BORANG AKUAN/KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

Saya, ...................................... KP ..... Ibu Bapa/Penjaga kepada murid yang bernama ............................. dalam Tahun/Tingkatan ......... yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh dengan ini mengi!inkan anak saya untuk menyertai """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""di """""""""""""""""""""""""""""""

#. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil leh !ihak !engan"#$. $alaupun demikian saya mengaku baha%a anak saya perlu mematuhi peraturan&peraturan dan arahan sepanjang akti'iti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

(. Saya mengesahkan baha%a anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau menyertai program ini. Saya juga mengi!inkan anak saya supaya diberi ra%atan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan

)ama

* ....

)o. Kad Pengenalan

Pekerjaan

* ...........

+lamat Penuh ,umah

...

Tele-on

(,umah

* ..

(Pejabat

* ................

(.P

* .

Pengesahan Pihak Sekolah

( Tandatangan Pengetua//uru Besar

0op 1a%atan* Tarikh* .......................................... 0op Sekolah

BORANG %EK&ARASI PESER'A P,2/,+3 (

Tarikh

)ama Penuh* (3engikut Kad Pengenalan/Sijil 4ahir *

+lamat*

)o. Tele-on* .........

1antina (4/P

..... 5mur* ..... Tahun ..... Bulan

Tarikh 4ahir* .../ . / ...

Pihak yang !e$l# dih#b#ngi "ika be$lak#nya ke)ede$aan ata# kemalangan(

)ama* .... .ubungan* . +lamat* )o. Tele-on* . )o.. Tel. Bimbit*

SEJARA* PERUBA'AN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus6

+A / 'I%AK

(Sila bulatkan

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil * / / .

Sila tandakan / +a 'idak

Ke7ederaan pada sendi atau tulang +lah sengatan lebah, ubat&ubatan, air laut dll. 3abuk 4aut atau pergerakan 3asalah psikologi atau kelakuan 3igrain/ pening kepala yang teruk

Ke7ederaan atau pembedahan terkini 3asalah Pena-asan/ Penyakit asma Sa%an 8iabetes 4ain&lain masalah (nyatakan

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit 7irit&birit atau adakah anda pemba%a kepada sebarang penyakit6

Sekiranya anda menja%ab +a pada Seba$ang soalan di atas, sila berikan maklumat terperin7i di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa akti'iti berlangsung. 4ampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak men7ukupi.