PENDAHULUAN

Bayi berat lahir rendah yaitu bayi yang dilahirkan dengan berat lahir <2500 gram tanpa memandang masa gestasi. BBLR dapat disebabkan oleh: kehamilan

kurang bulan, bayi kecil untuk masa kehamilan atau kombinasi keduanya. Bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu : prematuritas murni dan dismaturitas. Bayi prematur secara umum ialah bayi dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Penentuan usia kehamilan dapat ditentukan dengan menggunakan skor Ballard dan kurva Battaglia dan Lubchenco. Bayi prematur memiliki berbagai masalah akibat belum berkembangnya organ-organ tubuh, sehingga belum siap untuk berfungsi di luar rahim. Masalah yang sering dijumpai pada bayi kurang bulan dan BBLR adalah : Asfiksia, gangguan nafas, hipoglikemia, hipotermia, maslah pemberian ASI, ikterus, infeksi, masalah perdarahan. Penatalaksanaan didasarkan pada masalah yang muncul yang berkaitan dengan berat badan lahir rendah. (1) (2) (3) Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Asfiksia pada BBL merupakan penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian BBL setiap tahun. Resusitasi merupakan tindakan utama pada asfiksia. (1) Gangguan napas merupakan keadaan meningkatnya kerja pernapasan yang ditandai dengan takipnea (frekuensi napas >60 kali/ menit), retraksi, napas cuping hidung, merintih, sianosis, apnea atau henti napas. Dalam 4 jam pertama sesudah lahir, empat gejala distress respirasi (takipnea, retraksi, napas cuping hidung, merintih). Bila takipnea, retraksi, cuping hidung dan merintih menetap pada

beberapa jam setelah lahir, ini merupakan indikasi adanya gangguan napas atau distress respirasi yang harus dilakukan tindakan segera. Manajemen spesifik gangguan napas berdasarkan klasifikasi gangguan napas yang terjadi, yang terdiri atas gangguan napas ringan, sedang dan berat. (1) Berikut ini dilaporkan kasus mengenai bayi berat lahir rendah, asfiksia, dan gangguan napas.

KASUS IDENTITAS Nama : By. SS

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 11 Februari 2014 (01.40) ANAMNESIS Bayi baru lahir pukul 01.40 dengan spontan LBK di RSUD Undata Apgar Score 5-7, ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium, anpal (+/+), mec/mix (-/-), pusat baik. Bayi lahir cukup bulan, saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis. kelainan kongenital tidak ada. Partus lama tidak ada, pendarahan antepartum abnormal tidak ada, kelainan plasenta dan tali pusat tidak ada, rupture membrane prematur tidak ada. Riwayat maternal: Primigravida, saat hamil usia 19 tahun, Usia kehamilan 38 minggu. ANC rutin tiap bulan di klinik. Ada riwayat demam saat usia 8 bulan kehamilan, riwayat preeklamsia tidak ada, anemia berat tidak ada, tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu selama kehamilan. Ibu tidak mengkonsumsi alkohol ataupun merokok selama hamil. Selama hamil, aktivitas ibu kurang. Nafsu makan dan gizi ibu selama hamil cukup.

PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital Denyut jantung Suhu : 130x/m : 36,8 C

Respirasi CRT Berat Badan Panjang Badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut Lingkar lengan Sistem neurologi : Aktivitas Kesadaran Fontanela Sutura Refleks cahaya Kejang Tonus otot Sistem pernapasan Sianosis Merintih Apnea Retraksi dinding dada

: 70 x/m : < 2 detik : 2.100 gram : 45 cm : 31 cm : 30 cm : 29 cm : 10 cm

: pasif : kompos mentis : datar : memisah : ada : tidak ada : normal

: tidak ada sianosis : ada (terdengar dengan stetoskop) : tidak ada : tidak ada

Pergerakan dinding dada : simetris Cuping hidung Bunyi pernapasan : tidak ada : bronchovesicular

Bunyi tambahan

: wheezing -/-, rhonchi -/-.

Skor Down Frekuensi Napas Merintih Sianosis Retraksi Udara Masuk Total skor WHO Sistem hematologi : Pucat Ikterus Sistem kardiovaskuler Bunyi Jantung Murmur Sistem Gastrointestinal Kelainan dinding abdomen: tidak ada Muntah Diare Residu lambung Organomegali Peristaltik Umbilikus : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : positif, kesan normal : SI dan SII murni reguler : tidak ada : tidak ada : tidak ada :1 :1 :0 :0 :0 : 2 (tidak ada gawat napas) : Gangguan napas sedang

Pus Kemerahan Edema Sistem Genitalia. Keluaran Anus imperforata Skor Ballard Maturitas fisik Sikap tubuh Persegi jendela Recoil lengan Sudut poplitea :2 :4 :4 :5

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada

maturitas neuromuskuler kulit lanugo payudara Mata/telinga genital :4 :2 :2 :4 :2

Tanda selempang : 3 Tumit ke kuping Skor Minggu Interpertasi :4 : 40 : 40 minggu : Bayi aterm

permukaan plantar : 4

Menurut kurva diatas, didapatkan bahwa bayi tergolong kecil masa kehamilan (KMK) Kategori Sepsis Neonatorum Kategori A: Gangguan napas Kategori B: Gangguan minum, kurang aktif Kesimpulan : Dugaan sepsis (1A + 2B)

RESUME

Bayi baru lahir pukul 01.40 dengan spontan LBK di RSUD Undata Apgar Score 5-7, ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium, anpal (+/+), mec/mix (-/-), pusat baik. Bayi lahir cukup bulan, saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis. Riwayat maternal: Primigravida, saat hamil usia 19 tahun, Usia kehamilan 38 minggu. Ada riwayat demam saat usia 8 bulan kehamilan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung 130 x/menit, suhu 36,80C, respirasi 70 x/menit, berat badan 2.100 gram, skor down 2 (tidak ada gawat napas), klasifikasi WHO tergolong gangguan napas sedang, Skor ballard 40 (40 minggu) bayi tergolong KMK berdasarkan kurva Lubchenco. Kriteria sepsis tergolong dugaan sepsis (1A dan 2B)

DIAGNOSIS : Bayi Aterm (KMK) + BBLR + Asfiksia + Gangguan napas sedang TERAPI :

Jaga kehangatan Atur posisi bayi Isap lendir Keringkan tubuh bayi sambil berikan rangsangan taktil Atur posisi kembali Melakukan penilaian pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit Memantau kondisi secara berkala Injeksi Vit. K 1 mg / IV Gentamicin tetes mata 1 tetes. Oksigen 2-3 liter/menit IVFD Dekstrosa 5% 6 tetes/menit (mikrodrips) Injeksi Cefotaxime 100 mg / 12 jam / iv Bayi dipuasakan Anjuran pemeriksaan : Darah rutin GDS sesaat setelah lahir, 30 menit setelah lahir, setiap 2-4 jam dalam 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

FOLLOW UP 12 Februari 2014 S: Sesak (-), O: - Tanda Tanda Vital: Denyut Jantung Pernapasan Berat badan : 108x/menit : 58x/menit : 2.050 gr Suhu : 36,9 C CRT : < 2 detik

Penurunan berat badan : 2,3% Keadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat nafas) . WHO: tidak ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-) Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-). Kriteria Sepsis: A: B: Pemeriksaan penunjang : GDS 88 mg/dl A: Bayi aterm (KMK) + BBLR + Asfiksia + Post Gangguan napas P: PMK ASI / PASI 16 cc / 2 jam

13 Februari 2014 S: Sesak (-) O: Tanda Tanda Vital: Denyut Jantung Pernapasan Berat badan : 142x/menit : 50x/menit : 2.100 gr Suhu : 36,7 C CRT : < 2 detik

Penurunan berat badan : 0% Keadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan. Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat napas) WHO: Tidak ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-) Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-). A: Bayi aterm (KMK) + BBLR + Asfiksia + Post gangguan napas P: ASI / PASI 20 cc / 2 jam Rawat gabung

DISKUSI

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa bayi lahir cukup bulan, skor apgar 5-7, ketuban jernih dan tidak bercampur meconium. Saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis. Dari sini dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami asfiksia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan lahir bayi adalah 2.100 gram sehingga tergolong bayi berat lahir rendah (BBLR) dan pada skor ballard didapatkan skor 40 (40 minggu) yang diinterpretasi sebagai bayi aterm. Berdasarkan kurva lubchenco didapatkan bahwa pasien tergolong kecil masa kehamilan (KMK). Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan tidak ada gawat napas berdasarkan skor down dan frekuensi pernapasan 70 kali/menit disertai merintih. Berdasarkan kriteria WHO, pasien ini tergolong gangguan napas sedang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada bayi ini adalah gula darah sewaktu dengan hasil pemeriksaan 88 gr/dL. Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa pasien tidak mengalami hipoglikemia. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa diagnosis pasien pada kasus ini adalah bayi berat lahir rendah dengan asfiksia dan gangguan napas pada bayi aterm (KMK). BBLR adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Bayi BBLR juga didefinisikan pada bayi dengan berat

badan lahir kurang dari 2.500 gram dengan mengabaikan penyebabnya dan tanpa memperhatikan umur kehamilan. Bayi BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu : prematuritas murni dimana masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK) sedangkan dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. dalam dismaturitas. Faktor-faktor yang berkaitan dengan retardasi pertumbuhan intrauteri adalah sebagai berikut (2): a. Janin Gangguan kromosom (misalnya trisomi autosom) Infeksi janin yang kronis Anomali kongenital Jejas radiasi Kehamilan multiple Aplasia pankreas
(1,2,4)

Pada kasus ini, bayi termasuk

b. Plasenta c. Ibu Toksemia Berat plasenta atau selularitas kurang Infark Tumor (korioangioma) Sindrom transfuse kembar (sindrom parabiotik)

Penyakit hipertensi dan ginjal Malnutrisi Anemia Obat-obatan (narkotik, alkohol, rokok, kokain, antimetabolit) Riwayat BBLR sebelumnya Usia ibu saat hamil <20 tahun atau >35 tahun

Pada kasus ini, faktor risiko yang berkaitan dengan terjadinya BBLR adalah usia ibu saat hamil yaitu 19 tahun. Kehamilan pada usia muda merupakan faktor risiko. Hal ini disebabkan belum matangnya organ reproduksi untuk hamil, sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun perkembangan dan pertumbuhan janin yang memudahkan terjadinya BBLR. Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir. Keadaan ini disertai dengan hipoksia, hiperkapnia, dan berakhir dengan asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini merupakan faktor terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterin.(2) Faktor resiko untuk terjadinya asfiksia neonatorum adalah (6): a. Faktor ibu Preeklampsia dan eklampsia Perdarahan antepartum abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam sebelum dan selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TB, HIV) Kehamilan lebih bulan (lebih 42 minggu kehamilan)

b. Faktor plasenta dan tali pusat Infark plasenta Hematom plasenta Lilitan tali pusat Tali pusat pendek Simpul tali pusat prolapsus tali pusat

c. Faktor bayi Bayi kurang bulan/ prematur (kurang 37 minggu kehamilan) Air ketuban bercampur mekonium Kelainan kongenital yang memberi dampak pada pernapasan bayi

Sedangkan menurut Lee et. al. (2008), faktor risiko asfiksia terbagi atas 3, yaitu (7): a. Antepartum: primiparitas, demam selama kehamilan, anemia, pendarahan antepartum, riwayat kehamilan neonatus sebelumnya, hipertensi pada kehamilan. b. Intrapartum: Malpresentasi, partus lama, ketuban bercampur mekonium, preeklamsia, ruptur membran prematur, prolaps umbilikus. c. Bayi/post natal: prematuritas, BBLR, restriksi pertumbuhan intrauterina.

Asfiksia pada kasus ini disebabkan oleh faktor risiko antepartum dan bayi. Adanya demam sebelum persalinan yaitu pada usia kehamilan 8 bulan dan juga BBLR yang terjadi pada bayi ini. Asfiksia intrapartum sering terjadi pada bayi berat lahir rendah, karena bayi ini tidak mendapat dukungan plasenta secara adekuat hingga akhir masa intrauteri, sehingga tidak ada masukan glukosa dari

ibu, persediaan karbohidrat rendah, dan oksigenasi terbatas. Bayi baru lahir yang tidak mendapat dukungan plasenta secara adekuat untuk dapat tumbuh secara normal pada minggu-minggu terakhir kehamilan tampaknya tidak dapat mentoleransi kelahiran dengan baik saat aliran darah plasenta (dan oksigenasi persalinan) berkurang akibat kontraksi uterus. Distres respirasi atau gangguan napas merupakan masalah yang sering dijumpai pada hari-hari pertama kehidupan, ditandai dengan takipnea, napas cuping hidung, retraksi intercostal dan apnea. Gangguan napas yang paling sering adalah TTN (Transient Tachypnea of Newborn), sindrom distress respirasi atau penyakit membrane hialin dan displasia bronkopulmonar. Gangguan napas dapat mengakibatkan gagal napas akut yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk memelihara pertukaran gas agar dapat memenuhi kebutuhan tubuh dan akan mengakibatkan hipoksemia dan/atau hiperkarbia. (1) Gangguan pernapasan merupakan suatu keadaan meningkatnya kerja pernapasan yang ditandai dengan gejala : takipnea, bayi dengan sianosis sentral, tarikan dinding dada, bayi apneu, dan merintih. Penyebab gangguan napas dapat dibedakan menurut masa gestasi (1) (8) : 1. Pada bayi kurang bulan : penyakit membrane hialin, asfiksia, pneumonia, kelainan atau malformasi kongenital 2. Pada bayi cukup bulan : transient tachypnea of the newborn, pneumonia, aspirasi mekonium, asidosis metabolik, kelainan atau malformasi kongenital. Bayi normal / asfiksia yang berhasil dengan resusitasi akan mengalami gangguan napas:

1. Frekuensi napas bayi lebih 60 kali/menit, mungkin menunjukkan satu atau lebih tanda tambahan gangguan napas. 2. Frekuensi napas bayi kurang 30 kali/menit. 3. Bayi dengan sianosis sentral (biru pada lidah dan bibir). 4. Bayi apnea (napas berhenti lebih 20 detik). Tabel 1. Klasifikasi gangguan napas(8)

Frekuensi napas
> 60 kali/menit DENGAN

Gejala tambahan gangguan napas

Sianosis sentral DAN tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi. Sianosis sentral ATAU tarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi. Gejala lain dari gangguan napas. Tarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi Sianosis sentral Tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral. Tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral. Sianosis sentral

Klasifikasi
Gangguan napas berat

ATAU > 90 kali/ menit

DENGAN

ATAU < 30 kali/ menit 60-90 kali/menit

DENGAN atau TANPA DENGAN

Gangguan napas sedang

ATAU > 90 kali/ menit

Tetapi TANPA TANPA

60-90 kali/menit

TANPA

Gangguan napas ringan Kelainan jantung kongenital

60-90 kali/menit

DENGAN

Pada kasus ini, gangguan napas yang terjadi berkaitan dengan asfiksia, karena bayi dengan asfiksia yang berhasil diresusitasi akan mengalami gangguan napas. Gangguan napas yang terjadi tergolong gangguan napas sedang karena frekuensi napas adalah 60-90 kali/menit dengan merintih. Manajemen umum gangguan napas adalah sebagai berikut(8): 1. Pasang jalur infus intravena , 2. Bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infuse Dekstrosa 5 % 3. Pantau selalu tanda vital 4. Jaga patensi jalan napas 5. Berikan Oksigen ( 2-3 liter/menit dengan kateter nasal ) 6. Jika bayi mengalami apnea: a. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan b. Lakukan penilaian lanjut 7. Bila terjadi kejang potong kejang 8. Segera periksa kadar glukosa darah ( bila fasilitas tersedia ) 9. Pemberian nutrisi adekuat

Manajemen bayi dengan gangguan napas sedang(1): 1. Lanjutkan pemberian O 2-3 liter/menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan O 4-5 liter/menit dengan sungkup 2. Bayi jangan diberikan minum.

3. Jika ada tanda berikut, ambil sampel darah untuk kultur dan berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. 4. Bila suhu aksiler 34-36,50C atau 37,5-390C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam. 5. Bila suhu masih belum stabil atau gangguan napas belum ada perbaikan, ambil sampel darah, dan berikan antibiotik untuk terapi kemungkinan besar sepsis. 6. Jika suhu normal, terus amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal, ulangi tahapan tersebut diatas. 7. Bila tidak ada tanda-tanda ke arah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam. Apabila bayi tidak menunjukkan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis. 8. Bila bayi sudah menunjukkan tanda-tanda perbaikan, kurangi terapi O2 secara bertahap. Apabila tidak diperlukan lagi pemberian O2 , mulailah melatih bayi menyusu. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara alternatif pemberian minum. 9. Amati bayi setelah 24 jam pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minum baik dan tidak ada alasan bayi tetap tinggal di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hariarti, M, Yunanto, A, Usman, A, Saroso, GI. Buku Ajar Neonatologi edisi I. Jakarta: IDAI, 2008. 2. FKUI. Ilmu Kesehatan Anak jilid 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1985. 3. Klaus, M. Fanaroff,A. Penalatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi, ed. 4. Jakarta: EGC, 1998. 4. Tim Poned UKK Perinatologi IDAI. Bayi Berat Lahir Rendah. Palu: Ilmu Kesehatan Anak RSUD UNDATA, 2012. 5. Kliegman, RM. Janin dan Bayi Neonatus, in Behrman, RE, Kliegman, R, Arvin, AM. (Eds.): Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol. 1. Jakarta: EGC, 2000. 6. Tim Poned IDAI. Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir. Palu: Tim Poned UKK Perinatologi IDAI, 2009. 7. Lee, AC, Mullany, LC, Tielsch, JM, Katz, J. Risk Factors for Neonatal Mortality Due to Birth Asphyxia in Southern Nepal. Pediatrics. 2008 May; 121(5): e1381e1390. 8. Tim Poned UKK Perinatologi IDAI. Gangguan Nafas pada Bayi Baru Lahir. Palu: Ilmu Kesehatan Anak RSUD UNDATA, 2012