PENDAHULUAN

Penyakit Trofoblas Ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari sito dan sinsiotrofoblas yang menginvasi miometrum, merusak jaringan disekitarnya dan pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan. 1 Penyakit PTG dapat didahului oleh proses fertilisasi (mola hidatidosa, kehamilan biasa, abortus, atau kehamilan ektopik) bahkan dapat merupakan produk langsung yang tidak didahului oleh kehamilan yakni yang berasal dari tumor sel germinal pada ovarium.1-2 Penyakit ini sering terjadi pada usa 14-49 tahun. Risiko terjadinya PTG yang nonmetastase 75% didahului oleh mola hidatidosa dan sisanya abortus, kehamlan ektopik dan kehamilan aterm. Risiko terjadnya PTG yang metastase 50 % didahului oleh mola hidatidosa, 25 % oleh abortus, 22 % oleh kehamilan aterm dan 3 % oleh kehamilan ektopik. 2 Secara klinis PTG terdapat dalam dua bentuk yaitu PTG terdapat hanya dalam uterus dan PTG yang meluas keluar uterus. PTG yang hanya terdapat didalam uterus adalah suatu tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvas miometrium dengan hyperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap. Terminologi lain untuk keadaan ini yang sudah tidak dipakai lagi ialah malignant mole, mola destruens dan khorioadenoma destruens. PTG yang meluas keluar dari uterus dibagi lagi menjadi gestational choriocarcinoma dan nongestational choriocarcinoma yang diklasifikaskan berdasarkan ada tidaknya hubungan dengan kehamilan. 1-2 Etiologi terjadinya PTG sampai saat ini belum jelas diketahui, namun bentuk keganasan tumor ini meruakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan metastasenya menyerupai sarkoma. Metastase pada PTG dapat terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah dan jarang yang melalui getah bening. Tempat metastase yang paling sering adalah paru-paru (75%) dan kemudian vagina (50%). Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal dan otak. 3 Gejala dan tanda dari PTG ialah perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya suatu kehamilan dan terdapat subinvolusio uteri dimana perdarahan dapat berlangsung terus menerus atau intermiten dengan perdarahan mendadak dan terkadang massif. Pada pemeriksaan ginekologik dapat ditemukan uterus membesar dan lembek. 1-3

Diagnosa kemungkinan PTG bila didapati perdarahan pervagnam yang menetap, titer hCG yang tetap atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau abortus, namun demikan masih diperlukan pemeriksaan USG terhadap kasus-kasus PTG oleh karena masih kurang sensitive dan spesifik adanya peningkatan hCG. Bila diagnose telah ditegakkan, foto thorax harus segera dilaksanakan untuk mencari tahu apakah ada metastase atau tidak. Diagnosa PTG dapat dibuat berdasarkan data klinik dengan atau tanpa histologi dengan beberapa kriteria diagnostik, yatu : 4 1. Kadar plateau dari hCG, lebih atau kurang 10% dari data awal kadar hCG setelah jangka waktu 3 minggu (diperiksa hari ke-1, 7, 14 dan 21) 2. Kadar hCG meningkat lebih dari 10% diatas data awal kadar hCG setelah jangka waktu 2 minggu. 3. Kadar hCG yang persisten 6 bulan setelah evakuasi mola. The International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) mengadopsi sstem staging anatomis untuk PTG. Stadium 1 meliput semus pasien dengan titer hCG yang tinggi dan tumor yang hanya terbatas pada uterus. Stadium II terdiri dari semua pasien dengan tumor di luar rahim, tapi hanya di sekitar panggul dan/atau vagina. Stadium III mencakup semua pasien dengan metastasis paru dengan atau tanpa keterlibatana uterus, panggul dan vagina. Stadium IV merupakan semua pasien dengan keterlibatan otak, hati, gginjal, limpa dan/atau saluran pencernaan. 5 Stadium I : Tumor terbatas pada uterus Stadium II : Tumor meluas ke organ genitalia lainnya Stadium III : Tumor metastasis ke paru-paru Stadium IV : Metastasis jauh dengan atau tanpa metastasis paru Prinsip dasar penanganan PTG adalah kemoterapi dan operasi. Indikasi kemoterapi adalah : (1) meningginya hCG setelah evakuasi (2) hCG tidak turun 4 bulan setelah evakuasi (3) metastase kebagian organ lain (4) perdarahan vagina yang berat atau adanya perdarahan gestasional (5) gambaran histologist khorokarsinoma.1-5 WHO menerbitkan sebuah sistem penilaian prognosis yang memprediki potensi resistensi kemoterapi yang ikut menentukan prognosis dari PTG. Ketika skor prognostic 7, pasien dianggap berisiko tinggi dan membutuhkan multi-agen kemoterapi intensif untuk mencapai hasil yang optimal. 5

Berikut akan dibahas laporan kasus mengenai penyakit trofoblas ganas dengan riwayat mola hidatidosa dan abortus yang dirawat di RSUP. Prof. Dr. R.D. Kandou, Malalayang.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Umur Pekerjaan Bangsa Nama Suami Pekerjaan Suami Agama Tempat lahir Tempat tinggal Pendidikan Ibu Pendidikan Suami MRS tanggal,jam : : : : : : : : : : : : Ny. Y R. 22 tahun IRT Indonesia Tn. D.P. Swasta Islam Banggai Maumbi SLTA SLTA 9 Desember 2013

ANAMNESIS Anamnesis Utama Anamnesis diberikan oleh penderita. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir Keluar darah dari jalan lahir dikeluhkan penderita sejak tanggal 26 september 2013. Penderita mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir ketika telah selesai dilakukan keretase pasca abortus. Penderita mengeluh sepulang dari rumah sakit setelah selesai dilakukan kuret keluar darah dari jalan lahir, darah berwarna merah segar bercampur dengan gumpalan darah berwarna kehitaman. Darah keluar sebanyak gelas aqua. Setelah itu setiap hari penderita mengeluh keluar darah terus menerus dari jalan lahir tapi hanya berupa bercak-bercak darah. 6 jam sebelum penderita masuk rumah sakit penderita mengeluh keluar darah merah segar bercampur gumpalan hitam sebanyak 2 gelas aqua, penderita lalu dibawa berobat ke RSUP. Prof Kandou. Penderita mengaku pada tahun 2011 pernah dlakukan evakuasi kehamilan anggur di rumah sakit di Sulawesi tengah. Penderita mengaku setelah selesai dilakukan evakuasi mola, penderta tidak pernah lagi kontrol ke dokter.

Sesak napas, batuk berdarah, kesulitan bernapas, sakit kepala yang berat disangkal.penurunan berat badan progresif disangkal. Buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) normal.

Anamnesis Ginekologis Riwayat Perkawinan dan Kehamilan Dahulu o Perkawinan 1 kali, lama perkawinan 4 tahun o Kawin pada usia 16 tahun o Status perkawinan sah o Banyaknya kehamilan : Kehamian ke-1 tahun 2011, anak laki-laki BBL 2800 gr di rumah dan dibantu oleh bidan Kehamilan ke-2 tahun 2012, mola hidatidosa, dilakukan kuretase di Rumah Sakit d Sulawesi Tengah Kehamilan ke-3 tahun 2013, abortus, dilakukan kuretase di RSUP. Prof Kandou, Malalayang Riwayat Haid o Menarche umur 14 tahun o Siklus teratur o Lamanya haid 8 sampai 9 hari o Tanggal hari pertama haid terakhir (penderita tdak bisa memastikan kapan haid terakhir) Riwayat Penyakit, Operasi dan Pemeriksaan o Keputihan (-) o Infeksi saluran kencing (-) o Penyakit kelamin () o Kontrasepsi : suntik 3 bulan, berhenti setelah kehamlan anggur dan dilanjutkan dengan pil

PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens Keadaan Umum Kesadaran : Tampak Sakit : Compos Mentis 5

Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu badan Mata Cor/Pulmo Areola mamme Ekstremitas

: 100/60 mmHg : 88 x/menit : 18 x/menit : 36,6 oC : Konjungtiva anemis -, sklera ikterus : Dalam batas normal : Hiperpigmentasi (-) : Edema (-), akral dingin (-)

Status Lokalis (St.Abdominalis) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Lemas, NT (-). Uterus membesar jarak simfisis umbilikus : WD (-) : Peristaltik usus (+) normal

Status Ginekologi Inspeksi Inspekulo : Vulva tidak ada kelainan, fluksus (+). : Vagina tidak ada kelainan, fluksus (+) Porsio : licin, erosi (-), livide (-), ostium uteri eksternum tertutup Periksa Dalam : Vulva/vagina tidak ada kelainan, fluksus (+), flour (-) Porsio : tebal, kenyal, nyeri goyang (-), ostium uteri eksternum tertutup Corpus Uteri : membesar seperti kehamilan 20-24 minggu Adneksa-Parametrium Bilateral : lemas, massa (-), nyeri (-) Cavum Douglasi : tidak menonjol Rectal Tucae : Sfingter ani cekat, mukosa licin, ampula kosong

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hb Leukosit : 9,3 g/dL : 4.900/mm3

Trombosit : 211.000/mm3 Tes kehamilan : urine HCG Tes (+) 6

USG

: tampak masa pada rongga uterus

DIAGNOSIS SEMENTARA G4P1A2 22 tahun dengan suspek penyakit trofoblas ganas

SIKAP o r/ hCG o USG o Lapor konsulen

RESUME MASUK G2P1A1, 22 tahun, masuk rumah sakit tanggal 9 desember 2013 , dengan keluhan utama keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar campur hitam bergumpal dengan riwayat abortus dan kuretase mola hidatidosa tanpa kontrol teratur. Status praesens : KU : cukup , Kesadaran : compos mentis T : 100/60 mmHg, N : 88 x/mnt, R : 18 x/mnt, Sb : 36,6 oC

Status lokalis

: Inspeksi Palpasi umbilikus Perkusi Auskultasi

: Datar :Lemas, NT (-). Uterus membesar jarak simfisis

:WD (-) :Peristaltik usus (+) normal

Status ginekologis

: Inspeksi Inspekulo Porsio PD

: Vulva t.a.k, fluksus (+). : Fluksus (+), v/v: tak : licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup : Vulva,vagina t.a.k, Fluksus (+), flour (-) Porsio : kenyal, nyeri goyang (-), OUE tertutup C U : membesar seperti kehamilan 20-24 minggu A/P Bilateral : lemas, masa (-), nyeri (-) C D : tidak menonjol RT : Sfingter ani cekat, mukosa licin, ampula kosong 7

Diagnosis Sermentara : G4P1A2 22 tahun dengan suspek penyakit trofoblas ganas Sikap : r/ hCG USG Lapor konsulen

Follow up

9 Desember 2013 S O : perdarahan (-), mual (+) : KU : cukup kes : CM TD : 100/70 mmHg N: 80 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - cek hCG - observasi tanda vital RR : 20 x/m S: 36,5c

10 Desember 2013 S O : nyeri perut (+) : KU : cukup kes : CM TD : 100/60 mmHg N: 84 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - observasi tanda vital 11 Desember 2013 S O :: KU : cukup kes : CM TD : 100/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - observasi tanda vital 12 Desember 2013 S : perdarahan (+) dari jalan lahir 8 RR : 20 x/m S: 36,6c RR : 22 x/m S: 36,5c

: KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 88 x/m RR : 24 x/m S: 36,7c

A P

: P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - CxR, lab lengkap - advis konsulen : r/ evakuasi jaringan bila abortus, evakuasi cito

13 Desember 2013 S O : perdarahan (-) dari jalan lahir : KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 88 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - observasi tanda vital dan perdarahan - bila perdarahan evakuasi cito 14 Desember 2013 S O : keluar darah dari jalan lahir : KU : cukup kes : CM TD : 90/70 mmHg A P : - tunggu hasil hCG - observasi tanda vital dan perdarahan - bila perdarahan evakuasi cito 15 Desember 2013 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 80 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - bila perdarahan evakuasi cito 16 Desember 2013 S O :: KU : cukup kes : CM 9 RR : 22 x/m S: 36,5c N: 92 x/m RR : 23 x/m S: 36,5c RR : 20 x/m S: 36,5c

: P1A2 22 thn + susp. PTG

TD : 100/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - bila perdarahan evakuasi cito 17 Desember 2013 S O : perdarahan (+) : KU : cukup kes : CM TD : 110/80 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - bila perdarahan evakuasi cito 18 Desember 2013 S O :: KU : cukup kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 80 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - bila perdarahan evakuasi cito

RR : 22 x/m

S: 36,5c

RR : 24 x/m

S: 36,5c

RR : 22 x/m

S: 36,5c

19 Desember 2013 S O : perdarahan (+) : KU : cukup kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 80 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - bila perdarahan evakuasi cito 20 Desember 2013 S O : perdarahan (+) sedikit : KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - bila perdarahan evakuasi cito 10 RR : 20 x/m S: 36,6c RR : 22 x/m S: 36,5c

21 Desember 2013 S O : perdarahan (+) sedikit : KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - tunggu hasil hCG - bila perdarahan evakuasi cito 22 Desember 2013 S O : perdarahan (+) sedikit : KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + susp. PTG : - lapor konsulen hasil hCG. Advis : - foto thorax PA RR : 20 x/m S: 36,6c RR : 20 x/m S: 36,6c

Hasil pemeriksaan hCG : 69.653 mIU/mL

23 Desember 2013 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 80 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - rencana foto thorax - rencana kemoterapi tunggl 24 Desember 2013 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 110/80 mmHg N: 80 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - tunggu hasil foto thorax - rencana kemoterapi tunggal 25 Desember 2013 S : perdarahan (-) 11 RR : 18 x/m S: 36,0c RR : 20 x/m S: 36,3c

: KU : cukup kes : CM TD : 120/80 mmHg N: 82 x/m RR : 20 x/m S: 36,6c

A P

: P1A2 22 thn + PTG : - tunggu hasil foto thorax - rencana kemoterapi tunggal

26 Desember 2013 S O : perdarahan (+) sedikit : KU : cukup kes : CM TD : 110/80 mmHg N: 74 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - tunggu hasil foto thorax - rencana kemoterapi tunggal 27 Desember 2013 S O : perdarahan (+) sedikit : KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - tunggu hasil foto thorax - rencana kemoterapi tunggal 28 Desember 2013 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - tunggu hasil foto thorax - rencana kemoterapi tunggal 29 Desember 2013 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 110/80 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - tunggu hasil foto thorax - rencana kemoterapi tunggal 12 RR : 22 x/m S: 36,6c RR : 20 x/m S: 36,6c RR : 20 x/m S: 36,6c RR : 16 x/m S: 36,6c

30 Desember 2013 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 110/70 mmHg N: 86 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - tunggu hasil foto thorax - rencana kemoterapi tunggal RR : 20 x/m S: 36,6c

Hasil rontgen foto thorax PA : normal Acc kemoterapi MTX tunggal

31 Desember 2013 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - kemoterap MTX hari ke-1 - asam folat 4x4 tb. 1 Januari 2014 S O : perdarahan (-) : KU : cukup kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 82 x/m A P : P1A2 22 thn + PTG : - kemoterapi MTX hari ke-2 - asam folat 4x4 tab RR : 20 x/m S: 36,6c RR : 20 x/m S: 36,6c

13

DISKUSI

Pada kasus ini akan didiskusikan mengenai dasar diagnosis, penanganan, komplikasi dan prognosis. Pada kasus ini, penderita didiagnosis dengan G3P1A1, 22 tahun dengan penyakit trofoblas ganas post abortus dan mola hidatidosa. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan perdarahan dari jalan lahir post kuretase akibat abortus dengan riwayat kehamlan anggur pada tahun 2012. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menjelaskan mengenai keluhan yang sering disampaikan pada PTG ialah perdarahan dari jalan lahir. dari anamnesis juga diperoleh riwayat evakuasi mola hidatidosa pada tahun 2012, hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa risiko terjadinya PTG 75 % didahului oleh kehamilan mola. Keadaan umum, tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal. Pada pemerksaan fisik teraba fundus uteri jarak simfisis umbilicus dan pada pemeriksaan ginekologik korpus uterus teraba membesar seperti kehamilan 20-22 minggu. Kepustakaan menjelaskan bahwa pada PTG ditemukan subinvolusi dari uterus. Didukung dengan hasil pemeriksaan penunjang HCG test yang positif lebih menunjukkan adanya suatu penyakit trofoblas, sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa perdarahan abnormal setelah terminasi suatu kehamilan dengan penngkatan kadar hCG patut dicurigai sebagai suatu penyakit trofoblas ganas. Hal ini didukung dengan pemeriksaan serum hCG pasien yaitu 69.653mIU/ml dan pemeriksaan USG dengan kesan adanya masa dalam kavum uteri, kepustakaan menjelaskan bahwa diagnosis PTG dapat ditegakkan secara klinis apabila kadar hCG tetap tinggi 6 bulan setelah evakuasi mola. Diagnosis pasti dapat dtegakkan dengan pemeriksaan PA yang berasal dari hasil kuret, biops maupun histerektomi. Akan tetapi tindakan kuretase sangat tidak danjurkan karena dapat menimbulkan penyulit yang lebih hebat pada penderita. 1-5 Pada pasen ini dilakukan pemeriksaan rontgen foto thorax. Dalam kepustakaan disebutkan bahwa PTG bermetastase, 60% menyebar ke paru-paru. Pada pasien ini tidak ada keluhan yang menjurus kearah metastase seperti batuk darah, susah bernapas, muntah darah, sakit kepala yang berat, hal ini ditunjang dengan pemeriksaan foto thoraks dalam batas normal sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa belum terjadi metastase PTG pada pasien ini. Berdasarkan hal diatas dapat juga diambl kesimpulan bahwa menurut

14

pembagian stadium menurut FIGO, pasien ini termasuk dalam stadum 1 yaitu tumor hanya terbatas pada uterus saja. 5 Penanganan pada pasien ini adalah dilakukan kemoterapi dengan regimen tunggal. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa pengobatan pada pasien dengan PTG diberikan agen kemoterapi sesuai dengan protokol FIGO. Prinsip pengobatan pasien PTG tergantung pada sistem penilaian FIGO 2000. Penderita dengan skor 6 termasuk dalam golongan dengan risiko rendah dan diterapi dengan agen tunggal MTX dan asam folat selama 5 hari diikuti istirahat lalu diulang 3 minggu kemudan . Penderita dengan skor 7 masuk dalam golongan risiko tnggi dan diterapi dengan multi agen kemoterapi. Penderita pada laporan kasus ini masuk dalam kategori risiko rendah sehingga diterapi dengan agen kemoterapi tunggal. Menurut kepustakaan terapi terbaik untuk PTG adalah operasi dan kemoterap, peran radiasi hanya diberikan pada penderita yang dianggap kemoterapi atau operasi kurang optimal sepert metastase di otak/vertebra. Pada pasien ini hanya dlakukan kemoterapi karena pertimbangan fungsi reproduksi pasien yang mash dibutuhkan, sehingga diputuskan untuk tidak dilakukan histerektomi. 6-8 Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam, karena berdasarkan klasifikasi revis FIGO 2000 menurut prognosis, total skor pasien ini adalah 4 sehingga masuk dalam kategori risiko rendah. Berdasarkan kepustakaan angka keberhasilan pengobatan untuk PTG stadium 1 adaah 99,7%. 5

15

PENUTUP

KESIMPULAN Dari pembahasan laporan kasus, dapat disimpulkan: Pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis G4P1A2, 22 tahun dengan penyakit trofoblas ganas dengan riwayat abortus dan mola hidatidosa berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan, serta pemeriksaan penunjang. Penanganan pasien ketika di rumah sakit telah tepat, mengingat telah sesuai dengan indikasi dan protokol rumah sakit.

SARAN Mengingat pentingnya konseling, informasi dan edukasi pada penyakit trofoblas ganas, maka disarankan: 1. Meningkatkan kualitas pendidikan, serta keterampilan tenaga-tenaga kesehatan agar dapat menegakkan diagnosis penyakit trofoblas ganas lebih dini sehingga diharapkan dapat mengurangi angka kematian ibu. 2. Pada setiap ibu hamil diberikan penjelasan tentang gejala-gejala yang timbul akibat kehamilan yang tidak normal sehingga dapat segera memeriksakan kehamilannya di Puskesmas atau rumah sakit terdekat. 3. lbu-ibu yang mempunyai faktor-faktor resiko untuk terjadinya PTG agar waspada dan selalu memeriksakan kehamilannya kepada tenaga ahli secara teratur. 4. Pentingnya follow-up untuk pasien dengan PTG mengharuskan pasien untuk datang kontrol teratur ke rumah sakit, sehingga KIE sangat dibutuhkan agar pasien mengerti pentngnya kontrol teratur. 5. Kontrasepsi yang dianjurkan adalah kontrasepsi nonhormonal, mengingat pekanya sel-sel trofoblas terhadap hormon khususnya estrogen.

16

DAFTAR PUSTAKA

1.

Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2008 : 264-6

2.

Muchtar R. Penyakit Trofoblas. Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. Jakarta : EGC. 1998: 238-45

3.

http://pathology2.jhu.edu/pathology.of.gestational.trophoblastic-lession.htm Diakses tanggal 30 Desember 2013

4.

Cuningham FD, dkk. Penyakt dan Kelainan Plasenta. Dalam Hartato Haryanti, editor. Obstetric Williams volume dua. Edisi ke-21. Jakarta : EGC, 2006 : 939-45

5.

FIGO Oncology Committee Report. FIGO Staging for Gestational Trophoblastic Neoplasia 2000. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 285-7

6.

Crowder S, Coleman RL, Santoso JT. Gestational Throphoblastic Disease. N : JT Santoso and RL Coleman, Handbook og Gyn Oncology, Mc Graw-Hill, New York, 2000 : 62-72

7.

Aziz MF. Buku Acuan Nasional Onkologi dan Ginekologi. Jakarta: Sagung Seto. 2006

8.

Leiser AL, Aghajanian C. Evaluation and Management of Gestational Trophoblastc Disease. Diunduh dari : www.oncologypractice.com/co/journal/articles/0303152.pdf

17