Adenokarsinoma ginjal Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimal ginjal.

Dikenal dengan nama lain yakni Grawitz, Hipernefroma, karsinoma sel ginjal atau internist tumor. Epidemiologi Adenokarsinoma merupakan salah tumor ganas yang sering ditemukan di bagian bedah urologi, hanya di bawah kasrsinoma buli-buli dan karsinoma prostat, atau menempatti sekitar 3% dari tumor ganas seluruh tubuh orang dewasa. Tumor ini banyak diderita pada usia lanjut diatas 40 tahun, namun pada usia muda adenokarsinoma ginjal umumnya timbul pada remaja, insiden pada pria lebih tinggi daripada wanita sekitar 2:1.Observasi terakhir menemukan, insiden cenderung merambat naik secara perlahan. Hal ini dikarenakan telah digunakannya alat bantu diagnosis seperti USG dan CT Scan. Etiologi Etiologi karsinoma sel renal masih belum jelas, tapi studi epidemologis menemukan merokok, konsumsi kopi, pemberian esterogen, obesitas dan diabetes mellitus merupakan faktor relative, pekerja yang kontak dengan cadmium atau yang berkaitan dengan timbulnya karsinoma renal. Timbulnya karsinoma sel renal berkaitan erat dengan perubahan gen dan hereditas. Pada karsinoma renal sporadic 95% kasus memiliki perubahan lengan pendek kromosom nomor 3 (delesi, translokasi, rekombinasi atau mutasi). Pada karsinoma renal papiliformis herediter (karsinoma renal papiliformis tipe I) terdapat aktivasi gen Men, yang merupakan gen pencetus kanker, terletak di lokus 31.1-34 dari lengan pendek kromosom nomor 7. Patologi Tumor ini berasal dari epitel tubuli renal yang mula-mula berada di dalam korteks kemudian menembus kapsul ginjal. Adenokarsinoma umumnya unilateral, insiden berimbang di kiri dan kanan. Adenokarsinoma tidak berkapsul, tapi parenkim ginjal sekitarnya yang terkompresi dapat membentuk pseudokapsul. Adenokarsinoma bermetastasis secara hematogen ataupun limfogen,

atau langsung menginvasi organ sekitar. Dengan penyebaran ke vena renal atau vena cava, membentuk thrombus kanker. Lokasi metastasis yang sering adalah ke paru, otak, tulang dan hati. Namun Adenokarsinoma 3cm umumnya sangat jarang bermetastasis.

Manifestasi klinis Asimptomatik Dewasa ini secara klinis terdapat sekitar 20-40% karsinoma renal ditemukan pada saat pemeriksaan fisik rutin atau sebab lainnya, pasien tanpa gejala apapun, sebagian besar ternasuk lesi stadium dini, prognosis relative baik. Gejala local tipikal Hematuria, nyeri dan masa merupaka triangle tipikal adenokarsinoma ginjal. Sindrom ini hanya ditemukan pada sebgaian kecil pasien (10%), seringkali pertanda penyakit sudah termasuk lanjut; sebagian besar pasien hanya menunjukkan satu atau dua gejala dari sindrom tersebut : a. Hematuria: sekitar 40-50% pasien adenokarsinoma ginjal mengalami hematuria total makroskopik yang internitten, tidak nyeri. Pada sebagian kecil kasus terjadi hematuria mikroskopik. Hematuria massif dengan bekuan darah dapat menimbulkan kolik renal, buang air kecil sakit atau sulit, bahkan air retensi urin. b. Massa : ginjal terletak retroperitoneal, lokasinya dalam, palpasi abdomen sulit merabanya, hanya bila tumor cukup besar atau terletak di kutub bawah ginjal, barulah teraba, sekita 10-40% pasien terasa massa abdominal. c. Nyeri : tumor bebrdarah hingga terbentuk hematom subkapsul ginjal dapat timbul nyeri tumpul atau nyeri samar, bila terjadi bekuan darah hingga obstruksi saluran kemih dapat timbul kolik bdan disuria. Tumor menginvasi jaringan organ sekitar seperti otot psoas atau saraf dapat menimbulkan nyeri pinggang dan punggung menetap berat. Frekuenasi kejadian nyeri adalah 20-40%.

Manifestasi sistemik

Terdapat demam, anemia, lesu, berat badan turun, mengurus, hipertensi, hiperkalsemia dan gangguan fungsi hati (sindrom Stauffer), varikokel, dilatasi vena dinding abdomen, dll. 1. Demam : terjadi pada 10-20% pasien. Tumor menyebar luas, hemorhagi, nekrosis dapat menimbulkan demam, sitokin seperti interleukin-6 yang disekresi sel karsinoma renal juga dapat menimbulkan demam. 2. Anemia : terjadi pada 15-40% pasien, labih sering pada kasus dengan prognosis buruk; 3. Lesu : terjadi pada sekitar1/3 pasien; 4. Nafsu makan menurun : berat badan turun, mengurus; terjadi pada sekitar 1/3 pasien berkaitan dengan reaksi antigen-antibodi terhadap jaringan saraf dalam tumor sehingga fungsi saraf tepi terganggu, tidak selalu penanda stadium lanjut; 5. Hipertensi : 15-40% pasien adenokarsinoma ginjal menderita hipertensi; paska nefrektomi tensi dapat turun dan kembali normal; 6. Hiperkalsemia : terjadi pada 10% pasien, berkaitan dengan sekresi zat mirip hormone paratiroid dari sel adenokarsinoma ginjal, pasca reseksi tumor primer kadar kalsium darah akan turun. Bila kadar kalsium darah tidak turun atau setelah turun nail lagi pertanda metastasis atau rekuerensi; 7. Gangguan fungsi hati : kelainan fungsi hati bersumber renal; disebut juga sindrom Stauffer, tampil sebagai kelainan hasil laboratorium fungsi hati, leukopeni, demam dan focus nekrosis dalam hati, tapi tanpa metastasis hati. Pasca nefrektomi fungsi hati kembali normal, 88% pasien memiliki survival lebih dari 1 tahun. Sindrom Stauffer menetap atau rekurens pertanda terjadi metastasis atau rekurensi; 8. Varikokel atau dilatasi vena dinding abdomen; terjadi pada sekitar 2-3% kasus. Tumor menginvasi vena renal atau vena kava inferior, membentuk embolus kanker hingga menghambat aliran balik vena, dapat timbul varikokel, dilatasi vena dinding abdomen. Vena spermatic kiri bermuara langsung ke vena renal kiri, dapat timbul varikokel kiri secara mendadak. Sedangkan embolus kanker vena kava inferor menyebabkan timbulnya dilatasi vena dinding abdomen secara bertahap.

1. Klasifikasi TNM [JACC edisi 6 (tahun 2002)] T : tumor primer Tx T0 T1 T1a T1b T2 T3 : tumor primer tak dapat dinilai : tak ada bukti tumor primer : diameter terbesar tumor < 7,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal : diameter terbesar tumor < 4,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal : diameter terbesar tumor 4,0-7,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal : diameter terbesar tumor > 7,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal : tumor menginvasi trunkus venosus, kelenjar adrenal atau jaringan perirenal, tapi belum menembus fasia Gerota T3a : tumor langsung menginvasi jaringan perirenal atau kelenjar adrenal, tapi belum menembus fasia Gerota T3b T3c : secara makroskopik tumor menginvasi vena renal aau vena kaya subfrenik : secara makroskopik tumor menginvasi bena kava inferior, berekstensi ke supradiafragma atau menginvasi dinding vena kava inferior T4 : tumor menginvasi jaringan parirenal, menembus fasia Gerota

N : kelenjar limfe regional Nx N0 N1 N2 : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai : tak ada metastasis kelenjar limfe regional : metastasis ke satu kelenjar limfe regional : metastasis ke banyak kelenjar limfe regional

M : metastasis jauh M0 M1 : tak ada metastasis jauh : ada metastasis jauh

Penggolongan stadium I : II : III : T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 IV: T4 N0 M0 T4 N1 M0 T apapun N2 M0 T apapun N apapun M1 2. Klasifikasi stadium Robson Kini sudah jarang dipakai, tapi literatur yang melaporkan kasus di masa lalu sering memakai sistem klasifikasi ini. Stadium I : tumor terlokalisasi dalam ginjal

Stadium II

: tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus fasia Gerota

Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena kava (supra dan subdiafragma serta atrium kanan) IIIb : metastasis kelenjar limfe regional IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar limfe Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh IVa : menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal) IVb : metastasis jauh