Tinjauan Pustaka

VARICELA ZOSTER PADA ANAK

Martin Kurniawan1, Norberta Dessy2, Matheus Tatang3
2

Fakultas Kedokteran, Universitas Pelita Harapan Departemen Patologi Klinik, Universitas Pelita Harapan 3 Departemen Anak, Univeritas Pelita Harapan

ABSTRACT Varicella is a viral infectious disease which a caused by varicella-zoster virus. It manifests as chickenpox and its latent reactivation will manifests as herpes zoster (shingles). The clinical signs of varicella begin as macule that soon becomes itchy vesicle on scalp, face, and trunk. On the other hand, herpes zosters infection commonly manifests as vesicular lesions which distributed unilaterally according to the infected sensory nerves. The diagnosis of varicella should be made clinically rather than laboratory (virology and serology). Vaccination and administration of immunoglobulin are recommended for prophylaxis. Acyclovir has been the drug of choice for both varicella and herpes zoster infection. Complications may vary from bacterial infection until hemorrhage and neurologic disorder. Key words: varicella - virus - infection ABSTRAK Penyakit cacar air adalah penyakit infeksi virus yang disebabkan oleh virus Varicella-Zoster yang dapat bermanifestasi menjadi varicela (chickenpox) dan reaktivasi latennya menimbulkan herpes zoster (shingles). Gejala klinis varicela dapat ditemukan pada kulit kepala, muka, badan, biasanya sangat gatal, berupa makula kemerahan, yang kemudian dapat berubah menjadi lesi-lesi vesikel. Sedangkan, herpes zoster umumnya menimbulkan lesi vesikular yang terdistribusi unilateral sesuai dengan perjalanan saraf sensori terinfeksi. Diagnosis varicela ditegakkan secara klinis maupun laboratorium (teknik virologi dan serologi). Pencegahan yang dapat digunakan terhadap penyakit ini adalah vaksinasi dan immunoglobulin. Obat pilihan utama terhadap penyakit varicella dan herpes zoster adalah antivirus jenis asiklovir. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi bakteri, perdarahan, dan gangguan saraf. Kata kunci: varicela - virus - infeksi PENDAHULUAN Penyakit cacar air (varicela) mungkin sudah tidak asing lagi dan merupakan penyakit yang mendunia1. Varicela merupakan penyakit menular yang dapat menyerang siapa saja, --------------------------------------------------Martinus Kurniawan ( ) Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Jl. Boulevard Jend.Sudirman, Lippo Karawaci, Tangerang, Indonesia. Tel: +62-21-54210130 ; Fax: +62-21-54210133; e-mail: martinz0203@yahoo.com

terutama mereka yang belum mendapatkan imunisasi. Di Indonesia, tidak banyak data yang mencatat kasus varicela atau cacar air secara nasional. Data yang tercatat merupakan data epidemi cacar air pada daerah tertentu saja. Data Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas menyebutkan, selama periode Januari hingga November 2007, sedikitnya 691 warga terkena penyakit cacar air atau varicela. Jumlah penderita terbanyak pada kecamatan Kembaran dengan 155 pasien, kemudian kecamatan Kalibagor 79 penderita, dan kecamatan Karanglewas 75 orang. Kepala Bidang Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Dinkes mengatakan

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

23

VARICELA ZOSTER 9. Drew WL. Herpes Viruses. Dalam: Ryan KJ, Ray CG. Editor. Sherris Medical Microbiology. Edisi ke-4. New York: McGraw Hill; 1994. h.562-565. 10. Whitley RJ. Varicella-Zoster Virus Infections. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw Hill; 2005. h.1042-1045. 11. Parker SP, Quinlivan M, Taha Y, Breuer J. Genotyping of Varicella-Zoster Virus and The Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR. Journal of Clinical Microbiology 2006; 44: 39113914. 12. Warenham DW, Breuer J. Herpes Zoster. BMJ 2007; 334: 1211-1215. 13. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology. Edisi ke-3. St. Louis: Mosby; 1998. h.427-430. 14. Grose C. Variation on a Theme by Fenner: The Pathogenesis of Chickenpox. Pediatrics 1981; 68: 735737. 15. Joklik WK, Willet HP, Amos DB, Willfert CM. Zinsser Microbiology. Edisi ke-20. Connecticut: Appleton & Lange; 1992. h.959-961. 16. Gilden DH, Demasters BKK, Laguardia JJ, Mahalingam R, Cohrs RJ. Neurologic Complications of The Reactivation of Varicella-Zoster Virus. NEJM 2000; 342: 635-645. 17. Johnson RW. Herpes Zoster-Predicting and Minimizing the Impact of Postherpetic Neuralgia. Journal of Antimicrobial Chemotheraphy 2001; 47: 1-8. 18. Center for Disease Control. Varicella (Chickenpox) Photos. 11 September 2007. Didapat dari http://phil.cdc.gov. Diakses pada tanggal 19 Juni 2008. 19. Gilchrest B, Baden HP. Photodistribution of Viral Exanthems. Pediatrics 1974; 54: 136138. 20. Vasquez M, Shapiro ED. Varicella Vaccine and Infection with Varicella-Zoster Virus. NEJM 2005; 352: 439-440. 21. Johnson CE, Stancin T, Fattlar D, Rome LP, Kumar ML. A Long-Term Prospective Study of Varicella Vaccine in Healthy Children. Pediatrics 1997; 100: 761-766. 22. Fisher RG, Edwards KM. Varicella-Zoster. Pediatrics in Review 1998; 19: 62-67. 23. English R. Varicella. Pediatrics in Review 2003; 24: 372-379. 24. Reynolds L, Struik S, Nadel S. Neonatal Varicella: Varicella-Zoster Immunoglobulin (VZIG) Does Not Prevent Disease. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999; 81: 69-70. 25. Enright AM, Prober CG. Herpesviridae Infections in Newborns: Varicella-Zoster Virus, Herpes Simplex Virus, and Cytomegalovirus. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 889 908. 26. Lokeshwar MR. Varicella-Zoster Virus. 25 Mei http://www.pediatriconcall.com. Diakses pada tanggal 4 Juli 2008. 2007. Didapat dari:

27. Gershon AA. Varicella-Zoster Infections. Pediatrics in Review 2008; 29: 5-11. 28. Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. Edisi ke-16. New York: McGraw Hill; 2003. h.1117-1119.

30

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

MEDICINUS Vol. 3 No. 1 Februari 2009 Mei 2009 Reaktivasi VZV pada nervus trigeminus dapat menyebabkan terjadinya konjungtivitis, keratitis dendritik, anterior uveitis, iridosiklitis, dan panoftalmitis. Kebutaan akibat herpes biasanya jarang terjadi. Apabila sampai terjadi kebutaan biasanya disebabkan akibat terjadinya retrobulbar neuritis dan atrofi optikus.34 Lesi pada lidah dapat mengindikasikan adanya infeksi pada saraf kranial 7 dan berhubungan dengan hilangnya indera pengecapan. Herpes zoster yang menyerang cabang 2 dan 3 dari nervus 5 dapat menyebabkan kelumpuhan oral. Di sisi lain, reaktivasi virus pada ganglion genikulatum pada saraf kranial ke 7 dan ke 8 dapat menyebabkan terjadinya Ramsay Hunt sindrome. Apabila virus menginfeksi daerah lumbosakral ganglia maka dapat terjadi disfungsi dari kandung kemih dan ileus.34 PROGNOSIS Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100.000 kasus dengan case fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100.000 kasus). DAFTAR PUSTAKA 1. Arvin AM. Varicella-Zoster Virus. Clinical Microbiology Reviews 1996; 9: 361-381. 2. Comitee on Infectious Diseases. Varicella Vaccine Update. Pediatrics 2000; 105: 136-141. 3. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. Edisi ke-1. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. h.152-159. 4. Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 22 November 2007. Didapat dari www.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 14 Juni 2008. 5. Hambleton S, Gershon AA. Preventing Varicella-Zoster Disease. Clinical Microbiology Reviews 2005; 18: 70-80. 6. Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Essentials of Pediatrics. Edisi ke-5. Philadelphia: Elseviers Saunders; 2006. h.470-472. 7. Myers MG, Stanberry LR, Seward JF. Varicella-Zoster Virus. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Elseviers Saunders; 2004. h.1057-1062. 8. Ludwig H, Haines HG, Biswal N, Melnick MB. The Characterization of Varicella-Zoster Virus DNA. J. gen. Virol 1972; 14: 111-114. Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa sekitar 25 kali lebih besar. Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella, komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian, antara lain: pneumonia, komplikasi SSP, infeksi sekunder, dan perdarahan.1,5,6 KESIMPULAN Varicela merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh virus Varicella Zoster yang hingga kini masih tetap menjadi epidemi di dunia dan di Indonesia. Walaupun infeksi Varicella Zoster tergolong ke dalam infeksi ringan, namun dalam kondisi defisiensi imun penyakit dapat menjadi berat dan tidak menutup kemungkinan berujung kepada kematian. Pemberian vaksinasi dan immunoglobulin telah terbukti efektif memberikan perlindungan dari infeksi virus ini. Hingga saat ini, asiklovir oral tetap menjadi obat utama untuk pengobatan varicella dan herpes zoster.

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

29

VARICELA ZOSTER jumlah limfosit berkisar di atas 700, dapat mengurangi sekitar 13% kejadian serangan. Walaupun demikian, anak-anak dengan leukemia yang telah mendapatkan vaksin sulit untuk memperoleh peningkatan cell-mediated imunity terhadap VZV. Perlu ditekankan bahwa vaksin tidak dianjurkan untuk diberikan pada pasien yang sedang mengalami imunodefisiensi karena justru dapat menyebabkan timbulnya aktivasi penyakit setelah 1 bulan mendapatkan imunisasi. Namun, perlu diingat pada dasarnya pencegahan lebih baik untuk mengurangi angka kematian daripada mengobati penyakit yang sudah terjadi.1 KOMPLIKASI Varicela Komplikasi yang paling sering ditemukan akibat infeksi varicella adalah infeksi bakteri S. aureus atau Streptococcus pyogenes (grup A beta hemolitik streptococcus).6,45,46 Antibiotik sebenarnya dapat dipakai untuk mengurangi resiko kematian, namun pada keadaan sepsis kurang berguna.47 Infeksi sekunder akibat bakteri biasanya ditandai dengan munculnya bula atau selulitis, limfadenitis regional dan abses subkutan dapat muncul. S. pyogenes umumnya menyebabkan varicela gangrenosa yang bersifat invasif. Manifestasi lain yang adalah pneumonia, arthritis, dan osteomyelitis.48 Sindroma Reye, yang merupakan ensefalopati non inflamasi dengan degenerasi lemak pada hati dapat merupakan komplikasi yang menyulitkan. Anak yang menderita varicela tidak boleh diberikan aspirin, karena dapat meningkatkan resiko terjadinya sindroma Reye.49,50 Komplikasi neurologis seperti meningoensefalitis dan serebelar ataxia merupakan gejala utama yang biasa terjadi. Komplikasi pada susunan saraf pusat biasanya terjadi pada anak dibawah 5 tahun dan lebih dari usia 20 tahun. Varicella ensefalitis biasanya dapat hilang dengan sendirinya dalam waktu 24 hingga 72 jam. Begitu pula dengan ataksia serebelum, biasanya hilang dalam beberapa waktu.6 Gejala seperti perdarahan, petekie, purpura, epistaksis, hematuria, perdarahan gastrointestinal, dan DIC disebabkan karena komplikasi yang berupa trombositopenia, terjadi 1 sampai 2 minggu setelah infeksi varicella.5,6 Dapat juga terjadinya arthritis virus, yang disebabkan karena adanya virus varicella di dalam sendi. Infeksi sendi biasanya sembuh dalam 3 hingga 5 hari. Komplikasi lain yang mungkin pula terjadi, namun jarang sekali ditemukan adalah myocarditis, pericarditis, pancreatitis, dan orkitis.1 Herpes Zoster Komplikasi umum dari herpes zoster adalah PHN (post herpetic neuralgia). Dari beberapa data, didapatkan keterangan bahwa 9% kasus dari herpes zoster berkaitan dengan PHN selama 4 minggu hingga mencapai 10 tahun. Nyeri menetap dirasakan oleh 22% pasien yang mendapatkan sindroma ini. Resiko dari PHN sebenarnya berhubungan dengan peningkatan usia dan kondisi imunodefisiensi dari pasien. Resiko PHN berkepanjangan meningkat, 40 hingga 50% pada usia lebih dari 60 tahun.6,34 Herpes zoster juga dapat menyerang sistem saraf pusat dan menyebabkan ensefalitis, namun hal ini sangat jarang terjadi kira-kira hanya 0,2-0,5% dari keseluruhan pasien. Penjalaran dari kulit hingga menyebabkan ensefalitis terjadi dalam waktu 9 hari hingga 6 minggu. Gejala-gejala yang dapat muncul, antara lain: terganggunya fungsi sensori, sakit kepala, fotophobia, meningismus, dan terlihat elektroensefalogram yang abnormal. Paresis saraf kranial dan peripheral dapat terjadi akibat komplikasi herpes zoster pada susunan saraf pusat. Biasanya ensefalitis akibat varicella hanya terjadi sekitar 16 hari.143 Ensefalitis akibat herpes zoster jarang menyebabkan kematian, kebanyakan pasien sembuh tanpa ada suatu kecacatan tertentu. Ensefalitis juga biasanya berhubungan dengan akut vaskulitis. Gejala lain yang biasanya terjadi adalah serebral angitis, yang merupakan suatu sindrom yang terdiri dari vaskulitis, trombosis, dan mikroinfark yang terkait dengan herpes zoster oftalmikus dan reaktivasi saraf kranial pada individu berusia lanjut. Pada CT-Scan biasanya diperoleh hasil adanya tampilan infark pada daerah yang diperfusi oleh arteri serebri media. Dilaporkan pula dapat terjadi transverse myelitis, gejala ini jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menimbulkan resiko kematian yang tinggi.1,6

28

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

MEDICINUS Vol. 3 No. 1 Februari 2009 Mei 2009 dicegah, dan mengubah prognosis infeksi varicella pada anak yang beresiko tinggi. Terapi asiklovir pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit. Oleh karena rendahnya absorbsi oral, obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis 500 mg/m2 dalam 8 jam. Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang muncul dalam 48 jam.31,35,36 Efikasi dari famsiklovir dan valasiklovir belum terevaluasi baik pada penderita yang sehat dan imonudefisiensi. BvaraU (sorivudine) yang diberikan dalam 40 mg/hari selama 5 hari telah diteliti dapat mengurangi demam, lesi kulit, walaupun pemberian ditunda hingga 24 sampai 96 jam setelah kemunculan lesi pertama.1 Pencegahan Pasif dengan Antibodi Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) adalah antibodi IgG terhadap VZV dengan dosis pemberian satu vial untuk 10 kg berat badan secara intramuskular (IM). VZIG profilaksis diindikasikan untuk individu beresiko tinggi, termasuk anak-anak imunodefisiensi, wanita hamil yang pernah mempunyai kontak langsung dengan penderita varicella, neonatal yang terekspose oleh ibu yang terinfeksi varicella, setidaknya diberikan dalam waktu tidak lebih dari 96 jam.37,38 Antibodi yang diberikan setelah timbulnya gejala tidak dapat mengurangi keparahan yang terjadi.5,6 Profilaksis dengan Terapi Antiviral Uji efikasi profilaksis asiklovir memberikan hasil yang cukup baik pada penderita transplantasi sumsum tulang yang beresiko tinggi terkena infeksi VZV. Namun secara klinis, profilaksis asiklovir sebagai pencegahan infeksi VZV jarang dipergunakan, karena terapi VZV akan lebih efektif apabila simptom telah muncul.39 Indikasi and Kontraindikasi Vaksin Varicella:1 Indikasi: Usia 12 bulan-13 tahun. Diberikan satu dosis Usia 13 tahun hingga dewasa. Dua dosis, interval 4-8 minggu Infeksi limfoblastik leukemia akut dalam masa remisi dan HIV dengan CD4 >25%, diberikan vaksin dalam 2 dosis dengan jarak 3 bulan. Kontraindikasi: Kongenital imunodefisiensi Leukemia, limpoma, atau keganasan lain Infeksi HIV simptomatik Kortikosteroid dosis tinggi Kehamilan Alergi neomisin Asam salisilat lebih dari 6 minggu Tidak ada simptom klinis yang muncul dari pemberian vaksin dengan dosis 9000 PFU infeksius virus. Vaksin ini dapat menginduksi proteksi hingga lebih dari 95% terhadap terjadinya penularan.41,42 Studi imunologis menunjukan bahwa pemberian vaksin varicella hidup yang dilemahkan dapat meningkatkan serokonversi (sekitar 95%), sama baiknya seperti pemberian antibodi VZIG setelah 1 tahun. Vaksin ini dapat meningkatkan limfosit T yang mengenali VZV antigen atau protein virus. Sirkulasi T limfosit yang spesifik terhadap VZV dapat muncul pada darah perifer sekitar 2 hingga 6 minggu setelah pemberian varicella vaksin. Imunisasi dengan vaksin varicella juga dapat meningkatkan sitotoksik T sel yang dapat melisis VZV protein. Proliferasi limfosit T terhadap antigen VZV dapat terus terjaga hingga 6 tahun pada anak dengan imunitas yang baik dan telah diberikan vaksin varicella. Dalam beberapa studi juga disebutkan bahwa indeks stimulasi cell mediated immune response terhadap VZV pada pemberian dosis vaksin ganda selama 1 tahun adalah 22.2 6.42 dibandingkan dengan pemberian dosis tunggal yaitu 9.3 1.39. Semakin tinggi antigen yang terdapat di dalam vaksin maka semakin besar kontribusinya dalam meningkatkan level dari imunitas. Imunisasi dengan vaksin varicella dapat meningkatkan memori dari limfosit T yang berguna untuk memproliferasi dan memproduksi limfokin terhadap protein IE62 dan glikoprotein virus.43,44 Oka vaksin yang diberikan kepada anak dengan leukemia dalam masa remisi dengan

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

27

VARICELA ZOSTER DIAGNOSIS LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium sangat penting untuk mendiagnosis pasien yang dicurigai menderita varicella atau herpes zoster serta untuk menentukan terapi antivirus yang sesuai.26 Leukopenia terjadi pada 72 jam pertama, diikuti oleh limfositosis. Pemeriksaan fungsi hati (75%) juga mengalami kenaikan. Pasien dengan gangguan neurologi akibat varicela biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal.5,6 Tehnik PCR Metode virologi dengan mendeteksi DNA virus ataupun protein virus digunakan sebagai salah satu metode diagnosis infeksi VZV. Spesimen sebaiknya disimpan di dalam es atau pendingin dengan suhu -70C apabila penyimpanan dilakukan untuk waktu yang lebih lama.26 Teknik Serologi Salah satu metode serologik yang digunakan untuk mendiagnosis infeksi VZV di dasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesens yaitu IgM dan IgG. Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah. Reaktivasi VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi primer.28 Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status imun seseorang, dimana riwayat penyakit varicelanya tidak jelas. Pemeriksaan IgG mempunyai kepentingan klinis, guna mengetahui antibodi pasif atau pernah mendapat vaksin aktif terhadap varicela. Keberadaan IgG, pada dasarnya merupakan petanda dari infeksi laten terkecuali pasien telah menerima antibodi pasif dari immunoglobulin. Teknik lain adalah dengan menggunakan fluorescent-antibodi membrane antigen assay, pemeriksaan ini dapat mendeteksi antibodi yang terikat pada sel yang terinfeksi oleh VZV. Tes ini sangat sensitif dan spesifik, hampir serupa dengan pemeriksaan enzyme immunoassay atau imunoblotting.29 Pemeriksaan serologik lain yang mendukung adalah lateks aglutinasi, untuk mengetahui status imunitas terhadap VZV.29,30 PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS Asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk penanganan terhadap infeksi varicella. Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan IFN-, yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk mengatasi infeksi primer dan rekurens dari VZV.31 Asiklovir hanya terfosforilasi ketika bertemu dengan timidin kinase dari virus, obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus. Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidine kinase, maka selular kinase akan memetabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase. Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1 hingga 2 mg/ml.32 Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil, 6-deoksi ester penciclovir, yang merupakan analog dari guanosin nukleotida. Metabolisme dari obat ini dimulai dari uptake di sel usus dan diselesaikan di hati. Cara kerjanya serupa dengan asiklovir.33 Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivat valin ester yang memungkinkan absorbsi secara oral lebih baik dari asiklovir biasa, valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat proses absorbsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir biasa. Selain itu, terdapat pula BvaraU yang merupakan nukleosida lain yang juga memiliki kemampuan tinggi untuk menginhibisi aktivitas VZV in vitro.1 Untuk mereka yang mengalami resistensi terhadap asiklovir maka dapat diberikan foskarnet sebagai penggantinya.6 Pengobatan Pemberian asetaminofen untuk mengurangi perasaan tidak nyaman akibat demam; antipruritus seperti difenhidramin 1,25 mg/kg setiap 6 jam atau hidroksin 0,5 mg/kg setiap 6 jam. Topikal dan antibiotik sistemik dapat diberikan untuk mengatasi superinfeksi bakteri.34 Terapi antivirus menurunkan mortalitas karena progresif pneumonia dapat

26

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

MEDICINUS Vol. 3 No. 1 Februari 2009 Mei 2009 simptomatik dapat menyebabkan timbulnya lesi vesikular pada kulit yang terdistribusi hanya pada dermatom tertentu mengikuti saraf sensori tertentu.17 Terjadi proses inflamasi, nekrosis, dan disrupsi morfologi dari sel neuron dan nonneuron menyebabkan myelitis, defisit fungsi motorik, dan postherpetik neuralgia (PHN). 21,22 MANIFESTASI KLINIS Dimulai dengan gejala prodromal seperti demam, malaise, sakit kepala, dan sakit abdomen, yang langsung 24-48 jam sebelum lesi kulit muncul. Gejala sistemik seperti demam, lelah, dan anoreksia dapat timbul bersamaan dengan lesi kulit. Gejala pada saluran pernafasan dan muntah jarang sekali terjadi.5,6 Lesi kulit awal mengenai kulit kepala, muka, badan, biasanya sangat gatal, berupa macula kemerahan, kemudian berubah menjadi lesi vesikel kecil dan berisi cairan di dalamnya, seperti tampilan tetesan air mata.1 Penyembuhan adalah terbentuknya sel epitel kulit baru yang muncul dari dasar lesi. Hipopigmentasi dapat terjadi akibat penyembuhan lesi. Scar atau bekas luka jarang terjadi akibat infeksi varicella. Breakthrough Varicella Apabila infeksi terjadi 2 minggu pasca infeksi primer ataupun immunisasi dengan ditandai munculnya kembali ruam-ruam kulit (bentuk makulopapular) tanpa disertai demam, diperkirakan disebabkan oleh VZV tipe virulen.5,6 Progresif Varicella Progresif varicella adalah suatu keadaan yang ditandai dengan koagulopati, perdarahan hebat, dan terus munculnya lesi-lesi baru. Timbul rasa sakit yang hebat di daerah abdominal disertai dengan perdarahan pada vesikel. Faktor resiko keadaan ini adalah penderita kongenital dengan imundefisiensi, keganasan, kemoterapi, dan jumlah limfosit <500 sel/mm3. Neonatal Chickenpox Infeksi ini timbul apabila jarak infeksi varicela pada ibu dengan kelahiran < 1 minggu. Sangat direkomendasikan pemberian antibodi (VZIG) pada neonatus yang terinfeksi. Bayi dengan ibu terinfeksi varicella 5 hari sebelum partus dan 2 hari setelah partus juga memerlukan pemberian VZIG sebanyak 1 vial. Untuk ibu terinfeksi varicela dengan jarak > 1 minggu sebelum partus, bayi yang dilahirkan tetap diberikan VZIG. Pada neonatus yang telah terinfeksi varicella hingga dapat mengancam jiwa atau yang mengalami komplikasi berat dapat diberikan asiklovir IV sebanyak 10 mg/kgBB tiap 8 jam.5,6 Sindroma Varicella Kongenital Diketahui hanya 2% fetus dengan ibu terinfeksi varicella yang menampilkan VZV embriopati pada usia 20 minggu kehamilan. Fetus yang terinfeksi pada usia 6-12 minggu dapat menyebabkan gangguan pada pertumbuhan ekstremitas. Infeksi pada fetus 16-20 minggu dapat menyebabkan gangguan pada mata dan otak. Infeksi pada fetus juga dapat menyebabkan gangguan pada saraf simpatis pada servikal dan lumbosakral sehingga menyebabkan sindroma horner dan disfungsi dari uretra dan sfingter anal. Gejala yang khas biasanya terlihat pada kulit, ekstremitas, mata, dan otak. Gejala pada kulit sikatriks, malformasi ekstremitas. Kelainan pada mata berupa katarak; serta afasia bila mengenai otak secara keseluruhan Pada pemeriksaan histology ditemukan adanya proses nekrosis pada otak. Diagnosis dapat mengunakan pemeriksaan DNA virus dengan metode PCR.5,6 Herpes Zoster Herpes zoster sangat jarang ditemukan pada anak; namun dapat pula timbul sebagai akibat infeksi varicela pada awal kehidupan anak yang didapat dari ibu.6 Vesikel yang timbul juga serupa dengan varicella, yaitu berupa vesikel berisi cairan dan disertai rasa nyeri neuropatik. Herpes zoster biasanya menyerang dermatom toraks, sekitar T5 hingga T12. Sekitar 14 sampai 20% pasien memiliki penyakit yang terdistribusi pada saraf kranial dan 16% pasien terinfeksi pada dermatom lumbosakral terutama L1 hingga L2.24 Sekitar 40% pasien dengan herpes zoster memiliki nilai leukosit dan protein yang meningkat pada cairan serebrospinal.25 Pada individu yang memiliki sistem imun yang baik, dermatom yang terinfeksi akan sembuh dalam 2 minggu, namun hipersensitivitas kulit dapat terus berlangsung hingga 2 bulan.1

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

25

VARICELA ZOSTER terdapat lebih dari lima ratus penderita, akan tetapi jumlah tersebut menurun dibandingkan tahun 2006. Data Dinkes tahun 2006 mencatat, jumlah penderita penyakit cacar air sebanyak 1.771 orang.3 Berdasarkan data-data tersebut, diperlukan adanya usaha pencegahan dengan vaksinasi yang telah terbukti sangat efektif untuk mengontrol penyebaran penyakit varicela. Vaksin ini mempunyai kemampuan 70-90% untuk mencegah varicela dengan efektifitas 95% dalam mencegah varicela berat.2 DEFINISI Virus varicella-zoster dapat menyebabkan infeksi primer, laten, dan rekuren. Infeksi primer bermanifestasi sebagai varicela (chickenpox); reaktivasi dari infeksi laten menyebabkan herpes zoster (shingles).6 Penyakit ini sangat menular dengan karakteristik lesi-lesi vesikel kemerahan. Reaktivasi laten dari virus varicella-zoster umumnya terjadi pada dekade ke enam dengan munculnya shingles yang berkarakteristik sebagai lesi vesikular terbatas pada dermatom tertentu dan disertai rasa sakit yang hebat.7 ETIOLOGI Chickenpox dan shingles disebabkan oleh varicella-zoster virus (VZV) dari keluarga herpes virus, sangat mirip dengan herpes simplex virus. Virus ini mempunyai amplop, berbentuk ikosahedral, dan memiliki DNA berantai ganda yang mengkode lebih dari 70 macam protein.5,6 EPIDEMIOLOGI Virus ini ditemukan pada tahun 19956 dengan manusia sebagai satu-satunya reservoir. Tidak terdapat perbedaan jenis kelamin maupun ras. Penyakit ini sangat menular dengan attack rate 90% terhadap orang yang rentan.7 Insidensinya berkisar antara 65-86% dengan masa penularan 24-48 jam sebelum lesi kulit muncul serta 3-7 hari setelah lesi muncul.6 Sekitar 50% kasus terjadi pada anak-anak usia 5-9 tahun, banyak pula ditemukan pada usia 14 tahun dan 10-14 tahun.7. 11.000 kasus diperlukan perawatan di rumah sakit dan 100 meninggal setiap tahunnya.6 Perinatal varicela dengan kematian dapat terjadi apabila ibu VZV merupakan virus yang menular selama 1-2 hari sebelum lesi kulit muncul, dapat ditularkan melalui jalur respirasi, dan menimbulkan lesi pada orofaring, lesi inilah yang memfasilitasi penyebaran virus melalui jalur traktus respiratorius.11,12 Pada fase ini, penularan terjadi melalui droplet kepada membran mukosa orang sehat misalnya konjungtiva. Masa inkubasi berlangsung sekitar 14 hari, dimana virus akan menyebar ke kelenjar limfe, kemudian menuju ke hati dan sel-sel mononuklear.13 VZV yang ada dalam sel mononuklear mulai menghilang 24 jam sebelum terjadinya ruam kulit; pada penderita imunokompromise, virus menghilang lebih lambat yaitu 24-72 jam setelah timbulnya ruam kulit.14,15 Virus-virus ini bermigrasi dan bereplikasi dari kapiler menuju ke jaringan kulit dan menyebabkan lesi makulopapular, vesikuler, dan krusta. Infeksi ini menyebabkan timbulnya fusi dari sel epitel membentuk sel multinukleus yang ditandai dengan adanya inklusi eosinofilik intranuklear.16,17 Perkembangan vesikel berhubungan dengan peristiwa ballooning, yakni degenerasi sel epitelial akan menyebabkan timbulnya ruangan yang berisi oleh cairan. Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang berguna pada proses replikasi virus.18 VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminata yang biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita.21 Infeksi VZV pada ganglion dorsalis merupakan akibat penjalaran lesi mukokutan melalui akson sel neuron pada infeksi primer atau disebabkan oleh penularan dari sel mononuklear terinfeksi sebelum terjadinya ruam-ruam pada kulit.6 Reaktivasi VZV hamil terjangkit varicela pada 5 hari sebelum melahirkan atau 48 jam setelah melahirkan. Kematian berkaitan dengan rendahnya sistem imununitas pada neonatus. Kongenital varicella ditandai dengan hipoplasia ekstremitas, lesi kulit, dan mikrosefali.7,8,9,10 Secara keseluruhan, insidens dari herpes zoster adalah 215 per 100.000 orang per tahun. Sekitar 75% kasus terjadi pada umur di atas 45 tahun, insidens akan meningkat pada penderita dengan system imun rendah.5 PATOGENESIS

24

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

MEDICINUS Vol. 3 No. 1 Februari 2009 Mei 2009

29. Steinberg SP, Gershon AA. Measurement of Antibodies to Varicella-Zoster Virus by Using a Latex Agglutination Test. J. Clin. Microbiol 1991; 29: 15271529. 30. Brunell PA, Straus SE, Krause PR. Recent Advances in Varicella-Zoster Virus Infection. Ann Intern Med. 1999; 130: 922-932. 31. Morfin F, Thouvenot D, Tessier MDT, Lina B, Aymard M, Ooka T. Phenotypic and Genetic Characterization of Thymidine Kinase from Clinical Strains of Varicella-Zoster Virus Resistant to Acyclovir. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1999; 43: 24122416. 32. Committee on Infectious Diseases. The Use of Oral Acyclovir in Otherwise Healthy Children With Varicella. Pediatrics 1993; 91: 674-676. 33. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Medical Microbiology. Edisi ke-23. New York: McGraw Hill; 2004. h.438-442. 34. Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the Use of Live Attenuated Varicella Vaccine. Pediatrics 1995; 95: 791-796. 35. Preblud SR. Varicella: Complications and Costs. Pediatrics 1986; 78: 728-735. 36. Djoerban, Z. Penatalaksanaan Pasien Terminal. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. ed.3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001. 37. Atwater, E. Psychology of Adjustment. 2nd Ed. New Jersey: Prentice Hall; 1983. 38. Sarafino, Edward P. Health Psychology. In: Biopsychosocial Interactions. 4th ed. USA: John Wiley & Sons, 2002. 39. Taylor, Shelley E. Health Psychology. 5th ed. USA: McGraw-Hill; 2003. 40. Anderson, Merrill P. Stress Management for Chronic Disease: An Overview. UK: Pergamon Press; 1998. 41. Sheridan, Charles L, Radmacher, Sally A. Health Psychology Challenging the Biomedical Model. New York: John Wiley & Sons; 1992.

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

31