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Accidente Cerebro Vascular

Definicin
El accidente cerebro vascular agudo (ACV)
Es el termino clnico que describe la injuria cerebral

aguda por disminucin del flujo sanguneo o hemorragia en un rea del cerebro , dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente dficit neurolgico.

Epidemiologia
3ra causa de muerte tras las cardiopatas y el cncer
Causa mas comn de discapacidad a largo plazo ACV isqumico es el mas frecuente 85-90% Hemorrgico 10-15%

Factores de riesgo para ACV isqumico:


Diabetes, Hipertensin Tabaquismo. Historia familiar de patologia vascular temprana. Fibrilacin auricular. Antecedentes de accidentes isqumicos transitorios. Infarto de miocardio reciente. Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Drogas (cocana, simptico mimticos: anfetaminas, fenilpropanolamina, pldoras anticonceptivas)

IRRIGACION

Infarto cerebral (IC) No hay retroceso de las manifestaciones clnicas, presencia de lesin enceflica definitiva.
De 15 a 30% de los IC estn precedidos de un AIT.

Clasificacin
ISQUEMICO: 80-85% HEMORRAGICO: 15-20%

Trombosis

Intra parenquimatosa

Embolismo
Hipotensin

Subaracnoideo

Clasificacin

Clasificacin etiolgica

Clasificacin evolutiva

Ictus o stroke
Dficit neurolgico que dura ms de 24 horas, causado por disminucin del flujo sanguneo en un territorio.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT).

Dficit neurolgico con una duracin menor a 1 horas. En general, la duracin es menor a una hora; si es mayor, la TC suele mostrar lesiones isqumicas.

Infarto Lacunar
Infarto profundo y pequeo que afecta a una rama penetrante de la de una arteria cerebral de gran calibre

Infarto lacunar
Ocasionan dficit neurolgico de ms de 24 horas de duracin
Secundario a arteriopata o lipohialinosis de pequeo vaso menores de 15 mm de tamao distribucin de las pequeas arterias perforantes procedentes del

polgono de Willis, arteria cerebral media o sistema vertebrobasilar. Representan el 20% de toda la patologa vascular. Factor de riesgo ms importante. HTA

Otros dX etiolgicos: diabetes mellitus, cardiopata, etc.

ICTUS PROGRESIVO
Deficit neurologico: Subito Progresivo

Estenosis trombotica progresiva Edema cerebral Hipertension arterial

Patogenia

INFARTO ISQUEMICO
RESULTA

Oclusin por trombo o por embolo de un vaso de gran calibre que reduce el flujo sanguneo dentro del territorio vascular afectado.

Perfusin sistmica disminuida

La isquemia cerebral prolongada: resulta en infarto, que se caracteriza por necrosis de las neuronas, las clulas gliales y las clulas endoteliales

Isquemia cerebral global: Paro cardiaco o una fibrilacin ventricular

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA

Enfermedad isqumica focal: Es causado por una oclusin trombtica o embolica de una arteria principal. Enfermedad isqumico global: Generalmente resulta de una perfusin cerebral inadecuada como la que ocurre despus de un bloqueo cardiaco o una fibrilacin ventricular.

Causas
Focal Anormalidades Murales Aterosclerosis Vasculitis Vasoespasmos (migraa, hemorragia subaracnoidea) Compresin (tumores o aneurismas) Displasia fibromuscular Diseccion espontnea o traumtica

Embolismo Cardiognico (mixoma, Vegetaciones valvulares, Fibrilacin auricular) Arteria a Arteria Sobrepeso Aire Paradjico Hematolgico Estado hipercoagulable Anemia perniciosa Global Hipoperfusin Paro Cardaco Fibrilacin Auricular

ETIOLOGIA
1. INFARTO ATEROTROMBTICO: Originado por aterosclerosis, complicaciones trombticas y tromboemblicas. Localizacin preferente bifurcacin de la cartida y origen de la arteria cartida interna.

Localizacin de Predileccin de las Placas de Ateroma

2.INFARTO CARDIOEMBLICO:
Embolismo cerebral: Fibrilacion auricular paroxistica o persistente Trombos murales IAM anterior o septal

Por enfermedad valvular:


Estenosis mitral Fibrilacion auricular Edocarditis infecciosa

Hipertrofia ventricular
Aneurismas ventriculares

Infarto de causa inhabitual:


CAUSAS HEMATOLOGICAS Hemoglobinopatias Sx hiperviscosidad Sx hipercoagulabilidad Asociacion con antifosfolipido o anticardiolipinas

Anamnesis
Precisar carcter temporal del dficit neurolgico, los ictus emblicos y la hemorragia subaracnodea : BRUSCA. Los trombocitos tambin, pero CAMBIANTES a lo largo de horas e incluso das. La HIC por hipertensin arterial produce un dficit firmemente PROGRESIVO desde el momento del inicio de los sntomas, por un perodo de minutos a horas. Interrogatorio Coexistencia de fiebre, antecedentes de TCE Existen circunstancias y sntomas acompaantes que orientan hacia la patologa subyacente: 1) Cefalea (hemorragia, tumor) 2) Disminucin del nivel de conciencia (hemorragia, isquemia basilar) 3) Vrtigo, nuseas, vmitos (hemorragia, isquemia basilar) 4) Relacin con la maniobra de Valsalva, ejercicio fsico intenso, y coito.

Anamnesis
Anamnesis remota
Claudicacin

intermitente, anginas, repercusiones sistmicas de las enfermedades de base (DM2, HTA), control metablico, alimentacin, dficits neurolgicos previos, dficit cognitivo leve o demencia, sncopes previos, postracin, y datos de las redes de apoyo del paciente.

Anamnesis
Examen fsico general
Signos vitales, la hidratacin y

una valoracin global del estado del paciente.


-Piel: xantelasmas,

nigricans

acantosis acrocordones.

2.- sistema vascular perifrico y cervical (auscultacin carotdea en busca de soplos, PA y comparacin de la presin en ambos brazos

3.- El corazn (arritmias,

soplos), 4.-Las extremidades (mbolos perifricos) 5.- La retina (efectos de HTA y de los mbolos de colesterol (placas de Hollenhorst)).

Anamnesis
EXPLORACION PRUEBA DE PARESIA

NEUROLOGICA

Cuadro clnico
Debe tomarse en cuenta el

tiempo de instalacin (habitualmente agudo) y la aparicin de signos de foco neurolgicos: Hemiparesia o hemiplejia, hemianestesias, hemianopsia, prdida de vision mono o biocular, diplopia

disartria, afasia, ataxia, vertigo, nistagmus, sbito deterioro de la conciencia, intensa cefalea sin causa.
Signos

neurolgicos asociados segn la irrigacin y localizacin de la lesin

Las caractersticas clnicas ms frecuentes del ECV


Corresponden generalmente a la aparicin sbita de cualquiera de los sntomas siguientes:
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.

Dificultad en la visin por uno o ambos ojos.


Severa cefalea no usual en el paciente. Vrtigo o inestabilidad.

Disartria y alteraciones del lenguaje.


Alteraciones de la sensibilidad.

reas ms frecuentemente afectadas

INFARTO O HEMORRAGIA?
Las caractersticas clnicas del infarto (isquemia) pueden

ser idnticas a las de la hemorragia, sin embargo esta ltima puede asociarse ms tempranamente a signos de hipertensin endocraneana y generalmente en el infarto puede identificarse clnicamente un sndrome correspondiente a un territorio vascular especfico.
Se sospecha hemorragia si el compromiso de conciencia es

ms agudo y profundo, ya que es ms posible que produzca Hipertensin endocraneana.

RECUENTO ANATOMICO DE LA CIRCULACION CEREBRAL.

Sistema carotideo

Sistema vertebral

Irriga

Irriga

Lbulos frontales, parietales y la cara externa de los temporales y quiasma ptico, retina, brazo anterior de la capsula interna y las 4 quintas partes anteriores del cuerpo calloso.

Tlamo, ncleo subtalamico, tallo cerebral, cerebelo, cara inferior de los lbulos temporales y los lbulos occipitales.

Polgono de Willis
Arteria comunicante Anterior

Arteria cerebral Anterior Arteria cerebral Media Arteria coroidal Arteria Comunicante Posterior

Arteria cartida Interna Arteria cerebral Posterior Arteria cerebelar Superior

Arteria basilar Arteria cerebelar Inferior anterior Arteria cerebelar Inferior posterior Arteria vertebral

Cuadro clnico segn topografa de la lesin


Arteria cartida interna
Hemiplejia severa y hemi

Arteria cerebral media


Hemiplejia o hemiparesia

anestesia contralateral con hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral.

Afasia profunda si toma

hemisferio izquierdo.

contralateral, cuando se debe a lesiones de las arterias perforantes los signos son concordantes (simetria en la intensidad de la paresia o anestesia de los miembros superiores con respecto a los inferiores o la hemicara ipsilateral produce hemianopsia homonima

Cuadro clnico segn topografa de la lesin


Arteria cerebral anterior: Arteria cerebral posterior:

Labilidad

emocional, Hemianestesias, cambios de hemianopsia homonima, personalidad, amnesia, ceguera cortical, dficit incontinencia urinaria, de memoria. paresia a predominio en miembros inferiores

Cuadro clnico segn topografa de la lesin


Arterias vertebrales o basilares: Arteria cerebelosa pstero inferior:

Cuando la oclusin es incompleta producen:


Paresia uni o bilateral de los

Disfagia, disfonia, anestesia al

miembros, diplopia, hemianopsia homnima.

dolor y temperatura en cara y cornea con sensibilidad tctil conservada. ipsilateral. de Horner

Sindrome

Nauseas, vmitos, tinitus y

sincope.

Perdida de la sensacion termo

Disfagia, disartria. Confusin y

somnolencia.

algesica contralateral en tronco y extremidades.ataxia ipsilateral

Cuadro clnico segn topografa de la lesin


Arterias cerebelosa inferior y superior:
Nistagmos, dificultad en la

Arteria espinal anterior:


Anestesia por debajo del

articulacin de la palabra, trastornos deglutorios, movimientos incordinados de los miembros.

nivel de la lesin con nivel sensitivo superior y propiocepcin conservada.


Parlisis flcida por abajo

del nivel de la lesin.

Cuadro clnico segn topografa de la lesin


Arteria espinal posterior:
Perdida sensorial particularmente de la propiocepcin,

vibracin, tctil superficial y presin.

METODOS DIAGNOSTICOS
TAC de crneo sin contraste
Estudios hematolgicos: Recuento celular Plaquetas

TP y TPT
Bioqumica Otras en funcin de la

sintomatologa (gasometra arterial, puncin lumbar si se sospecha hemorrgia subaracnoidea, etc). Estudios especfico dirigidos a concretar la etiologia

METODOS DIAGNOSTICOS
Electrocardiograma
Radiografa de trax Estudios neurovascular no

invasivos (ultrasonografa). Estudio cardilogico: ecocardiograma, holter. Arteriografia. Estudios inmunolgicos y serolgicos (suero, lquido cefalorraqudeo). Estudios procoagulantes.

Imgenes

Tomografa Computarizada Imprescindible Diferencia Temprana

Isquemia Aguda

Hipodensidad Focal

( Puede ser no objetivada hasta pasadas unas horas)

Clnica
Causa responsable Afectacin de la circulacin colateral Territorio vascular afectado

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de conciencia:
Mantener posicin de la cabeza a 30-45. Colocar sonda naso gstrica para evitar bronco

aspiracin. Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones. En caso de saturacin de oxigeno menor de 95%: administrar oxgeno a 3 litros por min. Intubacin oro traqueal en caso de Glasgow menor o igual a 8.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


CONTROL CARDIOLGICO:
ECG al ingreso y a las 24 hrs (para deteccin precoz de

arritmia e isquemia del miocardio).


Monitorizacin cardaco contino del paciente (cuando se

disponga).

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al riesgo o presencia de

complicaciones cardiacas y edema cerebral. No soluciones glucosada, a menos que glc. srica <60 mg/dL, modificar u omitir controles de glucemia. Las vas venosas deben mantenerse slo si son imprescindibles para tratamiento IV y se colocarn en el brazo no partico. Lquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24 horas.
Omitir lquidos IV al iniciar la va oral

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


CONTROL DE GLUCEMIA
Es necesario tratamiento precoz de la hiperglucemia
Se podr manejar el control de la glucemia con infusin continua de

insulina cuando el paciente est ingresado en UCI o cuidados intermedios, y adems se cuente con las condiciones para control horario de la glucemia. Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina rpida subcutnea: Realizar controles de glucemia. El intervalo mximo ser de 6 hrs entre cada examen por un periodo de 24 hrs.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE

DECBITO CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS CONTROL DE LA HIPERTERMIA


PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR

Heparina de bajo peso molecular (primera opcin): Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg. Heparina sdica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opcin).

MANEJO FARMACOLGICO:
PROTECCIN GASTROINTESTINAL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL:

Los antihipertensivos de eleccin son los inhibidores de la enzima (IECA), ARA II y los beta bloqueadores IV. Los calcio antagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan la presin intracraneana:

MANEJO FARMACOLGICO:
Antihipertensivos parenterales est restringido a las siguientes situaciones:
Transformacin hemorrgica aguda de un evento

Isqumico. Isquemia miocrdica. Falla ventricular izquierda. Falla renal. Diseccin arterial.

MANEJO FARMACOLGICO:
HIT, edema cerebral : no esteroides .manitol al 20% de 0.7

a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20 minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas por un periodo no mayor de tres das, mantener una osmolaridad plasmtica de 320 miliosmoles por litros.
Furosemida en

bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas (disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en conjunto con el manitol cuando no hay mejora del cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteracin hidroelectroltica secundaria.

MANEJO FARMACOLGICO:
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
En

la enfermedad cerebro-vascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna informacin que sustente su utilidad.

Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias,

se indica: Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusin de 50 mg por minuto y se contina a una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la va oral.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
Referir a neurociruga en presencia de:
Hidrocefalia e infarto de hemisfricos grandes, Infarto cerebral masivo. Infarto de hemisferio no dominante con edema y

desplazamiento de lnea media. Hematoma cerebeloso superior a 3 cm y con puntuacin menor a 14 puntos de Glasgow. Hematoma lobares tamao moderado a grande con deterioro clnico marcada y sin respuesta a medidas mdicas.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
Terapia tromboltica
Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta

la va venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusin en 60 minutos.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
Antiagregantes plaquetarios
El cido acetilsaliclico. Puede recomendarse 325 mg da como dosis

mnima. El clopidogrel prevencin secundaria a una dosis de 75 mg diarios por va oral. Warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR 2-3. La ticlopidina en la prevencin secundaria, a dosis de 250 mg va oral cada doce horas, cada dos semanas por tres meses, un control hematolgico por sus efectos secundarios sobre el tejido hematopoytico.

La rehabilitacin
Debe comenzar dentro de las primeras 24 hrs de

confirmado el diagnostico, con la evaluacin de la deglucin por un fonoaudilogo . A largo plazo, Debe ser una rehabilitacin integral, tanto motora como cognitiva y emocional. El inicio precoz de la rehabilitacin mejora la funcionalidad a largo plazo del paciente.

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