LAPORAN HASIL STUDI KASUS

BRONKITIS

ISTIANAH SAKDULLAH 2071210031

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.D Umur : 11 bulan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lowokwaru, Malang Tanggal Periksa : 14 Oktober 2011 Nama Ayah : Tn.C Umur Ayah : 37 th Pekerjaan Ayah : Swasta Nama Ibu : Ny.N Umur Ibu : 32 th Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Suku : Jawa Agama : Islam Alamat : Lowokwaru, Malang

ANAMNESIS

Keluhan Utama : panas Riwayat Penyakit Sekarang : An.D dibawa ke IGD RSI oleh ayah dan ibunya dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu. Panasnya seluruh tubuh sepanjang hari. Awalnya tidak begitu panas, tetapi setelah beberapa hari panasnya semakin tinggi. Ada pilek dan juga batuk sejak 2 hari ini. Pasien rewel, tidak mau makan dan minum. Tidak ada diare, mual dan muntah. Pada hari ke-3, keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit untuk diperiksa. Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Penyakit Keluarga: (-) Riwayat Kehamilan Ibu Ibu pasien mengatakan tidak pernah sakit waktu hamil An.D. Hanya mual dan muntah saat awal-awal kehamilan. Tetapi setelah usia 4 bulan ke atas tidak ada keluhan. Kontrol rutin selama kehamilan juga dilakukan ke bidan.

Riwayat Kelahiran Persalinan normal ditolong oleh bidan. Kelahiran cukup bulan. Berat anak pertama waktu lahir 2,9 kg, sekarang berumur 5 tahun. Sedangkan berat anak ke-2 (An.D) waktu lahir adalah 3 kg, sekarang berumur 11 bulan. Tidak pernah mengalami abortus. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan bahwa An.D sudah diberikan imunisasi BCG, hepatitits B, polio, DPT dan campak. Riwayat Gizi Pasien makan sehari-hari biasanya 2-3 kali sehari dengan nasi tim, sayur dan lauk yang lembek. An.D juga diberi susu formula. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Normal

 Riwayat

Sosial Ekonomi : An.D adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara dengan ayah (Tn.C) sebagai karyawan swasta dan ibu (Ny.N) sebagai ibu rumah tangga. Kakak perempuannya, An.A saat ini berusia 6 tahun dan duduk di TK. Biaya sekolah, biaya hidup sehari-hari dan biaya rumah sakit ditanggung oleh orang tua dan penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Hubungan Tn.C dengan istri dan anaknya nampak harmonis dan perhatian.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

: kulit gatal(-), keriput (-) Kepala : sakit kepala(-), pusing(-), rambut rontok(-), luka(-), benjolan(-), demam(+) Mata : pandangan mata berkunangkunang(-), penglihatan kabur(-), ketajaman penglihatan berkurang(-), penglihatan ganda(-) Hidung : tersumbat(+), mimisan(-) Telinga : pendengaran berkurang(-), berdengung(-), cairan(-), nyeri(-) Mulut : sariawan(-), mulut kering(-), lidah terasa pahit(-)

Tenggorokan: nyeri menelan(-), suara serak(-) Pernafasan : sesak nafas(+), batuk(+), mengi(+) Kardiovaskuler : nyeri dada(-), berdebar-debar(-), ampeg(). Gastrointestinal : mual(-), muntah(-), diare(-), nafsu makan menurun(+), nyeri perut(-), BAB normal Genitourinaria : BAK normal Neurologik : lumpuh(-), kaki kesemutan(-), kejang (-) Psikiatrik : emosi stabil(+), mudah marah(-) Muskolokeletal : kaku sendi(-), nyeri sendi pinggul(-), nyeri tangan dan kaki(-), nyeri otot(-) Ekstremitas atas : bengkak(-), sakit(-), telapak tangan pucat(), kebiruan(-), luka(-) Ekstremitas bawah : bengkak (-), sakit(-), telapak kaki pucat(-), kebiruan(-), luka(-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : pasien tampak rewel dan badannya panas Kesadaran : GCS 456 compos mentis Tanda vital : BB : 7,4 kg

TB : 58 cm BMI : BB/TB2 => 21,9 kg/m2=> kesan normoweight

Tensi Suhu

: - mmHg : 39oC

N : 112x/menit, regular

o
o o

RR : 34x/menit Tenggorokan: tonsil membesar (+/+), pharing hiperemis (+) Leher : Pembesaran KGB (+) Thorax : retraksi (+)

Pulmo : Statis (depan dan belakang) Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Auskultasi : wheezing lapang atas (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah lengkap Leukosit : 11.300 L

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA: hasil gambaran bronkovaskular pattern meningkat pada paru lapang atas kanan dan kiri

Pemeriksaan CRP (-)

RESUME

Anamnesis : An.D dibawa ke IGD RSI oleh ayah dan ibunya dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu. Panasnya seluruh tubuh sepanjang hari. Awalnya tidak begitu panas, tetapi setelah beberapa hari panasnya semakin tinggi. Ada pilek dan juga batuk sejak 2 hari ini. Pasien rewel, tidak mau makan dan minum. Tidak ada diare, mual dan muntah. Pemeriksaan Fisik : didapatkan keadaan umum pasien tampak rewel dan badannya panas, kesadaran GCS 456 compos mentis, BB=7,4 kg, TB = 56 cm, BMI kesan normoweight, suhu 39oC, nadi 112x/menit, regular, RR 34x/menit. Review of system menunjukkan adanya nafas cuping hidung, rinorrhea, pembesaran tonsil, pharing hiperemis, pembesaran kelenjar getah bening di leher, retraksi otot-otot pernafasan dan wheezing pada lapang atas paru. Pemeriksaan Penunjang : foto thoraks PA dengan hasil gambaran bronkovaskular pattern meningkat pada paru lapang atas kanan dan kiri, lab darah lengkap ditemukan leukosit 11.300 L dan CRP (-).

DIAGNOSA HOLISTIK
Diagnosis

biologis : An.D adalah penderita bronkhitis. Diagnosis psikologis : Hubungan An.D dengan keluarga baik. Diagnosis sosial, ekonomi : An.D adalah anak kedua dan keluarganya hanya sebagai anggota masyarakat biasa di lingkungannya.

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Edukasi dan KIE kepada orang tua pasien tentang penyakit dan kondisi An.D Istirahat/tirah baring Asupan gizi cukup Medikamentosa: 14/10/2011 Infus KAEN-3B 700cc/24jam Progesic 3x1/2 cth Mucohexin 3x1 puyer Inj. celocef 2x175mg

FLOW SHEET

FUNGSI HOLISTIK
Fungsi Biologis An. D dengan usia 11 bulan menderita bronkitis Fungsi Psikologis hubungan antar keluarga baik Fungsi Sosial Dalam kehidupan sehari-hari, keluarga ini hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Dalam kehidupan sosial orangtua An.D cukup aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. Fungsi Ekonomi Biaya sekolah, biaya hidup sehari-hari dan biaya rumah sakit ditanggung oleh orang tua dan penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

APGAR score keluarga Tn.C= (9+9) : 2 = 9 Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga ini sangat baik. SCREEM score keluarga Tn.C terdapat masalah pada aspek Education dan Medical

GENOGRAM
Ny. N
Tn. C

An. A

An. D

POLA INTERAKSI KELUARGA

Tn.C

An.A

An.D

Ny.N

IDENTIFIKASI FAKTOR PRILAKU DAN NON PRILAKU

Pengetahuan Keluarga Tn.C kurang memahami tentang penyakit penderita (An.D) Sikap Keluarga kurang peduli terhadap penyakit penderita, karena hanya menganggapnya penyakit biasa Tindakan Keluarga jarang memeriksakan diri ke dokter Lingkungan Rumah kurang memenuhi syarat kesehatan, ventilasi dan pencahayaannya kurang Pelayanan Kesehatan Tidak terlalu jauh dengan pelayanan kesehatan, tetapi jarang periksa karena kurang memahami penyakitnya Keturunan Tidak ada riwayat penyakit seperti ini

An.D

DENAH RUMAH
Kamar Mandi

Kamar Tidur I

Dapur

Ruang tamu/ Ruang Keluarga Kamar Tidur II

DIAGRAM PERMASALAHAN
4. Lingkungan rumah yang kurang memenuhi syarat kesehatan
An.D, 11 bulan Diagnosa : Bronchitis

3. Tingkat kepedulian terhadap penyakit kurang

1. Kurangnya pengetahuan tentang kesehatan

2. Kurang memahami penyakit dan komplikasinya