Logomarca

da
Empresa
3) TAG
8) N. da OS

1) N. PT:

PERMISSO DE TRABALHO
4) Descrio do Equipamento ou Sistema

9) N.Tar

10) Oficina

000001

2) Data: ____/____/____
5) rea

6) Unidade

7) Prior.

11) Descrio da Ordem de Servio (OS)

12) Descrio da Tarefa

13) Hora Incio

16) Observaes da tarefa

14) Dur.

15) Recursos

Mensagem de Segurana

17) Informaes Necessrias Avaliao dos Riscos Existentes na Tarefa (Com o Uso De...?

18) TIPO DO SERVIO

A Frio
A Quente
Em Ambiente Confinado
Especial

19) RISCOS EM POTENCIAL

Especfico p/ Tarefa
Levantamento e/ou Movimentao de Cargas
Servio em Altura
Servio de Escavao
Exposio Eletricidade
Exposio Radiao Ionizante (Gamagrafia)
Exposio Vazamento de Produto

20) AES PREVENTIVAS NA FONTE DO RISCO

Equipamento
rea
Bloqueado
rea Evacuada
Despressurizado
rea Isolada
Drenado
rea Sinalizada
Lavado
Cobrir Canaletas (raio: ___m)
Neutralizado
Extintor de CO2
Vaporizado
Extintor de PQS
Purgado com N2
Maloca de Neoprene / Kevlar;
Raqueteado
Mangueira de gua
Travado
Mangueira de Incndio
______________
Manter a rea Molhada
______________
Plano de Raqueteamento/MI
21) Existe Procedimentos?
Sim
No
Indicar o nmero: _______________________________

Com o Risco De....? )

Na rea
Exposio a Rudo
Exposio Temperaturas Extremas
Exposio Poeiras
Exposio Produto Qumico Corrosivo
Poluio / Impacto Ambiental
Exposio Produto Qumico Inflamvel
Exposio Produto Qumico Txico ou Asfixiante
26) DESENERGIZAR

Outros
Aterramento
Corta Chamas
Equip. Prova de Exploso
Ferramenta Anti-Faiscante
Iluminao Adequada
Montar Andaime
Plano de Ringing
Ventilar Ambiente
Etiqueta de Perigo
Cabo Guia
______________________

_____________________
Solicitante/Desenergizar
Matrcula: _______________
_______________________
Eletricista/Op.
Matrcula: _______________
27) ENERGIZAR

22) Foi Elaborada APR?

Sim
No
Indicar o nmero: _______________________________

23) EPIs EXIGIDOS

Botas de Borracha/Dieltricas
Botas de PVC
Trava Quedas
Corda de Segurana
Cinto de Segurana Pra-quedista
EPIs para Corte e Solda
Luvas de ___________

Conjunto Anti-cido
Mscara Autnoma /Ar Mandado
Mscara com filtro para Poeiras
Mscara com Filtro Qumico
culos de Ampla Viso
Protetor Auricular
Protetor Facial
_____________________

28) AVALIAO AMBIENTAL

Teor de Oxignio (%)
Explosividade (%)
Toxidade de HCl (ppm)
Toxidade de DCE (ppm)
Radiao Ionizante (mRem/h)
Temperatura (IBUTG)

LT
20
0
4,0
10
0,05
-

Teste

Hora

24) Observador de Segurana/Rigger

Nome:________________________
Empresa:______________________
25) Segurana Eltrica
Verificado ligao terra
Instalado cadeado na gaveta
Voltagem de trab. _________V
Cabos blindados ou especiais

Visto

Teste

Hora

Visto

_____________________
Solicitante/Energizar
Matrcula: _______________
_______________________
Eletricista./Op.
Matrcula: _______________
Teste

Hora

Visto

29) RECOMENDAES ADICIONAIS E/OU DE PROTEO

_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
30) VALIDADE

31) EXECUTANTE

32) SOLICITANTE

LIBERAO

____:____ as ____:____

Nome: ___________________
Mat: ______ Ass.: _________

PRORROGAO

____:____ as ____:____

Nome: ___________________
Mat: ______ Ass.: _________

Nome: __________________
Mat: _____ Ass.: _________

PRORROGAO

____:____ as ____:____

Nome: ___________________
Mat: ______ Ass.: _________

Nome: __________________
Mat: _____ Ass.: _________

33) ENCERRAMENTO

Servio Concludo?
( ) Sim ( ) No

rea Inspecionada?
( ) Sim ( ) No

34) EXECUTANTE

Nome: ___________________
Mat: ______ Ass.: _________

Nome: __________________
Mat: _____ Ass.: _________

35) SOLICITANTE

Nome: __________________
Mat: _____ Ass.: _________

Formulrio PT Frente (1 via)

37) ENVOLVIDOS
Declaro que fui devidamente informado sobre os riscos a que estarei exposto durante a realizao
dos servios referentes a essa PT e comprometo-me a agir preventivamente, utilizando os EPIs
recomendados e tomando todas as providncias que visem evitar acidentes, impacto ambiental e/ou
perda de produo.
Nome do Envolvido

Matrcula

Assinatura

Formulrio PT Verso

Logomarca
da
Empresa
3) TAG
8) N. da OS

1) N. PT:

PERMISSO DE TRABALHO
4) Descrio do Equipamento ou Sistema

9) N.Tar

10) Oficina

000001

2) Data: ____/____/____
5) rea

6) Unidade

7) Prior.

11) Descrio da Ordem de Servio (OS)

12) Descrio da Tarefa

13) Hora Incio

16) Observaes da tarefa

14) Dur.

15) Recursos

Mensagem de Segurana

17) Informaes Necessrias Avaliao dos Riscos Existentes na Tarefa (Com o Uso De...?

18) TIPO DO SERVIO

A Frio
A Quente
Em Ambiente Confinado
Especial

19) RISCOS EM POTENCIAL

Especfico p/ Tarefa
Levantamento e/ou Movimentao de Cargas
Servio em Altura
Servio de Escavao
Exposio Eletricidade
Exposio Radiao Ionizante (Gamagrafia)
Exposio Vazamento de Produto

20) AES PREVENTIVAS NA FONTE DO RISCO

Equipamento
rea
Bloqueado
rea Evacuada
Despressurizado
rea Isolada
Drenado
rea Sinalizada
Lavado
Cobrir Canaletas (raio: ___m)
Neutralizado
Extintor de CO2
Vaporizado
Extintor de PQS
Purgado com N2
Maloca de Neoprene / Kevlar;
Raqueteado
Mangueira de gua
Travado
Mangueira de Incndio
______________
Manter a rea Molhada
______________
Plano de Raqueteamento/MI
21) Existe Procedimentos?
Sim
No
Indicar o nmero: _______________________________

Na rea
Exposio a Rudo
Exposio Temperaturas Extremas
Exposio Poeiras
Exposio Produto Qumico Corrosivo
Poluio / Impacto Ambiental
Exposio Produto Qumico Inflamvel
Exposio Produto Qumico Txico ou Asfixiante
26) DESENERGIZAR

Outros
Aterramento
Corta Chamas
Equip. Prova de Exploso
Ferramenta Anti-Faiscante
Iluminao Adequada
Montar Andaime
Plano de Ringing
Ventilar Ambiente
Etiqueta de Perigo
Cabo Guia
______________________

_____________________
Solicitante/Desenergizar
Matrcula: _______________
_______________________
Eletricista/Op.
Matrcula: _______________
27) ENERGIZAR

22) Foi Elaborado APR?

Sim
No
Indicar o nmero: _______________________________

23) EPIs EXIGIDOS

Botas de Borracha/Dieltricas
Botas de PVC
Trava Quedas
Corda de Segurana
Cinto de Segurana Pra-quedista
EPIs para Corte e Solda
Luvas de ___________

Conjunto Anti-cido
Mscara Autnoma /Ar Mandado
Mscara com filtro para Poeiras
Mscara com Filtro Qumico
culos de Ampla Viso
Protetor Auricular
Protetor Facial
_____________________

28) AVALIAO AMBIENTAL

Teor de Oxignio (%)
Explosividade (%)
Toxidade de HCl (ppm)
Toxidade de DCE (ppm)
Radiao Ionizante (mRem/h)
Temperatura (IBUTG)

LT
20
0
4,0
10
0,05
-

Teste

Com o Risco De....? )

Hora

24) Observador de Segurana/Rigger

Nome:________________________
Empresa:______________________
25) Segurana Eltrica
Verificado ligao terra
Instalado cadeado na gaveta
Voltagem de trab. _________V
Cabos blindados ou especiais

Visto

Teste

Hora

Visto

_____________________
Solicitante/Energizar
Matrcula: _______________
_______________________
Eletricista./Op.
Matrcula: _______________
Teste

Hora

Visto

29) RECOMENDAES ADICIONAIS E/OU DE PROTEES

_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
30) VALIDADE

31) EXECUTANTE

32) SOLICITANTE

LIBERAO

____:____ as ____:____

Nome: ___________________
Mat: ______ Ass.: _________

Nome: __________________
Mat: _____ Ass.: _________

PRORROGAO

____:____ as ____:____

Nome: ___________________
Mat: ______ Ass.: _________

Nome: __________________
Mat: _____ Ass.: _________

PRORROGAO

____:____ as ____:____

Nome: ___________________
Mat: ______ Ass.: _________

Nome: __________________
Mat: _____ Ass.: _________

33) ENCERRAMENTO

Servio Concludo?

rea Inspecionada?

34) EXECUTANTE

Nome: ___________________

35) SOLICITANTE

Nome: __________________

) Sim

) No

) Sim

) No

Mat: ______ Ass.: _________

Mat: _____ Ass.: _________

Formulrio PT Frente (1 via)

Logomarca
da
Empresa

FOLHA DE PROGRAMAO
APROPRIAO E HISTRICO(FPAH)

3) TAG
8) N. da OS

4) Descrio do Equipamento ou Sistema

9) N.Tar

10) Oficina

000001

2) Data: ____/____/____

5) rea

6) Unidade

7)Prior.

11) Descrio da Ordem de Servio (OS)

12) Descrio da Tarefa

13) Hora Incio

16) Observaes da tarefa

18) Matrcula

1) N. PT:

14) Dur.

15) Recurso

Mensagem de Segurana

19) Incio

22) Cdigo da Situao

17) Apropriao de Horas

20) Trmino

21) Observao

23) Descritivo do Cdigo

24) Prazo

C= Concludo, K= Cancelado, A=Andamento,M1= Falta material

estoque, L1= Liberao da Operao, M2 = Falta Material Externo
25) Material Utilizado
Cdigo do Material

Qtde.

Descrio

Formulrio FPA Frente

26) HISTRICO DO EQUIPAMENTO

Cdigos

SIM

Causa

H necessidade de Relatrio Especfico

Efeito

Informaes devem ser inseridas no HE do SIEM

Ao

Servio executado possuem restries

NO

Complemento
27) Complemento

28) Executante

Data ___/___/___ Matrcula________

29) Superviso

Data ___/___/___ Matrcula________

30) Cinal Manuteno

Data ___/___/___ Matrcula________

Formulrio FPA Verso

Instrues de Preenchimento do Formulrio de PT

CAMPO

DESCRIO

PROCEDIMENTO

PTF

PTQ/
PTAC/ PTE

1
2
3

5
6

N
Data
TAG do Equipamento
Descrio do
equipamento / sistema
rea
Unidade

Prior.

Nmero da O.S.

N da tarefa

10

Oficina

11

Descrio da O.S.

12

Descrio da tarefa

13

Hora incio

14

Dur.

15

Recursos

16

Observaes da tarefa

17

Inf. Nesc. Aval. Risco

na tarefa

18

Tipo de Servio

19

Riscos em Potencial

21
22

Aes preventivas na
fonte do risco
Existe procedimento ?
Foi elaborado APR ?

23

EPI Exigidos

20

25

Observador de
Segurana
Segurana eltrica

26

Energizar

27

Desenergizar

28

Avaliao Ambiental

29

Recomendaes
adicionais

30

Validade

31

Executante

32

Solicitante

33

Encerramento

34
35
36

Executante
Solicitante
Envolvidos
3 Via FPAH

24

Indica o nmero do documento, seqncia grfica.

Indicar a data da emisso.
Indicar o TAG do equipamento.

X
X
X

X
X
X

Indicar o tipo de equipamento e/ou sistema.

Indicar o nmero da rea fsica.

X
X
Indicar qual a unidade.
X
X
Indicar a prioridade do servio.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Indicar o nmero da OS que gerou a PT.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Indicar o nmero da tarefa da OS que gerou a PT.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Indicar a especializada do servio (Mecnica, Caldeiraria, Eltrica,
Instrumentao, Inspeo de Equipamentos, Pintura, Isolamento
X
X
Trmico, etc).
Descrever/verificar o trabalho a ser executado.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Descreve a etapa da tarefa.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Informa a hora programada para o incio da tarefa.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Informa a tempo de durao da tarefa.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Informa a quantidade de recursos para a tarefa.
X
X
Preenchido somente quando a PT for emitida informatizada.
Descrever detalhadamente qual a tarefa a ser efetuada e como ser
X
X
executada.
Informar o que ser utilizado para realizao e quais os riscos da
tarefa, este campo deve ser preenchido exclusivamente pelo
X
X
solicitante.
Marcar com um X no campo que indica o tipo de trabalho a Frio
(PTF), a Quente (PTQ), Ambiente Confinado (PTAC), Especial (PTE),
X
X
Contnuo (PTC). Caso seja um trabalho a Quente em Amb. Confinado
marcar a Quente + Ambiente Confinado.
Indicar com X nas opes mais adequadas; Nos campos Especfico
p/ Tarefa informar os riscos gerenciados por procedimentos que
X
X
devero ser observado e nos campos Na rea informar os risco do
ambiente de trabalho.
Indicar com X as aes preventivas necessrias para realizao do
X
X
servio em relao ao equipamento, rea e outros.
Informar se SIM ou No e indicar o nmero do documento.
X
X
Informar se SIM ou No e indicar o nmero do documento.
X
X
Indicar com X quais os EPIS a serem utilizados. No caso de outras
X
X
escrever a indicao.
Indicar o nome, funo e empresa do observador. Quando for
X
X
sinalizador Rigger indicar no campo funo.
Indicar com X os cuidados com eletricidade.
X
X
Solicitante da energizao e Eletricista/Operador assinam nos
X
X
respectivos campos.
Solicitante da desenergizao e Eletricista/Operador assinam nos
X
X
respectivos campos.
Registrar a hora dos testes, resultados e as previses dos prximos
X
testes.
Indicar outras medidas de segurana ou operacionais tomadas ou a
X
X
serem tomadas.
Indicar, conforme o caso, o horrio vlido de incio e trmino de
X
X
liberao, prorrogao.
Registrar o nome, matrcula e, conforme o caso, assina nos campo de
X
X
liberao e prorrogao.
Registrar o nome, matrcula e, conforme o caso, assina nos campo de
X
X
liberao e prorrogao.
Indicar com X se o servio foi concludo e se a rea foi
X
X
inspecionadas.
Assinatura da Baixa nas duas vias.
X
X
Assinatura da Baixa nas duas vias.
X
X
Nome, matrcula e assinatura dos envolvidos na realizao do servio
X
X
Folha de Programao, Apropriao e Histrico, somente nos formulrios informatizados.
Preenchido conforme a execuo do servio.