47

Waktu

Sepsis Neonatorum

Pencapaian kompetensi Sesi di dalam kelas : 2 X 50 menit (classroom session) Sesi dengan fasilitasi Pembimbing : 6 X 50 menit (coaching session) Sesi praktik dan pencapaian kompetensi: 4 minggu (facilitation and assessment)* * Satuan aktu ini merupakan perkiraan untuk mencapai kompetensi dengan catatan ba! a pelaksanaan modul dapat dilakukan bersamaan dengan modul lain secara kompre!ensif"
Tujuan umum

Setela! mengikuti modul ini peserta didik dipersiapkan untuk mempun#ai keterampilan di dalam mengelola sepsis neonatorum melalui pembela$aran pengalaman klinis% dengan dida!ului serangkaian kegiatan berupa pre-assesment% tatalaksana% diskusi% dan berbagai penelusuran sumber pengeta!uan"
Tujuan khusus

Setela! mengikuti modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk: &" 'endiagnosis sepsis neonatorum 2" 'enatalaksana pasien dengan sepsis neonatorum beserta komplikasin#a (" 'emberikan pen#ulu!an upa#a pencega!an sepsis neonatorum
Strategi pembelajaran

Tujuan 1. 'endiagnosis sepsis neonatorum )ntuk mencapai tu$uan ini maka dipili! metode pembela$aran berikut ini: Interactive lecture Small group discussion. Peer assisted learning (PAL). Bedside teaching. Computer-assisted Learning. Must to know key points: 'engeta!ui kriteria diagnosis sepsis neonatorum 'engeta!ui faktor resiko% etiologi% patogenesis%ge$ala klinis 'engeta!ui pemeriksaan penun$ang pada sepsis neonatorum

&

Tujuan 2. 'enatalaksana pasien sepsis neonatorum )ntuk mencapai tu$uan ini maka dipili! metode pembela$aran berikut ini: Interactive lecture ournal reading and revie!. *ideo dan +,-" Bedside teaching. Studi .asus dan Case "inding . Must to know key points: Penggunaan antibiotika secara rasional /erapi medikamentosa /erapi suportif lain Tujuan 3. 'emberikan pen#ulu!an upa#a pencega!an sepsis neonatorum )ntuk mencapai tu$uan ini maka dipili! metode pembela$aran berikut ini: Interactive lecture Praktik pada model anatomi dan Penuntun 0ela$ar. Studi .asus dan Case "indings. #emo and Coaching Praktik pada pasien. Must to know key points: Communication s$ill +ara cuci tangan #ang benar Pera atan ba#i"
Persiapan Sesi

'ateri presentasi dalam program po!er point: Sepsis neonatorum Slide &12 Penda!uluan (15 2tiologi 61&0 2pidemiologi &&1&( Patogenesis &41&3 'anifestasi klinis &4124 Pemeriksaan penun$ang 25123 .riteria diagnostik 241(4 Pengobatan 40 Prognosis 4&144 Pencega!an 2

45

.esimpulan

.asus : &" Sepsis neonatorum Sarana dan ,lat 0antu -ati! o Penuntun bela$ar (learning guide) terlampir o /empat bela$ar (training setting): ruang ra at $alan% ruang ra at inap% ruang tindakan% dan ruang penun$ang diagnostik"

Kepustakaan

&" Puopolo .'" 0acterial and fungal infection" 5alam: +lo!ert# 6P% 2ic!er ald 2+% Stark ,7% pen#unting" 'anual of neonatal care" 2disi ke13" P!iladelp!ia: -ippincott 8illiam 9 8ilkins: 2003" 2" .lein 6;% 'arc# S'" 0acterial sepsis and meningitis" 5alam: 7emington 6S% .lein 6;% pen#unting" <nfectious diseases of t!e fetus and ne born infant" 2disi ke1(" P!illadelp!ia: 80 Saunders: &440" (" =omella /-% +unning!am '5% 2#al >=% ?enk .2" @eonatolog#: management% procedures% on1call problems% diseases% and drugs" 2disi ke15" @e Aork: 'c=ra 1Bill: 2004" 4" ,minulla! ," 'asala! terkini sepsis neonatorum" 5alam: Begar 0% /ri!ono PP% <fran 20% pen#unting" )pdate in neonatal infections" 6akarta: 5epartemen <lmu .ese!atan ,nak >.)<1 7S+': 2005" 5" 7o!sis atmo 7" .ontroCersi diagnosis sepsis neonatorum" 5alam: Begar 0% /ri!ono PP% <fran 20% pen#unting" )pdate in neonatal infections" 6akarta: 5epartemen <lmu .ese!atan ,nak >.)<17S+': 2005" 6" BaDue% .@" 5efinitions of bloddstream infection in t!e ne born" Pediat +rit +are 'ed" 2005: 6(():S4514"
Kompetensi

'engenal dan melakukan penatalaksanaan sepsis neonatorum

Gambaran umum

Sepsis neonatorum adala! respon inflamasi ter!adap infeksi dan berupa sindroma klinik pen#akit sistemik #ang disertai bekteremia dan ter$adi pada bulan pertama ke!idupan" Sepsis neonatorum atau infeksi masi! merupakan pen#ebab kematian neonatus pada negara berkembang #ang tinggi (42E) diikuti ole! ole! asfiksia dan trauma la!ir (24E)% ba#i kurang bulan dan berat la!ir renda! (&0E)% kelainan ba aan (&4E) dan sebab lain (4E)" ,ngka ke$adian sepsis di negara berkembang masi! cukup tinggi (&%31&3F&000) dibanding dengan negara ma$u (&15F&000 kela!iran)" 8alaupun pen#ebab penting sepsis neonatorum adala! infeksi bakteri% tetapi infeksi karena Cirus $uga" 5i 7S+' periode 6anuari1September 2005% angka ke$adian sepsis neonatorum sebesar &(%63E dari seluru! kela!iran !idup dengan tingkat kematian sebesar &4%&3E" <nfeksi neonatous dapat ter$adi saat ba#i masi! dalam kandungan% saat persalinan atau setela! la!ir" /er$adin#a sepsis neonatorum dipengaru!i ole! faktor resiko ibu (ketuban peca! lebi! dari &3 $am% infeksi dan demam pada masa peripartum akibat korioamnionitis% <S.% cairan ketuban !i$au keru! dan berbau% ke!amilan multipel)% faktor risiko ba#i (prematuritas% 00-7% (

resusitasi saat kela!iran% prosedur inCasif% galatosemia% asfiksia% cacat ba aan% tanpa ra at gabung% nutrisi parenteral% pera atan di bangsal intensif #ang lama% faktor resiko lain (ba#i laki1 laki% ba#i kulit !itam% status ekonomi renda!% prosedur cuci tangan #ang tidak benar)" Paparan infeksi pranatal ter$adi secara !ematogen dari ibu !amil #ang menderita pen#akit tertentu antara lain infeksi Cirus atau parasit misal toGoplasma% rubella% c#tomegaloCirus% !erpes (infeksi /;7+B) dan lain1lain" <nfeksi bakteri lebi! sering didapat saat intranatal atau pascanatal" Paparan infeksi #ang ter$adi saat proses ke!amilan% persalinan% atau kela!iran dimasukkan ke dalam kelompok infeksi paparan dini (earl% onset of neonatal sepsis) dengan ge$ala klinis sepsis terli!at dalam (1H !ari pertama setela! la!ir" <nfeksi #ang ter$adi setela! proses kela!iran biasan#a berasal dari lingkungan di sekitarn#a" 0akteri masuk ke dalam tubu! melalui udara pernafasan% saluran cerna% atau melalui kulit #ang terinfeksi" 0entuk sepsis ini dikenal dengan sepsis paparan lambat (late onset of neonatal sepsis)" 5iagnosis berdasarkan kriteria #ang ditetapkan pada ta!un 2004 ole! /!e <nternational Sepsis >orum" (tabel & dan tabel 2) Tabel 1. Kriteria diagnostik sepsis pada neonatus Su!u tubu! tidak stabil (I(6 0+ atau J(H%5 0+) -a$u nadi J&30 GFmenit atau I &00 GFmenit -a$u nafas J 60 GFmenit% dengan retraksi atau desaturasi oksigen% Variabel klinis apnea atau la$u nafas I(0 GFmenit -etargi <ntoleransi glukosa: !iperglikemia (plasma glukosa J&0 mmolF- atau J&H0 mgFdl) atau !ipoglikemia ( I2%5 mmolF- atau I 45 mgFdl)% <ntoleransi minum Variabel perfusi Pengisian kembali kapilerFcapillar# refill time J ( detik jaringan asam laktat plasma J ( mmolF /ekanan dara! I 2 S5 menurut usia ba#i Variabel /ekanan dara! sistolik I 50 mmBg (usia & !ari) hemodinamik /ekanan dara! sistolik I 65 mmBg (usia I & bulan) -eukositosis (J (4"000 G &04F-) -eukopenia (I 4"000 G &04F-) @etrofil muda J &0E Perbandingan netrofil mudaFtotal netrofil atau <F/ ratio J 0%2 Variabel /rombositopenia I &00"000 G &04F-) inflamasi +7P J &0 mgFdl atau J2 S5 dari normal Procalcitonin J 3%& mgFdl atau J2 S5 dari normal <-16 atau <-13 J H0 pgFml &6 Sr7@, gene P+7: positif Tabel 2. Patofisiologis dan perjalan penyakit infeksi pada neonatus FI ! "Fetal inflammatory 0ila ditemukan dua atau lebi! keadaan : response syndrome# -a$u napas J 60 GFmenit atau I(0 GFmenit atau apnea !indroma respon inflamasi dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi oksigen janin$ 4

 Su!u tubu! tidak stabil (I (60+ atau J (H%50+) 8aktu pengisian kapiler J ( detik% !itung leukosit I 4"000 G &04F- atau J (4"000 G &04F +7P J &0 mgFdl <-16 atau <-13 J H0 pgFml &6 Sr7@, gene P+7: positif T% &'()# !'!P%K ,dan#a satu atau lebi! kriteria ><7S disertai ge$ala klinis !%P!I! infeksi (seperti pada tabel &) T% *'KTI# P +V%, ,dan#a satu atau lebi! kriteria ><7S disertai bakteremia F !%P!I! kultur dara! positif !%P!I! *% )T Sepsis disertai !ipotensi dan disfungsi organ tunggal !-+K !%P!I! Sepsis disertai !ipotensi dan kebutu!an resusitasi cairan dan obat inotropik !I,& +.) &I!F',(!I ,dan#a disfungsi multiorgan pada pasien #ang .'/TI+ (), mendapatkan pengobatan optimal /atalaksana berupa pengambilan kultur dara!% urine% feses dan cairan sumsum tulang dan pemberian antibiotika secara empiris dengan memper!atikan pola kuman pen#ebab #ang tersering ditemukan di tempat tersebut" /ergantung dari pola kuman dan sensitiCitas di 5iCisi Perinatologi 7S+' digunakan ceftasidim dosis 501&00 mgFkgF!ari% beberapa kuman gram negatif !an#a sensitif ter!adap meropenem dengan dosis (0 mgFkgF!ari dengan pemberian ( kali se!ari" 5i tempat lain didaptkan kuman streptococcus grup 0 kuman gram positif lain masi! sensistif ter!adap penicillin &00"000 ) K 200"000 )FkgF!ari atau ampisilin &001200 mgFkgF!ari" Sedang kuman -isteria masi! sensitif dengan kombinasi ampisilin dan aminoglikosid% golongan Pseudomonas umumn#a sensitif ter!adap sefalosporin" -aman#a pengobatan tergantung $enis kuman pen#ebab bisa &01&4 !ari ba!kan 21( minggu" Pengobatan suportif lain berupa: /ermoregulasi% terapi oksigenFCentilasi mekanik% terapi s#ok% koreksi metabolic asidosis% terapi !ipoglikemiF!iperglikemi% transfusi dara!% plasma% trombosit% terapi ke$ang% transfusi tukar" Prognosis tergantung dari beratn#a ge$ala klinis% prematuritas% berat badan% dan diagnosis a al" ,dan#a keterlambatan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan kematian ba#i atau berak!ir dengan cacat"

P%,',T', *%/)0) "Learning guide$ -akukan penilaian kiner$a pada setiap langka! F tugas dengan menggunakan skala penilaian di ba a! ini: 1 Perlu -angka! atau tugas tidak diker$akan secara benar% atau dalam urutan perbaikan #ang sala! (bila diperlukan) atau diabaikan 2 1ukup -angka! atau tugas diker$akan secara benar% dalam urutan #ang benar (bila diperlukan)% tetapi belum diker$akan secara lancar 3 *aik -angka! atau tugas diker$akan secara efisien dan diker$akan dalam urutan #ang benar (bila diperlukan)

@ama peserta didik @ama pasien

/anggal @o 7ekam 'edis P%,',T', *%/)0) !%P!I! ,%+,)T+ '.

,o. I. &"

Kegiatan # langkah klinik

Kesempatan ke 2 3 2 3

),).,%!I! Sapa pasien dan keluargan#a% perkenalkan diri% $elaskan maksud ,nda" 2" /an#akan kelu!an utama (biasan#a demam% malas minum) Suda! berapa lama menderita demamL ,paka! demam dialami setiap !ariL Pada saat demam: apaka! diukur dengan termometerL ,paka! suda! diberi obat penurun demam L Sebutkan" 0ila setela! diberi obat kemudian demamn#a turun% berapa $am kemudian timbul kembali demamL (" ,paka! ada kelu!an malas minumL 4" ,paka! ada kelu!an sesakL 5" ,paka! disertai mencret% 0agaimana bentuk dan arna tin$a L 6" ,paka! disertai ke$angL 'ata melirik% tangan dan kaki kakuL H" ,paka! ibu menderita panas saat mela!irkanL 3" ,paka! saat mela!irkan dida!ului ketuban peca! J &3 $amL 4" ,paka! ba#i langsung menangis saat la!irL &0" ,paka! ba#i mendapatkan suntikanL 6enis suntikanL II. P%.% IK!)), 0)!.),I &" /erangkan ba! a anda akan melakukan pemeriksaan $asmani 2" /entukan keadaan sakit: ringanFsedangFberat (" -akukan pengukuran tanda Cital: .esadaran % la$u nadi% la$u pernafasan% dan su!u tubu! 4" ,paka! ada takikardiL ,tau bradikardiL 5" ,paka! ada apneaL -a$u nafas I (0 atau J 60 GFmenit 6" Periksa kulit: apaka! ada anemia% ikterik% pustula H" Periksa ubun1ubun besar: cembungL +ekungL 3" Periksa iritabilitasL ,paka! ba#i menangis melengkingL 4" Periksa le!er: limfadenopati L &0" Periksa $antung: bun#i $antung redup atau tidakL &&" Periksa paru: ada ronkiL ,tau kelainan #ang lainL &2" Periksa abdomen: distensiL 0ising usus L BepatomegaliL SplenomegaliL .emera!an daera! umbilikalL )mbilikal bau% bernana!L &(" 2kstremitas : cek aktu pengisian kapiler III. P%.% IK!)), /)*+ )T+ I'. # )&I+/+(I &" Periksa dara! lengkap 2" Periksa +7P 6

(" 4" 5" 6" H" 3 4 IV. &" 2"

Periksa gula dara! acak Periksa air seni rutin Periksa tin$a rutin Periksa analisis cairan sumsum tulang Periksa biakan dara! (termasuk u$i resistensi) Periksa biakan air seniF tin$aF cairan sumsum tulang Periksa foto polos dada &I)(,+!I! 0erdasarkan !asil anamnesis: sebutkan" 0erdasarkan #ang ditemukan pada pemeriksaan $asmani: sebutkan" (" -aboratorium: anemiL lekopeniL -ekositosisL trombositopeniL 6umla! netrofil mudaL Perbandingan netrofil mudaFtotal netrofilL 4" Basil biakan dara!Fair seni Ftin$aFcairan serebrospinal V. T)T)/)K!),) &" )mum: pemberian cairan% $umla! cairan 2" .!usus: antibiotika empiris untuk eradikasi kuman pen#ebab dengan mempertimbangkan: Peta kuman 7S setempat (" /erapi suportif lain: !ipoglikemia% ke$ang% anemia% trombositopeni% s#ok 4" Sampaikan pen$elasan mengenai rencana pengobatan kepada keluarga pasien" 5" Pemantauan pasien% eCaluasi terapi% adaka! efek samping obat VI. P%,1%()4), P%,'/) ), ,+!+K+.I)/ &" 6elaskan ba! a tenaga medis dapat menularkan kuman antar pasien% dan dapat meningkatkan ke$adian nosokomial pada sepsis neonatorum 2" 6elaskan mengenai faktor1faktor #ang mempermuda! ter$adin#a penularan di @<+): +uci tangan #ang benar Penggunaan per!iasan cincin% $am tangan &)FT) TI/IK 0erikan tanda dalam kotak #ang tersedia bila keterampilanFtugas tela! diker$akan dengan memuaskan% dan berikan tanda bila tidak diker$akan dengan memuaskan serta /F5 bila tidak dilakukan pengamatan .emuaskan -angka!F tugas diker$akan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun /idak mampu untuk menger$akan langka!F tugas sesuai dengan Tidak memuaskan prosedur standar atau penuntun T#& Tidak -angka!% tugas atau ketrampilan tidak dilakukan ole! peserta lati! H

diamati @ama peserta didik @ama pasien

selama penilaian ole! pelati! /anggal @o 7ekam 'edis &)FT) TI/IK !%P!I! ,%+,)T+ '.

,o. I. &"

/angkah # kegiatan yang dinilai ),).,%!I! Sikap profesionalisme 1 'enun$ukkan peng!argaan 1 2mpati 1 .asi! sa#ang 1 'enumbu!kan keperca#aan 1 Peka ter!adap ken#amanan pasien 1 'ema!ami ba!asa tubu! 'enan#akan kelu!an utama 'encari ge$ala lain dari sepsis neonatorum: sesak% ke$ang% diare% malas minum% letargi% kuning 'encari faktor resiko ter$adin#a sepsis 'encari diagnosis banding: meningitis% pnemonia% !iperbilirubinemia ensefalopati P%.% IK!)), FI!IK Sikap profesionalisme 1 'enun$ukkan peng!argaan 1 2mpati 1 .asi! sa#ang 1 'enumbu!kan keperca#aan 1 Peka ter!adap ken#amanan pasien 1 'ema!ami ba!asa tubu! 'enentukan kesan sakit /entukan keadaan sakit: ringanFsedangFberat -akukan pengukuran tanda Cital: .esadaran% la$u nadi% la$u pernafasan% dan su!u tubu! ,paka! ada takikardiL ,tau bradikardiL ,paka! ada apneaL -a$u nafas I (0 atau J 60 GFmenit Periksa kulit: anemiaL <kterikL PustulaL

4asil penilaian /idak 'emuaskan memuaskan

/idak diamati

2" ("

4" 5" II. &"

2" (" 4"

5" 6" H"

Periksa ubun1ubun besar: cembungL +ekungL Periksa iritabilitasL ,paka! ba#i menangis melengkingL &0" Periksa le!er: limfadenopati L &&" Periksa $antung: bun#i $antung redup atau tidakL &2" Periksa paru: ada ronkiL ,tau kelainan #ang lainL &(" 2kstremitas : cek aktu pengisian kapiler III. '!'/), P%.% IK!)), /)*+ )T+ I'. .eterampilan dalam memili! rencana pemeriksaan (selektif dalam memili! $enis pemeriksaan) IV. &I)(,+!I! .eterampilan dalam memberikan argumen dari diagnosis ker$a #ang ditegakkan V. T)T) /)K!),) P%,(%/+/)), &" 'emili! $enis pengobatan atas pertimbangan keadaan klinis% ekonomi% nilai #ang dianut pasien% pili!an pasien% dan efek samping 2" 'emberi pen$elasan mengenai pengobatan #ang akan diberikan (" 'emantau !asil pengobatan VI. P%,1%()4), 'enerangkan cara penularan% faktor1faktor #ang mempermuda! penularan% peran karier% dan Caksinasi"

3" 4"

Peserta dinyatakan5 -a#ak /idak la#ak melakukan prosedur

Tanda tangan pembimbing

( @ama $elas )

P %!%,T)!I5 Po er points -ampiran (skor% dll)

Tanda tangan peserta didik

( @ama $elas ) Kotak komentar

&0