SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

_______________________________________________________________________ _______

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1 2 3

Nama lengkap mahasiswa Tempat/Tgl lahir "lamat r#mah

: Tarlis Irawan : Pandeglang, 03 November 1 !

: $p% &aban 'T% 01 / '(% 0) *s% Padaherang $e+% "ngsana $ab% Pandeglang Prov% ,anten

4 5 6 7 8 9

Nomor Ind#k -ahasiswa .NI-/

: 011%001

-ahasiswa tah#n akademik : !011/!01! Perg#r#an tingggi swasta 1#r#san/Program 2t#di 1en3ang Program 2emester : *%3 : I4 .empat/ : "kademi $eperawatan Yatna Y#ana &ebak : $eperawatan

*engan ini menyatakan bahwa saya pada tah#n akademik !01!/!013 tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertent#% "pabila dikem#dian hari ternyata saya terb#kti menerima beasiswa lain, saya sangg#p dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa terseb#t kepada pihak yang berwenang%

'angkasbit#ng, 01 -aret !013 -engetah#i, P#dir III .$abid% $emahasiswaan/ Yang memb#at pernyataan,

. Ns% 2r% -% &etitia, 252, 2%$ep, -%$es /

.Tarlis Irawan/

$epada Yth, *irekt#r "kper Yatna Y#ana &ebak 1l% 1end% 2#dirman $m% ! 'angkasbit#ng

*engan 6ormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1 2 3

Nama lengkap mahasiswa Tempat/Tgl lahir "lamat r#mah

: Tarlis Irawan : Pandeglang, 03 November 1 !

: $p% &aban 'T% 01 / '(% 0) *s% Padaherang $e+% "ngsana $ab% Pandeglang Prov% ,anten

4 5 6

Nomor Ind#k -ahasiswa .NI-/

: 011%001

-ahasiswa tah#n akademik : !011/!01! Perg#r#an tingggi swasta : "kademi $eperawatan Yatna Y#ana &ebak

7 8 9

1#r#san/Program 2t#di 1en3ang Program 2emester : *%3

: $eperawatan

: I4 .empat/

*engan ini menga3#kan permohonan #nt#k mendapatkan beasiswa ,,-/PP" #nt#k tah#n anggaran !013/!01)% 2ebagai bahan pertimbangan saya melampirkan persyaratan ses#ai dengan ketent#an% *emikian pernyataan ini dib#at dengan sebenar7benarnya #nt#k dapat diperg#nakan sebagaimana mestinya% 'angkasbit#ng, !8 5ebr#ari !013 Pemohon,

. Tarlis Irawan /