RELEVO DE CONDICIONES MEDICAS

Yo_______________________________ padre/madre y/o encargado del estudiante _________________________________ hago constar mediante la presente que el/la menor: No tiene condicin ni cuidado que merite ser mencionado y/o atendido bajo la responsabilidad del programa Dream Team Tiene condiciones de atender que a continuacin detallo: Asma Diabetes Alergico algn Hipertencin medicamento Epilepsia Otro-

Especifique___________________ De haber marcado afirmativo en alguna y/u otra de las condiciones, favor de especificar al detalle las instrucciones a seguir en caso de emergencia, de necesitar dicho menor ingerir alimento especial en merienda favor de proveerlo debidamente identificado y de estar ingiriendo medicamento alguno favor de especificar. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________________
NOMBRE PADRE O ENCARGADO

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FIRMA DE PADRE O ENCARGADO

FAVOR DE ENTREGAR EL PRESENTE DOCUMENTO DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADO Y FIRMADO AL PERSONAL DE DREAM TEAM.