A.

Anatomi dan Fisiologi Organ Reproduksi Wanita Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu: alat reproduksi wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis, dan alat reproduksi wanita bagian luar yang terletak di perineum. 1. Alat genitalia wanita bagian luar

a. Mons veneris / Mons pubisDisebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol di bagian depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat setela dewasa tertutup ole rambut yang bentuknya segitiga. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea !minyak" berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan ubungan seks. b. #ibir besar !$abia mayora"Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong, panjang labia mayora %&' (m, lebar 2&) (m dan agak merun(ing pada ujung bawa . *edua bibir ini dibagian bawa bertemu membentuk perineum, permukaan terdiri dari: 1" #agian luar +ertutup ole rambut yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris. 2" #agian dalam +anpa rambut merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea !lemak".

(. #ibir ke(il !labia minora" Merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, terletak dibagian dalam bibir besar !labia mayora" tanpa rambut yang memanjang kea ra bawa klitoris dan menyatu dengan four( ette, semantara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina yaitu mera muda dan basa . d. *litoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil, dan letaknya dekat ujung superior vulva. ,rgan ini mengandung banyak pembulu dara dan serat saraf sensoris se ingga sangat sensitive analog dengan penis laki&laki. -ungsi utama klitoris adala ketegangan seksual. e. .estibulumMerupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti pera u atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan four( ette. .estibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. /ermukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir muda teriritasi ole ba an kimia, panas, dan friksi. f. /eriniumMerupakan daera muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. /erinium membentuk dasar badan perinium. g. *elenjar #art olin *elenjar penting di daera vulva dan vagina yang bersifat rapu dan muda robek. /ada saat ubungan seks pengeluaran lendir meningkat. . 0imen !1elaput dara"Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapu dan muda robek, imen ini berlubang se ingga menjadi saluran dari lendir yang di keluarkan uterus dan dara saat menstruasi. i. -our( ette Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipi dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawa labia mayoradan labia minora. Di garis tenga berada di bawa orifisium vagina. 1uatu (ekungan ke(il dan fosa navikularis terletak di antara four( ette dan imen. 2. Alat genitalia wanita bagian dalam menstimulasi dan meningkatkan

a. .agina..agina adala

suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan

mampu meregang se(ara luas karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina. /anjang dinding anterior vagina anya sekitar 2 (m, sedangkan panjang dinding posterior 11 (m. .agina terletak di depan re(tum dan di belakang kandung kemi . .agina merupakan saluran muskulo& membraneus yang meng ubungkan ra im dengan vulva. 3aringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani ole karena itu dapat dikendalikan. /ada dinding vagina terdapat lipatan&lipatan melintang disebut rugae dan terutama di bagian bawa . /ada pun(ak !ujung" vagina menonjol serviks pada bagian uterus. #agian servik yang menonjol ke dalam vagina di sebut portio. /ortio uteri membagi pun(ak vagina menjadi empat yaitu: fornik anterior, fornik posterior, fornik dekstra, fornik sinistra. 1el dinding vagina mengandung banyak glikogen yang meng asilkan asam susu dengan /0 4,5. *easaman vagina memberikan proteksi ter adap infeksi. -ungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan dara menstruasi, alat ubungan seks dan jalan la ir pada waktu persalinan.

b. 6terus. Merupakan jaringan otot yang kuat, berdinding tebal, muskular, pipi , (ekung dan tampak seperti bola lampu / bua peer terbalik yang terletak di pelvis minor di antara kandung kemi dan re(tum. 6terus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, li(in dan teraba padat.

6terus terdiri dari tiga bagian yaitu: fundus uteri yaitu bagian (orpus uteri yang terletak di atas kedua pangkal tuba fallopi, (orpus uteri merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri dan berbentuk segitiga, dan seviks uteri yang berbentuk silinder. Dinding belakang, dinding depan dan bagian atas tertutup peritoneum sedangkan bagian bawa nya ber ubungan dengan kandung kemi . 6ntuk memperta ankan posisinya uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan peritoneum. 6kuran uterus tergantung dari usia wanita, pada anak&anak ukuran uterus sekitar 2&) (m, nullipara 7&' (m, dan multipara '&2 (m. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu peritoneum, miometrium / lapisan otot, dan endometrium. 1" /eritoneum a" Meliputi dinding ra im bagian luar, b" Menutupi bagian luar uterus,(" Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat, dan d" pembulu dara limfe dan urat saraf, e" Meliputi tuba dan men(apai dinding abdomen 2" $apisan otot a" $apisan luar: seperti 8*ap9melengkung dari fundus uteri menuju ligamentum, b" $apisan dalam: berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteri internum, ("$apisan tenga : terletak di antara kedua lapisan tersebut membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot ra im. $apisan tenga ditembus ole pembulu dara arteri dan vena. $engkungan serabut otot ini membentuk angka dan se ingga saat terjadi kontraksi pembulu dara terjepit rapat dengan demikian perdara an dapat ter enti. )" 1emakin ke ara serviks otot ra im makin berkurang dan jaringan ikatnya bertamba . #agian ra im yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum yang merupakan batas dan kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri istologikum !dimana terjadi peruba an selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks" disebut istmus. :stmus uteri ini

akan menjadi segmen bawa ra im dan meregang saat persalinan. 4" *edudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan ole tonus otot ra im sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot&otot dasar panggul, ligamentum yang menyangga uterus adala ligamentum latum, ligamentum rotundum !teres uteri" ligamentum infindibulo pelvikum !suspensorium ovarii" ligamentum kardinale ma( enrod, ligamentum sa(ro uterinum dan ligamentum uterinum. 5" /embulu dara uterus a" Arteri uterina asenden yang menuju (orpus uteri sepanjang dinding lateral dan memberikan (abangnya menuju uterus dan di dasar endometrium membentuk arteri spinalis uteri b" Di bagian atas ada arteri ovarika untuk memberikan dara pada tuba fallopi dan ovarium melalui ramus tubarius dan ramus ovarika. 7" 1usunan saraf uterus*ontraksi otot ra im bersifat otonom dan dikendalikan ole saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis fronken ouser yang terletak pada pertemuan ligamentum sakro uterinum. (. +uba -allopi +uba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine ingga suatu tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovum men(apai rongga uterus. terletak di tepi atas ligamentum latum berjalan ke ara lateral mulai dari osteum tubae internum pada dinding ra im. /anjang tuba fallopi 12(m diameter )&'(m. Dinding tuba terdiri dari tiga lapisan yaitu serosa, muskular, serta mukosa dengan epitel bersilia.+uba fallopi terdiri atas : 1" /ars interstitialis !intramularis" terletak di antara otot ra im mulai dari osteum internum tuba. 2" /ars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus dan merupakan bagian yang paling sempit. )" /ars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk 8s9.

4" /ars infindibulo tubae, bagian ak ir tubae yang memiliki lumbai yang disebut fimbriae tubae. -ungsi tuba fallopi : 1" 1ebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri. 2" 6ntuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi. )" 1ebagai saluran dari spermato;oa ovum dan asil konsepsi. 4" +empat terjadinya konsepsi. 5" +empat pertumbua n dan perkembangan asil konsepsi sampai men(apai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi. d. ,varium ,varium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum, ovulasi, sintesis, dan sekresi ormon < ormon steroid. $etak: ,varium ke ara uterus bergantung pada ligamentum infundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. e. /arametrium /arametrium adala jaringan ikat yang terdapat di antara ke dua lembar

ligamentum latum.#atasan parametrium1" #agian atas terdapat tuba fallopi dengan mesosalping 2" #agian depan mengandung ligamentum teres uteri)" #agian kaudal ber ubungan dengan mesometrium. 4" #agian belakang terdapat ligamentum ovarii. !#obak, 3ansen, dan =alar, 2>>1"

B. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid 1. Anatomi +iroid berarti organ berbentuk perisai segi empat. *elenjar tiroid merupakan organ yang bentuknya seperti kupu&kupu dan terletak pada le er

bagian bawa di sebela anterior trakea !?ambar 1". *elenjar ini merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus ole kapsula yang berasal dari lamina pretra( eal fas(ia profunda. *apsula ini melekatkan tiroid ke laring dan trakea. *elenjar ini terdiri atas dua bua lobus lateral yang di ubungkan ole suatu jembatan jaringan ist mus tiroid yang tipis dibawa kartilago krikoidea di le er, dan kadang& kadang terdapat lobus piramidalis yang mun(ul dari ist mus di depan laring. *elenjar tiroid terletak di le er depan setentang vertebra (ervi(alis 5 sampai t ora(alis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang di ubungkan ole ist mus. 1etiap lobus berbentuk seperti bua pear, dengan apeks di atas sejau linea obli@ue lamina (artilage t yroidea, dengan basis di bawa (in(in trakea 5 atau 7. *elenjar tiroid mempunyai panjang A 5 (m, lebar ) (m, dan dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 1> sampai 2> gram. Aliran dara kedalam tiroid per gram jaringan kelenjar sangat tinggi !A 5 ml/menit/gram tiroid". +iroid terdiri dari nodula&nodula yang tersusun dari folikel&folikel ke(il yang dipisa kan satu dengan lainnya ole suatu jaringan ikat. 1etiap folikel dibatasi ole epitel kubus dan diisi ole ba an proteinaseosa berwarna mera muda yang disebut koloid 1el&sel epitel folikel merupakan tempat sintesis ormon tiroid dan

mengaktifkan pelepasannya dalam sirkulasi. =at koloid, triglobulin, merupakan tempat ormon tiroid disintesis dan pada ak irnya disimpan. Dua ormon tiroid utama yang di asilkan ole folikel&folikel adala tiroksin !+4" dan triiodotironin !+)". 1el pensekresi ormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan ber ubungan dengan membran folikel, sel ini mensekresi ormon kalsitonin, suatu ormon yang dapat merenda kan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan omeostasis kalsium. +iroksin !+4" mengandung empat atom yodium dan triiodotironin !+ )" mengandung tiga atom yodium. +4 disekresi dalam jumla lebi banyak

dibandingkan dengan +), tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram,

+) merupakan ormon yang lebi aktif daripada +4.

2. Fisiologi -ungsi utama ormon tiroid +) dan +4 adala mengendalikan aktivitas metabolik seluler. *edua ormon ini bekerja sebagai alat pa(u umum dengan memper(epat proses metabolisme. Bfeknya pada ke(epatan metabolisme sering ditimbulkan ole peningkatan kadar en;im&en;im spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan ole peruba an sifat responsif jaringan ter adap ormon yang lain. 0ormon tiroid mempengaru i replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya ormon tiroid dalam jumla yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbu an normal. Melalui efeknya yang luas ter adap metabolisme seluler, ormon tiroid mempengaru i setiap sistem organ yang penting. *elenjar tiroid berfungsi untuk memperta ankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal se ingga mereka berfungsi normal. 0ormon tiroid merangsang konsumsi ,2 pada sebagian besar sel di tubu , membantu mengatur metabolisme lemak dan karbo idrat, dan penting untuk pertumbu an dan pematangan normal. 0ormon& ormon tiroid memiliki efek pada pertumbu an sel, perkembangan dan metabolisme energi. Bfek&efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan mitokondria. 0ormon tiroid juga merangsang pertumbu an somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. 0ormon ini tidak esensial bagi ke idupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya ta an tubu ter adap dingin, serta pada anak&anak timbul retardasi mental dan ke(ebolan (dwarfisme). 1ebaliknya, sekresi tiroid yang berlebi an menyebabkan badan menjadi kurus, gelisa , takikardia, tremor, dan kelebi an pembentukan panas.

C. Penegakan Diagnosis 8

/ada kasus ini dapat dili at ba wa nyonya Mima, )' ta un, datang dengan kelu an konvulsi, sakit kepala, dan gangguan pengli atan yang disertai dengan tekanan dara 1'>/11> mm0g. Diagnosis pree(lampsia berat dapat ditegakkan berdasarkan kriteria pree(lampsia berat sebagaimana ter(antum di bawa ini. /reeklampsia digolongkan pree(lampsia berat bila ditemukan satu atau lebi gejala sebagai berikut. +ekanan dara sistolik 17> mm0g dan tekanan dara diastoli( 11> mm0g.

+ekanan dara ini tidak menurun meskipun ibu amil suda dirawat di ruma sakit dan suda menjalani tira baring. /roteinuria lebi 5 g/24 jam atau 4C dalam pemeriksaan kualitatif. ,liguria, yaitu produksi urin kurang dari 5>> ((/24 jam. *enaikan kadar kreatinin plasma. ?angguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur. Dyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen !akibat teregangnya kapsula ?lisson". Bdema paru&paru dan sianosis. 0emolisis mikroangiopatik. +rombositopenia berat: E 1>>.>>> sel/mm) atau penurunan trombosit dengan (epat. ?angguan fungsi epar !kerusakan epatoselular": peningkatan kadar alanine dan aspartate aminotransferase /ertumbu an janin intrauterine yang ter ambat

 1indrom 0B$$/. /reeklampsia berat sendiri dibagi menjadi !a" /reeklampsia berat tanpa impending eklampsia dan !b" pree(lampsia berat dengan impending eklampsia. Disebut impending eklampsia bila pree(lampsia berat disertai gejala&gejala subjektif berupa nyeri kepala ebat, gangguan visus, munta &munta , nyeri

epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan dara . /ada kasus ini nyonya Mima menderita eklampsia karena pada nyonya Mima suda ditemukan adanya kejang sebagai penanda eklampsia yang disertai dengan sakit kepala, gangguan pengli atan, +ekanan dara sistolik dan tekanan dara diastoli( 11> mm0g yaitu 1'>/11> mm0g. 17> mm0g

1elain itu nyonya Mima juga menderita ?raveFs disease sejak ) ta un yang lalu yang tidak terkontrol dengan baik. 1e(ara klinis diagnosis ipertiroidisme dalam ke amilan sulit ditegakkan, karena ke amilan itu sendiri dapat memberikan gambaran yang mirip dengan ipertiroidisme. /ada ke amilan normal dapat ditemukan pula manifestasi iperdinamik dan ipermetabolik seperti pada keadaan ipertiroidisme. Disamping itu penamba an berat badan yang terjadi pada ke amilan dapat menutupi gejala penurunan berat badan yang terjadi pada ipertiroidisme. ,le karena itu pegangan klinis untuk diagnosis sebaiknya jangan dipakai. Galaupun demikian pada seorang penderita ipertiroidisme ?rave yang suda dikenal, gambaran klinis yang klasik dapat dipakai sebagai pegangan diagnosis. +anda klinis yang dapat digunakan sebagai pegangan diagnosis adala adanya tremor, kelainan mata yang non infiltratif atau yang infiltratif, berat badan menurun tanpa diketa ui sebabnya, miksedema lokal, miopati dan onikolisis. 1emua keadaan ini tidak perna terjadi pada ke amilan normal. #ila nadi istira at lebi dari 1>> kali permenit dan tidak melambat dengan perasat .alsalva yang pada kasus ini nadi nyonya M adala 12> H/menit, dapat memberi kemungkinan kuat adanya ipertiropidisme. /asien&pasien dengan ipertiroidisme amil dapat mengalami iperemesis gravidarum yang anya dapat diatasi dengan obat&obat anti tiroid.

10

a!oratorium " 1. *adar +4 dan +) total *adar +4 total selama ke amilan normal dapat meningkat karena peningkatan kadar +#? ole pengaru estrogen. Damun peningkatan kadar +4 total diatas 12> nmol/liter !15 ug/dl" menyokong diagnosis ipertiroidisme. 2. *adar +4 bebas dan +) bebas !f+4 dan f+)" /emeriksaan kadar f+4 dan f+) merupakan prosedur yang tepat karena tidak dipengaru i ole peningkatan kadar +#?. #eberapa peneliti melaporkan ba wa kadar f+4 dan f+) sedikit menurun pada ke amilan, se ingga kadar yang normal saja mungkin suda dapat menunjukkan ipertiroidisme. ). :ndeks +4 bebas !f+4:" /emeriksaan f+4: sebagai suatu tes tidak langsung menunjukkan aktifitas tiroid yang tidak dipengaru i ole ke amilan merupakan pili an yang paling baik. Dari segi biaya, pemeriksaan ini (ukup ma al ole karena dua pemeriksaan yang arus dilakukan yaitu kadar f+4 dan +) resin uptake !ambilan +) radioaktif". +etapi dari segi diagnostik, pemeriksaan inila yang paling baik pada saat ini. 4. +es +I0 +es ini sebenarnya sangat baik k ususnya pada penderita ipertiroidisme amil dengan gejala samar&samar. 1ayangnya untuk melakukan tes ini membutu kan waktu dan penderita arus disuntik +I0 dulu. 5. +10 basal sensitif /emeriksaan +10 basal sensitif pada saat ini suda mulai populer sebagai tes skrining penderita penyakit tiroid. #ukan anya untuk diagnosis ipotiroidisme, tetapi juga untuk ipertiroidisme termasuk yang subklinis. Dengan pengembangan tes ini, maka tes +I0 mulai banyak ditinggalkan. 7. + yroid 1timulating :mmunoglobulin !+1:" /emeriksaan kadar +1: dianggap (ukup penting pada penderita ipertiroidisme ?rave amil. *adar yang tetap tinggi mempunyai 2 arti penting yaitu : a. Menunjukkan ba wa apabila obat anti tiroid di entikan, kemungkinan besar 11

penderita akan relaps. Dengan kata lain obat anti tiroid tidak ber asil menekan proses otoimun. b. Ada kemungkinan bayi akan menjadi ipertiroidisme, mengingat +1: melewati plasenta dengan muda . D. Diagnosis Banding dan Working Diagnosis *ejang pada eklampsia penyakit lain. ,le misalnya perdara an otak, arus dipikirkan kemungkinan kejang akibat ipertensi kronik, lesi otak, karena itu, diagnosis eklampsia menjadi sangat penting, ipertensi gestasional,

kelainan metaboli(, meningitis, dan epilepsy iatrogeni(. 1edangkan penyakit ?rave pada kasus ini arus dibedakan dari kelainan neurologi( primer, sindrom familial dysalbuminemi( ypert yroHinemia, t yrotoHi( periodi( paralysis, dan apat eti( ypert yroidism. Gorking Diagnosis: Dyonya Mima, )' ta un, menderita eklampsia disertai dengan ?raveFs disease yang tidak terkontrol sejak ) ta un yang lalu. #. #tiologi #klampsia Btiologi e(lampsia sampai sekarang belum diketa ui dengan pasti. #anyak teori dikemukakan, tetapi belum ada yang mampu memberikan jawaban yang memuaskan. ,le karen itu, e(lampsia sering disebut sebagai 8The disease of theory. +eori yang dapat diterima arus dapat menerangkan al& al berikut: 1. peningkatan angka kejadian pree(lampsia pada primigravida, ke amilan ganda, idramnion, dan mola idatidosa 2. peningkatan angka kejadian pree(lampsia seiring bertamba nya usia ke amilan ). perbaikan keadaan pasien dengan kematian janin dalam uterus 4. penurunan angka kejadian pree(lampsia pada ke amilan&ke amilan berikutnya 5. mekanisme terjadinya tanda&tanda pree(lampsia, seperti edema, proteinuria, kejang dan koma 1edikitnya terdapat empat ipotesis mengenai etiologi e(lampsia ingga saat ini, ipertensi,

12

yaitu: 1. :skemia plasenta, yaitu invasi trofoblas yang tidak normal ter adap arteri spiralis se ingga menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang menjadi iskemia plasenta 2. /eningkatan toksisitas very low density lipoprotein ). Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan invasi arteri spiralis ole sel&sel sinsitiotrofoblas dan disfungsi sel endotel yang diperantarai ole peningkatan pelepasan sitokin, en;im proteolitik, dan radikal bebas. 4. ?eneti(. +eori yang paling diterima saat ini adala teori iskemia plasenta. Damun, banyak fa(tor yang menyebabkan e(lampsia dan di antara fa(tor&faktor yang ditemukan tersebut seringkali sukar ditentukan apaka merupakan akibat. $ra%e&s Disease /enyebab yang paling umum terjadinya tirotoksikosis dalam ke amilan adala penyakit ?raveFs. /roses autoimun pada organ spedifik ini biasanya ber ubungan dengan antibody yang merangsang kelenjar tiroid seperti yang tela diba as sebelumnya. Antibody yang merangsang kelenjar tiroid ini !thyroid-stimulating antibody" selama ke amilan akan menurun dan pada sebagian besar perempuan akan menyebabkan terjadinya remisi kimia. F. #pidemiologi #klampsia :nsidens preeklampsia sebesar 4<5 kasus per 1>.>>> kela iran idup pada negara maju. Di negara berkembang insidensnya bervariasi antara 7<1> kasus per 1>.>>> kela iran idup. Angka kematian ibu akibat kasus preeklampsia bervariasi antara >&4J. Angka kematian ibu meningkat karena komplikasi yang dapat mengenai berbagai sistem tubu . /enyebab kematian terbanyak wanita preeklampsia adala amil akibat perdara an intraserebral dan edema paru. Bfek fa(tor penyebab atau

preeklampsia pada kematian perinatal berkisar antara 1>&2'J. /enyebab terbanyak kematian perinatal disebabkan prematuritas, pertumbu an janin 13

ter ambat, dan solutio plasenta. 1ekitar %5J eklampsia terjadi antepartum dan sisanya terjadi pada postpartum. 0ampir semua kasus !25J" eklampsia antepartum terjadi pada trimester ketiga. Angka kejadian preeklampsia rata&rata sebanyak 7J dari seluru ke amilan dan 12J pada ke amilan primigravida. *ejadian penyakit ini lebi multigravida. /enelitian mengenai prevalensi preeklampsia dan /B# di :ndonesia dilakukan di Iuma 1akit Denpasar. /ada primigravida frekuensi preeklampsia/eklampsia lebi tinggi bila dibandingkan dengan multigravida, banyak dijumpai pada primigravida terutama primigravida pada usia muda daripada

terutama primigravida muda. 0asil penelitian tersebut menunjukkan insidensi preeklampsia pada primigravida 11,>)J. Angka kematian maternal akibat penyakit ini ',>%J dan angka kematian perinatal 2%,42J. 1edangkan pada periode 3uli 122% s/d 3uni 2>>> didapatkan 121 kasus !1,21J" /B# dengan 55 kasus di antaranya dirawat konservaif. /ada penelitian dr I1. Dr. *ariadi 1emarang ta un 122% didapatkan angka kejadian pree(lampsia ),%J dan eklampsia >,2J dengan angka kematian perinatal sebesar ),1J. 1edang pada periode ta un 122%&1222 didapatkan angka kejadian pree(lampsia %,7J dan eklampsia >,15J. /enelitian pada bulan 3uni 2>>2 < -ebruari 2>>4 di I1. Dr. *ariadi 1emarang didapatkan 2',1J kasus persalinan dengan pree(lampsia berat. Dari data ini terli at ke(enderungan peningkatan angka kejadian pree(lampsia di I1. Dr. *ariadi dari ta un ke ta un. $ra%e&s Disease 1ekitar 2>J dari ipertiroidisme disebabkan ole penyakit ?rave, struma nodosa toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma toksik. /enyakit ?rave pada umumnya ditemukan pada usia muda yaitu antara 2> sampai 4> ta un, sedang ipertiroidisme akibat struma nodosa toksik ditemukan pada usia yang lebi tua yaitu antara 4> sampai 7> ta un. ,le karena penyakit ?rave umumnya ditemukan pada masa subur, maka dalam ke amilan adala ampir selalu ipertiroidisme ipertiroidisme ?rave, walaupun dapat pula

14

disebabkan karena tumor trofoblas, mola idatidosa, dan struma ovarii. /revalensi ipertiroidisme di :ndonesia belum diketa ui. Di Bropa berkisar antara 1 sampai 2 J dari semua penduduk dewasa. 0ipertiroidisme lebi sering ditemukan pada wanita daripada laki&laki dengan ratio 5:1. 0ipertiroidisme jarang ditemukan pada wanita amil. *ekerapannya diperkirakan 2 : 1>>> dari semua ke amilan,namun bila tidak terkontrol dapat menimbulkan krisis tiroid, persalinan prematur, abortus dan kematian janin. $. Pato'isiologi Preeklampsia(#klampsia /eruba an pokok yang didapatkan pada preeklampsia adala adanya spasme pembulu dara disertai dengan retensi garam dan air. #ila spasme arteriolar juga ditemukan di seluru tubu , maka dapat dipa ami ba wa tekanan dara yang meningkat merupakan kompensasi mengatasi kenaikan ta anan perifer agar oksigenasi jaringan tetap ter(ukupi. 1edangkan peningkatan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan (airan yang berlebi an dalam ruang interstitial belum diketa ui penyebabnya. #eberapa literatur menyebutkan ba wa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang renda dan kadar prolaktin yang tinggi dibandingkan pada ke amilan normal. Aldosteron penting untuk memperta ankan volume plasma dan mengatur retensi air serta natrium. /ada preeklampsia permeabilitas pembulu dara ter adap protein meningkat. +urunnya tekanan dara pada ke amilan normal iala karena vasodilatasi perifer yang diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol. 0al ini kemungkinan akibat meningkatnya kadar progesteron di sirkulasi, dan atau menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin ::, adrenalin, dan noradrenalin, dan atau menurunnya respon ter adap ;at&;at vasokonstriktor. 1emua al tersebut akan meningkatkan produksi vasodilator atau prostanoid seperti /?B2 atau /?:2. /ada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan dara yang normal seperti tekanan dara sebelum amil. 1. Iegulasi volume dara /engendalian garam dan omeostasis meningkat pada preeklampsia. *emampuan untuk mengeluarkan natrium juga terganggu, tetapi pada derajat

15

mana al ini terjadi sangat bervariasi dan pada keadaan berat mungkin tidak dijumpai adanya edema. #a kan jika dijumpai edema interstitial, volume plasma adala lebi renda dibandingkan pada wanita amil normal dan akan terjadi emokonsentrasi. +erlebi lagi suatu penurunan atau suatu peningkatan ringan volume plasma dapat menjadi tanda awal ipertensi. 2. .olume dara , ematokrit, dan viskositas dara Iata&rata volume plasma menurun 5>> ml pada preeklampsia dibandingkan amil normal, penurunan ini lebi erat ubungannya dengan wanita yang mela irkan bayi dengan berat bayi la ir renda !##$I". ). Aliran Dara di ,rgan&,rgan a. Aliran dara di otak /ada preeklampsia arus dara dan konsumsi oksigen berkurang 2>J. 0al ini ber ubungan dengan spasme pembulu preeklampsia maupun perdara an otak. b. Aliran dara ginjal dan fungsi ginjal +erjadi peruba an arus dara ginjal dan fungsi ginjal yang sering menjadi penanda pada ke amilan muda. /ada preeklampsia arus dara efektif ginjal rata&rata berkurang 2>J, dari %5> ml menjadi 7>>ml/menit, dan filtrasi glomerulus berkurang rata&rata )>J, dari 1%> menjadi 12>ml/menit, se ingga terjadi penurunan filtrasi. /ada kasus berat akan terjadi oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat terjadi nekrosis tubular dan kortikal. /lasenta ternyata membentuk renin dalam jumla besar, yang dan fungsinya mungkin sebagai (adangan menaikkan tekanan dara dara otak yang mungkin kejang pada merupakan suatu faktor penting dalam terjadinya

menjamin perfusi plasenta yang adekuat. /ada ke amilan normal renin plasma, angiotensinogen, angiotensinogen ::, dan aldosteron meningkat nyata di atas nilai normal wanita tidak amil. /eruba an ini merupakan kompensasi akibat meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi. /ada ke amilan normal efek progesteron diimbangi ole renin, angiotensin, dan aldosteron, tetapi keseimbangan ini tidak terjadi pada preeklampsia. 1perof !12%)" menyatakan ba wa dasar terjadinya preeklampsia 16

adala

iskemi uteroplasenter dimana terjadi ketidakseimbangan antara ipoperfusi uterus, akan

massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi dara plasenta yang berkurang. Apabila terjadi di asilkan lebi banyak renin uterus yang mengakibatkan vasokonstriksi dan meningkatnya kepekaan pembulu dara . Di samping itu angiotensin menimbulkan vasodilatasi lokal pada uterus akibat efek prostaglandin sebagai mekanisme kompensasi dari ipoperfusi uterus. $aju filtrasi glomerulus dan arus plasma ginjal menurun pada preeklampsia, tetapi karena sama dengan nilai wanita tidak ?-I, dan emodinamik pada ke amilan normal amil. *lirens fraksi asam urat yang meningkat )>J sampai 5>J, nilai pada preeklampsia masi di atas atau menurun, kadang&kadang beberapa minggu sebelum ada peruba an pada iperuri(emia dapat merupakan gejala awal. Dijumpai pula peningkatan pengeluaran protein biasanya ringan sampai sedang. /reeklampsia merupakan penyebab terbesar sindrom nefrotik pada ke amilan. /enurunan emodinamik ginjal dan peningkatan protein urin adala bagian dari lesi morfologi k usus yang melibatkan pembengkakan sel&sel intrakapiler glomerulus yang merupakan tanda k as patologi ginjal pada preeklampsia. (. Aliran dara uterus dan ( oriodesidua /eruba an arus dara di uterus dan ( oriodesidua adala peruba an patofisiologi terpenting pada preeklampsia, dan mungkin merupakan faktor penentu asil ke amilan. Damun yang disayangkan adala belum ada satu pun metode pengukuran arus dara yang memuaskan baik di uterus maupun di desidua. d. Aliran dara di paru&paru *ematian ibu pada preeklampsia dan eklampsia biasanya karena edema paru yang menimbulkan dekompensasi (ordis. e. Aliran dara di mata Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembulu dara orbital. #ila terjadi al& al tersebut, maka arus di(urigai terjadinya preeklampsia berat. ?ejala lain yang mengara ke eklampsia adala skotoma, diplopia, 17 1,2

dan ambliopia. 0al ini disebabkan ole adanya peruba an peredaran dara dalam pusat pengli atan di korteks serebri atau dalam retina. f. *eseimbangan air dan elektrolit +erjadi peningkatan kadar gula dara yang meningkat untuk sementara, asam laktat dan asam organik lainnya, se ingga konvulsi selesai, ;at&;at organik dioksidasi dan dilepaskan natrium yang lalu bereaksi dengan karbonik dengan terbentuknya natrium bikarbonat. Dengan demikian (adangan alkali dapat puli kembali.

$ra%e&s Disease 0ipertiroidisme dalam ke amilan ampir selalu disebabkan karena penyakit ?rave yang merupakan suatu penyakit otoimun. 1ampai sekarang etiologi penyakit ?rave tidak diketa ui se(ara pasti. Dili at dari berbagai manifestasi dan perjalanan penyakitnya, diduga banyak faktor yang berperan dalam patogenesis penyakit ini. Dari asil penelitian, masi timbul sejumla pertanyaan yang belum terjawab, antara lain : Apaka kelainan dasar penyakit tiroid otoimun terjadi didalam kelenjar tiroid sendiri, didalam sistem imun atau keduanya. *alau terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan sistem imun, apaka kelainan primer terjadi pada fungsi sel + !aktifitas sel + supresor yang meningkat dan sel + elper yang menurun atau sebaliknya". Apaka terdapat pengaru faktor genetik dan lingkungan pada ta ap awal terjadinya penyakit tiroid otoimun. *elenjar tiroid merupakan organ yang unik dimana proses otoimun dapat menyebabkan kerusakan jaringan tiroid dan 0as imoto" atau menimbulkan stimulasi dan ?rave". /roses otoimun didalam kelenjar tiroid terjadi melalui 2 (ara, yaitu : Antibodi yang terbentuk berasal dari tempat yang jau tiroid" karena pengaru !diluar kelenjar antigen tiroid spesifik se ingga terjadi imunitas ipotiroidisme !pada tiroiditis ipertiroidisme !pada penyakit

umoral. =at&;at imun dilepaskan ole sel&sel folikel kelenjar tiroid sendiri yang

18

menimbulkan imunitas seluler. Antibodi ini bersifat spesifik, yang disebut sebagai + yroid 1timulating Antibody !+1Ab" atau + yroid 1timulating :munoglobulin !+1:". 1ekarang tela dikenal beberapa stimulator tiroid yang berperan dalam proses terjadinya penyakit ?rave, antara lain : 1. $ong A(ting + yroid 1timulator !$A+1" 2. $ong A(ting + yroid 1timulator&/rote(tor !$A+1&/" ). 0uman + yroid 1timulator !0+1" 4. 0uman + yroid Adenylate Ky(lase 1timulator !0+AK1" 5. + yrotropin Displa(ement A(tivity !+DA" Antibodi&antibodi ini berikatan dengan reseptor +10 yang terdapat pada membran sel folikel kelenjar tiroid, se ingga merangsang peningkatan biosintesis ormon tiroid. #ukti tentang adanya kelainan sel + supresor pada penyakit ?rave berdasarkan asil penelitian Aoki dan kawan&kawan !12%2", yang menunjukkan terjadinya penurunan aktifitas sel + supresor pada penyakit ?rave. +ao dan kawan&kawan !12'5" membuktikan pula ba wa pada penyakit ?rave terjadi peningkatan aktifitas sel + elper. 1eperti diketa ui ba wa dalam sistem imun , sel limfosit + dapat berperan sebagai elper dalam proses produksi antibodi ole sel limfosit # atau sebaliknya sebagai supresor dalam menekan produksi antibodi tersebut. +ergantung pada tipe sel + mana yang paling dominan, maka produksi antibodi spesifik ole sel # dapat mengalami stimulasi atau supresi. *e(enderungan penyakit tiroid otoimun terjadi pada satu keluarga tela diketa ui selama beberapa ta un terak ir. #eberapa asil studi menyebutkan adanya peran 0uman $eu(o(yte Antigen !0$A" tertentu terutama pada lokus # dan D. ?rumet dan kawan&kawan !12%4" tela ber asil mendeteksi adanya 0$A&#' pada 4%J penderita penyakit ?rave. Meningkatnya frekwensi aplotype 0$A&#' pada penyakit ?rave diperkuat pula ole peneliti&peneliti lain. 1tudi terak ir menyebutkan ba wa peranan aplotype 0$A&#' pada penyakit ?rave berbeda&beda diantara berbagai ras. ?ray dan kawan&kawan !12'5" menyatakan ba wa peranan faktor lingkungan seperti trauma fisik, emosi, struktur keluarga, kepribadian, dan kebiasaan idup se ari& ari tidak terbukti berpengaru ter adap terjadinya penyakit ?rave. 1angat menarik per atian ba wa penyakit ?rave sering menjadi lebi berat pada ke amilan trimester pertama, se ingga insiden tertinggi ipertiroidisme pada ke amilan 19

akan ditemukan terutama pada ke amilan trimester pertama. 1ampai sekarang faktor penyebabnya belum diketa ui dengan pasti. /ada usia ke amilan yang lebi tua, penyakit ?rave mempunyai ke(enderungan untuk remisi dan akan mengalami eksaserbasi pada periode postpartum. +idak jarang seorang penderita penyakit ?rave yang se(ara klinis tenang sebelum mengalami amil akan ipertiroidisme pada awal ke amilan. 1ebaliknya pada usia

ke amilan yang lebi tua yaitu pada trimester ketiga, respons imun ibu akan tertekan se ingga penderita sering terli at dalam keadaan remisi. 0al ini disebabkan karena terjadi peruba an sistem imun ibu selama ke amilan. /ada ke amilan akan terjadi penurunan respons imun ibu yang diduga disebabkan karena peningkatan aktifitas sel + supresor janin yang mengeluarkan faktor& faktor supresor. -aktor&faktor supresor ini melewati sawar plasenta se ingga menekan sistem imun ibu. 1etela plasenta terlepas, faktor&faktor supresor ini akan meng ilang. 0al ini dapat menerangkan mengapa terjadi eksaserbasi ipertiroidisme pada periode postpartum. 1etela mela irkan terjadi peningkatan kadar +1Ab yang men(apai pun(aknya ) sampai 4 bulan postpartum. /eningkatan ini juga dapat terjadi setela abortus. 1uatu survai yang dilakukan ole Amino dan kawan&kawan !12%2&12'>" menunjukkan ba wa 5,5J wanita 3epang menderita tiroiditis postpartum. ?ambaran klinis tiroiditis postpartum sering tidak jelas dan sulit dideteksi. +iroiditis postpartum biasanya terjadi )&7 bulan setela mela irkan dengan manifestasi klinis berupa ipertiroidisme transien diikuti ipotiroidisme dan kemudian kesembu an spontan. /ada fase ipertiroidisme akan terjadi peningkatan kadar +4 dan +) serum dengan ambilan yodium radioaktif yang sangat renda !> < 2J". +iter antibodi mikrosomal kadang&kadang sangat tinggi. -ase ini biasanya berlangsung selama 1 < ) bulan, kemudian diikuti ole fase ipotiroidisme dan kesembu an, namun (enderung berulang pada ke amilan berikutnya. +erjadinya tiroiditis postpartum diduga merupakan 8rebound p enomenon9 dari proses otoimun yang terjadi setela mela irkan. ). Faktor Resiko Preeklampsia(#klampsia #eberapa fa(tor yang meningkatkan risiko terjadinya pree(lampsia&

20

eklampsia diantaranya adala sebagai berikut: 1. Iisiko yang ber ubungan dengan partner laki&laki berupa primigravidaL umur yang ekstrim: terlalu muda atau terlalu tua untuk ke amilanL partner laki&laki yang perna menika i wanita yang kemudian amil dan mengalami pree(lampsiaL inseminasi donor dan donor oo(yte 2. Iisiko yang ber ubungan dengan riwayat penyakit da ulu dan riwayat penyakit keluarga berupa riwayat perna pree(lampsiaL ipertensi kronisL penyakit ginjalL obesitasL diabetes gestational. ). Iisiko yang ber ubungan dengan ke amilan berupa Mola idatidosaL ke amilan multipleL ydrops fetalis.

*. +ani'estasi Klinis Preeklampsia(#klampsia /ada preeklampsia/eklampsia terjadi vasokonstriksi se ingga menimbulkan gangguan metabolisme endorgan dan se(ara umum terjadi peruba an patologi& anatomi !nekrosis, perdara an, edema". /eruba an patologi&anatomi akibat nekrosis, edema dan perdara an organ vital akan meamba beratnya manifestasi klinis dari masing&masing organ vital !1unaryo, 2>>'". Ada beberapa peruba an fisiologis dan patologis pada preeklampsia. /eruba an tersebut terjadi pada plasenta dan uterus, ginjal, retina, paru&paru, otak, dan pada metabolisme air dan elektrolit !Ginknjosastro, 2>>%": 1. ,tak Aliran dara dan pemakaian ,2 tetap dalam batas&batas normal. /emakaian oksigen ole otak akan menurun pada preeklampsia. /ada penyakit yang belum lanjut, ditemukan edema&edema dan anemia pada korteks serebri. /ada keadaan selanjutnya dapat ditemukan perdara an 2. /lasenta dan 6terus Menurunnya aliran dara ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. /ada ipertensi yang agak lama pertumbu an janin terganggu, pada ipertensi yang lebi pendek bisa terjadi gawat janin ba kan kematian karena kekurangan oksigenasi. *enaikan tonus uterus dan

21

kepekaan ter adap perangsangan sering didapatkan pada preeklampsia dan eklampsia, se ingga muda terjadi partus prematurus. ). ?injal /eruba an pada ginjal disebabkan oile aliran dara pada ginjal menurun, se ingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. *elainan pada ginjal yang penting iala proteinuria dan mungkin sekali juga dengan retensi garam dan air. -ungsi ginjal pada preeklampsia tampaknya agak menurun bila dili at dari bersi an asam urat, se ingga konsentrasi asam urat plasma agaknya dapat meningkat, peningkatan ini melebi i penurunan laju filtrasi glomerulus dan bersi an kreatinin yang menyertai preeklampsia, seperti yang dilaporkan ole K elsey dan Gilliams. -iltrasi glomerulus dapat turun sampai 5>J dari normal, se ingga menyebabkan diuresis turun. /ada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria. /reeklampsia juga dapat menurunkan ekskresi kalsium urin karena meningkatnya reabsorbsi di tubulus. 4. Ietina /ada preeklampsia tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluru pada satu atau beberapa arteri, jarang terli at perdara an atau eksudat. 1pasmus arteri retina yang nyata menunjukkan adanya preeklampsia berat. 5. /aru Bdema paru merupakan sebab utama kematian penderita preeklampsia dan eklampsia. *omplikasi ini biasanya disebabkan ole dekompensasio kordis kiri. 7. Metabolisme Air dan Blektrolit +erjadi pergeseran (airan dari ruang intravaskuler ke ruang intersitisial. *ejadian ini, yang diikuti ole kenaikan ematokrit, peningkatan protein serum, dan seiring bertamba nya edema, menyebabkan volume dara berkurang, viskositas dara meningkat, waktu peredaran dara tepi lebi lama. ,le karena itu, aliran dara ke jaringan di berbagai bagian tubu berkurang, dengan akibat ipoksia. 3umla air dan natrium dalam badan lebi banyak pada penderita preeklampsia

daripada pada wanita amil biasa. /enderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan garam yang diberikan. 0al ini 22

disebabkan ole filtrasi glomerulus menurun, sedangkan penyerapan kembali tubulus tidak beruba . $ra%e&s Disease 1e(ara klinis diagnosis ipertiroidisme dalam ke amilan sulit ditegakkan, karena ke amilan itu sendiri dapat memberikan gambaran yang mirip dengan ipertiroidisme. /ada ke amilan normal dapat ditemukan pula manifestasi iperdinamik dan ipermetabolik seperti pada keadaan ipertiroidisme. Disamping itu penamba an berat badan yang terjadi pada ke amilan dapat menutupi gejala penurunan berat badan yang terjadi pada ipertiroidisme. ,le karena itu pegangan klinis untuk diagnosis sebaiknya jangan dipakai. Galaupun demikian pada seorang penderita ipertiroidisme ?rave yang suda dikenal, gambaran klinis yang klasik dapat dipakai sebagai pegangan diagnosis. +anda klinis yang dapat digunakan sebagai pegangan diagnosis adala adanya tremor, kelainan mata yang non infiltratif atau yang infiltratif, berat badan menurun tanpa diketa ui sebabnya, miksedema lokal, miopati dan onikolisis. 1emua keadaan ini tidak perna terjadi pada ke amilan normal. #ila nadi istira at lebi dari 1>> kali permenit dan tidak melambat dengan perasat .alsalva, al ini memberi kemungkinan kuat adanya ipertiropidisme. /asien&pasien dengan ipertiroidisme amil dapat mengalami iperemesis gravidarum yang anya dapat diatasi dengan obat&obat anti tiroid. ,. Tatalaksana Preeklampsia(#klampsia 1. Pera-atan #klampsia /erawatan dasar eklampsia yang utama iala terpai suportif untuk stabilisasi fungsi vital, yang arus selalu diingat Airway, #reat ing, Kir(ulation !A#K", mengatasi dan men(ega kejang, mengatasi ipoksemia dan asidemia men(ega trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan dara , k ususnya pada waktu krisis ipertensi, mela irkan janin pada waktu yang tepat dan dengan (ara yang tepat. /erawatan medikamentosa dan perawatan suportif eklampsia, merupakan perawatan yang sangat penting. +ujuan utama pengobatan medikamentosa eklampsia iala men(ega dan

23

meng entikan kejang, men(ega

dan mengatasi penyulit, k ususnya

ipertensi krisis, men(apai stabilisasi ibu seoptimal mungkin se ingga dapat mela irkan janin pada saat dan dengan (ara yang tepat. 2. Pengo!atan +edikamentosa O!at Anti Kejang ,bat antikejang yang menjadi pili an pertama iala magnesium sulfat. #ila dengan jenis obat ini kejang masi sukar diatasi, dapat dipakai obat jenis lain, misalnya tiopental. Dia;epam dapat dipakai sebagai alternatif pili an, namun mengingat dosis yang diperlukan sangat tinggi, pemberian dia;epan anya dilakukan ole mereka yang tela berpengalaman. ipertensi /emberian diuretikum endaknya selalu disertai dengan memonitor

plasma elektrolit. ,bat kardiotonika ataupun obat&obat anti +agnesium .ul'at /+g.O01

endaknya selalu disiapkan dan diberikan benar&benar atas indikasi.

/emberian magnesium sulfat pada dasarnya sama seperti pemberian magnesium sulfat pada preeklampsia berat. /engobatan suportif terutama ditujukan untuk gangguan fungsi organ&organ penting, misalnya tindakan& tindakan untuk memperbaiki asidosis, memperta ankan ventilasi paru& paru, mengatur tekanan dara , men(ega dekompensasi kordis. /ada penderita yang mengalami kejang dan koma, nursing (are sangat penting misalnya meliputi (ara&(ara perawatan penderita dalam suatu kamar isolasi, men(ega monitoring produksi urin. Pera-atan pada -aktu kejang /ada penderita yang mengalami kejang, tujuan pertama pertolongan iala men(ega penderita mengalami trauma akibat kejang&kejang tersebut. Dirawat di kamar isolasi (ukup terang, tidak di kamar gelap, agar bila terjadi sianosis segera dapat diketa ui. /enderita dibaringkan di tempat tidur yang lebar, dengan rail tempat tidur arus dipasang dan dikun(i dengan kuat. 1elanjutnya masukkan sudap lida ke dalam mulut penderita dan jangan men(oba melepas sudap lida yang sedang tergigit karena dapat memata kan gigi. *epala direnda kan dan daera orofaring diisap. aspirasi, mengatur infus penderita, dan

24

0endaknya dijaga agar kepala dan ekstremitas penderita yang kjang tidak terlalu kuat meng entak& entak benda keras di sekitarnya. -iksasi badan pada tempat tidur arus (ukup kendor, guna meng indari fraktur. #ila penderita selesai kejang&kejang, segera beri oksigen. 2. Pengo!atan O!stetrik 1ikap ter adap ke amilan iala semua ke amilan dengan eklampsia arus diak iri, tanpa memandang umur ke amilan dan keadaan janin. /ersalinan diak iri bila suda metabolisme ibu. /ada perawatan pas(apersalinan, bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda&tanda vital dilakukan sebagaimana la;imnya. 0. Pera-atan Post Partum Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terak ir +eruskan terapi ipertensi jika tekanan diastoli( masi M 2>mm0g $akukan pemantauan jumla urin $ra%e&s Disease ,le karena yodium radioaktif merupakan kontra indikasi ter adap wanita amil, maka pengobatan ipertiroidisme dalam ke amilan terletak pada pili an antara penggunaan obat&obat anti tiroid dan tindakan pembeda an. Damun obat& obat anti tiroid endakla dipertimbangkan sebagai pili an pertama. men(apai stabilisasi !pemuli an" emodinamika dan

O!at(o!at anti tiroid ,bat&obat anti tiroid yang banyak digunakan adala golongan tionamida yang kerjanya meng ambat sintesis ormon tiroid melalui blokade proses yodinasi molekul tirosin. ,bat&obat anti tiroid juga bersifat imunosupresif dengan menekan produksi +1Ab melalui kerjanya mempengaru i aktifitas sel + limfosit kelenjar tiroid. ,le karena obat ini tidak mempengaru i pelepasan ormon tiroid, maka respons klinis baru terjadi setela ormon tiroid yang

25

tersimpan dalam koloid

abis terpakai. 3adi waktu yang dibutu kan untuk dapat terli at pada 4&7 minggu banyak digunakan

men(apai keadaan eutiroid tergantung dari jumla koloid yang terdapat didalam kelenjar tiroid. /ada umumnya perbaikan klinis suda pengobatan. /ropylt ioura(il !/+6" dan metima;ol tela dibandingkan metima;ol antara lain : a" /+6 dapat meng ambat peruba an +4 menjadi +) disamping meng ambat sintesis ormon tiroid. b" /+6 lebi sedikit melewati plasenta dibandingkan metima;ol karena /+6 mempunyai ikatan protein yang kuat dan sukar larut dalam air. 1elain itu terdapat bukti ba wa metima;ol dapat menimbulkan aplasia (utis pada bayi. ,le karena itu, /+6 merupakan obat pili an pada pengobatan ipertiroidisme dalam ke amilan. /ada awal ke amilan sebelum terbentuknya plasenta, dosis /+6 dapat diberikan seperti pada keadaan tidak amil, dimulai dari dosis 1>> sampai 15> mg setiap ' jam. 1etela keadaan terkontrol yang ditunjukkan dengan perbaikan klinis dan penurunan kadar +4 serum, dosis endaknya diturunkan sampai 5> mg 4 kali se ari. #ila suda ter(apai keadaan eutiroid, dosis /+6 diberikan 15> mg per ari dan setela ) minggu diberikan 5> mg 2 kali se ari. /emeriksaan kadar +4 serum endaknya dilakukan setiap bulan untuk memantau perjalanan penyakit dan respons pengobatan. /ada trimester kedua dan ketiga, dosis /+6 sebaiknya diturunkan serenda mungkin. Dosis /+6 dibawa )>> mg per ari diyakini tidak menimbulkan gangguan faal tiroid neonatus. #a kan asil penelitian K eron menunjukkan ba wa dari 11 neonatus anya 1 yang mengalami ipotiroidisme setela pemberian 4>> mg /+6 per ari pada ibu amil ipertiroidisme. Damun keadaan ipertiroidisme maternal ringan masi dapat ditolerir ole janin daripada keadaan endaknya ipotiroidisme. ,le karena itu kadar +4 dan +) serum minggu pertama dan keadaan eutiroid baru ter(apai setela

pada wanita amil ipertiroidisme. Damun /+6 mempunyai banyak kelebi an

diperta ankan pada batas normal tertinggi. 1elama trimester ketiga dapat terjadi penurunan kadar +1Ab se(ara spontan, se ingga penurunan dosis /+6 tidak menyebabkan eksaserbasi ipertiroidisme. #a kan pada kebanyakan pasien dapat terjadi remisi selama trimester ketiga, se ingga kadang&kadang tidak diperlukan pemberian obat&obat anti tiroid. Damun =akarija dan M(*en;ie menyatakan ba wa walaupun terjadi 26

penurunan kadar +1Ab selama trimester ketiga, menimbulkan

al ini masi

dapat

ipertiroidisme pada janin dan neonatus. ,le

karena itu

dianjurkan untuk tetap meneruskan pemberian /+6 dosis renda !1>>&2>> mg per ari". Dengan dosis ini di arapkan dapat memberikan perlindungan ter adap neonatus dari keadaan ipertiroidisme. #iasanya janin mengalami ipertiroidisme selama ke idupan intra uterin karena ibu amil yang ipertiroidisme tidak mendapat pengobatan atau mendapat pengobatan anti tiroid yang tidak adekuat. #ila keadaan ipertiroidisme masi belum dapat dikontrol dengan panduan pengobatan diatas, dosis /+6 dapat dinaikkan sampai 7>> mg per ari dan diberikan lebi sering, misalnya setiap 4 < 7 jam. Alasan mengapa /+6 masi dapat diberikan dengan dosis tinggi ini berdasarkan asil penelitian ?ardner dan kawan&kawan ba wa kadar /+6 didalam serum pada trimester terak ir masi lebi renda dibandingkan kadarnya post partum. Damun dosis diatas 7>> mg per ari tidak dianjurkan. /emberian obat&obat anti tiroid pada masa menyusui dapat pula mempengaru i faal kelenjar tiroid neonatus. Metima;ol dapat dengan muda melewati A1: sedangkan /+6 lebi sukar. ,le karena itu metima;ol tidak dianjurkan pada wanita yang sedang menyusui. 1etela tiroid neonatus. 1ebaliknya pemberian 4> mg metima;ol, sebanyak %> ug melewati A1: dan suda dapat mempengaru i faal anya 1>> ug /+6 yang melewati A1: setela dapat pemberian dosis 4>> mg dan dengan dosis ini tidak menyebabkan gangguan faal tiroid neonatus. Menurut $amberg dan kawan&kawan, /+6 masi diberikan pada masa menyusui asalkan dosisnya tidak melebi i 15> mg per ari. 1elain itu perlu dilakukan pengawasan yang ketat ter adap faal tiroid neonatus.

Beta !loker ?ladstone melaporkan ba wa penggunaan propranolol dapat menyebabkan plasenta yang ke(il, ambatan pertumbu an janin, gangguan respons ter adap anoksia, bradikardia postnatal dan ipoglikemia pada neonatus. ,le karena itu propranolol tidak dianjurkan sebagai obat pili an pertama jangka panjang ter adap ipertiroidisme pada wanita amil. Galaupun demikian (ukup banyak peneliti yang melaporkan ba wa pemberian beta bloker pada wanita amil 27

(ukup aman. #eta bloker dapat memper(epat pengendalian tirotoksikosis bila dikombinasi dengan yodida. *ombinasi propranolol 4> mg tiap 7 jam dengan yodida biasanya meng asilkan perbaikan klinis dalam 2 sampai % ari. Nodida se(ara (epat meng ambat ikatan yodida dalam molekul tiroglobulin !efek Golff&K aikoff" dan memblokir sekresi ormon tiroid. Damun pengobatan yodida jangka panjang dapat berakibat buruk karena menyebabkan struma dan ipotiroidisme pada janin. 1ebagai pengganti dapat diberikan larutan $ugol 5 tetes 2 kali se ari, tapi tidak bole lebi dari 1 minggu. Tindakan operati' +iroidektomi subtotal pada wanita amil sebaiknya ditunda sampai ak ir trimester pertama karena dikawatirkan akan meningkatkan risiko abortus spontan. $agipula tindakan operatif menimbulkan masala lain: a" Mempunyai risiko yang tinggi karena dapat terjadi komplikasi fatal akibat pengaru obat&obat anestesi baik ter adap ibu maupun janin. b" Dapat terjadi komplikasi pembeda an berupa paralisis nervus laryngeus, ipoparatiroidisme dan ipotiroidisme yang sukar diatasi. (" +indakan operatif dapat men(etuskan terjadinya krisis tiroid. /embeda an anya dilakukan ter adap mereka yang ipersensitif ter adap obat&obat anti tiroid atau bila obat&obat tersebut tidak efektif dalam mengontrol keadaan ipertiroidisme serta apabila terjadi gangguan mekanik akibat da ulu dengan obat&obat anti tiroid untuk penekanan struma. 1ebelum dilakukan tindakan operatif, keadaan ipertiroisme arus dikendalikan terlebi meng indari terjadinya krisis tiroid. 1etela operasi, pasien endaknya diawasi se(ara ketat ter adap kemungkinan terjadinya ipotiroidisme. #ila ditemukan tanda&tanda ipotiroidisme, dianjurkan untuk diberikan suplementasi ormon tiroid. K. Komplikasi Preeklampsia(#klampsia *omplikasi yang terberat adala kematian ibu dan janin. 6sa a utama iala mela irkan bayi idup dari ibu yang menderita pree(lampsia dan eklampsia. tersendiri, antara

28

#iasanya komplikasi yang tersebut di bawa ini terjadi pada pree(lampsia berat dan eklampsia !Gikknjosastro, 2>>%". 1. 1olusio /lasenta *omplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita ipertensi akut dan lebi sering terjadi pada pree(lampsia 2. 0ipofibrinogen 0ipofibrinogen biasanya ditemui pada pree(lampsia berat, se ingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kadar fibrinogen se(ara berkala ). 0emolisis /enderita pree(lampsia berat kadang&kadang menunjukkan gejala klinis emolysis, yaitu i(terus. 4. /erdara an ,tak *omplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita pree(lampsia. 5. *elainan mata *e ilangan pengli atan untuk sementara yang berlangsung sampai seminggu dapat terjadi. /erdara an kadang terjadi pada retina, al ini merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri. 7. Bdema paru Bdema paru iala kondisi penumpukan (airan pada sistem respirasi. Bdema paru dalam ke amilan dapat disebabkan ole kardiogenik atau nonkardiogenik. /aru menunjukkan berbagai tingkat edema dan peruba an karena bronkopneumonia sebagai akibat aspirasi. *adang&kadang ditemukan abses paru. %. Dekrosis 0ati Dekrosis periportal ati pada pree(lampsia&eklampsia merupakan akibat dari vasospasmus arteriol umum. *elainan ini diduga k as untuk eklampsia, tetapi juga ditemukan pada penyakit lain. *erusakan sel&sel '. 1indrom 0B$$/ Merupakan sindrom kumpulan gejala klinis berupa gangguan fungsi ati, epatoseluler !peningkatan en;im ati", gejala subjektif !(epat lela , mual, munta , nyeri epigastrium", emolysis akibat kerusakan membrane eritrosit ole radikal bebas asam lemak jenu dan tak jenu . +rombositopenia 29 ati dapat diketa ui dengan pemeriksaan faal, terutama penentuan en;im&en;imnya.

!E15>.>>>/((", agregasi !ad esi trombosit di dinding vaskuler", kerusakan tromboksan !vasokonstriktor kuat", lisosom 2. *elainan ?injal *elainan ini berupa endoteliosis glomerulus, yaitu pembengkakan sitoplasma sel endot elial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. *elainan lain yang dapat timbul iala anuria sampai gagal ginjal. 1>. *omplikasi lain $ida tergigit, trauma dan fraktura akibat kejang&kejang, pneumonia aspirasi dan D:K 11. *omplikasi pada janin ber ubungan dengan akut kronisnya insufisiensi uteroplasental, misalnya pertumbu an janin ter ambat, prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra uterin. $ra%e&s Disease Komplikasi ter3adap i!u " A. /aya 3antung *eadaan ipertiroidisme dalam ke amilan dapat meningkatkan morbiditas ibu yang serius, terutama paya jantung. Mekanisme yang pasti tentang terjadinya peruba an emodinamika pada ipertiroidisme masi simpang siur. +erdapat banyak bukti ba wa pengaru jangka panjang dari peningkatan kadar ormon tiroid dapat menimbulkan kerusakan miokard, kardiomegali dan disfungsi ventrikel. 0ormon tiroid dapat mempengaru i miokard baik se(ara langsung maupun tidak langsung. /engaru langsung : 0ormon tiroid dapat mengakibatkan efek inotropik positip dan kronotropik positip pada miokard melalui beberapa (ara : 1. *omponen metabolisme : a. Meningkatkan jumla mitokondria b. Meningkatkan sintesis protein terutama sintesis miosin yang menyebabkan aktifitas A+/ase miosin meningkat (. Meningkatkan aktifitas pompa natrium pada sel&sel miokard d. Meningkatkan ion kalsium miokard yang akan mempengaru i interaksi aktin& miosin dan meng asilkan eksitasi kontraksi miokard

30

e. Menyebabkan peruba an aktifitas adenilsiklase se ingga meningkatkan kepekaan miokard ter adap katekolamin. 2. *omponen simpul sinoatrial : +erjadi pemendekan waktu repolarisasi dan waktu refrakter jaringan atrium, se ingga depolarisasi menjadi lebi sinus dan fibrilasi atrium. ). *omponen adrenoreseptor : /ada ipertiroidisme, densitas adrenoreseptor pada jantung bertamba . 0al ini dikarenakan pengaru reseptor alfa. /engaru tidak langsung : 1. /eningkatan metabolisme tubu : 0ormon tiroid menyebabkan metabolisme tubu vasodilatasi perifer, aliran dara 2. 1istem simpato&adrenal : *elebi an ormon tiroid dapat menyebabkan peningkatan aktifitas sistem simpato&adrenal melalui (ara : a" /eningkatan kadar katekolamin b" Meningkatnya kepekaan miokard ter adap katekolamin 1e(ara klinis akan terjadi peningkatan fraksi ejeksi pada waktu istira at, dimana al ini dapat pula disebabkan ole ke amilan itu sendiri. Disfungsi ventrikel akan bertamba berat bila disertai dengan anemia, preeklamsia atau infeksi. -aktor&faktor risiko ini sering terjadi bersamaan pada wanita amil. Davis,$B dan kawan&kawan menyebutkan ba wa paya jantung lebi sering terjadi pada wanita amil ipertiroidisme yang tidak terkontrol terutama pada trimester terak ir. Krisis tiroid 1ala satu komplikasi gawat yang dapat terjadi pada wanita amil dengan ipertiroidisme adala krisis tiroid. 0al ini dapat terjadi karena adanya faktor& 31 meningkat se ingga (ura jantung bertamba . meningkat dimana terjadi yang (epat ! iperdinamik", denyut jantung ormon tiroid ter adap interkonversi reseptor alfa dan beta. 0ipertiroidisme menyebabkan penamba an reseptor beta dan pengurangan (epat. 0al ini menyebabkan takikardia

faktor pen(etus antara lain persalinan, tindakan operatif termasuk beda Kaesar, trauma dan infeksi. 1elain itu krisis tiroid dapat pula terjadi pada pasien&pasien ipertiroidisme amil yang tidak terdiagnosis atau mendapat pengobatan yang tidak adekuat. Menurut laporan Davis $B dan kawan&kawan, dari )42 penderita ipertiroidisme amil, krisis tiroid terjadi pada 5 pasien yang tela mendapat pengobatan anti tiroid, 1 pasien yang mendapat terapi operatif , % pasien yang tidak terdiagnosis dan tidak mendapat pengobatan. *risis tiroid ditandai dengan manifestasi ipertiroidisme yang berat dan iperpireksia. 1u u tubu dapat meningkat sampai 41oK disertai dengan kegelisa an, agitasi, takikardia, paya jantung, mual munta , diare,delirium, psikosis, ikterus dan de idrasi. Komplikasi ter3adap janin dan neonatus " 6ntuk mema ami patogenesis terjadinya komplikasi ipertiroidisme pada ke amilan ter adap janin dan neonatus, perlu kita keta ui mekanisme ubungan ibu janin pada ipertiroidisme. 1ejak awal ke amilan terjadi peruba an& peruba an faal kelenjar tiroid sebagaimana dijelaskan sebelumnya, sedangkan kelenjar tiroid janin baru mulai berfungsi pada umur ke amilan minggu ke 12& 17. 0ubungan ibu janin dapat dili at pada gambar dibawa ini :

+10 tidak dapat melewati plasenta, se ingga baik +10 ibu maupun +10 janin tidak saling mempengaru i. 0ormon tiroid baik +) maupun +4 anya dalam jumla sedikit yang dapat melewati plasenta. +1: atau +1Ab dapat melewati plasenta dengan muda . ,le karena itu bila kadar +1: pada ibu tinggi, maka ada kemungkinan terjadi ipertiroidisme pada janin dan neonatus. ,bat&obat anti tiroid seperti /+6 dan Deo Mer(a;ole, ;at&;at yodium radioaktif

32

dan yodida, juga propranolol dapat dengan muda

melewati plasenta.

/emakaian obat&obat ini dapat mempengaru i ke idupan dan perkembangan janin. /emakaian ;at yodium radioaktif merupakan kontra indikasi pada wanita amil karena dapat menyebabkan ipotiroidisme permanen pada janin. . Pen4ega3an /re&eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi ke amilan yang berkelanjutan dengan penyebab yang sama. ,le karena itu, pen(ega an atau diagnosis dini dapat mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. 6ntuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan amil yang teratur dengan memper atikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan dara , dan pemeriksaan untuk menentukan proteinuria. /emeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda& tanda dini pre&eklampsia, dan dalam al itu arus dilakukan penanganan semestinya. *arena para wanita biasanya tidak mengemukakan kelu an dan jarang memper atikan tanda&tanda preeklampsia yang suda terjadi, maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan yang (ermat dengan masa& masa interval yang tepat. *ita perlu lebi waspada akan timbulnya pre& eklampsia dengan sepenu nya, namun frekuensinya adanya faktor&faktor predisposisi seperti yang tela diuraikan diatas. Galaupun timbulnya pre&eklampsia tidak dapat di(ega dapat dikurangi dengan pemberian penerangan se(ukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita amil, antara lain: a. Diet makanan. Makanan tinggi protein, tinggi karbo idrat, (ukup vitamin, dan renda lemak. *urangi garam apabila berat badan bertamba protein dengan tamba an satu butir telus setiap ari. b. Kukup istira at.:stira at yang (ukup pada amil semakin tua dalam arti atau edema. Makanan berorientasi pada empat se at lima sempurna. 6ntuk meningkatkan

bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan. $ebi banyak duduk atau berbaring ke ara punggung janin se ingga aliran dara menuju plasenta tidak mengalami gangguan. (. /engawasan antenatal ! amil ".#ila terjadi peruba an perasaan dan gerak

33

janin dalam ra im segera datang ke tempat pemeriksaan. *eadaan yang memerlukan per atian: 1". 6ji kemungkinan pre&eklampsia: a" /emeriksaan tekanan dara atau kenaikannya b" /emeriksaan tinggi fundus uteri (" /emeriksaan kenaikan berat badan atau edema d" /emeriksaan protein urin e" *alau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi ati, gambaran dara umum, dan pemeriksaan retina mata. 2". /enilainan kondisi janin dalam ra im a" /emantauan tingi fundus uteri b" /emeriksaan janin: gerakan janin dalam ra im, denyut jantung janin, pemantauan air ketuban (" 6sulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi.Dalam keadaan yang meragukan, maka merujuk penderita merupakan sikap yang arus dipila .

+. Prognosis #ila penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala perbaikan akan tampak jelas setela ke amilannya diak iri. 1egera setela persalinan. *eadaan ini persalinan berak ir peruba an patofisiologik akan segera pula mengalami perbaikan. Diuresis terjadi 12 jam kemudian setela merupakan tanda prognosis yang baik, karena al ini merupakan gejala pertama penyembu an. +ekanan dara kembali normal dalam beberapa jam kemudian. Bklampsia tidak mempengaru i ke amilan berikutnya, ke(uali pada janin dari ibu yang suda mempunyai ipertensi kronik. /rognosis janin pada penderita eklampsia juga tergolong buruk. 1eringkali janin mati intrauterine atau mati pada fase neonatal karena memang kondisi bayi suda sangat inferior. 5. .KD* Bklampsia : )# 0ipertiroid: )A

34

DAFTAR P6.TAKA

1. ?linoer D. + e Iegulation of + yroid -un(tion in /regnan(y: /at ways of Bndo(rine Adaptation from / ysiology to /at ology. Bndo(r Iev.122%Ll'!)":4>4& 4)). 2. /rawiro ardjo 1arwono, Bd. *edua. Ilmu Kebidanan. Nayasan #ina /ustaka, 3akarta 12'1. al. 2)%. ). Giknyosastro 0anifa, Abdul #ari 1aifudin, +rijatmi Io( im ad iL Ilmu Kebidanan. Bd.), 3akarta, 1224 4. Krowt er K L B(lampsi at 0arare Maternity 0ospitalL An Bpidemiologi(al 1tudy. 1out Art Med 3 12'5L7': 22%&222

35

36