuk apapun belum pernah dilakukan, hingga saat ini keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Kota Jambi untuk menjalani pengobatan. Saat ini pasien berada di Ruang Gaduh Gelisah (Picu) dalam keadaan tenang. Riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal. Riwayat merokok (-).

Riwayat penyakit pasien sebelumnya

Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya Riwayat trauma kapitis disertai hilang kesadaran: Tidak ada Riwayat demam tinggi : Tidak ada Riwayat kejang lama : Tidak ada Riwayat asma : Tidak ada

Kepribadian Bapak ( Dijelaskan oleh saudara laki-laki pasien, Tn. E (46 Tahun) Ayah os seorang yang baik (+), tegas (+), suka bergaul (+) dan banyak teman (+)

Ibu (Dijelaskan oleh saudara laki-laki pasien, Tn. E) Ibu os seorang yang baik (+), banyak teman (+), pemarah (-), dan penyedih (+)

d. Urutan saudara dan usianya : Laki-laki (46 Tahun) Perempuan (40 Tahun) os Perempuan (37 Tahun) Perempuan (31 Tahun) Laki laki (29 Tahun) Laki- laki (25 Tahun) Laki- laki (23 tahun)

F. Gambaran kepribadian orang lain yang tinggal di rumah os dan hubungan terhadap os: Os tinggal bersama keluarganya yang terdiri dari suaminya dan kedua orang anaknya yang terdiri dari 1 anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan. Tidak terdapat orang lain yang tinggal serumah dengan pasien selain keluarga inti pasien.

Riwayat penyakit yang sama dengan os atau pun penyakit jiwa di dalam keluarga disangkal Adanya kebiasaan-kebiasaan tertentu di dalam keluarga di sangkal

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan os selama masa sebelum sakit (pramorbid): a.Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan : pasien lahir aterm, lahir normal dengan bidan dan tidak ada kelainan. b.Riwayat masih bayi dan anak-anak Pertumbuhan fisik : Normal seperti anak sebaya pasien Minum ASI : () sampai usia 1 tahun Usia mulai bicara : 1 tahun Usia mulai jalan : 1 tahun Sukar makan (), pola tidur baik (), hubungan ibu-anak baik ().

c. Simptom-simptom yang berhubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanakkanak
Ngompol ( )

d. Toilet training
Umur : Tidak diketahui Tingkah laku orang tua : Ibu pasien mengajari pasien tentang cara BAK dan BAB Perasaan terhadap hal ini : Biasa saja

e.Kesehatan fisik masa kanak-kanak

Tidak ada kelainan dan gangguan.

F.Kepribadian serta tempramen sewaktu anakanak

Manja , periang , suka bergaul

H.Masa remaja Pasien seorang yang periang, selalu berperilaku baik, tidak pernah membuat onar, suka bergaul, memiliki banyak teman, dan bersikap terbuka terhadap orang tua terutama ibu pasien. Perokok (x) I.Riwayat pekerjaan Pasien mulai bekerja pada usia 24 Tahun, kepuasan kerja (+), pindah-pindah kerja (x), pekerjaan yang pernah dilakukan: honorer dan guru. Keadaan ekonomi: sedang Konflik dalam pekerjaan: konflik dengan atasan (x)

J.Percintaan, perkawinan, kehidupan sosial, dan rumah tangga :

Pasien mempunyai seorang suami. Mereka mulai berpacaran sejak usia pasien 23 tahun dan menikah pada usia 25 tahun. Pasien sangat menyayangi suaminya.

8. Stressor psikososial
Persoalan lingkungan sosial dengan tetangganya ( )

9.Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita os

Tidak ada riwayat penyakit fisik yang pernah diderita pasien.

9.Pernah suicide (-)

Pasien tidak pernah punya keinginan untuk bunuh diri dan melakukan tindakan-tindakan percobaan bunuh diri.

10.Penggunaan alkohol/zat adiktif lainnya ()

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol atau zat adiktif lainnya.

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS Gambaran Umum 1. Penampilan Sikap Tubuh : Biasa (). Cara berpakaian : Biasa (), tidak rapi (), pasien datang mengenakan baju kaos warna abu-abu dan memakai kain sarung warna hijau. 2.Kesehatan fisik : Sehat (), marah (-), dahi berkeringat (-), gelisah (-), tidak mau berbicara (), mata tidak mau menatap oang lain (), terdapat bintik-bintik kemerahan di kedua pipi ()

Perilaku dan aktifitas psikomotor Cara berjalan : Biasa () Sikap terhadap pemeriksa Tidak kooperatif (), kurang perhatian (-), menatap curiga (), bermusuhan dengan orang sekitar (-)

B.Pembicaraan dan fragmen pembicaraan

Arus pembicaraan : Tidak bisa dinilai Produktifitas : Menurun (), pasien tidak mau berbicara Pembendaharaan bahasa : Tidak bisa dinilai

C.Afek, mood, dan emosi lainnya

Afek : Afek tumpul () Mood : Aleksitimia () Emosi lainnya : Apati ()

Pikiran : Tidak bisa dinilai Persepsi : Halusinasi visual (-), halusinasi auditorik (). Mimpi dan fantasi : Tidak bisa dinilai

G.Sensorium Alertness : Komposmentis terganggu Orientasi Waktu : Tidak bisa dinilai Tempat : Tidak bisa dinilai Orang : Tidak bisa dinilai Konsentrasi dan kalkulasi : Tidak bisa dinilai Memori : Tidak bisa dinilai Pengetahuan umum : Tidak bisa dinilai Pikiran abstrak : Tidak bisa dinilai

H.Insight Terganggu I.Judgment Judgement sosial : Terganggu J. Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri: Terganggu K.Kemampuan mengendalikan dari dalam sendiri: Terganggu L.Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN INTERNA Keadaan umum : Sensorium : Komposmentis terganggu Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi :74 x/m Suhu :Afebris Pernapasan :18 x/m Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan Kelainan Khusus : Tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGI Panca Indra : Tidak ada kelainan Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada Mata: - Gerakan: Gerakan baik ke segala arah, tidak ada kelumpuhan/nistagmus

Persepsi Mata Pupil :

: Baik

Refleks Kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Oftalmoskop : Tidak dilakukan pemeriksaan

Bentuk : Bulat, isokor Ukuran : 3mm/3mm Refleks Cahaya : +/+ Refleks Konvergensi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Motorik: Tonus
Koordinasi Turgor Refleks Kekuatan Sensibilitas

: Eutoni
: Baik : Baik : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Susunan saraf vegetatif : Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan Kelainan khusus : Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS LAINNYA: Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG/PETUGAS SOSIAL DAN LAIN-LAIN: Tidak dilakukan pemeriksaan