GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

OLEH: Istiqomah G 501 09 070 PEMBIMBING KLINIK:

dr. Suldiah, Sp. A

PENDAHULUAN
Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak 1-4 tahun. Cara penularan diare pada umumya melalui cara fekaloral yaitu melalui makanan atau minuman yang terpapar oleh enteropatopatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat Komplikasi tersering yang dapat timbul dari gastroenteritis adalah terjadinya dehidrasi, peningkatan kehilangan basa, kematian.

KASUS
Identitas penderita Nama penderita Jenis kelamin Tanggal Lahir / Umur : An. AM : Laki-laki : 7 tahun 11 bulan

ANAMNESIS Keluhan Utama : BAB cair Riwayat penyakit sekarang: Pasien masuk dengan keluhan BAB cair sejak sehari sebelum masuk rumah sakit sebanyak > 6 kali, berlendir, warna kuning kehijauan, bau seperti telur busuk, tidak ada darah, nyeri pada saat buang air. Keluhan juga disertai dengan demam dan muntah sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus, turun dengan penurun panas, tidak ada kejang, tidak ada mimisan. Muntah sudah 3 kali, memuntahkan makanan yang dimakannya ada cairan berlendir, tidak berdarah, tidak menyembur. Batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (+), sesak (-), BAK lancar.

CONT
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan serupa

Anamnesis Makanan: Anak suka jajan di sekolah dan suka memilih-milih makanan.

Riwayat kehamilan dan persalinan : Kehamilan cukup bulan, lahir di undata Caesaria Section atas indikasi tidak ada kontraksi, letak bokong, dengan berat lahir 3000 gr, panjang badan lahir 50 cm. Tidak pernah demam selama
hamil

Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar anak lengkap (Hepatitis B, polio, BCG, DPT, dan campak) Riwayat Alergi : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran

: :

Tampak sakit sedang Kompos mentis

Pengukuran
Tanda vital TD : : 90/60 mmHg. 120 kali/menit, reguler, kuat angkat Nadi

Suhu
Respirasi : Berat badan Tinggi badan : :

37,8 C

36 kali/menit 20 kg 126 cm

BB/Umur
TB/Umur BB/TB Status gizi

: 20/25 x 100 = 80%

: 126/120 x 100 = 105% : 20/21 x 100 = 95% : Gizi Baik

Kulit

: Warna

: Sawo matang

Efloresensi : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Sianosis Turgor Kelembaban Sianosis

: tidak ada : cepat kembali : cukup : Cukup : tidak ada : Normocephal : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,

Lapisan lemak Kepala: Bentuk Rambut Mata : Palpebra Sklera Reflek cahaya

alopesia (-)
: edema (-/-) : ikterik (-/-) : (+/+) Konjungtiva : anemis (+/+)

Refleks kornea
Pupil Exophthalmus Cekung

: (+/+)
: Bulat, isokor : (-/-) : (+/+)

Telinga : Sekret : tidak ada Serumen : minimal Nyeri : tidak ada Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada Epistaksis : tidak ada Sekret : tidak ada Mulut : Bibir : mukosa bibir basah, tidak hiperemis Gigi : Tidak ada karies Gusi : tidak berdarah Lidah : Tremor/tidak : tidak tremor Kotor/tidak : tidak kotor Warna : kemerahan Faring : Tidak hiperemis Tonsil : T2-T2 hiperemis Leher : Pembesaran kelenjar leher : -/Trakea : Di tengah

Toraks : Dinding dada/paru : Inspeksi : Bentuk : simetris Dispnea : tidak ada Retraksi : Tidak ada Palpasi : Fremitus vokal : simetris Perkusi : Sonor kiri : kanan Auskultasi : Suara Napas Dasar : Bronchovesikuler +/+ Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Suara dasar : S1 dan S2 murni, regular Bising : tidak ada Abdomen : Inspeksi : Bentuk : Cembung Auskultasi : bising usus (+) kesan meningkat Perkusi : Bunyi : timpani Asites : (-) Palpasi : Nyeri tekan: (-)

: tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada. Rumple leed (-) Genitalia : Tidak ada kelainan Skor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum : Lesu* Mata : cekung Air mata : ada Mulut/bibir : basah Rasa haus : haus, ingin minum banyak* Turgor : kembali cepat Kesimpulan : Dehidrasi ringan-sedang

Hati

RESUME

Pasien masuk dengan keluhan BAB cair > 6 kali sejak sehari sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam dan muntah sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus, turun dengan penurun panas, tidak ada kejang, tidak ada mimisan. BAK lancar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik. Pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 90/60 mmHg, Nadi 120x/menit, reguler, kuat angkat, respirasi 36x/menit, suhu 37,8o C. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan meningkat.

DIAGNOSA
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

Pemeriksaan tinja

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: IVFD RL 14 tpm Injeksi Dexamethasone 2 x ampul Cotrimoxazole 3 x 1 cth Paracetamol syr 120 mg/5 ml, dosis 3 x 1 cth

Non Medikamentosa: Melanjutkan pemberian makan Memberikan edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga hygiene

FOLLOW UP

Tanggal 18/2/2014 S : Muntah (-) , BAB cair 1 kali, warna kuning kehijauan, tidak berlendir, tidak ada darah, bau tidak ada, dan pasien mengeluhkan perut yang sakit saat buang air besar. Panas (+) O: Tanda vital Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 120 kali/menit, reguler, kuat angkat Suhu : 37,8 C Kesimpulan : Dehidrasi ringan-sedang Respirasi : 36 kali/menit Skor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum : Lesu* Mata : cekung Air mata : ada Mulut/bibir : basah Rasa haus : haus, ingin minum banyak* Turgor : kembali cepat Kesimpulan : Dehidrasi ringan-sedang

Pemeriksaan laboratorium
Hasil HEMATOLOGI Rujukan Satuan

Hemoglobin
Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

14,7
20,0 5,43 46,5 382

11,5-16,5
5-15 3,8-8,5 35-52 150-450

g/dl
/ul Juta/ul % Ribu/ul

A: Gastorenteritis akut + Dehidrasi Ringan Sedang

P: Medikamentosa: IVFD RL 16 tpm Oralit 1500 cc/3 jam Zink tab 20 mg, dosis 1 x 20 mg Paracetamol syr 120 mg/5 ml, dosis 3 x 1 cth (jika panas)

Cotrimoxazole syrup 2 x 1 cth

Non Medikamentosa: Melanjutkan pemberian makan Anjuran pemeriksaan: Pemeriksaan feses

Tanggal 19/2/2014

S : Muntah 1 kali, BAB cair 3 kali, warna hijau, tidak berlendir, tidak ada darah, tidak ada bau, nyeri perut saat buang air besar masih terasa. Panas (-) O: Tanda vital : 90/60 mmHg Tekanan darah :

A: Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi P: Medikamentosa: IVFD RL 16 tpm Zink tab 20 mg, dosis 1 x 20 mg Paracetamol syr 120 mg/5 ml, dosis 3 x 1 cth (jika panas) Cotrimoxazole syrup 2 x 1 cth Oralit 100 cc tiap diare

Nadi : 124 kali/menit, reguler, kuat angkat Suhu Respirasi : 36,4 C : 28 kali/menit

Skor dehidrasi WHO (1995):

Keadaan Umum : baik, sadar Mata : normal : ada : basah : tidak haus

Air mata Mulut/bibir Rasa haus

Non Medikamentosa:
Melanjutkan pemberian makan

Turgor : kembali cepat Kesimpulan : tanpa dehidrasi

Tanggal 20/1/2014

S : Muntah (-), BAB (-), Panas (-) O: Tanda vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 120 kali/menit, reguler, kuat angkat Suhu Respirasi : 36,5 C : 28 kali/menit
: baik,

Sembuh
P: Menjelaskan cara penanganan diare di rumah Pasien sembuh dan pulang

Skor dehidrasi WHO (1995):

Keadaan Umum sadar

Mata Air mata Mulut/bibir : normal : ada

: basah

Rasa haus
Turgor

: tidak haus

: kembali cepat

Kesimpulan

: tanpa dehidrasi

DISKUSI

Diare adalah buang air besar pada bayi dan anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.(2) Batasan diare dibagi menjadi:

Diare akut : diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Diare kronik : diare yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failuree to thrive) selama masa diare tersebut.

Pada kasus ini, kemungkinan infeksi yang terjadi adalah akibat salmonella. Hal ini dengan mengamati anamnesis pasien, dimana pasien mengalami muntah, demam, tenesmus, konsistensi feses cair, tidak ada lendir, warna feses kuning kehijauan, tidak ada darah, berbau telur busuk. Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan leukosit yaitu sebanyak 20,0 x 109/L yang menandakan adanya infeksi bakteri.

Anjuran pemeriksaan pada kasus ini salah satunya ialah sebaiknya melakukan pemeriksaan mikroskopik tinja untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respons terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasi atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C. difficile, Y. Enterolitica, V. Parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Pada pasien kali ini tidak dilakukan pemeriksaan tinja.

Penilaian Lihat : Keadaan umum

A Baik, sadar

B *gelisah, rewel

C *lesu, lunglai atau tidak sadar Sangat cekung

Mata

Normal

Cekung

Air mata
Mulut dan lidah Rasa haus

Ada
Basah Minum biasa tidak haus

Tidak ada
Kering

Kering
Sangat kering

*malas minum atau *haus, ingin minum tidak bisa minum banyak

Periksa : turgor Kembali cepat kulit Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi

*kembali lambat

Terapi :

Rencana terapi A

Dehidrasi ringan/sedang bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau ditambah 1 atau lebih tanda lain lebih tanda lain Rencana terapi B Rencana terapi C

*kembali sangat lambat Dehidrasi berat

Departemen kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik dirawat dirumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, yaitu : Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut ASI dan makanan tetap diteruskan

Antibiotik selektif
Nasihat kepada orang tua. Pada kasus ini, rencana penanganan yang dianjurkan adalah rencana terapi B. Hal ini dilakukan karena pada kasus diare jumlah cairan yang dibutuhkan oleh tubuh banyak yang keluar. Oleh karena itu prioritas managemen diare akut dengan dehidrasi ringan sedang adalah menggantikan jumlah kebutuhan cairan yang diperlukan tubuh.

Prognosis diare dapat ditentukan oleh derajat dehidrasi, sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan ketepatan cara pemberian rehidrasi. Apabila penanganan yang diberikan tepat dan sesegera mungkin, maka dapat mencegah komplikasi dari diare tersebut. Pada pasien ini, prognosisnya adalah bonam, karena derajat dehidrasinya masih tergolong ringan sedang dan saat pulang, pasien sudah tidak mengalami dehidrasi.

TERIMAKASIH