ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA HALUSINASI AUDITORI

DI RSJD SURAKARTA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK B

AKADEMI KEPERAWATAN MADIUN

TAHUN AJARAN 2013 / 2014

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA HALUSINASI AUDITORI
DI RUANG SEMBODRO RSJD SURAKARTA

I.

Identitas Klien
Nama

: Ny. S

Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Srenggrong, Panasan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD sederajat

Pekerjaan

:IRT

Suku/ Bangsa

: Jawa, Indonesia

No. RM

: 038622

Tanggal Masuk

: 08 Januari 2014 jam 09.00

Tanggal Pengkajian : 08 Januari 2014 jam 09.00

Identitas Penanggungjawab
Nama

: Tn. T

Alamat

: Srenggrong, Panasan

Hubungan dengan klien : Suami

II. Alasan Masuk
1 minggu, klien mondar mandir, bicara keras, kasar, sulit tidur, makan minum mau,
bingung.
III. Faktor Presipitasi
Klien sudah 5 bulan tidak minum obat
Klien diolok-olok oleh saudara perempuan dari suaminya bahwa Ny. S gila atau
stress.
IV. Faktor Predisposisi

Klien pernah mengalami gangguan di masa lalu, 5 kali MRSJ

Pengobatan sebelumnya berhasil, dan selama 5 bulan terakhir tidak minum obat
karena malas minum obat

 Tidak ada penganiayaaan fisik, tidak mengalami penganiayaan seksual, tidak

mengalami KDRT, tidak memiliki catatan tindakan kriminal
Klien merasa marah saat diolok- olok oleh kakak iparnya bahwa Ny. S gila.
Adik perempuan pasien mengalami gangguan jiwa, dan putri ketiganya mengalami
retardasi mental
V. Pemeriksaan Fisik
TD: 145/107 mmHg
N: 111 x/menit
S: 36oC
RR: 22 x/ menit
BB: 45 kg
TB : 150 cm
Keluhan fisik: klien mengatakan tidak merasakan sakit pada tubuhnya
VI. Pemeriksaan Psikososial
1. Genogram

Keterangan:
: laki- laki
: perempuan
: klien

4
9

Tlg diberi umur m

garis putus-2 yg ada
ddan identifikasi
pasien sesuai teori

: anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa

: anggota keluarga yang sudah meninggal
: yang tinggal serumah
: garis keturunan
Klien anak ke-2 dari 4 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan suami, dan 3
anaknya. Dalam keluarga klien, ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa, yaitu adiknya, dan anak perempuannya mengalami retardasi mental.
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh

Klien mengatakan tidak ada gangguan pada tubuhnya dan klien mengatakan
menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas Diri
Klien merupakan seorang perempuan, seorang istri dan ibu dari 3 orang anak
dengan inisal Ny. S berumur 49 tahun, mengaku lulusan SD, klien anak ke-2
dari 4 bersaudara, klien beralamat di Srenggrong, Panasan. ( Klien menyadari
dirinya seorang perempuan yg telah menikah dan dikaruniai 3 orang anak dst)
c. Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dan ibu dari 3 orang anak. Kegiatan seharihari yang dilakukan adalah melakukan kegiatan ibu rumah tangga dan
membantu suaminya memulung. Sejak mengalami sakit jiwanya perannya
bagaimana???
d. Ideal Diri
Klien merasa dirinya sehat dan berharap segera pulang untuk merawat anaknya
dirumah. Setelah pulang, klien ingin melanjutkan pekerjaannya dan bekerja
membantu suaminya. (Apa keinginan pasien yang sesungguhnya dalam
kehidupan ini??)
e. Harga Diri
Klien tidak senang bila diolok- olok oleh orang lain. Dari ideal diri tadi tercapai
tidak dan bagaimana respon bila ideal dirinya tdk tercapai, marah, malu,
mengingkari dll)
3. Hubungan Sosial
a. Orang Terdekat
Orang terdekat klien adalah suaminya, sampai pasien tidak mau ditinggal
suaminya. (Bentuk kedekatannya spt apa misal menerima kondisi dirinya,
membelanya ketika diolok-2, dst)
b. Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok atau Masyarakat
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan seperti taruna?????, arisan, dan lain- lain,
tapi klien dapat berinteraksi baik dengan masyarakat. (Mengapa apakah malu,
curiga, atau faktor lingkungan yg lain?)
c. Hambatan dalam Hubungan dengan Orang Lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan atau berinteraksi dengan orang lain.
Selama interaksi bermusuhan tdk?, selalu mempertahankan pendapatnya
/tidak???

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan meyakini adanya Allah, bagaimana pndangan
sakitnya secara spirit??
b. Kegiatan Ibadah
Sebelum pasien gangguan jiwa, pasien rutin melakukan shalat 5 waktu. Saat
klien mengalami gangguan jiwa, klien tidak shalat.
VII. Status Mental
1. Penampilan
Selama pengkajian, klien berpakaian rapi dan bersih, tapi rambut acak- acakan.
2. Pembicaraan
Dalam pembicaraan, klien jarang menatap dan tidak melakukan kontak mata
dengan perawat. Ketika ditanya oleh perawat, klien kadang menjawab dengan
benar, kadang menjawab ngawur, lama- lama bicaranya kacau. Bicara keras, kasar,
dan seperlunya????.
3. Aktivitas Motorik
Klien tampak gelisah, cemas, mondar- mandir. Klien berteriak- teriak takut
ditinggal suaminya. Klien mampu melakukan kegiatan makan dan minum secara
mandiri.
4. Alam Perasaan
Klien terlihat sedih, cemas, khawatir, dan takut terhadap orang- orang baru
disekitarnya, dan klien hanya merasa nyaman dengan orang terdekatnya
(suaminya).
5. Afek
Afek klien labil, mudah berubah. Kadang klien terlihat diam, melamun, dan sedih.
Kadang klien marah, teriak- teriak, dan menangis.
6. Interaksi selama Wawancara
Klien kooperatif, kontak mata tidak ada. Klien tidak mau terlalu lama berinteraksi
dengan perawat.
7. Persepsi
Ada gangguan persepsi halusinasi, yaitu klien mendengar suara- suara buto ijo yang
ingin mengambil anaknya, ditandai dengan klien berteriak- teriak mencari anaknya,
dan ingin melindungi/ merawat anaknya. Kadang klien bicara sendiri.
VIII. Proses Pikir

1. Arus Pikir
Saat wawancara, klien berhenti bicara secara tiba- tiba, kemudian melanjutkan lagi
(blocking), tetapi tidak nyambung dengan pembicaraan yang sebelumnya (Flight of
Ideas).
2. Isi Pikir
Phobia, ditandai dengan klien merasa takut anaknya dibawa oleh buto ijo dan takut
bertemu dengan orang baru.
3. Bentuk Pikir
Klien mampu mengerti dan paham pertanyaan perawat dan menjawab pertanyaan
perawat. Kadan pembicaraan klien realistik, kadang tidak.
4. Tingkat Kesadaran
Composmetis, klien sadar bahwa dirinya berada di rumah sakit. Orientasi waktu,
tempat, dan orang baik. Klien ingat siapa saja anggota keluarganya, alamat
rumahnya.
5. Memori
a. Memori jangka pendek: klien tidak mengingat alasan kenapa dirinya dibaw ke
RSJ.
b. Memori jangka panjang: klien dapat mengingat kejadian masa lalu.
6. Tingkat Konsentrasi
Klien tidak dapat berkonsentrasi dengan baik. Saat wawancara perhatian klien
mudah beralih dari satu objek ke objek lain, klien tampak kebingungan.
7. Kemampuan Penilaian
Kurang baik. Pasien belum bisa mengambil keputusan dengan baik, pikirannya
masih kacau.
8. Daya Tilik Diri
Klien mengingkari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa, dan klien
menyalahkan suaminya, mengatakan suaminya gila.
IX. Kebutuhan Pasien Pulang
1. Makan
Klien makan 3x sehari, porsi makan hanya dimakan separo, klien makan tanpa
bantuan. Setelah makan, klien tidak mau mencuci alat makan yang digunakannya.
2. BAB/ BAK
Pasien BAB/ BAK sendiri tanpa bantuan.
3. Mandi

Klien mandi 1x sehari, diarahkan oleh perawat. Klien tidak gosok gigi dan tidak
keramas, rambut berantakan, terlihat kotor.
4. Berpakaian
Klien bisa memakai pakaian sendiri, tapi kadang- kadang celananya dilepas, dan
menggunakan selimut sebagai tapih. Klien berganti pakaian 1x sehari.
5. Istirahat dan Tidur
Klien tidur siang 30 menit, tidur tidak nyenyak
Klien tidur malam jam 22.00-04.00
Persiapan sebelum tidur: tidak ada
Aktivitas sesudah tidur: mandi pagi
6. Penggunaan Obat
Klien minum obat secara teratur, sesuai dosis, waktu, cara, dan klien tenang saat
diminta minum obat.
Reaksi obat: pasien menjadi tenang
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien menjalani rawat inap di RSJD Surakarta. Klien dianjurkan kontrol ke RSJD
Surakarta saat obat habis setelah keluar rumah sakit.
Orang yang diandalkan klien adalah keluarganya, terutama suaminya.
8. Aktivitas di Dalam Rumah
Klien mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian, dan
mengatur kebutuhan biaya sehari- hari.
9. Aktivitas di Luar Rumah
Klien belanja keperluan sehari- hari, klien keluar rumah dengan jalan kaki, kadang
menggunakan motor.
X. Mekanisme Koping
Klien selalu memendam setiap masalah yang dialaminya, dan bila masalah itu
memuncak, klien menjadi emosi.
XI. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan pekerjaan: klien mengatakan tidak tenang saat bekerja karena tibatiba pasien mendengar suara bisikan buto ijo.
2. Masalah dengan lingkungan/ kelompok: klien tidak mau bergaul dengan tetangga di
lingkungannya karena merasa takut diejek.
XII. Pengetahuan

Klien kurang mengetahui tentang gangguan jiwanya, dan klien kurang tahu tentang
faktor pencetus dari gangguan jiwanya. Klien kurang mengetahui akibat dari putus
obat.
XIII. Aspek Medis
Diagnosa medis: F. 20. 0
XIV. Terapi Medis
Terapi di IGD: nifedipine 1 x 10 mg oral
Lidomer 5 mg IM
Dyphenhydramin 25 mg oral
Terapi di ruang Sembodro:

XV.Analisa Data
Nama : Ny. S
No.RM: 038622
No
Data
Diagnosa Keperawatan
1
DS: klien mengatakan mendengar suara buto ijo yang Gangguan
persepsi
ingin mengambil anaknya.

sensori: halusinasi

DO:
klien bingung dan menangis tanpa sebab
klien berteriak- berteriak mencari anaknya
klien tegang
pandangan mata tidak fokus
2

klien bicara sendiri

DS: Klien merasa marah saat diolok- olok oleh kakak Perilaku Kekerasan
iparnya yang mengatakan bahwa Ny. S gila
DO:
Klien menampar suaminya saat di R. Sembodro
Klien berkata kasar dan berteriak- teriak mencari
anaknya dan minta pulang

Pandangan mata tajam

DS: klien tidak mau bergaul dengan tetangga di Isolasi Sosial
lingkungannya karena merasa takut diejek
DO:
Klien menangis tanpa sebab, klien tampak ketakutan
Klien tidak mau terlalu lama berinteraksi dengan
perawat
Kontak mata kurang

XVI. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi
Isolasi sosial

XVII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl
8-01
2013

Diagnosa
Gangguan
persepsi sensori:
halusinasi

Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
TUM:
1. Setelah 2x interaksi, klien
1. Bina hubungan saling percaya dengan
Klien dapat mengontrol
menunjukkan tanda- tanda percaya
menggunakan teknik komunikasi terapeutik
halusinasi yang
kepada perawat
Sapa klien dengan ramah
dialaminya
Ekspresi wajah bersahabat
Perkenalkan nama dan tujuan perawat
(tersenyum)
berkenalan
TUK 1:
Menunjukkan rasa senang
Tanyakan nama lengkap dan nama
Klien dapat membina
Ada kontak mata
panggilan yang disukai klien
hubungan saling
Mau berjabat tangan
Buat kontrak yang jelas
percaya
Mau menyebutkan nama
Tunjukkan sikan jujur san menepati janji
Mau menjawab salam, mau duduk
Beri perhatian dan tanyakan masalah yang
berdampingan dengan perawat, dan
dihadapi klien
mengungkapkan masalah yang
dihadapi
TUK 2:
2. Setelah 2x interaksi, klien dapat
2, Adakan kontrak sering dan secara bertahap
Klien dapat mengenali
menyebutkan isi, waktu, frekuensi,
Observasi tingkah laku klien terkait
halusinasi
situasi yang menimbulkan halusinasi
halusinasinya, jika klien tak sedang
Setelah 2x interaksi, klien
berhalusinasi, klarifikasi tentang adanya
menyatakan perasaan dan responnya
pengalaman halusinasi
saat mengalami halusinasi(marah,
Diskusikan dengan klien apa yang
takut, sedih, cemas, jengkel)
dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri
kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya
Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya jika menikmati halusinasinya
Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
(dengar, lihat, penghidu, kecap, raba)
Jika klien menjawab ya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya, katakan bahwa

perawat percaya klien mengalami hal

tersebut, namun perawat sendiri tidak
mengalaminya (dengan nada bersahabat
tanpa menyakiti atau menghakimi)
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
TUK 3:
3. Setelah 2x interaksi, klien dapat
Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan
Klien dapat mengontrol
menyebutkan tindakan yang bisa
cara:
halusinasinya
dilakukan untuk mengontrol alusinasi
1. Menghardik halusinasi, katakan bahwa
dan memperagakannya
suara dan apa yang dilihat itu palsu dan
tidak ada
2. Berinteraksi dengan orang lain
3. Membuat dan melaksanakan jadwal
kegiatan harian
4. Minum obat
Beri kesempatan kepada klien untuk
menerapkan cara- cara mengontrol
halusinasi
TUK 4:
4, Setelah 1x pertemuan, klien dapat
Diskusikan 6 benar cara minum obat (benar
Klien dapat
mengerti obat yang diminum
obat, benar pasien, benar dosis, benar cara,
memanfaatkan obat
benar waktu, benar dokumentasi) dan
dengan benar
manfaat obat
Anjurkan klien minum obat
Anjurkan bicara dengan dokter tentang
manfaat minum obat
Diakusikan akibat menghentikan obat- obat
tanpa konsultasi
Jelaskan dengan tepat penggunaan obat
Bantu klien memilih cara tyang telah dipilih
dan dilatih, beri pujian jika berhasil
TUK 5:
Setelah 2x interaksi, keluarga paham
Buat kontrak dengan keluarga (waktu,

Klien mendapat
dukungan dari keluarga
dalam mengontrol
halusinasinya

tentang halusinasi dan memberi

dukungan penuh kepada klien

Setelah 2x interaksi, klien mengikuti

terapi aktivitas kelompok stimulasi
persepsi atau orientasi realitas

tempat, dan topik pertemuan)

Diskusikan dengan keluarga (pada saat
pertemuan keluarga atau kunjungan rumah):
1. Pengertian halusinasi
2. Tanda dan gejala halusinasi
3. Proses terjadinya halusinasi
4. Cara yang dpat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
5. Obat- obatan halusinasi
6. Cara merawat anggota keluarga yang
menderita halusinas di rumah (beri
kegiatan, jangan biarkan klien sendiri,
makan bersama, bepergian bersama,
memantau obat- obatan dan cara
pemberiannya untuk mengatasi
halusinasi
Anjurkan klien mengikuti TAK stimulasi
persepsi sensori (menonton TV)
Anjurkan klien mengikuti TAK stimulasi
persepsi sensori (membaca majalah, koran)
Anjurkan klien mengikuti TAK stimulasi
persepsi sensori: gambar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No
1

Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
08/01/2014 Gangguan
persepsi 1. Membina hubungan saling percaya
S: klien mengatakan mendengar bisikan suara
Jam 11.00 sensori: halusinasi
buto ijo yang mengatakan ingin mengambil
Menyapa klien dengan ramah
anaknya.
Memperkenalkan nama dan tujuan perawat
TUK 1 dan TUK 2
O: Klien gelisah, menangis, dan berteriak- teriak
berkenalan
memanggil anaknya.
Menanyakan nama lengkap dan nama
Klien tiba- tiba histeris
panggilan yang disukai klien
Pandangan mata tidak fokus, kontak mata
Membuat kontrak yang jelas
kurang
Menunjukkan sikap jujur dan menepati janji
Klien mau berjabat tangan dengan perawat,
Memberi perhatian dan menanyakan
klien mau menjawab pertanyaan perawat
masalah yang dihadapi klien
Penampilan klien kurang rapi
Menanyakan tentang halusinasi yang A: klien mampu mengungkapkan tentang
dialami klien (waktu, frekuensi, isi)
halusinasinya (waktu, frekuensi, isi, perasaan,
dan hal yang dilakukan saat halusinasi
Menanyakan perasaan dan cara yang
muncul)
dilakukan klien saat halusinasi muncul
P: perawat: validasi SP 1 (buat kontrak, topik,
tempat, waktu), klien di rawat
inap kan di ruang Sembodro
klien: anjurkan klien cara berkenalan
dengan orang lain
09/01/2014 Gangguan
persepsi 1. Menanyakan keadaan klien dan perasaan S: Klien mengatakan tidak mau mengikuti
Jam 11.00 sensori: halusinasi
klien
anjuran perawat
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi, O: Klien tidak kooperatif,
TUK 3
yaitu dengan cara:
Klien tidak mau mengikuti anjuran perawat,
SP I
Kontak mata kurang,
Menghardik halusinasi
Perhatian kurang,
Meminta klien untuk bercakap- cakap
Klien acuh tak acuh,
dengan perawat atau pasien lain
Klien tidak tenang, dan mondar mandir
Membuat jadwal kegiatan harian
A: klien belum mampu melakukan cara I ditandai
Menganjurkan klien untuk minum obat

3.

4.
5.
6.
3

10/01/2014 Gangguan
persepsi 1.
sensori: halusinasi
TUK 3
SP 1

2.
3.

4.
5.
6.

secara teratur
Mengajarkan klien cara mengontrol
halusinasi
dengan
cara
pertama
(menghardik) dengan berkata pergi-pergi
jangan ganggu saya! Kamu suara palsu
kamu tidak ada
Memberi
kesempatan
klien
untuk
mempraktikan cara I
Menanyakan bagaimana perasaan klien
setelah diajarkan cara I
Menganjurkan klien memasukkan cara I
dalam rencana kegiatan harian
BHSP dengan klien lagi, menanyakan
apakah klien masih ingat dengan perawat,
berbicara dengan ramah
Mengulangi SP I
Mengajarkan klien cara mengontrol
halusinasi
dengan
cara
pertama
(menghardik) dengan berkata pergi-pergi
jangan ganggu saya! Kamu suara palsu
kamu tidak ada
Memberi
kesempatan
klien
untuk
mempraktikan cara I
Menanyakan bagaimana perasaan klien
setelah diajarkan cara I
Menganjurkan klien memasukkan cara I
dalam rencana kegiatan harian

dengan pasien menolak mengikuti anjuran

perawat
P: Perawat: evaluasi SP I (menghardik
halusinasi)
Klien: anjurkan klien melakukan cara I
yang diajarkan perawat

S: klien mengatakan dirinya seperti melihat

sesosok
anak
kecil
yang
mau
mengganggunya, dan saat anak kecil itu mau
mendekat, klien memukulnya dan anak kecil
itu hilang. Anak yg mengganggu itu muncul
2 kali saat sendirian atau tidak berinteraksi.
O: klien berteriak memanggil anaknya untuk
meminta pertolongan
Klien tidak ingat nama perawat
Klien mampu berlatik menghardik
Kontak mata cukup baik
Klien tenang
A: klien sudah mampu mempraktikkan cara I
ditandai dengan pasien mengulangi cara
menghardik halusinasi
P: Perawat : evaluasi SP I (apakah sudah
silakukan oleh klien). Ajarkan
SP II (mengobrol dengan orang
lain)

Klien: anjurkan klien melakukan

11/01/2014 Gangguan
persepsi 1. BHSP kembali dengan klien, dengan
sensori halusinasi
menanyakan kabar, dan menanyakan apakah
klien masih mengingat nama perawat
TUK 3
2. Memvalidasi SP 1
SP II
Klien dapat menjelaskan halusinasi (isi,
waktu, frekuensi, situasi, respon klien)
Klien
dapat
memprektikkan
cara
menghardik, pergi-pergi jangan ganggu
saya! Kamu suara palsu kamu tidak ada
3. Menjelaskan klien cara mengontrol halusinasi
cara II yaitu bercakap- cakap dengan orang
lain/pasien atau perawat
4. Memberi kesempatan pada klien untuk
mempraktikkan cara II (bercakap- cakap
dengan perawat)
5. Menanyakan perasaan klien setelah diajarkan/
mempraktikkan cara II (bercakap- cakap
dengan perawat)

cara mengontrol halusinasi cara I

(menghardik) saat halusinasi
muncul.
Anjurkan
klien
memasukkan jadwal kegiatan
harian.
S: klien mengatakan dirinya masih seperti
melihat sesosok anak kecil yang mau
mengganggunya, dan saat anak kecil itu mau
mendekat, klien memukulnya dan anak kecil itu
hilang. Anak yg mengganggu itu muncul 2 kali
saat sendirian atau tidak berinteraksi.
O: klien masih ingat nama perawat
Klien mampu mempraktikkan cara I
(menghardik)
Klien bersedia bercakap- cakap dengan
perawat dan pasien lain
Kontak mata baik
Klien tenang
A:
klien
mampu
menyebutkan
dan
mempraktikkan cara mengontrol halusinasi
cara I dan cara II (menghardik dan bercakapcakap)
P: perawat: evaluasi apakah klien sudah
melakukan SP I dan SP II
sesuai jadwal kegiatan harian.
Ajarkan SP III

Klien: anjurkan klien untuk terus

mempraktikkan SP I dan SP II
(menghardik
halusinasi
dan
bercakap- cakap dengan orang
lain)