PROTOCOL TERAPEUTIC IN INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Termenii de insuficienta respiratorie acuta si detresa respiratorie acuta, utilizati frecvent cu acelasi nteles, nu sunt sinonimi: insuficienta respiratorie acuta poate fi independenta de o afectiune pulmonara termenul de detresa respiratorie descrie afectiuni acute respiratorii grave. Poate fi completat de termenii: hipoxemica si/sau hipercapnica. Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt: Anomaliile de membrana alveolo-capilara Afectarea raportului ventilatie perfuzie, efect de sunt Incapacitatea pompei cardiace Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO carboxihemoglobina, afinitati deosebite Hb fetale) Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 soc infectios Detresa respiratorie acuta (DRA) Existenta unei suspiciuni de DRA presupune urmatoarele demersuri: diagnostic pozitiv ct mai rapid evaluarea gravitatii stabilirea etiologiei initierea tratamentului

Diagnosticul pozitiv si evaluarea gravitatii se fac pornind de la anamneza descrierea dispneei de catre pacient, coroborata cu datele examenului clinic (permite aprecierea gravitatii) polipnee (cresterea frecventei cu superficializarea respiratiei) cu frecventa respiratorie > 25-30 respiratii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil cianoza a carei extensie si intensitate este semn de gravitate anomalii de dinamica respiratorie (folosirea muschilor respiratori accesori, tiraj intercostal, asincronism toraco - abdominal)

semne cardiovasculare tahicardie supraventriculara > 120/ min, hipotensiune cu TAs < 80 mmHg, puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferica (oligurie), semne de insuficienta cardiaca dreapta (turgescenta jugularelor, reflux hepato-jugular, semn Harzer prezent semne neurologice anxietate, agitatie, tulburari de constienta, chiar convulsii si coma.

n prezenta semnelor de gravitate, se cauta elementele care ar sugera o afectiune supraiacenta: respiratorii hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie; vasculare tromboza membrelor inferioare, sufluri cardiace; neurologice deficite motorii, sindrom meningeal, semne de localizare. Examenele paraclinice complementare sunt: EKG, hemograma, glicemie, ionograma, teste de coagulare, bilant enzimatic hepatic si cardiac Gazometria de snge arterial este indicator important al etiologiei si prognosticului: o PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost ntr-un context de DRA fara o afectiune respiratorie subiacenta La o PaO2 45 mmHg, orice variatie expune la hipoxemie tisulara si accidente coronariene Valorile absolute ale PaO2 si PaCO2 sunt mai putin importante dect dinamica lor n timp Prezenta acidozei respiratorii indica necesitatea instituirii ventilatiei asistate Acidoza mixta are pronostic rezervat Nivelul crescut al bicarbonatilor indica existenta unei insuficiente respiratorii cronice

o o o

Tablouri clinice 1.Afectiuni acute hipoxemiante Anomalia primara este reprezentata de incapacitatea realizarii normale a schimburilor gazoase. Cea mai frecventa cauza a alterarii transportului prin membrana alveolo-capilara este inegalitatea raportului V/Q (efect de sunt). n aceasta categorie sunt incluse Pneumonia acuta severa Sindromul de detresa respiratorie acuta Embolia pulmonara masiva

2.Afectiuni acute hipercapniante Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afectiuni este cel de insuficienta ventilatorie. n aceste situatii perfuzia si difuziunea prin membrana alveolo-capilara sunt normale, dar exista o incapacitate de eliminare a CO2 avnd drept cauze : tulburari la nivelul SNC cu tulburari ale ritmului respirator (traumatisme craniocerebrale, anestezia generala, intoxicatii medicamentoase) sau la nivelul sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la musculatura respiratorie (traumatisme medulare nalte, maladii demielinizante Guillan Barre miastenia). Poate exista si o afectare directa a muschilor respiratori n cadrul miopatiilor (afectiuni cronice) sau miozitelor (afectiuni acute), Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plamni miscarile ventilatorii (scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficienta ventilatorie din chirurgia abdominala, pneumotoraxul bilateral). 3.Afectiuni acute hipoxemiante si hipercapniante DRA este rezultatul agravarii afectiunilor pulmonare cronice subiacente cu efect de sunt (hipoxemie) si spatiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficienta respiratorie apare n Astmul acut grav, starea de rau astmatic BPOC stadiul 4 Principii terapeutice Pe ct posibil se identifica si se trateaza cauza tratament etiologic Corectarea tuturor factorilor care mpiedica oxigenarea adecvata a tesuturilor: corectarea anemiei, a hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac Oxigenoterapie o o o Indicata atunci cnd PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90% Debitul se ajusteaza pentru mentinerea unei saturatii ntre 90-95% Complicatiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale) sinuzita, rinoree seromucoasa (prevenita prin umidifierea O2), hipoventilatie alveolara (indusa de un debit de O2 foarte crescut), hipercapnie (utilizarea de masti neadaptate), fibroza pulmonara (oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade ndelungate)

Ventilatie mecanica

Se realizeaza prin abord orotraheal (permite accesul rapid la caile aeriene) sau pe traheostoma (indicata n caz de intubatie translaringeala prelungita) Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlata n volum, controlata n presiune, presiune expiratorie pozitiva (PEEP) Complicatii: pulmonare baro sau volotraume, edem pulmonar lezional complicatii legate de intubatie stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie n cazul intubatiei pe cale nazala, ulceratii laringiene cardiace scaderea debitului cardiac, infarct miocardic renale, digestive, neurologice si neuromusculare, escare (de decubit),etc.