Tugas Individu Mata Kuliah Dosen : Inferensi Kausal : Prof.Dr. H.

Ridwan Amiruddin, SKM, MScPH

Inferensi Kausal

Kriteria Kausalitas
DETERMIINAN TINGKAT KEPATUHAN PENDERITA HIV AIDS TERHADAP TERAPI OBAT ANTIRETROVIRAL (ARV)

OLEH

Nama : Fachri Latif NIM : P1804212001

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT KONSENTRASI EPIDEMIOLOGI TAHUN 2013

INFERENSI KAUSAL FAKTOR DETERMIINAN KEPATUHAN PENDERITA HIV AIDS TERHADAP TERAPI OBAT ANTIRETROVIRAL (ARV) A. PENDAHULUAN 1. Faktor Determinan Kepatuhan Penemuan obat antiretroviral (ARV) untuk penderita HIV/AIDS pada tahun 1996 mendorong suatu revolusi dalam perawatan ODHA di negara maju. Meskipun belum mampu menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan dalam hal efek samping serta resistensi kronis terhadap obat, namun secara dramatis terapi ARV dapat menghambat replikasi virus HIV dan menekan viral load, meningkatkan kualitas hidup ODHA dan meningkatkan harapan masyarakat, sehingga pada saat ini HIV dan AIDS telah diterima sebagai penyakit yang dapat dikendalikan dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit yang menakutkan (Pedoman Nasional Terapi ARV,2011). Kepatuhan (compliance) pasien terinfeksi HIV dalam menjalani pengobatan masih menjadi masalah serius strategi pengendalian infeksi HIV di Indonesia. Untuk mencapai keberhasilan terapi setidaknya diperlukan tingkat kepatuhan 95%. Kendalanya adalah sangat sulit dicapai tingkat kepatuhan setinggi itu karena proses terapi HIV yang lama, hampir seumur hidup. Ketidakpatuhan dapat mendatangkan beberapa konsekuensi yang harus ditanggung oleh pasien. Beberapa mungkin tidak menyakitkan, tapi beberapa yang lain dapat mendatangkan masalah yang serius. Ada beberapa faktor yang dapat memprediksi tingkat kepatuhan individu pada saran medis (Brannon dan Feist, 1997; Gatchel, Baum, dan Krantz, 1989). Faktor Pendukung Kepatuhan Minum Obat ARV yaitu 1. Karakteristik penyakit yang diderita a. Efek samping Dari penanganan medis Beberapa penelitian menemukan bahwa meningkatnya efek samping tidak menyenangkan yang dirasakan oleh individu diasosiasikan dengan bertambah besarnya kemungkinan individu untuk tidak patuh. Masur (dalam Brannon dan Feist,1997) menemukan bahwa pada beberapa penelitian, efek samping yang tidak menyenangkan bukanlah alasan utama untuk berhenti mengkonsumsi obat atau menghentikan program perawatan. Bukti bukti ini bukan berarti bahwa efek samping benar-benar tidak berkaitan dengan ketidakpatuhan individu terhadap saran medis, tetapi mayoritas dari individu yang tidak patuh tersebut tidak menganggap efek samping sebagai faktor yang penting. b. Jangka waktu perawatan Secara umum, semakin lama individu harus mengikuti program perawatan semakin besar kemungkinan mereka untuk menghentikan program perawatan tersebut.

c. Kompleksitas perawatan Secara umum, semakin bervariasi pengobatan yang harus dijalani oleh seseorang, semakin besar kemungkinan orang tersebut untuk tidak patuh. Bagaimanapun juga, bukti yang menunjukkan mengenai jumlah dosis harian tidaklah jelas. Haynes (dalam Brannon dan Feist, 1997) melakukan review atas lima penelitian mengenai kepatuhan dan peningkatan dosis harian. Dua dari lima penelitian tersebut menunjukkan bahwa kepatuhan menurun sejalan dengan peningkatan dosis harian (dari satu kali per harisampai empat kali per hari), tetapi tiga penelitian lainnya tidak menunjukkan adanya hubungan antara kepatuhan dengan jumlah dosis harian. d. Adapun yang menambahkan salah satu faktor yang mempengaruhi kepatuhan dan ketidakpatuhan berobat ARV pasien HIV AIDS adalah Jumlah CD4 dalam darah 2. Karakteristik Personal Karekterstik personal terdiri dari usia, Gender, pendidikan, pengetahuan tentang ARV pengungkapan status HIV, kesibukan, serta motivasi diri. 3. Faktor Pelayanan Kondisi lain yang mendukung pengobatan Terapi Antiretroviral yaitu layanan yang memuaskan dan VCT gratis. Sedang yang menjadi masalah dalam ketidapatuhan ODHA dalam mengikuti dan berobat terapi ARV adalah masalah keterjangkauan masalah ekonomi dan akses menuju sarana pelayanan pengobatan. Adapun dari hasil review peneitian menyatakan bahwa saah satu faktor yang membuat seorang atau pasien ODHA mengalami kepatuhan dan ketidakpatuhan dalam berobat adalah kualita hubungan antara pasien dengan dokter. Semakin baik hubungan dokter dengan pasiennya maka akan membuat pasien merasa nyaman dan hal tersebut merupakan predictor dalam kepatuhan konsumsi obat ARV namun hal negative akan terjadi jika keadaan hubungan dokter terhadap pasien tidak baik, maka dapat pula mempengaruhi kepatuhan pasien dalam pengobatannya. 4. Faktor Dukungan Sosial Dukungan sosial dari keluarga, teman dan tenaga kesehatan memberikan pengaruh penting terhadap kepatuhan ODHA dalam minum ARV.Bagi ODHA yang sudah diketahui statusnya oleh keluarga dan keluarganya dapat menerima kondisi mereka, maka faktor keluarga biasanya menjadi pendukung utama dalam upaya pengobatan dan secara langsung juga akan meningkatkan kepatuhan berobat ODHA.

B. KONSEP KAUSALITAS DETERMINAN VARIABEL TERHADAP KEPATUHAN PENGOBATAN ANTRIRETROVIRAL (ARV) 1. Konsep Teori Kausalitas Ada 9 kriteria kausalitas menurut Bradford Hill, yang dikenal dengan kriteri Hill antara lain: 1) Kekuatan asosiasi Kriteria ini dimaksudkan besarnya faktor kausa dalam menyebabkan terjadinya penyakit atau masalah kesehatan. hal ini secara umum dapat dilihat dengan tingginya insidensi suatu penyakit dengan keterpaparan kausa (penyebab) dalam komunitas atau populasi. Semakin kuat asosiasi, maka semakin sedikit hal tersebut dapat merefleksikan pengaruh dari faktor-faktor etiologis lainnya. Kekuatan asosiasi : seberapa kuatkah kuat itu? Dalam penelitian observational besarnya hubungan dinyatakan dalam Relative Risk (RR). Perhatikan, contoh: Resiko relatif 1.1-1.3 1.4-1.7 1.8-3.0 3-8 8-16 16 - 40 40+ 2) Konsistensi Hal ini dimaksudkan dengan adanya konsistensi dari hasil penelitian yang dilakukan oleh beberapa peneliti di berbagai tempat dengan situasi yang berbeda pada populasi yang berbeda pula. Walaupun dilakukan oleh orang atau peneliti yang berbeda, hasil penelitian harus tetap serupa. Hasil penelitian harus memperlihatkan bahwa hubungan yang terjadi tidak hanya secara kebetulan.Namun tidak adanya konsistensi tidaklah mutlak menghapus hubungan kausal sebab bisa saja hubungan kausal itu hanya bersifat setempat. 3) Spesifisitas Ada hubungan yang melekat antara spesifisitas dan kekuatan yang mana semakin akurat dalam mendefinisikan penyakit dan penularannya, semakin kuat hubungan yang diamati tersebut. Tetapi, fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap penyakit-penyakit beragam bukan merupakan bukti yang melawan peran dari setiap penyakit. Arti Hubungan = Lemah = Agak kuat = Rata-rata = Kuat = Sangat kuat = Dramatis = Tidak dapat ditangani/ Luar biasa

Hubungan antara bukaan dan penyakit adalah spesifik dalam beragam cara-penyakit spesifik terhubung dengan bukaan yang spesifik pula, tipe spesifik dari bukaan lebih efektif, dan seterusnya. Ada hubungan dekat antara spesifisitas dan kekuatan dimana didefinisikan lebih akurat untuk penyakit dan bukaan, akan semakin kuat resiko relatif yang diobservasi. 4) Temporalitas Kemampuan untuk mendirikan kausa dugaan bahkan pada saat efek sementara diperkirakan.Pertama adalah bukaan, kemudian penyakit. Terkadang sangat sulit untuk mendokumentasikan rangkaian, terutama jika ada tundaan yang panjang antara bukaan dan penyakit, penyakit subklinis, bukaan (misalnya perlakuan) yang membawa manifestasi awal dari penyakit. 5) Tahapan Biologis (Gradient Biology) Perubahan yang meningkat dalam konjungsi dengan perubahan kecocokan dalam penularan verifikasi terhadap hubungan dosis-respon konsisten dengan model konseptual yang dihipotesakan. Verifikasi terhadap hubungan respon dosis konsisten dengan model konseptual hipotesis. Harus memasukkan ambang batas dan efek penjenuhan, karakteristik bukaan. 6) Plausibilitas (Masuk akal) Kami lebih siap untuk menerima kasus dengan hubungan yang konsisten dengan pengetahuan dan keyakinan kami secara umum. Telah jelas bahwa kecenderungan ini memiliki lubang-lubang kosong, tetapi akal sehat selalu saja membimbing kita.Apakah asosiasi masuk akal secara biologis.Misalnya: estrogen dan kanker endometrial, estrogen dan kanker payudara, kontrasepsi oral dan kanker payudara. 7) Koherensi (Kesesuaian) Kriteria Koherensi ini dipengaruhi oleh teori dan pengetahuan yang sudah ada sebelumnya. koherensi mempersyratkan hubungan, yang digunakan sebagai suatu penjelasan berkaitan dengan angapan sebelumnya tentang akibat dan faktor penyebab yang diduga. Dalam koherensi pembahasan menyangkut penilaian yang rumit, dan dapat dibahas menurut paling sedikit 4 unsur yaitu : kesesuaian teori, fakta, kesesuaian biologik (tes laboratorium), dan keseuaian statistik. 8) Bukti Eksperimen Demonstrasi yang berada dalam kondisi yang terkontrol merubah kausa bukaan untuk hasil yang merupakan nilai yang besar, beberapa orang mungkin mengatakannya sangat diperlukan untuk menyimpulkan kausalitas. Beberapa tipe desain kajian dapat memberikan bukti yang lebih meyakinkan dibanding desain kajian jenis lainnya. Kajian-kajian intervensi dapat menyediakan dukungan yang terkuat, terutama ketika bukaan dapat dilakukan secara acak. Karena

tidak etis dan/atau tidak praktis untuk menentukan banyak bukaan sebagai kajian epidemiologis. Satu alternatif yang mungkin adalah dengan menghilangkan bukaan dan melihat apakah penyakit menurun, kecuali jika proses kausal dianggap tidak dapat lagi dibalikkan. 9) Analogi Hal analogi dilihat dengan membandingkan satu unsur dengan unsur lainnya yang sejenis.Kami lebih siap lagi untuk menerima argumentasi-argumentasi yang menyerupai dengan yang kami dapatkan.Pengecualian bagi temporalitas, tidak ada kriteria yang absolut, karena asosiasi kausal dapat sangat lemah, relatif non-spesifik, diobservasi tidak konsisten, dan dalam konflik dengan pengungkapan pemahaman biologis. Menurut Hill dikemukakan suatu ilustrasi bahwa jika suatu obat dapat menyebabkan cacat kelahiran, maka mungkin yang lain dapat juga. sehingga dpat menimbulkan kredibilatas bahwa suatu hubungan itu kausal. Beberapa dari kriteria (misalnya, koherensi, tahapan biologis, spesifisitas, dan mungkin juga kekuatan) dapat dirumuskan dalam bentuk isu yang lebih umum dari konsistensi data yang diobservasi dengan model hipotesisasi etiologis (biasanya biologis). Sebagai contoh, tahapan biologis tidak harus monoton, seperti dalam kasus dosis radiasi tinggi yang mana akan mengarah kepada pembunuhan sel-sel dan karena itu menurunkan kemungkinan perkembangan tumor. Serupa dengan itu, spesifisitas dapat dipakai pada situasi-situasi tertentu tetapi tidak untuk situasi lain, tergantung pada proses patofisiologis yang dihipotesiskan. 2. Konsep Kausalitas setiap Variabel Determinan Terhadap Kepatuhan terapi penobatan Antiretroviral (ARV) Dalam rencana rancangan Tesis penulis lebih memfokuskan pembahasan terkait faktor determinan ODHA dalam kepatuhannya melakukan terapi pengobatan ARV. Beberapa faktor yang dijelaskan sebelumnya, penulis mengambil 6 variabel yang dianggap sangat berpengaruh terhadap kepatuhan ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) dalam mengikuti Terapi pengobatan ARV yaitu : Umur ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) Pengetahuan tentang Pengobatan ARV Pelayanan Perawatan ARV Dukungan Sosial Efek samping pegobatan Pengungkapan Status HIV

1) Kosep Kausalitas Umur Terhadap Kepatuhan ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) Berobat ARV (Antiretroviral) Dari 9 (Sembilan) konsep kausaitas menurut Bradford Hill, dalam menegakkan kausa antara Umur dan Kepatuhan ODHA berobat ARV hanya memakai 5 (enam) kriteria yaitu : Asosiasi (kekuatan Hubungan), Konsistensi, Koherensi, plausebilitas, dan gradient Biologi (dosis respon). Tabel 1. Inferensi Kausal Antara Umur dan Kepatuhan Berobat ARV No 1 Jenis Kriteria Asosiasi (Kekuatan Hubungan) Penjelasan Faktor umur dan kepatuhan berobat ARV meimiliki kekuatan hubungan yang salah satunya ditunjukkan oleh penelitian yang dilakukan Kanga et al (2011) yang mendapatkan laki laki dengan umur dan wanita lebih dari 55 tahun memiliki kepatuhan 3,5 kali (95% CI 1,789 - 6,847) untuk patuh terhadap Terapi ARV dibandingkan dengan yang berusia di bawah 35 tahun. Dengan risiko relatif (RR) 1,45, 95% confidence interval (CI) 1,17-1,79]. Faktor risiko umur berpengaruh terhadap kepatuhan berobat antiretroviral (ARV) pada ODHA memiliki hasil yang konsisten yang ditunjukkan melalui beberapa penelitian : Penelitian Soulayman et al (2007) yang dilakukan di Pantai Gading dan Jimie Newmen et al (2012) yang melakukan penelitian di Afrika Tengah sama-sama mendapatkan hasil yang signifikan antara variabel umur dan kepatuhan Berobat Pasien yang mengikuti Terapi ARV, yaitu mereka yang berusia 50 + adalah lebih cenderung patuh terhadap pengobatan dibandingkan mereka yang berusia 18-49. Hal ini megindikasikan hasil penelitian memiliki konsitensi meskipun penelitian para ilmuwan dilakukan di waktu, tempat dan subjek yang berbeda. Faktor risiko umur dengan kejadian kepatuhan berobat seseorang memiliki koherensi baik secara faktayang dimana dalam penelitian membuktikan semakin bertambahnya usia seorang pasien atau usia pasien diatas 49 tahun akan lebih patuh dalam mengkonsumsi obat daripada mereka di usia < 49 tahun (Souleyman, James, dan Newmen 2011), dan secara toeri (Brannon dan Feist,1997; Gatchel, Baum, dan Krantz, 1989) menyatakan ada beberapa faktor yang dapat memprediksi tingkat kepatuhan individu pada saran medis yakni karakteristik Personal dalam hal ini adalah usia pasien, dan memenuhi secarastatistik dimana koherensi tersebut telah dijelaskan oleh beberapa penilitian terdahulu dengan melihat nilai signifikansi dan lewat uji statistic. Faktor risiko umur dan kepatuhan memiliki keterkaitan dengan gradian biologi (dosis respon) yang dapat dijelaskan melalui semakin menigkatnya umur seseorang efek paparan semakin meningkat dan semakin besar pengaruh seseorang untuk mengalami kepatuhan hal ini dapat dilihat bahwa semakin bertambah umur seseorang pasien ODHA semakin besar pula atau mereka lebih cenderung untuk patuh dalam melaksanakan dan menjalani terapi pengobatan ARV.

Konsistensi

Koherensi (kesesuaian)

Gradien Biologi (Dosis Respon)

Plausebilitas

Spesifitas

Dengan adanya teori yang menjelaskan bahwa faktor yang mengindikasikan seorang untuk mengalami kepatuhan dalam konsumsi ataupun mengikuti perawatan terapi, maka untuk itu dilakukan pembuktian dengan melakukan beberapa penelitian tentang hal tersebut serta telah banyak penelitian yang membuktikan bahwa umur atau usia mempengaruhi kepatuhan seseorang pasien dalam mengkonsumsi obat. Pada variabel umur berefek terhadap kepatuhan berobat ARV tidak cocok digunakan untuk menjelaskan spesifiitas/ kekhususan dikarenakan kepatuhan berobat seseorang tidak hanya disebabkan oleh faktor umur saja namun banyak faktor atau merupakan kejadian dengan multifaktorial/ lebih dari satu kausa akan tetapi umur dapat dimasukkan dalam konsep necessary cause (kausa utama) dan sufficient cause (kausa tambahan) sesuai dengan hasil penelitian yang di dapatkan apakah umur merupakan sebagai kausa utama atau hanya sebagai kausa tambahan. Namun jika ditemukan berbagai kasus penelitian tentang kepatuhan yang mengaitkan varibel umur dengan efek kepatuhan berobat maka variabel umur selalu menjadi sufficient cause (penyebab tambahan) saja.

2) Konsep Kausalitas Pengetahuan Terhadap Kepatuhan ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) Berobat ARV (Antiretroviral) Dalam menegakkan kausa antara Pengetahuan dan Kepatuhan ODHA berobat ARV hanya memakai 6 (enam) kriteria yaitu : Asosiasi (kekuatan Hubungan), Konsistensi, Koherensi, bukti eksperimen, gradient Biologi (dosis respon) dan Analogi. Tabel 2. Inferensi Kausal Antara Pengetahuan dan Kepatuhan Berobat ARV No 1 Jenis Kriteria Asosiasi (Kekuatan Hubungan) Penjelasan Faktor Pengetahuan dan kepatuhan berobat ARV meimiliki kekuatan hubungan yang salah satunya ditunjukkan oleh penelitian yang dilakukan Boateng D et al (2012) yang mengungkapkan bahwa Tingkat mangkir ART pada pasien wanita ODHA adalah 27% dan klien yang memiliki pengetahuan yang baik tentang ART yaitu 90% dari perempuan HIV positif memiliki pengetahuan memadai tentang ART dan secara statitik lebih mungkin untuk tetap patuh terhadap pengobatan ART (OR = 3.5, 95% CI = 1,89, 6.21). Faktor risiko pengetahuan berpengaruh terhadap kepatuhan berobat ARV pada ODHA memiliki hasil yang konsisten. Hasil yang konsisten tersebut ditunjukkan oleh beberapa penelitian : Penelitian Dzimnenani et al (2007) yang dilakukan di Kenyamengungkapkan bahwa Kepatuhan ART di kalangan perempuan dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan tentang pentingnya ART (p-value = 0.001) sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Sharada

Konsistensi

Koherensi (kesesuaian)

Gradien Biologi

Bukti eksperimen

Analogi

et al (2012) dan Oyore et al (2013) yang melakukan penelitian masing-masing di Thailand serta di Kenya sama-sama mendapatkan hasil yang signifikan antara variabel pengetahuan dan risiko kepatuhan berobat Pasien yang mengikuti Terapi ARV, yaitu salah satu faktor utama yang ditemukan berhubungan dengan kepatuhan masing-masing hasil penelitian mengungkapkan bahwa pengetahuan yang memadai mengenai ARV (Oyore et al, 2013) mempengaruhi kepatuhan ARV ODHA dan kurangnya pengetahuan tentang ARV menurunkan tingkat kepatuhan ODHA (Sharada et al (2012). Hasil yang didapatkan tetap sejalan meskipun penelitian para ilmuwandilakukan di waktu, tempat dan subjek yang berbeda. Pengaruh Faktor pengetahuan terhadap kepatuhan berobat seseorang memiliki koherensi baik secara teori, fakta, dan statistic. koherensi tersebut telah dijelaskan oleh beberapa penilitian terdahulu dengan melihat nilai signifikansi dan lewat uji statistic seperti hasil penelitian yang dilakukan oleh Boateng D et al (2012) yang mengungkapkan bahwa Tingkat mangkir ART pada pasien wanita ODHA adalah 27% dan klien memiliki pengetahuan yang baik tentang ART dan PMTCT. Lebih dari 90% dari perempuan HIV positif memiliki pengetahuan memadai tentang ART dan PMTCT dan ini perempuan lebih mungkin untuk tetap patuh ART (OR = 3.5, 95% CI = 1,89, 6.21). Faktor Pegetahuan berpengaruh terhadap kepatuhan berobat memiliki keterkaitan dengan gradian biologi (dosis respon) yang dapat dijelaskan melalui semakin menigkatnya pengetahuan yang dimiliki seseorang efek paparan semakin meningkat maka semakin besar pengaruh seseorang untuk mengalami kepatuhan hal ini dapat dilihat bahwa semakin bertambah serta tingginya pengetahuan yang didapatkan pasien ODHA mengenai terapi pengobatan ARV, seseorang pasien ODHA semakin besar pula atau mereka lebih cenderung untuk patuh dalam melaksanakan terapi pengobatan ARV. Dengan adanya teori yang menjelaskan bahwa faktor yang mengindikasikan seorang untuk mengalami kepatuhan dalam konsumsi ataupun mengikuti perawatan terapi, maka untuk itu dilakukan pembuktian dengan melakukan beberapa penelitian tentang hal tersebut. Dan telah banyak penelitian yang membuktikan bahwa dengan memberikan intevensi pengetahuan akan meniingkatkan pengetahuan tinggi dari seorang pasien ODHA mempengaruhi kepatuhan seseorang pasien dalam mengkonsumsi obat antiretroviral (ARV). Hubungan sebab akibat pengetahuan terhadap kepatuhan pengobatan ARV. Dilihat dengan adanya pengetahuan yang baik pada suatu rumah sakit atau klinik VCT maka akan menyababkan pasien HIV AIDS yang ada di rumah sakit akan patuh terhadap pengobatan ARV hal ini terbukti pada contoh salah satu penelitian yang dilakukan oleh Veronica

Spesifitas

(2012) di Klinik VCT RS Hasan Sadikin Bandung, membandingakan tingkat pengetahuan baik dan buruk pasien ODHA di klinik rumah sakit Hasan Sadikin, Bandung. Dimana hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien yang memiliki angka pengetahuan yang baik tentang terapi antiretroviral (ART) signifikan terhadap peningkatan kepatuhan berobat pasien ODHA (p = 0.03< 0.05).hal ini terbukti dan dapat dianaogikan bahwasanya pasien yang memiliki pengetahuan yang baik mengenai terapi ARV akan mendapatkan hasil yang serupa / memiliki yang baik dalam hal kepatuhan berobatnya dibandingkan dengan mereka yang memiliki pengetahuan kurang baik akan berpengaruh kurang baik juga pada kepatuhannya terhadap pengobatan. Pada variabel Pengetahuan berefek terhadap kepatuhan berobat ARV tdk bisa digunakan untuk menjelaskan spesifiitas/kekhususan dikarenakan kepatuhan berobat seseorang tidak hanya disebabkan oleh faktor pengatahuan saja namun banyak faktor/ multifaktorial/l ebih dari satu kausa akan tetapi umur dapat dimasukkan dalam konsep necessary cause (kausa utama) dan sufficient cause (kausa tambahan) sesuai dengan hasil penelitian yang di dapatkan apakah umur merupakan sebagai kausa utama atau hanya sebagai kausa tambahan. Namun jika ditemukan berbagai kasus penelitian tentang mengaitkan varibel pengetahuan dengan efek kepatuhan berobat menjadi sufficient cause (penyebab tambahan) saja,

3) Konsep Kausalitas Akses Pelayanan Kesehatan (Klinik atau RS) Terhadap Kepatuhan ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) Berobat ARV (Antiretroviral) Dalam menegakkan kausa antara faktor pelayanan dan akses kesehatan dan Kepatuhan ODHA berobat ARV hanya memakai 5 (enam) kriteria dari 9 (Sembilan) kriteri yaitu : Asosiasi (kekuatan Hubungan), Konsistensi, Koherensi, plausebilitas, dan Analogi. Tabel 3. Inferensi Kausal Antara Pelayanan Kesehatan dan Kepatuhan Berobat ARV Jenis No Penjelasan Kriteria 1 Asosiasi Variabel pelayanan kesehatan dalam hal ini kualitas pelayanan, waktu pengurusan obat, hubungan baik dokter saat konseling dengan pasien memiliki asosiasi dengan kepatuhan terapi pengobatan ARV hal ini terbukti dengan penelitian yang dilakukan oleh Veronica (2012) di Klinik VCT RS Hasan Sadikin Bandung, menyatakan bahwa Pelayan kesehatan yang baik (hal ini kualitas pelayanan, waktu pengurusan obat, hubungan baik dokter saat konseling dengan pasien) signifikan terhadap peningkatan kepatuhan berobat pasien ODHA (p = 0.048 < 0.05). untuk kekuatan hubungan pada penelitian oleh Noel et al (2013) yang dilakukan pada wanita dan laki laki ODHA di Afrika Tengah mengungkapkan bahwa waktu yang singkat dari mereka yang menunggu di rumah sakit selama periode pengobatan ARV sangat berhubungan dengan tingkat kepatuhan ART yakni memiliki risiko 4 kali untuk patuh terhadap terpai pengobatan ARV.

Konsistensi

Jika berbicara tentang konsistensi maka akan berkaitan dengan kesesuain hasil penelitian sekrang sesuai dengan penelitian terdahulu, konsisten terhadap hasil peneitian. Faktor pelayanan kesehatan yang baik serta jarak ke akses pelayanan terapi ARV (antiretroviral) memiliki hubungan yang signifikan dengan kepatuhan berobat ARV pasien ODHA.Hasil yang konsisten yang ditunjukkan oleh beberapa penelitian berikut ini : Hasil Penelitian Li Li et al (2010) yang diakukan di Thailand terhadap pasien hidup dengan HIV AIDS menyatakan bahwa akses ke layanan perawatan yang cukup jauh secara signifikan prediktor terhadap kepatuhan pasien HIV AIDS ( p = 0.02 ,< 0,05) Wakibi et al (2011) penelitian yang dilakukan di Nerobi, Kenya Terhadap pasien yang mengikuti ARV diatas usia 18 tahun memberikan hasil penelitian bahwa mengakses ART di klinik dalam jarak yang jauh, berjalan kaki dari rumah (p = 0,019< 0,05) menjadi preiktor terhadap ketidakpatuhan.Hal ini megindikasikan hasil

penelitian memiliki konsitensi meskipun penelitian para ilmuwan dilakukan di waktu, tempat dan subjek yang berbeda.
3 Plausabilitas Faktor pelayanan kesehatan terkait Akses individu (ODHA) ke pelayanan yang ingin di tuju serta tidak tersedianya perawatan dan pengobatan ARV di yankesterdekat akan mempengaruhi seorang ODHA tidak patuh berobat karena kesulitan dalam mengakses dan mendapatkan obat ARV apalagi jika jarak yang ditempuh sangat jauh dari tempat tinggal. Serta pengobatan yang terlalu banyak sehingga pasien merasakan kebosanan dalam mengkonsumsi obat. Faktor risiko Pelayanan kesehatan dalam hal ini interaksi antara dokter dan pasien, serta kompleksitas perawatan dengan kepatuhan berobat antiretroviral (ARV) memiliki koherensi baik secara toeri, Kepatuhan pasien meningkat sejalan dengan menguatnya kepercayaan mereka terhadap kemampuan teknis dokter (Becker, Drachman, dan Kirscht dalam Brannon dan Feist, 1997; Gilbar dalam Brannon dan Feist, 1997). DiNicola dan DiMatteo (dalam Brannon dan Feist, 1997) melaporkan bahwa pasien lebih mengikuti anjuran dokter yang mereka lihat sebagai seorang yang hangat, perhatian, bersahabat, dan memperhatikan kesejahteraan pasiennya. dan untuk kompleksitas pelayanan ini sesuai dengan teori Gilbar (dalam Brannon dan Feist, 1997). Secara umum, semakin bervariasi pengobatan yang harus dijalani oleh seseorang, semakin besar kemungkinan orang tersebut untuktidak patuh. Sesuai juga dengan fakta yang Bagaimanapun juga, bukti yang menunjukkan mengenai jumlah dosis harian tidaklah jelas.Haynes (dalam Brannon dan Feist, 1997) melakukan review atas lima penelitian mengenai kepatuhan dan peningkatan dosis harian. Dua dari lima penelitian tersebut menunjukkan bahwa kepatuhan menurun sejalan dengan peningkatan dosis harian (dari satu kali per hari sampai empat kali per hari), tetapi tiga penelitian lainnya tidak menunjukkan adanya hubungan antara kepatuhan dengan jumlahdosis harian. Dan secara statistik dimana koherensi tersebut telah dijelaskan oleh beberapa penilitian terdahulu seperti hasil penelitian yang dilakukan oleh kiran Bam et al (2010) yang menyatakan bahwa Peningkatan kepatuhan secara signifikan ditentukan oleh waktu cepat untuk mencapai fasilitas kesehatan (OR: 2,86, 1,10-7,47; p = 0,045) kepuasan yang sangat baik dengan penyedia layanan terapi (OR: 13,11; 4,75-36,19, p = 0,019) Hubungan sebab akibat pelayanan kesehatan dibagi dalam kualitas pelayanan yang baik dan kurang dengan tingkat kepatuhan. Dilihat dengan adanya pelayanan yang baik pada suatu rumah sakit atau klinik

Koherensi (kesesuaian)

Analogi

Spesifitas

VCT maka aka menyababkan pasien HIV AIDS yang ada di rumah sakit akan patuh terhadap pengobatan ARV hal ini terbukti pada contoh salah satu penelitaian yang dilakukan oleh Veronica (2012) di Klinik VCT RS Hasan Sadikin Bandung, membandingakan kualitas pelayanan yang baik dan buruk di klinik rumah sakit Hasan Sadikin bandung mempengaruhi kepatuhan berobat pasien. Dimana hasil penelitian menunjukkan bahwa Pelayanan kesehatan yang baik (hal ini kualitas pelayanan, waktu pengurusan obat, hubungan baik dokter saat konseling dengan pasien memiliki) signifikan terhadap peningkatan kepatuhan berobat pasien ODHA (p = 0.048 < 0.05).hal ini terbukti dan dapat dianalogikan bahwasanya pasien yang mendapatkan kualitas pelayanan baik terhdap perawatan akan mendapatkan hasil yang serupa / memiliki yang baik dalam hal kepatuhan berobatnya dibandingkan dengan mereka yang tidak mendapatkan pelayanan yang baik akan berpengaruh kurang baik juga dalam kepatuhannya terhadap pengobatan. Faktor pelayanan kesehatan yang baik tidak cocok digunakan untuk menjelaskan spesifiitas/ kekhususan kepatuahan seseorang dalam berobat dikarenakan seseorang dalam berobat merupakan kejadian dengan multifaktorial/ lebih dari satu kausa dimana bukan hanya pelayanan yang baik yang mempengaruhi tingkat kepatuhan seseorang melainkan ada banyak faktor diantarannya umur, dukungan sosial, motavasi seseorang dan pengetahuan tentang pengobatan tersebut.

4) Konsep Kausalitas Dukungan Sosial Terhadap Kepatuhan ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) Berobat ARV (Antiretroviral) Dari 9 (Sembilan) konsep kausaitas menurut Bradford Hill, dalam menegakkan kausa antara dukungan sosial dan Kepatuhan ODHA berobat ARV hanya memakai 6 (enam) kriteria yaitu : Asosiasi (kekuatan Hubungan), Temporalitas, Konsistensi, Koherensi, gradient Biologi (dosis respon) dan Analogi. Penjelasan dari beberapa kriteria dijelaskan pada tabel berikut ini : Tabel 4. Inferensi Kausal Antara Dukungan Sosial dan Kepatuhan Berobat ARV No Jenis Kriteria Penjelasan 1 Asosiasi Faktor dukungan sosial memiliki asosiasi dengan kepatuhan terapi pengobatan ARV. Menurut Souleymane (2007) dalam hasil penelitiannnya dikemukanan bahwa pasien HIV yang mengikuti terapi ARV yang tidak mendapatkan dukungan sosial memiliki risiko 2 kali untuk tidak patuh terhadap pengobatannya (RR 1,66, 95% CI 1,24-2,24), kekuatan hubungan yang lain ditunjukkan pada penelitian oleh Ayere T et al (2013) yang mengungkapkan bahwa pasien yang mendapat dukungan sosial melalu keluarga adalah 2 kali [ RR 2,12 (1,25-3,59)] lebih mungkin untuk mematuhi daripada mereka yang tidak mendapatkan dukungan keluarga sebagai prediktor independen kepatuhan keseluruhan (dosis, waktu dan makanan). Bagi ODHA yang sudah diketahui statusnya oleh keluarga dan keluarganya mendukung mereka untuk sembuh dapat menerima kondisi mereka, maka faktor keluarga biasanya menjadi pendukung utama dalam kepatuhan ODHA dimana berperan dalam pengawas minum obat, dan juga dengan dukungan keluarga maka itu akan memberiikan motivasi seseorng penderita HIV AIDS untuk sembuh.

Konsistensi

Koherensi (kesesuaian)

Temporalitas

Analogi

Jika berbicara tentang konsistensi maka akan berkaitan dengan kesesuain hasil penelitian sekarang sesuai dengan penelitian terdahulu, konsisten terhadap berbagai hasil peneitian lainnya. Mendapatkan atau tidak mendapat dukungan sosial memiliki hubungan yang signifikan dengan kepatuhan berobat ARV pasien ODHA.Konsisten hasil penelitian ditunjukkan dari beberapa hasil penelitian para ilmuwan berikut ini : Hasil Penelitian Ayere T et al (2010) yang dilakukan terhadap pasien hidup dengan HIV AIDS di RS universitas Jemmah di Euthopia menerangkan bahwa Pasien yang mendapat dukungan keluarga adalah 2 kali [2,12 (1,25-3,59)] lebih mungkin untuk mematuhi daripada mereka yang tidak mendapatkan dukungan keluarga sebagai prediktor independen kepatuhan keseluruhan (dosis, waktu dan makanan). Serupa dengan hasil penelitian Hanif H et al (2012)yang dilakukan di Rio De Jeneiro Brazil, bahwa pasien ODHA dengan dukungan sosial yang tinggi berhubungan positif dengan kepatuhan terhadap ARV serta memiliki 2-3 kali risiko untuk patuh (AOR 2,85 CI [1,50-5,41]< 0,000) terhadap pengobatan ART (antiretroviral therapy). Salah satu prediktor yang paling kuat dari kepatuhan adalah tingkat dukungan sosial yang diterima seseorang dari keluarga dan temantemannya, tetapi faktor ini memiliki hubungan yang variatif dengan kepatuhan. Secara umum, individu yang terisolasi dari individu-individu lainnya memiliki kecenderungan yang lebih untuk tidak patuh; sedangkan individu yang sehari-harinya memiliki banyak hubungan interpersonal yang dekat cenderung untuk mengikuti saran medis yang diberikan kepadanya. Pernyataan tersebut Berdasarkan fakta dari hasil penelitian yang dilakukan oleh para peneliti membuktikan bahwa dengan adanya dukungan sosial yang diterima seseorang dari keluarga dan teman-temannya, akan lebih mempengaruhi ODHA dalam mematuhi pengobatan ARV-nya dibanding mereka yang tidak mendapatkan dukungan sosial sama sekali. Dan teruji secara statistik sebagaimana yang dinyatakan oleh Ekama et al (2012) dalam penelitiannya bahwa memiliki pendukung pengobatan ditemukan secara signifikan berhubungan dengan kepatuhan yang baik terhadap pengobatan ARV dengan P-value = 0.002< 0.05 hal ini mengindiksikan bahwa dukungan sosial memliki kesesuaian dari segi hasil uji secara statistik. Dukungan sosial dan kepatuhan terapi obat antiretroviral memiliki hubungan temporal yaitu, sebab mendahului akibat dimana dukungan sosial yang merupakan penyebab/ faktor yang muncul di awal untuk mengakibatkan sebuat outcome yaitu kepatuhan berobat ARV pada ODHA. Hubungan sebab akibat dukungan sosial(dukungan keluarga maupun dukungan teman sebaya) terhadap tingkat kepatuhan. tenaga kesehatan memberikan pengaruh penting terhadap kepatuhan ODHA dalam minum ARV. Bagi ODHA yang sudah diketahui statusnya oleh keluarga dan keluarganya dapat menerima kondisi mereka, maka faktor keluarga biasanya menjadi pendukung utama dalam peningkatan kepatuhan terapi pengobatan ARV. Biasanya orang tua, suami/istri, anak menjadi orang-orang terdekat yang mengingatkan untuk minum obat.

Spesifitas

Gradien Biology

Keluarga dalam hal ini bisa berfungsi menjadi Pengawas Minum Obat (PMO) bagi ODHA. Banyak penelitian telah membuktikan bahwa dengan adanya dukungan sosial (berupa dukungan keluarga) dan dukungan sosial (berupa dukungan hanya LSM atau dokter) maka didapatkan hasil pengaruh yang lebih besar terhadap kepatuhan pengobatan ARV pada ODHA yang mendapat dukungan sosial dari keluarganya dibandingkan mereka yang hanya mendapatkan dari dukungan dari dokter atau LSM. Faktor dukungan sosial tidak cocok digunakan untuk menjelaskan spesifiitas/kekhususan kepatuahan seseorang dalam berobat karena merupakan kejadian dengan multifaktorial/lebih dari satu kausa dimana bukan hanya satu penyabab spesifik yang mempengaruhi tingkat kepatuhan seseorang melainkan ada banyak faktor diantarannya umur, motavisi seseorang, dan pengetahuan tentang pengobatan tersebut. Dukungan sosial di beberapa penlitian telah membuktikan akan meningkatkan kepatuhan berobat ARV pada ODHA. Jika terjadi isolasi dan pengucilan/ diskriminasi terhadap ODHA ini akan memberikan dampak negative pada ODHA dan secara langsung juga akan mempengaruhi kepatuhannya. Maka dari itu dengan peningkatan dukungan sosial dari segala lini baik itu dukungan yang diterima oleh pasien HIV AIDS dari keluarganya, LSM, teman-temannya, dan bahkan dari para petugas kesehatan diharapkan akan meningkatkan kepatuhan minum obat pasien HIV AIDS.

5) Konsep Kausalitas Efek Samping Pengobatan Terhadap Kepatuhan ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) Berobat ARV (Antiretroviral) Dari 9 (Sembilan) konsep kausaitas menurut Bradford Hill, dalam menegakkan kausa antara Efek Samping Pengobatan dan Kepatuhan ODHA berobat ARV hanya memakai 3 (tiga) kriteria yaitu : Asosiasi (kekuatan Hubungan), Konsistensi, Koherensi. Penjelasan tentang ketigakriteria tersebut dapat dilihat pada tabel 5 berikut ini: Tabel.5 Inferensi Kausal Antara Efek Samping Pengobatan dan Kepatuhan Berobat ARV No Jenis Penjelasan Kriteria 1 Asosiasi Efek samping obat yang dirasakan baik setelah di konsumsi (Kekuatan ataupun sebelum mengkonsumsi memiliki asosiasi terhadap Hubungan) kepatuhan berobat ARV ODHA Dimana dapat dilahat pada salah satu penelitian beriku ini : Hasil Penelitian yang dilakukan oleh Robert pada tahun 2007 menyatakan bahwa kekhawatiran tentang potensi efek samping obat yang di konsumsi (OR = 0,19, CI 95%: 0,07-0,48) merupakan faktor protektif terhadap kepatuhan ART. Berdasarkan hasil penelitian Shrada (2012) di Thailand juga mengungkapkn bahwa dengan merasakan efek samping dari obat ARV yang dikonsumsi memiliki risiko seorang ODHA untuk mengalami ketidakpatuhan bahkan menurunkan 6 kali lipat tingkat kepatuhan ODHA dalam terapi pengobatan ARV (OR = 6.04,p = 0,025).

Konsistensi

Spesifitas

Faktor Efek Samping berpengaruh terhadap kepatuhan berobat ARV pada ODHA memiliki hasil yang konsisten pada beberapa penelitian yang telah dilakukan. Hasil yang konsisten tersebut ditunjukkan oleh beberapa penelitian : Penelitian Dzimnenani et al (2007) yang dilakukan di Kenya mengungkapkan bahwa Kepatuhan ART di kalangan perempuan dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan tentang pentingnya ART (p-value = 0.001) sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Sharada et al (2012) dan Oyore et al (2013) yang melakukan penelitian masing-masing di Thailand serta di Kenya sama-sama mendapatkan hasil yang signifikan antara variabel pengetahuan dan risiko kepatuhan Berobat Pasien yang mengikuti Terapi ARV, yaitu Salah Satu faktor utama yang ditemukan berhubungan dengan kepatuhan adalah pengetahuan yang memadai mengenai ARV dan kurangnya pengetahuan tentang ARV menurunkan tingkat kepatuhan ODHA. Hail ini megindikasikan hasil penelitian yang sama meskipun penelitian para ilmuwan dilakukan di waktu, tempat dan subjek yang berbeda. Pada variabel efek samping pengobatan berefek terhadap kepatuhan berobat ARV tdk bisa digunakan untuk menjelaskan spesifiitas/kekhususan dikarenakan kepatuhan berobat seseorang tidak hanya disebabkan oleh faktor pengatahuan saja namun banyak faktor/ multifaktorial/ lebih dari satu kausa akan tetapi umur dapat dimasukkan dalam konsep necessary cause (kausa utama) dan sufficient cause (kausa tambahan) sesuai dengan hasil penelitian yang di dapatkan apakah umur merupakan sebagai kausa utama atau hanya sebagai kausa tambahan. Namun jika ditemukan berbagai kasus penelitian tentang mengaitkan varibel pengetahuan dengan efek kepatuhan berobat menjadi sufficient cause (penyebab tambahan) saja,

6) Konsep Kausalitas Pengungkapan Status HIV Terhadap Kepatuhan ODHA (Orang yang Hidup Dengan HIV/AIDS) Berobat ARV (Antiretroviral) Dalam menegakkan kausa antara pengungkapan Status HIV AIDS dan Kepatuhan ODHA berobat ARV hanya memakai 2 (dua) kriteria yaitu : Asosiasi (kekuatan Hubungan) dan Konsistensi. Tabel.6 Inferensi Kausal Antara Pengungkapan Status HIV AIDS dan Kepatuhan Berobat ARV No Jenis Penjelasan Kriteria 1 Asosiasi Pengungkapan Status HIV AIDS memiliki asosiasi terhadap (Kekuatan kepatuhan berobat ARV ODHA Dimana dapat dilihat pada salah Hubungan) satu penelitian berikut ini : Hasil Penelitian oleh Li Li et al menyatakan bahwa pengungkapan status HIV secara signifikan berhubungan terhadap kepatuhan ART pasien. Sedangkan untuk penelitian yang dilakukan oleh Kiran Bam (2011) mengungkapkan besarnya hubungan pengungkapan status HIV dengan Kepatuhan berobat terapi

Konsistensi

Antiretroviral yaitu ODHA atau pasien Terapi ARV yang mengungkapkan status HIV nya memiliki risiko 3 kali lebih mengalami kepatuhan berobat dibandingkan dengan pasien yang tidak berani mengungkapkan status HIV mereka (OR: 3,25; 1,0210,19) hal tersebut terbukti pada hasil penelitian Idindili B (2012) yang menyatakan bahwa ODHA yang mengalami kegagalan dalam mengungkapkan status positif HIV memiliki risiko 2 kali untuk tidak patuh lagi dalam melakukan terapi pengobatan antiretroviral (OR 2,3,1,2-7,1) Pengungkapan Status HIV AIDS berpengaruh terhadap kepatuhan berobat ARV pada ODHA memiliki hasil yang konsisten pada beberapa penelitian yang telah dilakukan. Hasil yang konsisten tersebut ditunjukkan oleh beberapa penelitian : Hasil Penelitian Li Li et al (2010) yang dilakukan di Thailand mengungkapkan akses ke perawatan (p <.02), pengungkapan HIV (p <.03), dan komunikasi dengan keluarga (p <.03) adalah prediktor signifikan terhadap kepatuhan pengobatan ARV. Hasil yang sama ditemukan pada hasil penelitian Rennap GR (2012) yang dilakukan di Negeria yang menyatakan bahwa Pengungkapan status HIV kepada anggota keluarga (p 0,05) secara signifikan berhubungan dengan keptuhan ART. Hal ini megindikasikan hasil penelitian yang sama meskipun penelitian para ilmuwan dilakukan di waktu, tempat dan subjek yang berbeda.