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Guia de Vigilância
Epidemiológica
6ª edição
Brasília - DF
2005
© 2005. Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte
e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério
da Saúde: www.saude.gov.br/bvs
1. ed. 1985; 2. ed. 1986; 3. ed. 1992; 4. ed. 1998; 5. ed. 2002
Edição e distribuição
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Produção: Núcleo de Comunicação
Endereço
Esplanada dos Ministérios, Bloco G
Edifício Sede do Ministério da Saúde, 1º andar
CEP: 70.058-900, Brasília/DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Endereço eletrônico: www.saude.gov.br/svs
Produção editorial
Copidesque/revisão: Napoleão Marcos de Aquino
Projeto gráfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes
Diagramação: Edite Damásio da Silva, Sabrina Lopes (revisão)
Ficha Catalográfica
ISBN 85-334-1047-6
SARAMPO
CID 10: B05
Descrição
O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissível e
extremamente contagiosa. A viremia causada pela infecção provoca uma vasculite genera-
lizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas, inclusive pelas
perdas consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico
da infecção. Além disso, as complicações infecciosas contribuem para a gravidade do sa-
rampo, particularmente em crianças desnutridas e menores de 1 ano.
Agente etiológico
O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
Modo de transmissão
É transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas ex-
pelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmissão é responsável pela
elevada contagiosidade da doença. Tem sido também descrito o contágio por dispersão
de gotículas com partículas virais no ar, em ambientes fechados como escolas, creches e
clínicas.
Período de transmissibilidade
Ocorre entre 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, e até 4 dias após. O perío-
do de maior transmissibilidade é o de 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema. O
vírus vacinal não é transmissível.
Período de incubação
Geralmente, de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o apa-
recimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade ao vírus do sarampo é geral. Os lactentes cujas mães já tiveram sa-
rampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via pla-
centária, conferindo imunidade provisória à doença, geralmente até os 9 meses de idade, o
que interfere na resposta à vacina se administrada neste período. Chama a atenção o fato de
que a queda dos níveis desses anticorpos já se faz de maneira acentuada aos 6 meses de vida,
o que, em situação de bloqueio vacinal, justifica a vacinação de crianças a partir desta idade.
A imunidade ativa é adquirida por meio da infecção natural ou pela vacinação. Após a
infecção natural, a imunidade é duradoura. A imunidade “de grupo” é obtida com 95% de
cobertura vacinal, no mínimo.
Manifestações clínicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38ºC, exantema maculopapular generalizado,
tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na
mucosa bucal, antecedendo ao exantema). 6
Período de infecção – dura cerca de sete dias, iniciando com o período prodrômico,
onde surge febre acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2° ao
4° dia desse período surge o exantema, quando acentuam-se os sintomas iniciais: o paciente
fica prostrado e aparecem as lesões características do sarampo, como exantema cutâneo
máculo-papular de coloração vermelha, iniciando na região retroauricular.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do sarampo deve ser realizado com as doenças exantemá-
ticas febris agudas. Dentre as quais destacam-se: rubéola, eritema infeccioso (parvovírus
B19), exantema súbito (roséola infantum – herpes vírus 6), dengue, enteroviroses e ricke-
tioses.
Rubéola – doença de natureza viral que, em geral, apresenta-se com pródromos so-
mente em crianças. O exantema é róseo, discreto e, excepcionalmente, confluente, com
máxima intensidade no segundo dia, desaparecendo até o sexto dia, sem descamação. Há
presença de linfadenopatia, principalmente retroauricular e occipital.
Eritema infeccioso (parvovírus B19) – caracterizado por exantema, febre, adeno-
patia, artralgia e dores musculares, acometendo principalmente as crianças de 4 a 14 anos
de idade, sendo moderadamente contagiosa. O exantema surge, em geral, sete dias após os
primeiros sinais e sintomas, caracterizando-se por três estágios: estágio 1: face eritematosa,
conhecida como “aparência de bochecha esbofeteada”; estágio 2: surge um a quatro dias
após o estágio 1, caracterizado como exantema maculopapular, distribuído simetricamente
no tronco e nas extremidades, podendo ser acompanhado de prurido; estágio 3: mudança
de intensidade no rash, com duração de uma ou mais semanas, exarcebado por exposição
ao sol ou fatores emocionais.
Exantema súbito (roséola infantum) – doença de natureza viral provocada pelo her-
pes vírus 6, acometendo principalmente os menores de 5 anos. O paciente apresenta 3 a 4
dias de febre alta e irritabilidade, podendo ocorrer convulsões. O exantema é semelhante
ao da rubéola e pode durar apenas horas. Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, após o
desaparecimento da febre, e não há descamação.
Dengue – caracteriza-se por início súbito, com febre, cefaléia intensa, mialgias, ar-
tralgias, dor retroorbital e dor abdominal difusa. Alguns casos podem cursar também com
erupção maculopapular generalizada, que aparece freqüentemente com o declínio da febre.
É também uma doença de natureza viral.
Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses – para o diagnóstico dife-
rencial das enteroviroses considerar, no caso de infecção pelo vírus echo, que o período
prodômico dura de três a quatro dias com a ocorrência de febre. Não existem pródromos
quando se trata de vírus coxsackie.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doença,
desde os primeiros dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema. Os anticor-
pos específicos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doença e
geralmente são detectados durante muitos anos após a infecção.
Número de amostras
A amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre que possível, no pri-
meiro atendimento ao paciente.
São consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1º e o 28º dias do apa-
recimento do exantema. Mesmo que a coleta seja tardia (após o 28º dia) ainda assim deve
ser enviada ao laboratório. 6
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita clínica inicial,
devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual, para a realiza-
ção da reinvestigação e coleta da segunda amostra de sangue.
A realização desta segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classificação
final desses casos e deverá ser realizada entre 2 a 3 semanas após a data da primeira coleta.
Os procedimentos laboratoriais estão descritos no Anexo 1.
Isolamento viral
O vírus do sarampo pode ser isolado da urina, das secreções nasofaríngeas, do sangue,
do liquor cérebro-espinhal ou de tecidos do corpo.
Este isolamento objetiva identificar o genoma do vírus circulante no país, o que permite
diferenciar os casos autóctones dos casos importados e o vírus selvagem do vírus vacinal.
Tratamento
Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento profiláti-
co com antibiótico é contra-indicado.
É recomendável a administração da vitamina A em crianças acometidas pela doença, a
fim de reduzir a ocorrência de casos graves e fatais. A OMS recomenda administrar a vitamina
A para todas as crianças, no mesmo dia do diagnóstico do sarampo, nas seguintes dosagens:
Menores de seis meses de idade – 50 mil UI (unidades internacionais):
• uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico;
• outra dose no dia seguinte.
Entre 6 e 12 meses de idade – 100 mil UI:
• uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico;
• outra dose no dia seguinte.
Maiores de 12 meses de idade – 200 mil UI:
• uma dose, em aerossol ou cápsula, no dia do diagnóstico;
• outra dose no dia seguinte.
Aspectos epidemiológicos
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Incidência Cobertura
Fonte: CGDT/CGPNI/Devep/SVS/MS
2,7 5,4
2,4 4,8
2,1 4,2
1,8 3,6
1,5 3
1,2 2,4
0,9 1,8
0,6 1,2
0,3 0,6
0 0
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
Fonte: CGDT/Devep/SVS/MS
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Consolidar a erradicação do sarampo através de uma vigilância epidemiológica sensí-
vel, ativa e oportuna, permitindo a identificação e notificação imediata de todo e qualquer
caso suspeito na população, para a adoção das medidas de prevenção e controle pertinentes,
bem como monitorar as demais condições de risco.
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente que, independente da idade e situação vacinal, apresentar febre e exan-
tema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse,
coriza e conjuntivite. 6
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como caso de sarampo a partir de, pelo menos, um
dos critérios a seguir detalhados:
Laboratorial – caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “reagente”
ou “positivo para IgM”, e a análise clínica epidemiológica indica a confirmação do sarampo
(Algoritmo, Anexo 2).
Observação: tendo em vista o momento atual do processo de erradicação do sarampo,
todos os casos com IgM positivo, reagente ou indeterminado para o sarampo devem ser
analisados conjuntamente pela SES e pela Cover/CGDT/Devep/SVS/MS.
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e que não foi comprovado como caso
de sarampo, de acordo com os critérios assim definidos:
Laboratorial
• Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado “não-rea-
o
gente” ou “negativo para IgM”, em amostra oportuna, ou seja, colhida até o 28 dia
do aparecimento do exantema.
• Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doença
(Anexo 2).
• Caso suspeito de sarampo cuja análise dos resultados da sorologia em duas amostras
pareadas não evidencia soroconversão dos anticorpos IgG.
Vínculo epidemiológico
• Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infecção um ou mais casos des-
cartados pelo critério laboratorial.
• Quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenças exan-
temáticas febris, comprovadas pelo diagnóstico laboratorial; nessa situação, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provável fonte
de infecção deve ser especificada.
Clínico
Caso suspeito de sarampo em que não houve coleta de amostra para exame laborato-
rial mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com
diagnóstico diferente do sarampo.
O descarte clínico do sarampo representa falha do sistema de vigilância epidemiológica.
Com coleta de amostra – IgM positivo associado temporalmente à vacina, cuja cole-
ta de sangue ocorreu entre 8 a 56 dias após a vacinação.
Caso importado – caso cuja exposição ocorreu fora do continente americano durante
os 14 a 23 dias prévios ao surgimento do exantema, de acordo com a análise dos dados
epidemiológicos e/ou virológicos. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espéci-
mes clínicas (urina ou secreção de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no 6
primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importação – infecção contraída localmente, que ocorre como
parte de uma cadeia de transmissão originada por um caso importado, de acordo com a
análise dos dados epidemiológicos e/ou virológicos.
Caso com origem de infeçcção desconhecida – caso em que não foi possível estabele-
cer a origem da fonte de infecção, após investigação epidemiológica minuciosa.
Caso índice – primeiro caso ocorrido entre os vários casos de natureza similar e epide-
miologicamente relacionados, sendo a fonte de infecção no território nacional.
A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicos (urina ou swab de
nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundário – caso novo de sarampo surgido a partir do contato com o caso
índice. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicas (urina ou se-
creção de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o
paciente.
Caso autóctone – caso novo ou contato de um caso secundário de sarampo, após a
S
introdução do vírus no país. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes
clínicas (urina ou secreção de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no pri-
meiro contato com o paciente.
Notificação
A notificação do sarampo é obrigatória e imediata. Deve ser realizada por telefone à
secretaria municipal de saúde, dentro das primeiras 24 horas a partir do atendimento do
paciente. O caso deve ser notificado à secretaria estadual de saúde por telefone, fax ou e-
mail, para acompanhamento junto ao município.
Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doença, todos os profissionais dos
serviços públicos e privados, principalmente os médicos pediatras, clínicos, infectologistas,
enfermeiros e laboratoristas, devem notificar, de imediato, todo caso suspeito de sarampo.
Observação: para efeito de acompanhamento pelo nível nacional, todos os casos sus-
peitos provenientes de áreas com circulação endêmica ou epidêmica do vírus do sarampo
devem também ser imediatamente comunicados à Secretaria de Vigilância em Saúde/MS.
Suspeitar de sarampo
Notificar a Secretaria
de Vigilância em Saúde
Notificar à secretaria se proveniente de área
municipal de saúde de circulação endêmica
ou epidêmica do vírus
Qualidade da assistência
Os casos deverão ser atendidos na rede de serviços de saúde. Os profissionais devem
ser orientados sobre os procedimentos frente a um caso de sarampo. A hospitalização só se
faz necessária em situações graves.
Como o risco de transmissão intra-hospitalar é muito alto, deve ser feita a vacinação
seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internação do caso suspeito de sa-
rampo e, dependendo da situação, de todos os profissionais do hospital. Pacientes interna-
dos devem ser submetidos a isolamento respiratório, até 4 dias após o início do exantema.
Confirmação diagnóstica
De acordo com as orientações constantes do tópico Diagnóstico diferencial e dos Ane-
xos 1 e 2.
Proteção da população
A principal medida de controle do sarampo é a vacinação dos susceptíveis, que inclui
vacinação de rotina na rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação e campanhas
de vacinação de seguimento. Ressalte-se que a cada caso suspeito notificado a ação de blo-
queio vacinal deve ser desencadeada imediatamente e uma extensa busca ativa de novos 6
casos suspeitos e susceptíveis deve ser realizada. A faixa etária prioritária para as ações de
bloqueio vacinal é a de 6 meses a 39 anos, mas sua redução ou ampliação deve ser avaliada
de acordo com a situação epidemiológica apresentada na localidade. A investigação epide-
miológica, principalmente através da busca ativa de casos, leva a um melhor controle da
doença.
Devem ser organizadas ações de esclarecimento à população, utilizando os meios de
comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, bem como conhe-
cimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade, vacinação e esclarecimentos da
situação de risco veiculados.
Investigação
A investigação do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal,
objetivando de adotar medidas de controle frente a um ou mais casos, surtos e epidemias,
e coleta dos dados que permitirão analisar a situação epidemiológica. As informações obti-
das na investigação epidemiológica deverão responder às perguntas básicas da análise epi-
S
demiológica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam.
A partir dessas informações serão desencadeadas as condutas adequadas. Todos os casos
suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo máximo de 48 horas após a notifi-
cação.
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de notificação individual e investigação epidemio-
lógica do Sinan relativos aos dados gerais, individuais e de residência.
S
Localização espacial (onde?) – a análise da situação, segundo a localização dos casos,
permite o conhecimento da área geográfica de ocorrência que pode ser melhor visualizada,
assinalando-os com cores diferentes em um mapa, destacando:
• local de residência dos casos (rua, bairro, distrito, município, estado, país);
• local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro
de obra, quartéis, entre outros);
• zona de residência/permanência (urbana, rural);
• as áreas que concentram elevado número de susceptíveis.
Encerramento de casos
Por se tratar de doença em processo de erradicação, os casos deverão ser encerrados
no Sinan, no prazo de até 30 dias após a notificação.
Investigação
Identificar novos
Enviar ao laboratório Bloqueio vacinal
casos suspeitos
Identificar área
de transmissão Secretarias municipais
e estaduais de saúde
encerram o caso, conforme
o algoritmo (Anexo 1)
Avaliar a cobertura
vacinal da área
Relatório final
Os dados das fichas de notificação individual e de investigação deverão estar adequa-
damente processados e digitados no Sinan, até 30 dias após a notificação. O encerramento
oportuno dos casos possibilitará a análise epidemiológica necessária à tomada de decisão.
Em situações de surtos, o relatório permite analisar a extensão e as medidas de con-
trole adotadas, bem como caracterizar o perfil de ocorrência e os fatores que contribuíram
para a circulação do vírus na população.
Imunização
Vacinação na rotina
É a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em todo o 6
território nacional. O objetivo é vacinar todas as crianças aos 12 meses, a fim de manter
alta imunidade de grupo, sendo necessário alcançar e manter coberturas vacinais iguais ou
superiores a 95%, em todas as localidades e municípios. Recomenda-se, ainda, uma dose de
reforço para as crianças entre 4 e 6 anos de idade, para corrigir possível falha vacinal primá-
ria e vacinar aqueles que porventura não tenham sido vacinados anteriormente.
Para detalhes operacionais sobre a organização das atividades de vacinação de rotina,
ver www.saude.gov.br/imunizações.
Observação: a vacina contra o sarampo pode ser aplicada simultaneamente com qual-
quer outra vacina do calendário de imunizações.
Eventos adversos
Esta vacina é pouco reatogênica. Os eventos adversos apresentam boa evolução, sendo
que os mais observados são febre e cefaléia. As reações de hipersensibilidade são raras.
Vacinação de bloqueio limitada aos contatos – diante de uma pessoa com sinais e
sintomas do sarampo, deve ser realizado o bloqueio vacinal dirigido aos contatos do caso
suspeito.
A vacinação de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar
o susceptível em prazo menor que o período de incubação da doença. Em função disso, a
vacina deve ser administrada, de preferência, dentro de 72 horas após a exposição. A vaci-
nação de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos
próximos, creches ou, quando for o caso, pessoas da mesma sala de aula, mesmo quarto de
alojamento, sala de trabalho, etc. Utilizar a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses
a 39 anos, de forma seletiva. Se aplicada em crianças menores de 1 ano, esta vacina não será
considerada como dose válida. Aos 12 meses, a criança deverá ser revacinada com a vacina
tríplice viral.
Para prevenir a ocorrência de surtos de sarampo nesses grupos de risco faz-se necessá-
rio um esforço adicional de vacinação, mesmo em locais com elevadas coberturas vacinais.
Anexo 1
IgM IgM
negativo positivo
SIM NÃO
Reinvestigação
epidemiológica*
IgM IgM
positivo negativo
SIM NÃO
Até o 5o dia Após o 5o dia
Vírus selvagem detectado? do início do do início do
exantema exantema
Protocolo
NÃO SIM diagnóstico
diferencial
DESCARTAR
CONFIRMAR
Anexo 2
Procedimentos
Sorologia
• Coleta oportuna – a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre
que possível, no primeiro atendimento do paciente ou, no máximo, em até 28 dias
após o aparecimento do exantema.
• Material – sangue venoso sem anticoagulante, na quantidade de 5 a 10ml. Quando
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tratar-se de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido,
colher pelo menos 3ml. A separação do soro pode ser feita por meio de centrifuga-
ção ou após retração do coágulo, em temperatura ambiente ou a 37ºC.
• Conservação e envio ao Lacen – após a separação do soro, conservar o tubo com o
soro sob refrigeração na temperatura de +4ºC a + 8ºC, por no máximo 48 horas.
• Remessa – enviar ao laboratório no prazo máximo de dois dias, colocando o tubo
em embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox. Caso o soro não possa
ser encaminhado ao laboratório neste prazo, conservá-lo no freezer na temperatura
de -20ºC até o momento do transporte para o laboratório de referência.
Diagnóstico diferencial
A realização de testes diagnósticos para a detecção de outras doenças exantemáti-
cas febris em amostras negativas de casos suspeitos de sarampo, bem como a realização
de sorologia para o sarampo em amostras negativas de casos suspeitos de outras doenças
exantemáticas febris, dependerá da situação epidemiológica que está sendo considerada
(surtos, casos isolados, áreas de baixa cobertura vacinal, resultados sorológicos IgM+ para
o sarampo, etc.). Como esta situação é dinâmica, a indicação e interpretação dos exames
laboratoriais para o diagnóstico diferencial de doenças exantemáticas febris deverão ser
discutidas conjuntamente pelos técnicos responsáveis das secretarias estaduais de saúde (vi-
gilância epidemiológica e laboratório), ouvido o Ministério da Saúde (através do endereço
exantematicas@saude.gov.br).
Isolamento viral
O isolamento viral tem por objetivos identificar o padrão genotípico do vírus circulan-
te e diferenciar casos autóctones de casos importados e o vírus selvagem do vacinal.
Espécimes clínicos – urina ou secreções nasofaríngeas. Devem ser coletadas até o 5°
dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos primeiros três dias.
Excepcionalmente, em casos com IgM positivo para sarampo, este período poderá ser
estendido para que não se perca a oportunidade de colher amostras de urina para o isola-
mento viral.
Para orientação geral e interpretação dos resultados dos exames laboratoriais frente a
um caso suspeito de sarampo, ver Anexo 1.